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Lactancia materna y alimentacin complementaria en la desnutricin crnica de nios menores de 2 aos: prcticas culturales en Sudamrica
Breastfeeding and complementary feeding in chronic malnutrition in children under 2 years of age: cultural practices in South America
Amamentao e alimentao complementar na malnutrio crnica em crianas menores de 2 anos: prticas culturais na Amrica do Sul
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Correspondencia: eve.kathy94@gmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 21 de junio de 2024 *Aceptado: 16 de julio de 2024 * Publicado: 05 de agosto de 2024
I. Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.
II. Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.
Resumen
En la salud infantil la alimentacin es un tema de gran importancia para el crecimiento y desarrollo adecuado en nios, especialmente en los pases en vas de desarrollo con nfasis en los que conforman Sudamrica, donde las tasas de desnutricin infantil son elevados mostrando cifras que causan un a alarmante preocupacin y generando un gran problema de salud pblica; Por lo tanto, se plantea el presente estudio que permitir analizar la aplicacin de la Lactancia materna y alimentacin complementaria asociada con la desnutricin crnica de nios menores de 2 aos as como las prcticas culturales en diferentes estudios realizados en Sudamrica, a fin de fomentar intervenciones que ayuden a las familias y cuidadores a instaurar prcticas culturales saludables. Los principales resultados obtenidos reflejan una visin de la percepcin de la lactancia materna en Sudamrica, identificando los factores socioculturales y la percepcin de los cuidadores sobre la desnutricin crnica, as como los conocimientos, saberes y prcticas de la lactancia materna y en la alimentacin complementaria en nios menores de 2 aos.
Palabras claves: Lactancia materna; Alimentacin complementaria; Desnutricin crnica.
Abstract
In child health, nutrition is a very important issue for proper growth and development in children, especially in developing countries with emphasis on those that make up South America, where rates of child malnutrition are high, showing figures that cause alarming concern and generating a major public health problem; Therefore, the present study is proposed to analyze the application of breastfeeding and complementary feeding associated with chronic malnutrition in children under 2 years of age as well as cultural practices in different studies conducted in South America, in order to promote interventions that help families and caregivers to establish healthy cultural practices. The main results obtained reflect a vision of the perception of breastfeeding in South America, identifying sociocultural factors and the perception of caregivers on chronic malnutrition, as well as knowledge, know-how and practices of breastfeeding and complementary feeding in children under 2 years of age.
Keywords: Breastfeeding; Complementary feeding; Chronic malnutrition.
Resumo
Na sade infantil, a nutrio um tema de grande importncia para o bom crescimento e desenvolvimento das crianas, especialmente nos pases em desenvolvimento com destaque para os da Amrica do Sul, onde as taxas de subnutrio infantil so elevadas, apresentando nmeros que causam uma preocupao alarmante e geram um importante problema de sade pblica; Assim sendo, o presente estudo prope-se a analisar a aplicao do aleitamento materno e da alimentao complementar associada malnutrio crnica em crianas com menos de 2 anos, bem como as prticas culturais em diferentes estudos realizados na Amrica do Sul, de forma a promover intervenes que ajudem as famlias e os cuidadores estabelecem prticas culturais saudveis. Os principais resultados obtidos refletem uma viso da perceo da amamentao na Amrica do Sul, identificando os fatores socioculturais e a perceo dos cuidadores sobre a malnutrio crnica, bem como os conhecimentos, saberes e prticas de amamentao e alimentao complementar em crianas menores de 2 anos.
Palavras-chave: Amamentao; Alimentao complementar; Desnutrio crnica.
Introduccin
La lactancia materna es considerada como una de las herramientas ms eficaces contra la lucha de la desnutricin infantil y generando una tasa de supervivencia alta en nios menores de dos aos. Esto es posible slo si existe una adecuada alimentacin complementaria acorde a la edad de los nios. La mala nutricin durante los dos primeros aos de vida puede conducir a daos extensos e irreversibles durante el crecimiento y el desarrollo del nio. Por lo contrario, una buena nutricin tiene efectos positivos. La lactancia materna es ideal y una forma ptima de alimentar a los infantes. La leche materna posee macro y micronutrientes con altos contenidos en protenas, vitaminas y minerales as como inmunoglobulinas que hace que el sistema inmune se fortalezca(Organizacin Panamerica de Salud, 2022).
Desde una perspectiva antropolgica existen diversos enfoques del problema de la desnutricin crnica donde se enfatiza a factores socioculturales como la pobreza, nivel de educacin, acceso al sistema de salud, empleabilidad entre otros. Transformando a ciertos sectores sociales marginados histricamente en los que poseen mayor vulnerabilidad y convirtindolos en quienes poseen mayores dficits nutricionales. Adems, las percepciones de los padres y cuidadores sobre el problema de la desnutricin y sus conocimientos, prcticas y saberes relacionados con la lactancia materna y la alimentacin complementaria agrandan ms el problema de la poco o nula nutricin que acceden los nios menores de dos aos, no dejando a un lado las acciones de los profesionales del sistema sanitario en brindar atencin integral con enfoque cultural(Organizacin Panamerica de Salud, 2022)
La lactancia materna posee efectos positivos con la desnutricin y la obesidad infantil. Por un lado, proporciona una nutricin adecuada y completa para el infante, reduciendo significativamente el riesgo de padecer desnutricin, sobrepeso y obesidad infantil, principalmente en etapas tempranas de la vida. La lactancia materna prolongada puede ser una estrategia efectiva para prevenir el sobrepeso y la obesidad infantil en pases de renta media y baja de Sudamrica.(Paca A, 2021)
Materiales y mtodos
Es un estudio descriptivo-exploratorio tipo revisin bibliogrfica. El perodo de bsqueda bibliografa es desde 2019 al 2024 en bases de datos electrnicos como PUBMED, ELSEVIER, Dynamed y Web of Science tanto en ingls y espaol. Las palabras claves empleadas en bsqueda MesH fueron: Lactancia materna; Alimentacin complementaria; Desnutricin crnica, en ingls:Breastfeeding; Supplementary feeding; Chronic malnutrition. Se aplic el mtodo PRISMA utilizando criterios de inclusin: trminos de bsqueda, nivel de evidencia, resmenes y palabras claves, criterios de exclusin: no relaciones al tpico, fuera de lmite de aos, no disponibles; se clasificicarn por ao, tipo de estudio y nivel de evidencia. Para la elegibilidad se realiza una lectura crtica, nivel de evidencia, documentos disponibles para anlisis y acorde al tema. Se obtuvo un total de 24 fuentes para su anlisis y sntesis.
Resultados
Existen varios factores que generan un retraso de crecimiento dentro de ellos el principal que resalta en las estadsticas es la pobreza y el escaso acceso al sistema sanitario(Bank, 2019). Mltiples estudios longitudinales sealan los diferentes efectos negativos que causa la desnutricin en la vida adulta como; baja productividad, menores ingresos econmicos y varios problemas relacionados a la salud (Victora, 2019). Se ha logrado demostrar que los efectos de la desnutricin en la niez son intergeneracionales; los nios de mujeres que padecieron de desnutricin durante la infancia son ms pequeos a diferencia de los hijos e mujeres que fueron bien nutridas. Por otra parte la restriccin de crecimiento intrauterino limita el crecimiento postnatal(Krame, 2022).
Dentro de las causas directas del retraso de crecimiento se encuentra las malas prcticas de lactancia materna o alimentacin complementaria y enfermedades infeccionas (Lutter C. , 2020). La falta de ingesta de micro o macro nutrientes que proporciona la leche materna hace que a futuro se presenten grandes problemas de salud y desarrollo en los nios menores de 2 aos. Si bien, algunos lugares de Sudamrica poseen los recursos necesarios para proporcionar suficiente comida a sus hogares lo que proporciona el requerimiento necesario de energa en los lactantes y pequeos nios, la gran mayora no cuenta con recursos que permiten alcanzar alimentos con altos contenidos nutricionales (alimentos de origen animal o fortificado).
Alimentos con alto contenido en hierro, zinc, vitamina B6,calcio, vitamina A, riboflavina, niacina, tiamina , fogata y vitamina C , en pases en vas de desarrollo es alta pero su biodisponibilidad para la ingesta es pobre de manera que su absorcin es baja. La mejor fuente de estos nutrientes es la carne animal, lo cual se trasforma en un dilema en la poblacin rural debido a que la gran mayora la utilizan en parte del comercio y no como medio de consumo. Algunos estudios mencionar que los hogares donde la ingesta de energa es escasa, los nios pequeos consumen menos comida de la ofrecida, esto debido a la falta de apetito ocasionado por una mala preparacin generando mal sabor o textura(Brown, 2022).
Una inadecuada nutricin genera una mala absorcin y causa patologas que agobian ms la desnutricin. La diarrea es un importante factor etiolgico del retraso del crecimiento (Brown, 2021). Provoca una reduccin del apetito y absorcin intestinal transformndola en poca energa y mal nutricin. La malnutricin conjuntamente con diarrea se asocia a peores resultados dentro del crecimiento y desarrollo normal(Lutter, 2022)
Las estadsticas de la desnutricin crnica en nios menores de 2 aos (de lo macro a lo micro), de acuerdo con la OMS, la alimentacin del lactante y del nio pequeo es esencial para la supervivencia y el desarrollo saludable. El 45 % de las muertes infantiles est relacionado con la desnutricin. Para 2022, se estimaron 149 millones de nios con retraso en el crecimiento, 45 millones con emaciacin y 37 millones con sobrepeso u obesidad; una lactancia materna ptima podra salvar la vida de ms de 820,000 nios anualmente. Aproximadamente el 40 % de los lactantes se alimentan exclusivamente con leche materna; la OMS y el UNICEF enfatizan la importancia de polticas y prcticas de apoyo para mejorar la alimentacin infantil(OMS, 2023).
De acuerdo con la Unicef ms de 149 millones de nios y nias menores de cinco aos sufren desnutricin crnica y 45 millones padecen desnutricin aguda(Unicef, 2023). En la regin de Latinoamrica, existe una notable disparidad en la prevalencia de la desnutricin, pases como Argentina, Brasil, Chile y Jamaica tienen una prevalencia de desnutricin infantil crnica menor al 2,5%, mientras que ms del 10% de los nios en Guatemala, Guyana y Hait padecen esta condicin. La desnutricin crnica afecta a la mayora de los pases de la regin (67%) y aproximadamente al 10% de su poblacin infantil; por lo tanto, en la regin, ms de 7 millones de nios sufren de desnutricin crnica (ONU, 2019). En Ecuador, el porcentaje de nios menores de 2 aos con desnutricin crnica infantil fue de 20,1%, en el rea urbana y rural fue de 18,9% y 21,9%, respectivamente (INEC, 2022-2023).
Los probables factores socioculturales relacionados con los conocimientos, saberes y prcticas que aplican las madres en la etapa de lactancia materna y alimentacin complementaria que pueden provocar la desnutricin crnica en nios menores de 2 aos. Segn los diversos estudios mencionan que la lactancia materna enfrenta desafos relacionados con la prevalencia de problemas nutricionales en la salud infantil, as como con la disminucin de su prctica exclusiva durante los primeros meses de vida. En la regin se presentan altas tasas, siendo del 36.9 % en reas urbanas y del 32.6 % en reas rurales en Ecuador. Adems, existen disparidades en la prevalencia de la lactancia materna segn el nivel educativo de las madres, lo que sugiere la necesidad de abordar factores socioeconmicos y culturales que influyen en las decisiones de alimentacin infantil(Riofro E, 2023).
En Sudamrica, la lactancia materna presenta falta de apoyo y educacin a las madres, la incorporacin temprana al trabajo, la falta de licencias maternales adecuadas y de espacios adecuados para el derecho a la lactancia en pblico. Adems, muchas madres optan por la alimentacin con frmula debido a la publicidad engaosa y falta de regulacin en la comercializacin de estos productos. Esto ha llevado a tasas bajas de lactancia materna exclusiva y ha contribuido a la mortalidad infantil y materna por enfermedades prevenibles(Minchala, 2020).
La lactancia materna enfrenta varios desafos, como la falta de apoyo y educacin a las madres, falta de polticas pblicas que fomenten la prctica activa de la lactancia. Lasserre et al explican que en la regin sudamericana, la lactancia materna debe enfrentar desafos como la falta de apoyo y promocin adecuados, barreras culturales y sociales, la disponibilidad limitada de licencia por maternidad remunerada; as como la influencia de la comercializacin agresiva de frmulas infantiles. Estos factores pueden dificultar la prctica exclusiva de la lactancia materna durante los primeros seis meses de vida, lo que impacta negativamente en la salud infantil. Adems, la falta de apoyo en el lugar de trabajo y en entornos pblicos puede limitar la continuidad de la lactancia materna, lo que resalta la necesidad de polticas y programas que promuevan y protejan esta prctica(Lasserre N, 2021).
Las probables consecuencias de la desnutricin crnica en nios menores de 2 aos o considerados segn varios autores provoca efectos adversos permanentes en su desarrollo integral, incluyen el retraso en el crecimiento cerebral, lo que disminuye el rendimiento cognitivo y social de manera permanente, aumentando el riesgo de muerte por enfermedades como diarrea, sarampin, neumona y malaria; los nios desnutridos tambin presentan un rezago en el lenguaje (Cortez D, 2023). Tambin afecta en el desarrollo fsico y mental deficiente, causando efectos irreversibles como baja estatura y dficits en el desarrollo cognitivo que afecta en su avance en el proceso de la educacin. A nivel econmico y social, la desnutricin crnica impacta en los gastos de salud, educacin y productividad, representando alrededor del 4,3% del producto interno bruto en pases como Ecuador(Unicef., 2024).
En conjunto: la ingesta inadecuada de nutrientes, infecciones intestinales, afectaciones sociales y econmicas en el hogar, comunidad y pas, realizan simbiosis entre ellas y generan una afectacin para una malnutricin. El modelo conceptual de la UNICEF explicado en la figura 1 muestra las diferentes causas subyacentes y consecuencias de la desnutricin en la niez.
Figura 1. UNICEF . Modelo conceptual de las causas de desnutricin.
Fuente: Elsevier de The Lancet, 371(9608), Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, et al, Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, 243-60, Copyright (2018).
Existen varios aspectos socioculturales que se ven reflejados en una pobre nutricin , esto se debe a mltiples factores que van a depender mucho del sector donde se encuentren los lactantes y menores de 2 aos, sin embargo hemos podido identificar tres temas culturales que generan coyuntura a nivel de nuestro medio rural y urbano en la poblacin ecuatoriana, entre ellos destacamos : educacin sanitaria, costumbre y lactancia materna; educacin sanitaria y prcticas culturales en la alimentacin complementaria; educacin sanitaria, consumo y rechazo de la suplementacin con multimicronutrientes.
Educacin Sanitaria, Costumbres y Lactancia Materna
Una alimentacin saludable, correcta y equilibrada es fundamental en la lactancia materna y es considerada como un factor positivo a nivel mundial por diferentes entes. Ante lo cual generar prcticas ptimas de lactancia materna se transforma en la accin ms eficaz para reducir la morbimortalidad de nios menores de 2 aos. Existe una alta probabilidad de muerte por diarrea y otras infecciones en lactantes que solo recibieron lactancia materna parcialmente(OMS, 2023).
En estudios observacionales donde se aplic promocin de la salud por parte del personal de enfermera a madres con lactantes , enseando la importancia de la lactancia, evitar alimentacin complementaria en menores de 6 meses y no aadir agua de manzanilla o ans u otros alimentos , mostraron resultados positivos con ganancia ponderal de lactantes durante el primer ao de control, sin embargo se observ que en los hogares de las rea rurales la gran mayora procede a iniciar la lactancia cuando el lactante llora usando diferentes posiciones como : acostadas, sentadas en bancos artesanales o incluso mientras se encuentran caminando o realizando sus actividades domsticas donde sujetan al lactante con costuras conocidas como "chal".(Llatas, 2019)
Por otro lado, algunas madres interrumpen la lactancia materna exclusiva antes de los seis meses de vida o incluso desde el nacimiento por alimentarlos con leche de vaca, gelatina, infusiones u otros alimentos elaborados por ellas ( machicha ) con la creencia de que puede ser mejor que la lactancia materna o cualquier dificultad que se presente durante el amamantamiento, situaciones con las que el personal de enfermera de primer nivel de atencin de salud lidia a diario , procurando enfatizar y concientizar a las madres la importancia de la lactancia materna. Mltiples respuestas son generadas por las madres de las cuales se destacan las ms comunes ( tengo mis vacas, por eso le doy leche de vaca, sobre todo cuando estoy en la chacra y dejo a mi hijito que sus hermanitos le den su bibern, as criamos a nuestros hijos)(Llatas, 2019)
Frente a estas situaciones el personal de enfermera precisa negociar estas prcticas alimentarias a finde llegar a un acuerdo y poder mejorar la alimentacin del lactante. Los principios que propone Leininger en su teora sol naciente(Leininger, 2019) , menciona que es importante saber respetar los diferentes saberes y creencias culturales de la poblacin y madre de modo que las prcticas se conviertan en no nocivas y tratarlas de modificar paulatinamente buscando un punto de equilibrio de ambas culturas : el de la madre y la del personal de enfermera.
Educacin sanitaria y prcticas culturales en la alimentacin complementaria
Posterior a los seis meses de edad , las necesidades energticas de los lactantes empiezan a ser mayores de los que puede aportar la leche materna ante lo cual es necesaria la implementacin de alimentacin complementaria. Se debe iniciar a los seis meses de edad para cubrir los requerimientos nutricionales y energticos del lactante(Salud, 2019). El personal de enfermera debe hacer un nfasis en la alimentacin complementaria y su importancia en el inicio a los 6 meses de edad. Siendo la madre quien cumple un rol importante y decisivo en la implementacin de buenos hbitos alimentarios, esto debido a que ella es la cuidadora del nio.
Varias madres o cuidadoras coinciden con el discurso de En el desayuno le doy su papilla de papa, a la media maana come su pera, manzana o pltano y para que se duerma su leche; en el almuerzo come su sopa de hgado o pollo con verdura y despus le doy a la media tarde su mazamorra de fruta...en el almuerzo le doy sus menestras, sopa de zapallo, papas y fideos, luego a las 3 de la tarde le doy su mazamorra de maz morado toma leche de vaca, hgado de pollo come 3 veces a la semana, no le gusta la sangrecita(Llatas, 2019).
La gran mayora de madres inician la alimentacin complementaria a partir de los seis meses de edad, la frecuencia depende en realidad de la edad a la cual cursan siendo menor la cantidad de alimentos mientras mayores edades poseen. Los diferente alimentos proporcionados son : carbohidratos ( papa, fideo, arroz, camote, yuca) protenas ( pescado, pollo, huevos), vitaminas y minerales que son aportadas por frutas , se debe destacar que los productos propios de zonas son pocos o nulamente usados.
La medidas diettico-higinicas son poco o nulamente tomadas en cuenta , con la falta del lavado de manos antes de la preparacin o proporcionar los alimentos , adems es evidente la mezcla de poco nutritiva de alimentos con sustancias que causan mayormente efectos negativos en la salud de los nios que positivos , encontrando respuestas como " al beb le dan galleta vainilla o rellenita acompaado de gaseosa o caf. Estas prcticas requieren ser modificadas de manera paulatina pero emergente por las madres y cuidadores debido a su diferentes daos o poco aporte nutritivo(Pender, 2019) .
Educacin sanitaria, consumo y rechazo de la suplementacin con multimicronutrientes
La suplementacin con multimicronutrientes es una intervencin gubernamental que tiene por objetivo garantizar la administracin a nios y nias menores de 36 meses de edad , proporcionando hierro para la prevencin e hierro y favorecer su adecuado crecimiento y desarrollo. Se encontraron que las madres o cuidadores poseen mala utilizacin de los suplementos proporcionados. Su utilizacin a diario no se cumple de manera rutinaria, se les proporciona a los nios y nias cada vez que se recuerdan, adems poco o nada se mezcla con alimentos, en ocasiones colocndoles de manera directa en su mano y posterior a la boca del nio, generando mal rechazo debido a los micronutrientes poseen mal sabor o es suspendido esto porque genera estreimiento en el nio, terminando utilizndolo en hijos mayores o animales.
En la gran mayora de familias el uso de micronutrientes de manera suplementaria no llega a cumplirse durante el tiempo establecido, esto se debe a muchos factores, como desconocimiento de la importancia en su administracin, forma correcta de administracin, reacciones adversas y cuidados que se deben de tener para una adecuada conservacin. es aqu donde el rol de la enfermera se transforma en fundamental, proporcionando una adecuada educacin y consejera personalizada utilizando un lenguaje sencillo que sea comprendido evitando utilizar palabras tcnicas y tomando en cuenta en nivel educativo y cultural de las familias.
Discusin
La desnutricin es una enfermedad que abarca mltiples problemas y necesidades, tanto de madre, cuidadores, profesionales de la salud e instituciones gubernamentales pblico -privadas. Los espacios para establecer un dilogo que permita construir una mediacin cultural entre el personal de salud con madres y cuidadores quines son sujetos activos y no solo receptores de informacin que en ocasiones puede alterar el contexto cultural. Precisamente la gran diversidad cultural que existe en Sudamrica hace que establecer un posible dilogo se torne dificultoso mas no imposible.
Uno de los aspectos ms importantes para garantizar un cuidado congruente con la cultura es vivirla de cerca y conocerla de forma que nos permita establecer y determinar que rol juega sobre la influencia en la mala nutricin o implementacin de la lactancia. Poner en prctica los modos de accin descritos por Leininger es la teora de ( preservar, negociar y reestructurar) , permite establecer un dilogo de saberes que conducen de manera sensible a una implementacin de varias formas y buenas prcticas(Leininger, 2019).
En los ltimos aos las prcticas de cuidado alrededor de la lactancia materna, alimentacin complementaria y suplementacin con micronutrientes ha sufrido una gran influencia cultural. Es importante destacar el rol que juega el cuidador, representado por padre, madre, hermano mayor, abuela o vecinos, quienes en ocasiones son los que mayor tiempo pasan con el lactante por razones diversas que alejan a la madre de un hijo, son personas que poseen creencias culturales y son excluidos de las campaas de promocin de la salud a cerca de la lactancia beneficios, alimentacin suplementaria y micronutrientes.
Las creencias culturales que poseen las madres y cuidadores no favorecen la lactancia materna exclusiva y con ello no se logra reducir la anemia, adems la falta de una adecuada higiene al momento de la preparacin de alimentos hace que la alimentacin suplementaria sea poco saludable(Osorio, 2020) .Las madres no administran alimentos correspondientes para cubrir las diferentes necesidades nutricionales o en la frecuencia establecida de nmero de veces por da, aumentando de esta manera el riesgo de desnutricin en los nios.
Landa et al menciona que la alimentacin del nio menor de un ao se encuentra influenciada por las costumbres, creencias y cultura de la madre, jugando un rol importante en torno a la desnutricin. Tenemos que tomar en cuenta al personal de salud que capacita a cada madre o cuidador y existen cifras alarmantes donde el 77 % de profesionales de salud no cumplen con saberes o competencia cultural de las zonas rurales donde laboran (Noble, 2021).
Varios estudios proporcionan evidencia que existe una necesidad de generar directrices nacionales que permitan incorporar capacitaciones en competencias culturales por parte de varios organismos y que se los realicen mientras los profesionales de salud se encuentran en formacin o ejerciendo sus actividades de educador de la salud. Es importante aprender a negociar con las madres respetando sus creencias y saberes culturales(Noble, 2021).
Conclusiones
La lucha contra la desnutricin infantil viene siendo un esfuerzo interinstitucional de varios aos muy cerca de cumplir su stima dcada desde su implementacin como poltica pblica. Pasando por promesas polticas para generar adeptos(todos nuestros gobernantes conocen lo grave que es pera a pocos les interesa) , objetivo del milenio y actualmente objetivo de desarrollo del milenio, todas ests con varias campaas de promocin de salud que generan movimiento de recursos econmicos y humanos, pero hasta la actualidad las cifras no son tan positivas como se esperaban. Es importante mencionar que dentro de los principales problemticas encontradas para que exista una mal nutricin y con ello genera desnutricin y sus comorbilidades es la poca , nula o mal instaurada lactancia y alimentacin complementaria y es aqu donde queda mucha tela por cortar a futuros gobernantes e investigadores para poder generar no solo medidas o polticas que concienticen a la poblacin si no formas de saber llegar a las madres o cuidadores con el respeto de sus costumbres y creencias y tan solo as todos articulados y con u solo fin podamos llegar a ser un a Sudamrica sin desnutricin.
Referencias
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2024 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
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