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Avances en pron�sticos y terapias para exacerbaci�n aguda de EPOC en UCI: Una revisi�n narrativa

 

Advances in prognostics and therapies for acute exacerbation of COPD in the ICU: A narrative review

 

Avan�os nos progn�sticos e terap�uticas para a exacerba��o aguda da DPOC na UCI: uma revis�o narrativa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: Jorellana18@utmachala.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 11 de junio de 2024 *Aceptado: 31 de julio de 2024 * Publicado: �03 de agosto de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

   III.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

   IV.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

     V.            Med. Esp., Profesor de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

Resumen

La enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica (EPOC) es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. Esta revisi�n bibliogr�fica descriptiva-cualitativa tiene como objetivo actualizar los conocimientos sobre el pron�stico, tratamiento y complicaciones de la EPOC en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se analizaron cr�ticamente 30 art�culos recientes, identificando nuevas herramientas pron�sticas como el Red Cell Index, que podr�an predecir mejor la morbimortalidad que los scores tradicionales. La infecci�n por SARS-CoV-2 incrementa el riesgo de ingreso en UCI de pacientes con EPOC, pero no su mortalidad. Un conteo de eosin�filos >300 c�lulas/μL podr�a sugerir menor necesidad de ventilaci�n mec�nica invasiva durante exacerbaciones. Se desaconseja la terapia de mantenimiento con macr�lidos por su escaso beneficio y mayor mortalidad en UCI. Se recomienda administrar azitromicina en urgencias previo al ingreso y el uso de estatinas para reducir delirium y mortalidad. La oxigenaci�n nasal de alto flujo disminuye la necesidad de ventilaci�n invasiva. Se requieren m�s estudios multic�ntricos que eval�en terapias combinadas para mejorar el pron�stico de estos pacientes cr�ticos.

Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica; Unidad de cuidados intensivos; Pron�stico; Tratamiento; Red Cell Index, Azitromicina.

 

Abstract

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the leading causes of mortality worldwide. This descriptive-qualitative literature review aims to update knowledge on the prognosis, treatment, and complications of COPD in patients admitted to the intensive care unit (ICU). Thirty recent articles were critically analyzed, identifying new prognostic tools such as the Red Cell Index, which could better predict morbidity and mortality than traditional scores. SARS-CoV-2 infection increases the risk of ICU admission in patients with COPD, but not their mortality. An eosinophil count >300 cells/μL may suggest a lower need for invasive mechanical ventilation during exacerbations. Maintenance therapy with macrolides is not recommended due to its limited benefit and higher mortality in the ICU. Azithromycin is recommended in the emergency room prior to admission and the use of statins to reduce delirium and mortality. High-flow nasal oxygenation decreases the need for invasive ventilation. Further multicenter studies are required to evaluate combination therapies to improve the prognosis of these critically ill patients.

Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease; Intensive care unit; Prognosis; Treatment; Red Cell Index; Azithromycin.

 

Resumo

A doen�a pulmonar obstrutiva cr�nica (DPOC) � uma das principais causas de mortalidade em todo o mundo. Esta revis�o de literatura descritivo-qualitativa tem como objetivo atualizar o conhecimento sobre o progn�stico, tratamento e complica��es da DPOC em doentes internados numa unidade de cuidados intensivos (UCI). Foram analisados ​​30 artigos recentes de forma cr�tica, identificando novas ferramentas progn�sticas, como o �ndice de Gl�bulos Vermelhos, que poderiam prever melhor a morbimortalidade do que os escores tradicionais. A infe��o por SARS-CoV-2 aumenta o risco de internamento na UCI em doentes com DPOC, mas n�o a sua mortalidade. Uma contagem de eosin�filos >300 c�lulas/μL poder� sugerir uma menor necessidade de ventila��o mec�nica invasiva durante as exacerba��es. A terap�utica de manuten��o com macrol�deos n�o � recomendada devido ao seu benef�cio limitado e maior mortalidade na UCI. Recomenda-se a administra��o de azitromicina no servi�o de urg�ncia antes da admiss�o e o uso de estatinas para reduzir o delirium e a mortalidade. A oxigena��o nasal de alto fluxo diminui a necessidade de ventila��o invasiva. S�o necess�rios mais estudos multic�ntricos que avaliem as terap�uticas combinadas para melhorar o progn�stico destes doentes gravemente doentes.

Palavras-chave: Doen�a pulmonar obstrutiva cr�nica; Unidade de cuidados Intensivos; Previs�o; Tratamento; �ndice de gl�bulos vermelhos, azitromicina.

 

Introducci�n

La enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica (EPOC) es un trastorno respiratorio degenerativo de evoluci�n cr�nica, causada por la inhalaci�n persistente de part�culas nocivas que activan el proceso inflamatorio; est� mediado por macr�fagos alveolares as� como c�lulas linfoides innatas, provocando hipertrofia de m�sculo liso, fibrosis bronquiolar y p�rdida de la presi�n el�stica terminando en obstrucci�n al flujo a�reo por bronquitis cr�nica y enfisema pulmonar determinando sus manifestaciones cl�nicas: sensaci�n de disnea progresiva que empeora con el ejercicio y en estadios avanzados puede aparecer en reposo, tos cr�nica con o sin expectoraci�n, sibilancias, infecciones respiratorias a repetici�n, p�rdida de peso involuntaria, edema, astenia. (İlhan et al., 2022a)(C�rdova et al., 2022)

Seg�n la World Health Organization la EPOC es la tercera causa de mortalidad a nivel mundial y representa el 80% de decesos en pa�ses de bajos recursos. Seg�n estimaciones propuestas por el mismo organismo esta enfermedad supondr� la cuarta causa de deceso para el a�o 2030. En Am�rica el 71% de los casos, en pacientes mayores a 30 a�os, est�n asociados al tabaquismo como el factor de riesgo m�s determinante para desarrollar esta patolog�a. Si a este factor de riesgo se le a�ade comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, infecciones respiratorias y c�ncer que frecuentemente son asociadas a EPOC y probablemente las verdaderas responsables del deterioro cl�nico y las exacerbaciones propias de la enfermedad. (Villacres Fern�ndez et al., 2022).

En este contexto, la necesidad de mantener actualizado al personal de salud con los �ltimos avances en el conocimiento y las mejores pr�cticas cl�nicas para el manejo de la EPOC es fundamental. La realizaci�n de revisiones bibliogr�ficas exhaustivas y peri�dicas es crucial para sintetizar y analizar cr�ticamente la literatura m�s reciente, lo que permite identificar nuevos enfoques terap�uticos, estrategias de prevenci�n, pautas de diagn�stico y cualquier otro avance relevante en el campo de la EPOC. Esta revisi�n sistem�tica desarrolla un papel crucial en la traducci�n del conocimiento cient�fico a la pr�ctica cl�nica cotidiana, asegurando que los pacientes con EPOC reciban una atenci�n m�dica basada en la evidencia m�s actualizada y efectiva disponible.

 

Materiales y m�todos

Se realiz� un estudio descriptivo que, mediante un proceso de investigaci�n y an�lisis de datos recopilados, est� orientado a actualizar conocimiento en relaci�n a pron�stico, tratamiento y complicaciones en EPOC. El dise�o de la investigaci�n es considerada de tipo documental descriptivo transversal con enfoque cualitativo sustentado en revisi�n bibliogr�fica no sistematizada consultada en bases de datos de car�cter internacional como PubMed y Google Acad�mico al utilizar ("Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/complications"[Mesh]) AND "Intensive Care Units"[Mesh] como c�digo de b�squeda, obteni�ndose un total de 43 documentos, de los cuales fueron elegidos 31 en relaci�n requisitos para la inclusi�n y la exclusi�n.

Dentro de los criterios de inclusi�n se consideraron fuentes secundarias como: art�culos de revisi�n, metaan�lisis, cap�tulos de libros, tesis e informes t�cnicos con un tiempo de publicaci�n menor a 5 a�os en idioma espa�ol e ingl�s; se excluyeron sitios web, blogs y trabajos que no sean de acceso libre, existan sesgos en su metodolog�a o sus resultados no fueron significativos para su problema de investigaci�n.

 

Resultados y discusi�n

La admisi�n de un paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es una decisi�n realmente desafiante pues se necesita de un proceso din�mico, multidisciplinario y multifac�tico desarrollado en entornos de estr�s contin�o motivados por el tiempo limitado de acci�n. (Casas Rodr�guez et al., 2021).

Como primer punto se deben describir los criterios de internaci�n por exacerbaci�n aguda en un paciente con EPOC propuesta por (Pace & Giugno, 2023) donde, primero, el empeoramiento de los s�ntomas, propios de la enfermedad, como la disnea en reposo, taquipnea, saturaci�n de ox�geno < 92%, alteraci�n del estado de la conciencia manifestado por somnolencia y confusi�n son de gran valor para su diagn�stico; como segundo criterio menciona a la presencia de insuficiencia respiratoria aguda; signos f�sicos de hipoxemia y congesti�n; presencia de comorbilidad y ausencia de soporte familiar en el domicilio.

Por otro lado, requisitos para ingresar a la unidad de cuidados intensivos propuestos por parte de la asociaci�n colombiana de medicina cr�tica y cuidado intensivo recomiendan que todo paciente que necesite soporte ventilatorio mec�nico invasivo por insuficiencia respiratoria aguda deber� ser admitido, fundament�ndose en que la disfunci�n de �rganos que se corresponda con alteraci�n mortal de los procesos fisiol�gicos requiere asistencia y monitoreo intenso. (Pizarro et al., 2022)

As� tambi�n, en resultados de gasometr�a en exacerbaci�n aguda de EPOC, la presencia de acidosis con pH < 7,25 y pCO2 > 55 mmHg que reciben ventilaci�n mec�nica no invasiva sin techo terap�utico con evoluci�n poco favorable son criterios de ingreso a UCI. (Eva Ma�as Baena Daniel L�pez Padilla, 2024).

 

Actualizaciones respecto a morbilidad y pron�stico

El estudio comparativo presentado por (Oh et al., 2022) posiciona a EPOC como antecedente patol�gico de importancia en el contexto de la enfermedad pulmonar hipertensiva e infarto agudo de miocardio. La hipertensi�n pulmonar es considerada como una de las complicaciones m�s frecuentes de EPOC, aproximadamente del 1% al 5% de estos pacientes mantienen presiones arteriales pulmonares ≥ 35 - 40 mmHg en estado de reposo. Se ha demostrado que en los supervivientes de un infarto agudo de miocardio la presencia de shock cardiog�nico fue mayor en aquellos con hipertensi�n pulmonar asociada a EPOC. As� tambi�n las tasas de falla cardiaca de reciente aparici�n y mortalidad fueron mayores en pacientes EPOC.

Un estudio realizado por (İlhan et al., 2022b) evalu� la capacidad predictora de los scores modificados de riesgo en pacientes con EAEPOC. Entre ellas evalu� la escala CREWS, S-NEWS, qNEWS, NEWS y qSOFA. Determin� que es preferible utilizar CREWS/S-NEWS para decidir el ingreso a UCI y ventilaci�n, qSOFA para descartar casos no cr�ticos y qNEWS para identificar casos cr�ticos que requerir�n cuidados intensivos en pacientes con EAEPOC.

Sin embargo, ninguno de los scores evaluados consigui� ser lo suficientemente sensible y espec�fico para predecir la mortalidad en pacientes con EAEPOC. Por ello resulta relevante la b�squeda de nuevas herramientas que puedan suplir estas carencias.

Entre estas nuevas herramientas es posible encontrar a (Chen et al., 2020; Wan et al., 2020), el cual busc� desarrollar una f�rmula pron�stica que permita identificar a aquellos pacientes EAEPOC con alto riesgo de IRA durante su estancia. Esto debido a que Chen et al, menciona que un 7,9% de los pacientes con exacerbaci�n aguda de EPOC desarrollan insuficiencia renal aguda durante su estancia hospitalaria. La IRA es una complicaci�n grave de EAEPOC que eleva de forma importante la mortalidad de estos pacientes.

(Cai et al., 2024) asegura que las c�lulas inflamatorias son el principal v�nculo entre EAEPOC e IRA, por ello su f�rmula, probada mediante estudio de cohorte retrospectivo, emplea los valores de raz�n de gl�bulos blancos a bas�filos (WBR), raz�n de gl�bulos blancos a hemoglobina (WHR), raz�n de neutr�filos a linfocitos (NLR) y el �ndice de inflamaci�n sist�mica (SII) con el objetivo de predecir y estratificar el riesgo de desarrollar IRA.� Cabe destacar que esta f�rmula posee un C-Index de 0.738, es decir, tiene buena capacidad de distinguir entre grupos de alto y bajo riesgo.

0.067*WNR+0.441*Lg(WBR)+0.93*WHR+0.734*LG(SII).

Si bien la f�rmula propuesta por Min Cai tiene un C-Index adecuado, la complejidad de la misma y especializaci�n en una sola complicaci�n entorpecen su eficiencia. Por ello resulta interesante el Red Cell Index (RCI) propuesto en las investigaciones de (Shi et al., 2023), el cual asegura que por el incremento de cada unidad en el RCI se correlaciona con un ascenso del 3% de mortalidad en los pacientes por toda causa.

RCI= (GR x Hb) / (Linfocitos x Plaquetas).

La f�rmula resulta l�gica al entender que los niveles de hipoxia en personas con EPOC estimulan un mecanismo compensador que resulta en la producci�n de eritrocitos y hemoglobina. Esta elevaci�n de eritrocitos se ha visto vinculada con la multiplicaci�n del riesgo para hipertensi�n pulmonar y falla cardiaca, ambas sugerentes de mal pron�stico. (Stempel et al., 2021; Zhang et al., 2021).

�Por otro lado, tanto la linfopenia como trombocitopenia han sido descritas en aquellos pacientes EPOC que han tenido mayor n�mero de complicaciones y mortalidad.(Zinellu et al., 2022).

Pese a la necesidad de corroborar la informaci�n con estudios multic�ntricos, resulta ser una de las apuestas m�s acertadas para la predicci�n de mortalidad y comorbilidad en los pacientes con EAEPOC.

El estudio retrospectivo de cohorte realizado en Corea del Sur por (Jain & Yuan, 2020; Lee et al., 2021) para evaluar el riesgo de falla respiratoria y mortalidad en pacientes COVID - 19 con antecedente de EPOC concluy� que aunque esta morbilidad es un factor dependiente para fallo respiratorio no lo es para mortalidad en todas las causas de deceso. As� tambi�n, establece que alrededor del 7.1% de pacientes EPOC con diagn�stico de COVID - 19 necesitan cuidado cr�tico en UCI. Lo que se corresponde con la revisi�n bibliogr�fica realizada por Jain et al. el cual explica que la comorbilidad de predicci�n de ingreso a UCI por COVID-19 es EPOC pues se ha asociado que los pacientes con dificultad respiratoria tienen 6.6 veces m�s probabilidad de ingreso a UCI y ventilaci�n mec�nica invasiva que pacientes que no la poseen, se incrementa el riesgo si el paciente padece adem�s de enfermedad cardiovascular y/o hipertensi�n.

En el Hospital Docente ��Dr. Salvador Allende�� al realizarse un estudio epidemiol�gico de casos y controles de car�cter observacional durante el a�o 2019 se aclar� que el sexo ni la edad est� asociado a mortalidad, contrario al c�ncer, cor pulmonale cr�nico y ventilaci�n mec�nica invasiva que si se comporta como factor de riesgo para fallecimiento por EPOC, sin embargo se deja en claro que existe una probabilidad muy alta que esta enfermedad sea un factor asociado a la muerte, mas no la causa. (L�pez et al., 2022).����������

(Miravitlles et al., 2022) en su apartado de terapia inhalatoria en pacientes de alto riesgo reconoce a los fenotipos no agudizador, agudizador eosinof�lico y no eosinof�lico, dentro de estas tres formas cl�nicas, la segunda hace referencia a un paciente que ha presentado dos o m�s exacerbaciones con ingreso hospitalario durante el �ltimo a�o a�adiendo la presencia de eosinofilia perif�rica ≥ 300 c�lulas/uL siendo estos datos de relevancia en las actualizaciones del presente art�culo para brindar un enfoque cr�tico con respecto a su pron�stico.

(Kang et al., 2021) en su estudio multic�ntrico retrospectivo, indica que en pacientes EPOC estables con eosinofilia (>2% del conteo leucocitario total o ≥ 300 c�lulas/uL) e hiperreactividad durante exacerbaciones agudas tuvieron una tasa de admisi�n a UCI menor y el uso de ventilaci�n mec�nica por menos tiempo del indicado estableciendo ese valor como el punto de corte m�s efectivo incluso para predecir exacerbaciones eosinof�licas en pacientes estables que no necesitan ventilaci�n mec�nica invasiva. El 40% de pacientes EPOC poseen un conteo de eosin�filos >200 cells/uL y/o >2% del recuento leucocitario total a su ingreso. Este valor referencial puede predecir el riesgo de exacerbaci�n en ex-fumadores y tambi�n sugiere ser un biomarcador para iniciar el tratamiento con corticosteroides inhalados.

 

Actualizaciones respecto a tratamiento en UCI

Las gu�as GOLD y la ATS, desde 2017, sugieren el uso cr�nico de antibi�ticos como la azitromicina para la reducci�n de exacerbaciones agudas de EPOC, pese al riesgo de resistencia microbiana. Sin embargo, incurren en un importante error, uno de los principales art�culos en los que ambas gu�as se basan es la investigaci�n realizada por (Albert et al., 2011; Wedzicha et al., 2017) se revel� una reducci�n de tan solo el 1% de exacerbaciones en el grupo que consumi� azitromicina por un a�o.

Otro de los estudios en los que m�s se respaldan es el realizado por (Uzun et al., 2014), el cu�l en base a una muestra de 47 pacientes con terapia de mantenimiento vs 45 de grupo placebo y con una diferencia de tasas de 0,58 afirman una importante reducci�n de las exacerbaciones. Sin embargo, al considerar una poblaci�n tan peque�a la diferencia de tasas 0,58 no resulta estad�sticamente significativa.

Una investigaci�n m�s reciente elaborada por (Guo et al., 2022) revel� de forma incidental que los pacientes con terapia cr�nica de azitromicina ingresados a UCI presentaron mayor mortalidad que aquellos que la consumieron de forma inicial en sala de emergencias antes de su ingreso. Por ello la recomendaci�n m�s adecuada, mencionada en su propio, es administrar azitromicina a los pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC desde la sala de emergencias previo a su ingreso a UCI ya que disminuye un 10% de mortalidad a corto plazo respecto a aquellos los pacientes que no reciben este tratamiento.

Tal recomendaci�n es respaldada por el trabajo de (Galerneau et al., 2023), el cu�l demostr� que la prescripci�n de terapia antibi�tica emp�rica durante la admisi�n a UCI, en aquellos pacientes con buen nivel de conciencia, se asoci� con un menor riesgo para neumon�a no asociada a ventiladores; y por tanto, a una menor mortalidad, intubaciones y prolongaci�n de estancia en el �rea de cuidados intensivos.

Respecto al uso de estatinas, aunque investigaciones previas mantienen discordancia respecto a la reducci�n del delirium en pacientes internados en UCI debido al uso de estos f�rmacos. (An et al., 2023; Xia et al., 2023), concluye en su que el odds ratio respecto al uso de estatinas es de 0.69, es decir que, el uso de estatinas se relaciona directamente con una reducci�n de delirium y mortalidad en los pacientes EPOC admitidos en UCI durante los primeros 30 d�as. Adem�s, mientras m�s temprana sea la administraci�n de estatinas mejor es el pron�stico para estos pacientes.

Estudios como el de (Fu et al., 2022), exponen una incidencia del 21.94% de delirium en pacientes EPOC con falla respiratoria y ventilaci�n mec�nica en el �rea UCI. Es por ello que resultar�a relevante la realizaci�n de estudios prospectivos respecto al uso de estatinas en estos pacientes para poder recomendar con mayor fuerza su uso como profilaxis.

En cuanto a la terapia de oxigenaci�n, (Trump et al., 2022) en su estudio retrospectivo resalta el uso de oxigenaci�n nasal de alto flujo para el manejo de la falla respiratoria hip�xica aguda y en las exacerbaciones agudas por EPOC, describi�ndola como un medio de soporte respiratorio no invasivo que permite la entrega de hasta 60 L/min de ox�geno humidificado (21% al 100% de fracci�n inspirada de ox�geno) a trav�s de c�nula nasal. Se describen m�ltiples beneficios como disminuir el trabajo de los m�sculos respiratorios accesorios, mejor�a en la mec�nica pulmonar, disminuci�n de fatiga pulmonar y del espacio muerto registr�ndose menores tasas de intubaci�n, ingresos a UCI y mortalidad sugiriendo as� que esta terapia es segura, eficaz y reduce recursos de atenci�n en UCI.

As� mismo (Karla Villacres-Garc�a et al., 2022) aclara que el principal factor de riesgo para infecciones nosocomiales es la ventilaci�n mec�nica invasiva con intubaci�n endotraqueal. de la v�a a�rea por organismos multirresistentes provocando el incremento de las tasas de mortalidad, debido a esto, la utilizaci�n de este recurso de asistencia respiratoria ser� siempre la opci�n final de tratamiento.

 

 

Conclusi�n

Scores CREWS, S-NEWS, qNEWS, NEWS y qSOFA no resultaron ser lo suficientemente sensibles y espec�ficas para predecir la mortalidad de los pacientes admitidos en UCI por exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica. Nuevas f�rmulas predictoras de morbimortalidad han sido propuestas, entre ellas Red Cell Index parece ser la m�s prometedora, pero requiere ser comprobada por m�s investigadores.

Estudios de cohortes revelaron que la tasa de ingreso a la UCI aumenta con la infecci�n por Sars Cov 2 en pacientes con EPOC. pero no su mortalidad por falla respiratoria fundament�ndose en que los decesos registrados en esta �rea de cuidado cr�tico inclu�an a pacientes sin esta comorbilidad.

Por otro lado, se propone como punto de corte un conteo de eosin�filos superior a 300 c�lulas, pacientes estables con esta caracter�stica no requieren ventilaci�n mec�nica invasiva durante una exacerbaci�n. As� mismo se revela que este punto de corte en aquellos pacientes que requieran intubaci�n podr�a sugerir una mayor probabilidad de supervivencia que aquellos con un conteo menor.

Se desaconsejan las terapias de mantenimiento de macr�lidos en pacientes con EPOC puesto que apenas reducen el n�mero de exacerbaciones, pero incrementan la mortalidad al momento de ser ingresados a UCI. Una recomendaci�n m�s adecuada es la administraci�n de azitromicina en la sala de urgencias previa admisi�n a UCI a los pacientes con exacerbaciones agudas ya que disminuyen la mortalidad en un 10%.

Otra profilaxis respaldada por estudios es la administraci�n de estatinas para pacientes con exacerbaciones agudas durante su estancia en UCI con el objetivo de reducir la mortalidad y episodios de delirium en estos pacientes.

Finalmente, se ha demostrado que la c�nula nasal de alto flujo en pacientes con EAEPOC mejora la mec�nica pulmonar, reduce la necesidad de ingreso a UCI y reduce la necesidad de ventilaci�n invasiva, lo que reduce las tasas de mortalidad.

Es mandatorio la necesidad de estudios multic�ntricos que eval�en los efectos de esta posible terapia triple en pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC previo a su ingreso a UCI con el fin de incrementar de forma importante la supervivencia de los pacientes durante estos episodios.

 

 

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  62.            Zinellu, A., Zinellu, E., Mangoni, A. A., Pau, M. C., Carru, C., Pirina, P., & Fois, A. G. (2022). Clinical significance of the neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio in acute exacerbations of COPD: present and future. European Respiratory Review, 31(166), 220095. https://doi.org/10.1183/16000617.0095-2022

 

 

 

 

 

 

 

� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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