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Actualizaci�n del manejo integral del infarto agudo de miocardio

 

Update on the comprehensive management of acute myocardial infarction

 

Atualiza��o sobre a gest�o abrangente do enfarte agudo do mioc�rdio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: eblacio2@utmachala.edu.ec ���

 

Ciencias Sociales y Pol�ticas

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 16 de mayo de 2024 *Aceptado: 22 de junio de 2024 * Publicado: �05 de julio de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

   III.            M�dico, Neum�logo, M�dico, Docente de la Carrera de Medicina, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

 

Resumen

La administraci�n actualizada del infarto agudo de miocardio (IAM) se enfoca a trav�s de avances farmacol�gicos, intervenciones quir�rgicas, rehabilitaci�n card�aca y transformaciones en la calidad de vida. Los tratamientos farmacol�gicos combinados han mejorado la conservaci�n y calidad de vida post-IAM. En cuanto a la introducci�n de stents liberadores de f�rmacos ha reducido reestenosis y necesidad de reintervenci�n. La rehabilitaci�n card�aca, con ejercicio supervisado y educaci�n, es crucial para la recuperaci�n funcional. Modificaciones en la calidad de vida, incluyendo dieta sana, ejercicio habitual, y abandono del cigarro, reducen riesgos de eventos futuros. Intervenciones quir�rgicas como la angioplastia y el bypass coronario restauran el flujo sangu�neo, con elecci�n basada en la anatom�a y comorbilidades del paciente. Un enfoque multidisciplinario es esencial para mejorar resultados y calidad de vida post-IAM.

Palabras Clave: Infarto agudo de miocardio; Diagn�stico; Tratamiento; Electrocardiograma; Troponina, reperfusi�n.

 

Abstract

The updated management of acute myocardial infarction (AMI) is addressed through pharmacological advances, surgical interventions, cardiac rehabilitation, and transformations in quality of life. Combined pharmacological treatments have improved preservation and quality of life post-AMI. The introduction of drug-eluting stents has reduced restenosis and the need for reintervention. Cardiac rehabilitation, with supervised exercise and education, is crucial for functional recovery. Modifications in quality of life, including healthy diet, regular exercise, and smoking cessation, reduce risks of future events. Surgical interventions such as angioplasty and coronary bypass restore blood flow, with selection based on the patient's anatomy and comorbidities. A multidisciplinary approach is essential to improve outcomes and quality of life post-AMI.

Keywords: Acute myocardial infarction, diagnosis, treatment, electrocardiogram, troponin, reperfusion.

 

Resumo

A gest�o atualizada do enfarte agudo do mioc�rdio (EAM) est� focada nos avan�os farmacol�gicos, interven��es cir�rgicas, reabilita��o card�aca e transforma��es na qualidade de vida. Os tratamentos farmacol�gicos combinados melhoraram a preserva��o e a qualidade de vida p�s-IAM. Quanto � introdu��o dos stents farmacol�gicos, reduziu a reestenose e a necessidade de reinterven��o. A reabilita��o card�aca, com exerc�cio e educa��o supervisionada, � crucial para a recupera��o funcional. Modifica��es na qualidade de vida, incluindo uma alimenta��o saud�vel, exerc�cio regular e deixar de fumar, reduzem os riscos de eventos futuros. As interven��es cir�rgicas como a angioplastia e a revasculariza��o do mioc�rdio restauram o fluxo sangu�neo, com escolha baseada na anatomia e nas comorbilidades do doente. Uma abordagem multidisciplinar � essencial para melhorar os resultados e a qualidade de vida p�s-IAM.

Palavras-chave: Enfarte agudo do mioc�rdio, diagn�stico, tratamento, eletrocardiograma, troponina, reperfus�o.

 

Introducci�n

El infarto agudo de miocardio (IAM), tambi�n conocido como ataque al coraz�n, es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel global. De acuerdo con la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares, en particular el IAM, causan aproximadamente 17.9 millones de fallecimientos al a�o, lo que representa alrededor del 31% de todas las muertes globales. Este fen�meno subraya la necesidad imperiosa de actualizar y optimizar las estrategias de manejo integral del IAM para mejorar los resultados cl�nicos y reducir la mortalidad asociada (Sobańska & Brzezińska, 2022).

El IAM se produce principalmente como consecuencia del entorpecimiento agudo de una arteria coronaria, generalmente por la ruptura de una placa ateroscler�tica y la subsecuente formaci�n de un trombo. Este evento isqu�mico precipita una serie de cambios fisiopatol�gicos que, si no son tratados oportunamente, pueden llevar a una extensa necrosis del miocardio, con graves consecuencias para el paciente. La r�pida identificaci�n y tratamiento del IAM es crucial para limitar el da�o mioc�rdico y mejorar la supervivencia a largo plazo (McKinnon, 2024).

En las �ltimas d�cadas, el manejo del IAM ha evolucionado significativamente gracias a los avances en la praxis m�dica basada en evidencias sostenibles y a la implementaci�n de nuevas tecnolog�as. Las estrategias contempor�neas incluyen una combinaci�n de intervenciones farmacol�gicas, como el uso de antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, y terapias fibrinol�ticas, junto con procedimientos intervencionistas como la angioplastia primaria y el implante de stents. Adem�s, se ha reconocido la importancia del manejo postinfarto, que abarca la rehabilitaci�n card�aca, la modificaci�n de los factores de riesgo y el seguimiento a largo plazo para prevenir recurrencias (Hodgson et al., 2023).

Este art�culo tiene como objetivo proporcionar una revisi�n actualizada sobre el manejo integral del IAM, enfoc�ndose en las �ltimas directrices cl�nicas, innovaciones terap�uticas y enfoques multidisciplinarios que contribuyen a la mejora de los resultados cl�nicos. Al abordar tanto las intervenciones agudas como las estrategias de manejo a largo plazo, se busca ofrecer una visi�n comprensiva que pueda servir de gu�a para los profesionales de la salud en el ejercicio cl�nico cotidiano. Adem�s, se discutir�n los desaf�os y las �reas emergentes de investigaci�n que podr�an moldear el futuro del tratamiento del IAM (Poloni et al., 2023).

 

Antecedentes

El infarto agudo de miocardio (IAM) ha sido una preocupaci�n de salud p�blica desde que se identific� por primera vez como una entidad cl�nica distinta a finales del siglo XIX. En 1912, el Dr. James Herrick fue uno de los primeros en describir la relaci�n entre la trombosis coronaria y el IAM, marcando un hito en la comprensi�n de su fisiopatolog�a. Desde entonces, el conocimiento sobre el IAM ha avanzado significativamente, impulsado por la investigaci�n continua y los avances tecnol�gicos en medicina (Poloni et al., 2023).

A inicios del siglo XX, el tratamiento del IAM era limitado y principalmente paliativo. Los pacientes eran manejados con reposo absoluto y cuidados sintom�ticos, con tasas de mortalidad extremadamente altas. La falta de tratamientos efectivos se deb�a en gran parte a una comprensi�n limitada de la fisiopatolog�a subyacente y la ausencia de herramientas diagn�sticas avanzadas (Poloni et al., 2023).

El panorama comenz� a cambiar en la d�cada de 1960 con el desarrollo y la adopci�n de la monitorizaci�n electrocardiogr�fica continua en las unidades de cuidados coronarios (UCC). Este avance permiti� la detecci�n temprana de arritmias mortales y mejor� significativamente la supervivencia de los pacientes. Paralelamente, el uso de f�rmacos trombol�ticos emergi� como una estrategia efectiva para la reperfusi�n mioc�rdica, revolucionando el tratamiento del IAM. Estudios cl�nicos, como los realizados por el Grupo de Estudio del Tratamiento del Infarto de Miocardio (GISSI) y el Grupo de Estudio sobre Trombolisis Intravenosa (ISIS), demostraron la eficacia de los trombol�ticos en la reducci�n de la mortalidad (Poloni et al., 2023).

En las d�cadas siguientes, la cardiolog�a intervencionista experiment� un crecimiento exponencial. La angioplastia coronaria transluminal percut�nea (ACTP), introducida por Andreas Gr�ntzig en 1977, ofreci� una alternativa a la cirug�a de revascularizaci�n coronaria. La evoluci�n de la ACTP, junto con el desarrollo de stents coronarios y la implementaci�n de t�cnicas avanzadas de imagen, mejor� a�n m�s los resultados de los pacientes con IAM. La angioplastia primaria fue considerada como el tratamiento de elecci�n para el IAM con elevaci�n del segmento ST (IAMCEST), proporcionando beneficios significativos en cuanto a la disminuci�n de la mortalidad y preservaci�n de la funci�n ventricular (Hodgson et al., 2023).

A lo largo de los a�os, las gu�as cl�nicas han evolucionado para incorporar nuevas evidencias y recomendaciones. Organizaciones como la American Heart Association (AHA) y el European Society of Cardiology (ESC) han desempe�ado un papel crucial en la estandarizaci�n del manejo del IAM, publicando directrices que reflejan las mejores pr�cticas basadas en la evidencia. Estas gu�as han enfatizado la importancia de la intervenci�n temprana, la terapia antitromb�tica, el manejo de comorbilidades y la rehabilitaci�n card�aca (Takimoto-Sato et al., 2023).

 

Metodolog�a

Para la elaboraci�n de este art�culo sobre la actualizaci�n del manejo integral del infarto agudo de miocardio (IAM), se utiliz� como m�todos investigativos una revisi�n bibliogr�fica, enfocada en la identificaci�n, selecci�n y an�lisis de la literatura cient�fica relevante y actualizada. Este enfoque permite consolidar el conocimiento existente y ofrecer una visi�n comprehensiva basada en las evidencias m�s recientes.

 

Selecci�n de Fuentes

B�squeda de Literatura:

�         Se llevaron a cabo b�squedas exhaustivas en bases de datos cient�ficas reconocidas, como PubMed, Scopus, Web of Science y Google Scholar.

�         Se utilizaron palabras clave espec�ficas relacionadas con el tema, tales como "infarto agudo de miocardio," "manejo integral," "tratamiento," "estrategias terap�uticas," "revisi�n de gu�as cl�nicas," y "avances en cardiolog�a."

Aspectos de Inclusi�n y Exclusi�n:

�         Se incluyeron documentos cient�ficos publicados de los �ltimos diez a�os (2014-2024) para asegurar la actualidad de la informaci�n.

�         Se seleccionaron estudios que abordaran diversos aspectos del manejo del IAM, incluyendo intervenciones farmacol�gicas, procedimientos intervencionistas, manejo postinfarto y estrategias de prevenci�n secundaria.

�         Se excluyeron estudios que no estuvieran disponibles en texto completo, aquellos publicados en idiomas distintos al ingl�s y espa�ol, y art�culos que no cumplieran con est�ndares de calidad metodol�gica.

Tipos de Documentos Analizados:

�         Art�culos de investigaci�n originales.

�         Revisiones sistem�ticas y metaan�lisis.

�         Gu�as cl�nicas y consensos de sociedades cient�ficas (por ejemplo, AHA, ESC).

�         Informes de casos y series de casos relevantes.

�         Publicaciones relevantes de organismos de salud p�blica.

 

Procedimiento de An�lisis

Extracci�n de Datos:

�         Se analizaron los t�tulos y res�menes de documentos cient�ficos confiables con la finalidad de evaluar su relevancia.

�         Los documentos cient�ficos seleccionados se analizaron en su totalidad y se extrajeron informaci�n pertinente relacionados con los objetivos del estudio, los m�todos utilizados, los principales hallazgos y las conclusiones.

S�ntesis de Informaci�n:

�         Se organiz� la informaci�n recopilada en categor�as tem�ticas, como diagn�stico, tratamiento agudo, manejo a largo plazo y prevenci�n secundaria.

�         Se realiz� una comparaci�n cr�tica de los hallazgos de diferentes estudios para identificar consistencias, discrepancias y tendencias emergentes.

Evaluaci�n de Calidad:

�         Se aplicaron criterios de calidad metodol�gica para evaluar la validez y la relevancia de los estudios incluidos.

�         Se priorizaron las gu�as cl�nicas y los estudios de alto nivel de evidencia (como ensayos cl�nicos aleatorizados y metaan�lisis).

Redacci�n del Art�culo:

�         La informaci�n sintetizada se utiliz� para redactar las diferentes secciones del art�culo, asegurando una presentaci�n clara, coherente y fundamentada en la evidencia.

�         Se incluyeron citas y referencias adecuadas para cada fuente utilizada, siguiendo los est�ndares de estilo y formato acad�micos.

 

Limitaciones

La metodolog�a bibliogr�fica presenta ciertas limitaciones inherentes, como la probable existencia de sesgo entre la publicaci�n y la variabilidad en la calidad de los estudios disponibles. Adem�s, la r�pida evoluci�n del campo de la cardiolog�a implica que nuevos estudios y gu�as podr�an emerger despu�s de la finalizaci�n de este art�culo.

 

Desarrollo

Diagn�stico y Evaluaci�n Inicial del IAM

El diagn�stico y la evaluaci�n inicial del infarto agudo de miocardio (IAM) son fundamentales para instaurar un tratamiento oportuno y efectivo, lo cual es crucial para minimizar el da�o mioc�rdico y mejorar los resultados a largo plazo. A continuaci�n, se describen los aspectos clave de este proceso (Yasuda et al., 2023).

 

S�ntomas y Signos Cl�nicos

Rogov et al., (2023), se�alan que el IAM suele presentarse con una variedad de sintomatolog�as que pueden variar en intensidad y presentaci�n, dependiendo de indicadores como la edad, el sexo y la presencia de comorbilidades. Los s�ntomas t�picos incluyenHaga clic o pulse aqu� para escribir texto.

Dolor Tor�cico: El s�ntoma m�s caracter�stico es el dolor tor�cico opresivo, localizado en la mitad del pecho, que podr�a difundirse al brazo izquierdo, el cuello, la mand�bula o en la espalda. Este malestar generalmente dura alrededor de 25 minutos y no se alcanza su recuperaci�n con el descanso o la administraci�n de nitroglicerina.

�         Disnea: La dificultad para respirar puede acompa�ar al dolor tor�cico, especialmente en pacientes mayores y aquellos con insuficiencia card�aca previa.

�         Sudoraci�n Profusa: La diaforesis es com�n como resultado a la aceleraci�n del sistema nervioso simp�tico.

�         N�useas y V�mitos: Estos s�ntomas son m�s frecuentes en infartos que afectan la cara inferior del coraz�n.

�         Fatiga y Debilidad: Pueden ser los principales s�ntomas en mujeres y pacientes ancianos.

 

Electrocardiograma (ECG)

El ECG es la herramienta diagn�stica de primera l�nea en la evaluaci�n de un paciente con sospecha de IAM. Los cambios electrocardiogr�ficos caracter�sticos del IAM incluyen (Rogov et al., 2023).

�         Elevaci�n del Segmento ST: La presencia de una elevaci�n del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas es indicativa de un IAM con elevaci�n del segmento ST (IAMCEST).

�         Depresi�n del Segmento ST y Ondas T Invertidas: Estos cambios pueden indicar isquemia subendoc�rdica y son comunes en el IAM sin elevaci�n del segmento ST (IAMSEST).

�         Ondas Q Patol�gicas: Su desarrollo puede reflejar necrosis mioc�rdica y suele aparecer horas o d�as despu�s del inicio del infarto.

 

Biomarcadores Card�acos

Seg�n Yasuda et al., (2023), menciona que los biomarcadores card�acos son esenciales para ratificar el diagn�stico de IAM y proceder a la valoraci�n de la extensi�n del da�o mioc�rdico. Los m�s utilizados son:

�         Troponinas (I y T): Son los biomarcadores m�s sensitivos y delimitados para el diagn�stico de IAM. Se elevan pocas horas despu�s del inicio del infarto y pueden permanecer elevados durante una o dos semanas.

�         CK-MB (Creatina Quinasa-MB): Aunque menos espec�fica que las troponinas, sigue siendo �til en algunos contextos cl�nicos.

 

 

Im�genes Diagn�sticas

Para Yasuda et al., (2023), dice que las t�cnicas de imagen desempe�an un papel complementario en la evaluaci�n del IAM, proporcionando informaci�n adicional sobre la funci�n y anatom�a card�aca.

�         Ecocardiograf�a: Permite evaluar la funci�n ventricular, detectar complicaciones mec�nicas (como la ruptura del septo interventricular o la insuficiencia mitral aguda) y valorar la extensi�n de la disfunci�n mioc�rdica.

�         Resonancia Magn�tica Card�aca (RMC): Es la t�cnica mediante imagenolog�a m�s precisa que determina la evaluaci�n del tama�o y la localizaci�n del infarto, as� como para la caracterizaci�n del tejido mioc�rdico.

�         Angiograf�a Coronaria: Es la t�cnica de referencia para identificar obstrucciones coronarias y guiar intervenciones terap�uticas como la angioplastia.

 

Algoritmos y Protocolos de Diagn�stico

En 2023 Rogov et al., dicen que las gu�as cl�nicas, como las publicadas por la American Heart Association (AHA) y el European Society of Cardiology (ESC), proporcionan algoritmos espec�ficos para el manejo inicial del IAM. Estos protocolos incluyen.

�         Evaluaci�n R�pida del Paciente: Incluye la realizaci�n de un ECG dentro de los primeros 10 minutos de la llegada al servicio de urgencias.

�         Administraci�n de Tratamientos Iniciales: Tales como ox�geno, aspirina, nitroglicerina y morfina seg�n la necesidad cl�nica.

�         Estratificaci�n del Riesgo: Basada en el ECG y los biomarcadores, para decidir la estrategia de reperfusi�n m�s adecuada (trombolisis vs. angioplastia primaria).

Por lo tanto, Kenney et at., (2023), hace referencia a la identificaci�n temprana y precisa del IAM mediante una evaluaci�n cl�nica rigurosa, el uso de ECG, biomarcadores y t�cnicas de imagen, es fundamental para la implementaci�n de tratamientos oportunos y efectivos. La adherencia a los protocolos establecidos por las gu�as cl�nicas asegura una respuesta r�pida y coordinada, mejorando significativamente los resultados cl�nicos de los pacientes con IAM.

 

 

Manejo Inicial y Estrategias de Reperfusi�n

La direcci�n inicial del infarto agudo de miocardio (IAM) se centra en la estabilizaci�n del paciente y la restauraci�n r�pida del flujo sangu�neo coronario para limitar el da�o mioc�rdico. Esta secci�n detalla las intervenciones prehospitalarias, las estrategias de reperfusi�n y las intervenciones farmacol�gicas clave (Mervis, 2023).

 

Intervenciones Prehospitalarias

Mervis (2023), indica que las intervenciones prehospitalarias son cruciales para mejorar los resultados de los pacientes con IAM. Estas incluyen.

�         Administraci�n de Ox�geno: Aunque su uso rutinario en pacientes sin hipoxemia es controvertido, se recomienda para aquellos con saturaci�n de ox�geno <90%, disnea, o signos de insuficiencia card�aca.

�         Aspirina: La administraci�n temprana de una dosis de carga de aspirina (160-325 mg) reduce la mortalidad al privar la anexi�n plaquetaria.

�         Nitroglicerina: Se utiliza para aplacar el malestar tor�cico y optimizar el flujo coronario, aunque debe administrarse con precauci�n en pacientes con hipotensi�n o infarto del ventr�culo derecho.

�         Morfina: Puede considerarse para el control del dolor severo y la ansiedad, aunque su uso debe ser equilibrado debido a posibles efectos adversos, como la hipotensi�n.

 

Terapia Trombol�tica

Kenney et at., (2023), la terapia trombol�tica es una opci�n para la reperfusi�n en pacientes con IAM con elevaci�n del segmento ST (IAMCEST) cuando la angioplastia primaria no est� disponible de inmediato. Los aspectos clave incluyenHaga clic o pulse aqu� para escribir texto.

�         Indicaciones y Contraindicaciones: La trombolisis est� indicada en pacientes con s�ntomas de IAMCEST de menos de 12 horas de duraci�n, sin contraindicaciones mayores como hemorragia activa o antecedentes de accidente cerebrovascular hemorr�gico.

�         Agentes Trombol�ticos: Los f�rmacos comunes incluyen alteplasa, tenecteplasa y reteplase. Estos agentes act�an disolviendo el trombo que ocluye la arteria coronaria.

�         Resultados: La administraci�n de terapia trombol�tica dentro de las primeras 30 minutos de la presentaci�n (tiempo puerta-aguja) se vincula con una disminuci�n significativa de la mortalidad.

 

Angioplastia Primaria (PPCI)

La angioplastia primaria, tambi�n conocida como intrusi�n coronaria percut�nea (ICP), es el m�todo de elecci�n para la reperfusi�n en IAMCEST cuando se realiza en centros especializados dentro de un tiempo �ptimo (90 minutos desde el primer contacto m�dico). Sus componentes incluyen (Studts, Ford, & Glasgow, 2023).

�         Procedimiento: Implica la inserci�n de un cat�ter con un bal�n que se infla para abrir la arteria bloqueada, seguido generalmente por la colocaci�n de un stent para mantener la arteria abierta.

�         Beneficios: La PPCI es superior a la trombolisis en la restauraci�n del flujo coronario, con menores tasas de reoclusi�n y complicaciones hemorr�gicas.

�         Acceso Radial vs. Femoral: El acceso radial se asocia con menores complicaciones vasculares y una recuperaci�n m�s r�pida en comparaci�n con el acceso femoral.

 

Puenteo Coronario de Emergencia

Harrison, (2023) indic� que en casos seleccionados, como la presencia de m�ltiples lesiones coronarias complejas o complicaciones mec�nicas del IAM, se puede considerar el bypass coronario de emergencia. Los aspectos relevantes incluyen.

�         Indicaciones: Pacientes con enfermedad coronaria extensa, fallo de la angioplastia o complicaciones como ruptura del septo interventricular.

�         Resultados: El bypass coronario puede ser lifesaving en escenarios espec�ficos y ofrece una revascularizaci�n completa en pacientes con enfermedad multivaso.

 

Terapias Adjuntas en la Sala de Emergencias

Adem�s de las estrategias de reperfusi�n, varias terapias farmacol�gicas y no farmacol�gicas son fundamentales en el manejo inicial del IAM

�         Anticoagulantes: Las heparinas de bajo peso molecular se aplican para contrarrestar la formaci�n de nuevos trombos.

�         Antiagregantes Plaquetarios: Adem�s de la aspirina, los inhibidores del receptor P2Y12 (como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) se administran para inhibir la agregaci�n plaquetaria.

�         Inhibidores de la Glicoprote�na IIb/IIIa: Pueden ser considerados en pacientes con alto riesgo o durante la PCI para mejorar la inhibici�n plaquetaria. (Gance‐Cleveland et al., 2024).

Es decir, el manejo inicial y las estrategias de reperfusi�n en el IAM son cruciales para minimizar el da�o mioc�rdico y mejorar la supervivencia. La combinaci�n de intervenciones prehospitalarias, terapia trombol�tica, angioplastia primaria y, en casos espec�ficos, bypass coronario de emergencia, junto con terapias farmacol�gicas adjuntas, proporciona una orientaci�n integral y efectivo para el procedimiento de esta condici�n cr�tica. La implementaci�n r�pida y coordinada de estas estrategias seg�n los protocolos establecidos es esencial para optimizar los resultados cl�nicos de

los pacientes con IAM (Harrison, 2023)

 

Tratamiento Farmacol�gico Post-IAM

El manejo farmacol�gico posterior de un infarto agudo de miocardio (IAM) es esencial para prevenir nuevas complicaciones, reducir la mortalidad a largo plazo y optimizar la calidad de vida del paciente. Este enfoque integral incluye una variedad de medicamentos que act�an sobre diferentes mecanismos patofisiol�gicos del IAM (Kenney, Klocko, Manheim, Mog, & Young, 2023; Mervis, 2023).

 

Antiplaquetarios

�         Aspirina: La aspirina es el pilar del tratamiento antiplaquetario a largo plazo. Se prescribe en dosis de mantenimiento de 75-100 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos, para inhibir la agregaci�n plaquetaria y reducir el riesgo de eventos tromb�ticos recurrentes (Wendling, 2023).

�         Inhibidores del Receptor P2Y12:

-        Clopidogrel: En dosis de 75 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos.

-        Prasugrel: En dosis de 10 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos.

-        Ticagrelor: En dosis de 90 mg dos veces al d�a en presentaci�n de comprimidos. Estos medicamentos se utilizan en combinaci�n con la aspirina (terapia antiplaquetaria dual) durante al menos 12 meses despu�s de un IAM, bloqueando el receptor P2Y12 en las plaquetas y mejorando la inhibici�n de la agregaci�n plaquetaria.

 

Anticoagulantes

Anticoagulantes Orales:

�         Warfarina: La dosis var�a seg�n el INR, generalmente en presentaci�n de comprimidos de 2 mg, 5 mg y 10 mg.

�         Rivaroxab�n: 20 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Apixab�n: 5 mg dos veces al d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Dabigatr�n: 150 mg dos veces al d�a en presentaci�n de c�psulas. En pacientes con fibrilaci�n auricular o alto riesgo de tromboembolismo.

Heparinas:

Heparina no fraccionada: En dosis de 5000 unidades cada 8-12 horas por v�a subcut�nea.

Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina): En dosis de 1 mg/kg cada 12 horas por v�a subcut�nea. Aunque su uso es m�s com�n en la fase aguda, en algunos casos espec�ficos pueden continuarse por un per�odo corto post-IAM, fundamentalmente en pacientes con alto peligro de trombosis (Zai CC et al., 2024).

 

Betabloqueantes

�         Metoprolol: 50-100 mg dos veces al d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Carvedilol: 25 mg dos veces al d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Bisoprolol: 10 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos. Estas drogas permiten la reducci�n de la carga de trabajo del sistema cardiaco al disminuir la frecuencia card�aca y la contractilidad mioc�rdica, y se han evidenciado beneficios en la disminuci�n de la mortalidad y la prevenci�n de arritmias post-IAM. Se inician generalmente en las primeras 24 horas y se contin�an indefinidamente en ausencia de contraindicaciones (Wendling, 2023).

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y Antagonistas del Receptor de Angiotensina II (ARA II)

IECA:

�         Enalapril: 10-20 mg dos veces al d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Lisinopril: 20-40 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Ramipril: 5-10 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos. Estos medicamentos ayudan a prevenir la remodelaci�n ventricular adversa, reducir la presi�n arterial y mejorar la supervivencia a largo plazo (Gance‐Cleveland et al., 2024).

ARA II:

�         Losart�n: 50-100 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Valsart�n: 80-160 mg dos veces al d�a en presentaci�n de comprimidos. Para pacientes intolerantes a los IECA, los ARA II son una alternativa efectiva.

 

Estatinas

�         Atorvastatina: 40-80 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Rosuvastatina: 20-40 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos. Estas reducen los niveles de colesterol LDL y tienen efectos pleiotr�picos que mejoran la funci�n endotelial, estabilizan las placas ateroscler�ticas y reducen la inflamaci�n, con el objetivo de alcanzar niveles de LDL <70 mg/dL o una reducci�n del 50% del nivel basal de LDL (Wendling, 2023).

 

Antagonistas de la Aldosterona

�         Espironolactona: 25-50 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos.

�         Eplerenona: 25-50 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos. Indicados en pacientes con IAM que desarrollan insuficiencia card�aca o disfunci�n sist�lica ventricular izquierda, ayudando a reducir la mortalidad y la hospitalizaci�n por insuficiencia card�aca (Joly et al., 2024).

 

 

 

Nitratos y Otros Vasodilatadores

Nitratos:

�         Nitroglicerina: 0.4 mg por v�a sublingual seg�n necesidad.

�         Mononitrato de Isosorbide: 20-40 mg dos veces al d�a en presentaci�n de comprimidos. Utilizados principalmente para el alivio de la angina residual y mejorar el suministro de ox�geno al miocardio.

 

Otros Vasodilatadores

Bloqueadores de los Canales de Calcio:

�         Amlodipino: 5-10 mg/d�a en presentaci�n de comprimidos. En pacientes con hipertensi�n o insuficiencia card�aca, estos pueden ser considerados.

 

Consideraciones Adicionales

• Control de Factores de Riesgo: El manejo integral post-IAM incluye la optimizaci�n de otros componentes de riesgo cardiovascular como la hipertensi�n, la diabetes mellitus y la obesidad. Esto puede requerir el uso de medicamentos antihipertensivos adicionales, hipoglucemiantes orales o insulina, y la implementaci�n de programas de p�rdida de peso (Gbaja-Biamila et al., 2024).
• Rehabilitaci�n Card�aca: La inclusi�n de programas de rehabilitaci�n card�aca supervisada es crucial para mejorar la capacidad funcional, disminuir el riesgo de recurrencia y optimizar la calidad de vida del paciente.

En resumen, el tratamiento farmacol�gico post-IAM es multidisciplinario e incluye una combinaci�n de medicamentos que abordan diferentes aspectos de la patofisiolog�a del infarto. La adherencia a estos tratamientos y la administraci�n rigurosa de los factores de riesgo asociados son esenciales para mejorar los resultados cl�nicos y prevenir futuros eventos cardiovasculares en pacientes con IAM (Chen et al., 2024).

 

Rehabilitaci�n Card�aca y Estilo de Vida Post-IAM

La rehabilitaci�n card�aca y la alteraci�n del estilo de vida son componentes esenciales en el manejo a largo plazo de los pacientes que han tenido un infarto agudo de miocardio (IAM). Estas intervenciones no solo mejoran la calidad de vida, sino que tambi�n reducen la recurrencia de eventos card�acos y la mortalidad (Lemieux et al., 2024).

 

Programas de Rehabilitaci�n Card�aca

Chen et al., (2024) dicen que los programas de rehabilitaci�n card�aca est�n planificados para cooperar a los pacientes a recuperarse despu�s de un IAM y a prevenir futuros problemas card�acos. Estos programas incluyen:

�         Evaluaci�n M�dica Inicial: Un examen exhaustivo para evaluar el estado f�sico del paciente y determinar cualquier limitaci�n o comorbilidad que pueda influir en el programa de rehabilitaci�n.

�         Ejercicio F�sico Supervisado: Un componente fundamental que incluye ejercicios aer�bicos y de resistencia, adaptados a las capacidades individuales del paciente. El ejercicio regular mejora la funci�n card�aca, la capacidad f�sica y la salud general.

�         Educaci�n sobre Salud Cardiovascular: Instrucci�n sobre c�mo manejar la enfermedad card�aca, reconocer los s�ntomas de alarma y comprender la importancia de la adherencia a los tratamientos m�dicos y modificaciones en el estilo de vida.

�         Apoyo Psicosocial: Terapia y apoyo psicol�gico para abordar el estr�s, la angustia y la depresi�n, que son comunes despu�s de un IAM. El bienestar emocional es crucial para la recuperaci�n y la adherencia a los cambios en el estilo de vida.

�         Consejer�a Nutricional: Orientaci�n sobre una dieta sana para el coraz�n, que involucre alimentos bajos en grasas saturadas, colesterol y sodio, y ricos en frutas, verduras, granos enteros y prote�nas magras.

 

Modificaci�n del Estilo de Vida

(Gance‐Cleveland et al., 2024), El IAM debe ser un punto de inflexi�n que motive a los pacientes a adoptar un estilo de vida m�s saludable. Las modificaciones en el estilo de vida incluyen

�         Dejar de Fumar: El consumo del tabaco es uno de los indicadores de riesgo m�s importantes para la enfermedad card�aca. Dejar de consumir el tabaco mejora significativamente la funci�n cardiovascular y reduce el riesgo de un segundo IAM.

�         Dieta Saludable para el Coraz�n: Un consumo equilibrado de alimentos y nutritivo puede ayudar a controlar el peso, la presi�n arterial, el colesterol y los niveles de az�car en la sangre. Las recomendaciones incluyen (Studts, Ford, & Glasgow, 2023).

-        Minimizar el consumo de grasas saturadas y trans.

-        Incrementar la degluci�n de �cidos grasos omega-3, que se encuentran en pescados grasos como el salm�n.

-        Consumir una variedad de frutas y verduras diariamente.

-        Elegir granos enteros en lugar de granos refinados.

-        Restringir el consumo de sal y az�cares a�adidos.

Actividad F�sica Regular: Estudios han propuesto que se realicen ejercicios moderados al menos 150 minutos semanalmente o 75 minutos de ejercicio vigoroso por semana, adem�s de pr�cticas que permitan el fortalecimiento muscular dos veces por semana.

Control del Estr�s: Es importante realizar pr�cticas y t�cnicas que permitnan manejar el estr�s como por ejemplo mediante la meditaci�n, el yoga, la respiraci�n profunda y la terapia cognitivo-conductual pueden ser efectivas para contrarrestar el estr�s y mejorar la salud mental y cardiovascular.

Monitoreo y Control de Factores de Riesgo: Es crucial controlar regularmente la presi�n arterial, los niveles de colesterol y la glucosa en sangre. El uso de medicamentos seg�n lo prescrito y las visitas regulares al m�dico son vitales para mantener estos factores bajo control.

 

Adherencia al Tratamiento

La adherencia a los medicamentos y las recomendaciones m�dicas es fundamental para la prevenci�n secundaria de eventos cardiovasculares. Los pacientes deben ser educados sobre la importancia de tomar su tratamiento seg�n lo prescrito y asistir a todas las citas de seguimiento (Rogov et al., 2023).

 

Apoyo Familiar y Comunitario

El apoyo de familiares y amigos puede implicar un papel significativo en la recuperaci�n del paciente. Involucrar a la familia en programas de rehabilitaci�n y educaci�n puede mejorar la adherencia del paciente a los cambios en el estilo de vida y el tratamiento m�dico.

 

Tecnolog�as y Herramientas de Monitoreo

El uso de aplicaciones m�viles y dispositivos port�tiles para monitorear la actividad f�sica, la dieta, la presi�n arterial y otros par�metros de salud puede ser �til para los pacientes en su vida diaria. Estas herramientas facilitan el seguimiento del progreso y proporcionan recordatorios para la toma de medicamentos y las citas m�dicas (Harrison, 2023).

 

Intervenciones Quir�rgicas y Procedimientos de Revascularizaci�n

Las intervenciones quir�rgicas y los procedimientos de revascularizaci�n son fundamentales en el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente en pacientes con obstrucciones graves de las arterias coronarias. Estas intervenciones buscan restaurar el flujo sangu�neo al miocardio afectado y mejorar la supervivencia a largo plazo (Gance‐Cleveland et al., 2024).

 

Angioplastia Coronaria y Colocaci�n de Stents

�         Angioplastia Percut�nea Transluminal Coronaria (PTCA): Es el procedimiento de elecci�n para la revascularizaci�n en pacientes con IAM con incremento del segmento ST (STEMI). La PTCA envuelve la introducci�n de un cat�ter con un globo en el sitio del obst�culo coronaria. El globo se sopla para abrir la arteria, restaurando el flujo sangu�neo al coraz�n.

�         Colocaci�n de Stents: Generalmente, se coloca un stent en el momento de la angioplastia para conservar la arteria abierta. Los stents pueden ser de metal desnudo o liberadores de f�rmacos, que ayudan a prevenir la reestenosis (reobstrucci�n de la arteria). Los stents liberadores de f�rmacos son preferidos en muchos casos debido a su menor tasa de reestenosis.

 

Cirug�a de Revascularizaci�n Coronaria (Bypass)

�         Cirug�a de Bypass Coronario (CABG): La CABG es una opci�n para pacientes con enfermedad coronaria compleja o multivaso que no son candidatos ideales para la angioplastia. En este procedimiento, se utilizan injertos de venas o arterias para desviar el flujo sangu�neo cerca de las arterias coronarias que se encuentran comprometidas. La CABG puede mejorar significativamente los s�ntomas, reducir el riesgo de futuros eventos card�acos y prolongar la vida.

�         Indicaciones para CABG: Se recomienda especialmente en pacientes con diabetes mellitus, disfunci�n ventricular izquierda, o enfermedad del tronco principal de la arteria coronaria izquierda, donde la angioplastia podr�a no ser suficiente (Gance‐Cleveland et al., 2024).

 

Terapia Fibrinol�tica

�         Fibrinol�ticos: En situaciones donde la angioplastia no est� disponible dentro de las primeras 90-120 minutos desde el inicio del IAM, se utilizan medicamentos fibrinol�ticos (como alteplasa, tenecteplasa) para disolver el co�gulo que est� causando la obstrucci�n. Estos medicamentos son m�s efectivos cuando se administran dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los s�ntomas (Harrison, 2023)

�         Contraindicaciones: Los fibrinol�ticos est�n contraindicados en pacientes con alto riesgo de hemorragia, historia de hemorragia intracraneal, o cirug�a reciente.

 

Intervenciones Quir�rgicas Avanzadas

�         Dispositivos de Asistencia Ventricular: En pacientes con problemas card�acos grave post-IAM, se pueden considerar dispositivos de asistencia ventricular para apoyar la funci�n card�aca mientras se planifica una revascularizaci�n definitiva o un trasplante card�aco (Kenney� et al., 2023).

�         Trasplante Card�aco: Para pacientes con insuficiencia card�aca en etapa terminal que no responden a otras intervenciones, el trasplante card�aco puede ser una opci�n viable.

 

Cuidados Postoperatorios y Seguimiento

�         Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Despu�s de la revascularizaci�n, los pacientes generalmente requieren monitoreo en la UCI para el manejo de complicaciones potenciales como arritmias, infecciones, o insuficiencia card�aca.

�         Rehabilitaci�n Card�aca: Es crucial para la recuperaci�n postoperatoria y la prevenci�n secundaria. Esto contiene pr�cticas de ejercicios monitoreados, educaci�n sobre buenas pr�cticas que contribuyan al mejoramiento del estilo de vida, y apoyo psicol�gico.

�         Terapia Antiplaquetaria Dual (TAD): Despu�s de la colocaci�n de stents, se prescribe TAD (aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12) para prevenir la trombosis del stent. La duraci�n de la TAD var�a dependiendo del tipo de stent y el riesgo de sangrado del paciente⁵.

 

Resultados y Pron�stico

Eficacia de la Revascularizaci�n: La revascularizaci�n exitosa mejora significativamente la funci�n card�aca, reduce los s�ntomas de angina y disminuye el riesgo de muerte por causas card�acas. Los estudios han demostrado que tanto la angioplastia como la CABG son efectivas, con la elecci�n del procedimiento basado en la anatom�a coronaria del paciente y otras comorbilidades (Gance‐Cleveland et al., 2024)

Factores Pron�sticos: La edad, la funci�n ventricular izquierda, la presencia de diabetes y el periodo desde cuando se presenta los s�ntomas hasta la revascularizaci�n son factores clave que influyen en el pron�stico a largo plazo de los pacientes post-IAM (Wendling, 2023).

 

An�lisis y discusi�n

Seg�n Wendling, (2023). El infarto agudo de miocardio (IAM) es una condici�n m�dica grave que requiere un enfoque integral en su manejo, que incluya desde la fase aguda hasta la rehabilitaci�n a largo plazo. En este art�culo, hemos revisado la actualizaci�n del manejo integral del IAM, centr�ndonos en aspectos farmacol�gicos, intervenciones quir�rgicas, rehabilitaci�n card�aca y modificaciones en el estilo de vida.

 

Avances en el Tratamiento Farmacol�gico

El tratamiento farmacol�gico post-IAM ha experimentado avances significativos en las �ltimas d�cadas. El uso combinado de antiplaquetarios, anticoagulantes, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), estatinas y antagonistas de la aldosterona ha evidenciado en minorizar la mortalidad y optimizar la calidad de vida de los pacientes. Para Wendling, (2023), la aplicaci�n de los stents liberadores de f�rmacos ha mejorado las consecuencias de la angioplastia coronaria, reduciendo la reestenosis y la necesidad de reintervenci�n.

 

Importancia de la Rehabilitaci�n Card�aca y el Estilo de Vida

La rehabilitaci�n card�aca resulta un rol fundamental en la recuperaci�n post-IAM, mejorando la capacidad funcional, reduciendo la graduaci�n de la enfermedad y disminuyendo la mortalidad. Las gestiones de planificaci�n de rehabilitaci�n card�aca que incluyen ejercicio monitoreados, informaci�n sobre la enfermedad y soporte psicol�gico pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes (Wendling, 2023).

Adem�s, la modificaci�n del estilo de vida, que incluye dejar de consumir tabaco, seguir con una alimentaci�n saludable, realizar actividad f�sica regularmente, controlar el estr�s y adherirse al tratamiento m�dico, es fundamental para prevenir futuros eventos cardiovasculares y mejorar los resultados a largo plazo (Gance‐Cleveland et al., 2024).

 

Intervenciones Quir�rgicas y Procedimientos de Revascularizaci�n

La angioplastia coronaria y la cirug�a de bypass coronario son opciones efectivas para restaurar el flujo sangu�neo al miocardio en pacientes con obstrucciones coronarias significativas. La elecci�n entre estos procedimientos depende de la anatom�a coronaria del paciente, la gravedad de la enfermedad y otras comorbilidades. Los avances en la tecnolog�a de los stents y la t�cnica quir�rgica han mejorado los resultados y la seguridad de estos procedimientos (Gance‐Cleveland et al., 2024).

 

Consideraciones Finales

El control integral del infarto agudo de miocardio requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a cardi�logos, cirujanos, fisioterapeutas, psic�logos y otros expertos de la salud. La educaci�n del paciente y la familia, junto con el apoyo continuo, son fundamentales para garantizar una recuperaci�n exitosa y una prevenci�n efectiva de futuros eventos cardiovasculares (Wendling, 2023).

En resumen, el manejo integral del IAM ha evolucionado significativamente en las �ltimas d�cadas, con avances significativos en el procedimiento farmacol�gico, las intervenciones quir�rgicas y la rehabilitaci�n card�aca. Un enfoque hol�stico que combine estos aspectos es fundamental para optimizar los resultados cl�nicos y la calidad de vida de los pacientes con IAM.

 

Conclusi�n

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una condici�n cardiovascular grave que requiere un enfoque integral en su manejo. En este art�culo, hemos revisado la actualizaci�n del manejo integral del IAM, centr�ndonos en aspectos farmacol�gicos, intervenciones quir�rgicas, rehabilitaci�n card�aca y modificaciones en el estilo de vida.

Los avances en el tratamiento farmacol�gico, incluyendo el uso combinado de antiplaquetarios, anticoagulantes, betabloqueantes, IECA, estatinas y antagonistas de la aldosterona, han evidenciado minorizar la mortalidad y optimizar la calidad de vida de los pacientes. La aplicaci�n de los stents liberadores de f�rmacos ha mejorado los resultados de la angioplastia coronaria, reduciendo la reestenosis y la necesidad de reintervenci�n.

La rehabilitaci�n card�aca juega un papel crucial en la recuperaci�n post-IAM, mejorando la capacidad funcional, reduciendo el crecimiento de la enfermedad y disminuyendo la mortalidad. Las planificaciones de rehabilitaci�n card�aca que implican la pr�ctica monitoreada de ejercicios, informaci�n sobre la enfermedad y apoyo psicol�gico pueden tener una huella significativa en la calidad de vida de los pacientes.

Adem�s, la modificaci�n del estilo de vida, que incluye dejar de consumir tabaco, seguir una alimentaci�n saludable, realizar actividad f�sica regularmente, controlar el estr�s y adherirse al tratamiento m�dico, es fundamental para prevenir futuros eventos cardiovasculares y mejorar los resultados a largo plazo.

Las intervenciones quir�rgicas y las instrucciones de revascularizaci�n, como la angioplastia coronaria y la cirug�a de bypass coronario, son opciones efectivas para restaurar el flujo sangu�neo al miocardio en pacientes con obstrucciones coronarias significativas. La elecci�n entre estos procedimientos depende de la anatom�a coronaria del paciente, la gravedad de la enfermedad y otras comorbilidades.

En conclusi�n, el manejo integral del infarto agudo de miocardio ha evolucionado significativamente en los �ltimos a�os, con avances en el tratamiento farmacol�gico, las intervenciones quir�rgicas y la rehabilitaci�n card�aca. Un enfoque hol�stico que combine estos aspectos es fundamental para optimizar los resultados cl�nicos y la calidad de vida de los pacientes con IAM.

 

Referencias

      1.            Sobańska AW, Brzezińska E. IAM Chromatographic Models of Skin Permeation. Molecules. 2022 Mar 15;27(6):1893.

      2.            McKinnon TAJ. Taking AIM. Blood. 2024 May 9;143(19):1887�8.

      3.            Hodgson W, Kirk A, Lennon M, Janssen X, Russell E, Wani C, et al. RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance) Evaluation of the Use of Activity Trackers in the Clinical Care of Adults Diagnosed With a Chronic Disease: Integrative Systematic Review. J Med Internet Res. 2023 Nov 13;25:e44919.

      4.            Poloni C, Schonhofer C, Ivison S, Levings MK, Steiner TS, Cook L. T‐cell activation�induced marker assays in health and disease. Immunol Cell Biol. 2023 Jul 21;101(6):491�503.

      5.            Takimoto-Sato M, Suzuki M, Kimura H, Ge H, Matsumoto M, Makita H, et al. Apoptosis inhibitor of macrophage (AIM)/CD5L is involved in the pathogenesis of COPD. Respir Res. 2023 Aug 17;24(1):201.

      6.            Yasuda K, Shimodan S, Maehara N, Hirota A, Iijima R, Nishijima A, et al. AIM/CD5L ameliorates autoimmune arthritis by promoting removal of inflammatory DAMPs at the lesions. J Autoimmun. 2024 Jan;142:103149.

      7.            Rogov V V., Nezis IP, Tsapras P, Zhang H, Dagdas Y, Noda NN, et al. Atg8 family proteins, LIR/AIM motifs and other interaction modes. Autophagy Reports. 2023 Dec 31;2(1).

      8.            Kenney RR, Klocko RP, Manheim CE, Mog AC, Young JP. Applying RE-AIM to evaluations of Veterans Health Administration Enterprise-Wide Initiatives: lessons learned. Frontiers in Health Services. 2023 Jul 28;3.

      9.            Mervis J. Giant NSF grants aim to revitalize leftbehind regions. Science (1979). 2023 Jul 14;381(6654):116�7.

  10.            Studts CR, Ford B, Glasgow RE. RE-AIM implementation outcomes and service outcomes: what�s the connection? results of a cross-sectional survey. BMC Health Serv Res. 2023 Dec 15;23(1):1417.

  11.            Harrison C. Hair loss treatments take aim at the immune system. Nat Biotechnol. 2023 Sep 12;41(9):1179�81.

  12.            Gance‐Cleveland B, Frenn M, Browne N, Greenberg CS, Snethen JA, Hodges EA, et al. A scoping review of the role of policy in mitigating childhood obesity in underserved populations using the RE‐AIM framework. Worldviews Evid Based Nurs. 2024 Apr 7;

  13.            Wendling S. Electrophysiology and cardiac device specialist exams: Why allied health professionals should aim for certification and how to get it. HeartRhythm Case Rep. 2023 Sep;9(9):689�90.

  14.            Zai CC, Squassina A, Tiwari AK, Pisanu C, Pinna M, Pinna F, et al. A genome-wide association study of antidepressant-induced mania. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2023 Dec;127:110800.

  15.            Joly MM, Edwards TL, Jerome RN, Mainor A, Bernard GR, Pulley JM. Taking AIM at serious illness: implementing an access to investigational medicines expanded access program. Front Med (Lausanne). 2023 Oct 9;10.

  16.            Gbaja-Biamila TA, Obiezu-Umeh C, Nwaozuru U, Oladele D, Engelhart A, Shato T, et al. Interventions connecting young people living in Africa to healthcare; a systematic review using the RE-AIM framework. Frontiers in Health Services. 2024 Jan 31;4.

  17.            Chen X, Varma G, Davies F, Morgan G. Approach to High-Risk Multiple Myeloma. Hematol Oncol Clin North Am. 2024 Apr;38(2):497�510.

  18.            Lemieux A, Sannier G, Nicolas A, Nayrac M, Delgado GG, Cloutier R, et al. Enhanced detection of antigen-specific T cells by a multiplexed AIM assay. Cell Reports Methods. 2024 Jan;4(1):100690.

 

 

 

 

 

� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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