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Abordaje terap�utico actual de la leishmaniasis cut�nea por Leishmania Braziliensis: Una Revisi�n Documental

 

Current therapeutic approach to cutaneous leishmaniasis due to Leishmania Braziliensis: A Documentary Review

 

Abordagem terap�utica atual da leishmaniose cut�nea causada por Leishmania Braziliensis: uma revis�o documental

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: juleysigonzalez26032003@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 20 de mayo de 2024 *Aceptado: 17 de junio de 2024 * Publicado: �11 de julio de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

   III.            Profesor Titular de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

   IV.            Residente del Hospital Te�filo D�vila de Machala, Machala, Ecuador.

 

Resumen

La Leishmaniasis cut�nea causada por Leishmania braziliensis se asocia a lesiones permanentes que pueden evolucionar en un compromiso mucocut�neo o difuso, generando discapacidad y deformidad. Los f�rmacos empleados en esta patolog�a producen m�ltiples efectos adversos, complejizando el tratamiento. La presente revisi�n documental determina los abordajes terap�uticos actuales para la leishmaniosis cut�nea causada por Leishmania braziliensis con el fin de identificar las estrategias m�s efectivas basadas en evidencia para mejorar los resultados cl�nicos. Se recopilaron estudios de PubMed, LILACS y Redalyc para evaluar la tasa de curaci�n de distintos f�rmacos contrastando las ventajas y desventajas de forma narrativa. La tasa de curaci�n establecida en el metaan�lisis de estudios con IC = 95% fue de: 60.17% para el antimoniales pentavalentes; 71.41% para la miltefosina oral y del 67.18% para la paromomicina. Aun as�, el enfoque terap�utico est� definido por la gravedad, siendo preferido el uso de m�todos sist�micos en cuadros complejos.

Palabras clave: Leishmaniasis Cut�nea; Leishmania braziliensis; Terap�utica; Enfermedades Cut�neas infecciosas; Dermatopat�a; Enfermedades Parasitarias.

 

Abstract

Cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania braziliensis is associated with permanent lesions that can evolve into mucocutaneous or diffuse involvement, generating disability and deformity. The drugs used in this pathology produce multiple adverse effects, making the treatment more complex. The present literature review determines the current therapeutic approaches for cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania braziliensis in order to identify the most effective evidence-based strategies to improve clinical outcomes. Studies were collected from PubMed, LILACS and Redalyc to evaluate the cure rate of different drugs by contrasting the advantages and disadvantages in a narrative manner. The cure rate established in the meta-analysis of studies with CI = 95% was: 60.17% for pentavalent antimonials; 71.41% for oral miltefosine and 67.18% for paromomycin. Even so, the therapeutic approach is defined by severity, with the use of systemic methods being preferred in complex conditions.

Keywords: Cutaneous Leishmaniasis; Leishmania braziliensis; Therapy; Infectious skin diseases; Dermatopathy; Parasitic diseases.

 

Resumo

A leishmaniose cut�nea causada por Leishmania braziliensis est� associada a les�es permanentes que podem evoluir para envolvimento mucocut�neo ou difuso, gerando incapacidade e deformidade. Os medicamentos utilizados nesta patologia produzem m�ltiplos efeitos adversos, tornando o tratamento mais complexo. A presente revis�o da literatura determina as abordagens terap�uticas atuais para a leishmaniose cut�nea causada por Leishmania braziliensis, de forma a identificar as estrat�gias mais eficazes baseadas na evid�ncia para melhorar os resultados cl�nicos. Foram recolhidos estudos na PubMed, LILACS e Redalyc para avaliar a taxa de cura dos diferentes medicamentos, contrastando as vantagens e desvantagens de forma narrativa. A taxa de cura estabelecida na meta-an�lise dos estudos com IC = 95% foi de: 60,17% para os antimoniais pentavalentes; 71,41% para a miltefosina oral e 67,18% para a paromomicina. Ainda assim, a abordagem terap�utica � definida pela gravidade, sendo prefer�vel a utiliza��o de m�todos sist�micos em quadros complexos.

Palavras-chave: Leishmaniose Tegumentar; Leishmania braziliensis; Terapia; Doen�as infecciosas da pele; Dermatopatia; Doen�as parasit�rias.

 

Introducci�n

El proceso patol�gico de la Leishmaniasis comienza con un fleb�tomo hembra del g�nero Phlebotomus o Lutzomyia que funge como vector para protozoos flagelados del g�nero Leishmania, este vector inocula la piel del hu�sped humano con el par�sito en su estado de promastigote que tras ser fagocitado por macr�fagos se transformara en amastigote, debido a que son par�sitos intracelulares requerir�n c�lulas fagoc�ticas mononucleares para multiplicarse, las manifestaciones de esta enfermedad pueden ser viscerales, cut�neas o mucocut�neas (Mata et al., 2023; Abad�as-Granado et al., 2021).

Se estima que a nivel mundial existen 12 millones de personas infectadas por Leishmania y cada a�o se presentan hasta 2 millones de casos nuevos, siendo esta una de las enfermedades tropicales m�s desatendida (L�pez Dom�nguez et al., 2021). Su espectro m�s grave, la Leishmania visceral presente t�picamente en regionales marginales, genera 90 000 casos por a�o, sin tratamiento es mortal en m�s del 90% de infectados (Abad�as-Granado et al., 2021; OPS, 2023). Al menos 30 000 personas mueren anualmente a causa de esta enfermedad (G�mez-Intriago & Ca�arte-Alc�var, 2022).

La leishmaniasis cut�nea (LC) , a pesar de no ser mortal por s� misma, es causante de discapacidad y desfiguraci�n, adem�s de ser la forma cl�nica m�s diagnosticada de esta enfermedad cr�nica (Mata et al., 2023). Existen 53 especies de este parasito, 20 de ellas son de inter�s m�dico (Julio et al., 2022). En Am�rica Central y del Sur el principal vector es Lutzomya y los fenotipos m�s comunes del parasito son:� Leishmania amazonensis, Leishmania mexicana, Leishmania guyanensis, Leishmania panamensis y Leishmania braziliensis.(Due�as et al., 2023).

En los �ltimos a�os, la tasa de fracaso terap�utico en �reas de transmisi�n de Leishmania braziliensis ha aumentado, alcanzando hasta un 75% (Huyhua-Gutierrez et al., 2020).� El protozoo puede generar lesiones cut�neas localizadas en el sitio de la herida o bien diseminarse dando origen distintos cuadros cl�nicos en base a su especie y las caracter�sticas inmunol�gicas del hu�sped, los individuos inmunocomprometidos con prevalencia de la inmunidad humoral son incapaces de limitar la infecci�n, generando cuadros de Leishmania cut�nea difusa (Abad�as-Granado et al., 2021).

Brasil, Colombia, Nicaragua y Per� son los principales pa�ses afectados en Am�rica, donde se registra un promedio de 55 000 casos de LC (L�pez Dom�nguez et al., 2021). Ecuador no es ajeno a esta problem�tica con un reporte de aproximadamente 2 000 casos en el periodo 2019-2020 (L�pez Dom�nguez et al., 2021). �La LC por L.� braziliensis es el cuadro prevalente en estos pa�ses y est� caracterizada por lesiones ulceradas de afectaci�n variable, son localizadas en el 95% de los casos, el 5% restante corresponde a lesiones difusas e incluso desfigurantes (OPS, 2023; Villamil-Silva et al., 2021). La progresi�n natural de la enfermedad genera infecciones graves, lesiones sat�lites, n�dulos subcut�neos y adenopat�as. Menos del 6% de los casos se resolver�n de forma espont�nea tras un periodo de 6 meses (Abad�as-Granado et al., 2021).

Su tratamiento requiere varias consideraciones, se deber� evaluar las caracter�sticas de las lesiones, comorbilidades, condiciones demogr�ficas, aceptabilidad por parte del paciente e incluso la locaci�n geogr�fica (OPS, 2023). Los medicamentos por si solos no son capaces de erradicar el parasito del organismo, es imprescindible un sistema inmunitario competente, sumado a esto tendremos los efectos adversos asociados al tratamiento, la necesidad de alta adherencia y los costos elevados, estos factores complejizan su abordaje cl�nico (G�mez-Intriago & Ca�arte-Alc�var, 2022). El uso de antimonio pentavalente, el f�rmaco de primera l�nea, presenta tasas de recurrencia elevadas; la paromomicina t�pica presenta resultados positivos �nicamente en casos no complicados; aplicar exclusivamente terapias f�sicas no ha demostrado una curaci�n completa (Mata et al., 2023). El uso de procedimientos combinadas y vanguardistas como la terapia l�ser o fotodin�mica han demostrado buenos resultados, aun as� su aplicaci�n estandarizada se encuentra limitada (Abad�as-Granado et al., 2021).

Ciertos tipos de infecciones se resuelven espont�neamente, sin embargo, esto no es frecuente en la L. braziliensis que se caracteriza por su persistencia y resistencia al tratamiento, el resultado de esta infecci�n suele ser la presencia de cicatrices permanentes, discapacidad grave y la estigmatizaci�n de la persona (Abad�as-Granado et al., 2021; OPS, 2023). El manejo de esta patolog�a es un desaf�o actual que requiere la identificaci�n oportuna de los mejores tratamientos en base a la situaci�n y necesidades del paciente, dentro de este contexto surge la siguiente interrogante de investigaci�n: �Cu�les son los abordajes terap�uticos empleados actualmente en el manejo de la leishmaniasis cut�nea causada por L. braziliensis?

Diversas organizaciones y autores han reconocido la necesidad de mitigar los impactos de esta enfermedad lo que ha incentivado la elaboraci�n de esta revisi�n documental de dise�o no experimental bajo un paradigma positivista, donde se analizan estudios disponibles en PubMed, LILACS y Redalyc� mediante un enfoque cualitativo con el objetivo de determinar los abordajes terap�uticos actuales para la leishmaniasis cut�nea causada por Leishmania braziliensis, mediante una revisi�n documental, con el fin de identificar las estrategias m�s efectivas basadas en evidencia para mejorar los resultados cl�nicos.

 

Materiales y m�todos

El presente estudio se realiz� mediante una revisi�n documental centrada en identificar los abordajes terap�uticos empleados actualmente en la LC causada por L. braziliensis. Se efectu� una b�squeda exhaustiva en base a la literatura del periodo 2019-2024 disponibles con libre acceso en PubMed, LILACS y Redalyc publicados en espa�ol o ingl�s y enfocados �nicamente en humanos.

Fueron empleados t�rminos DeCs/MeSH en asociaci�n con operadores boolenaos para generar la cadena de b�squeda: (Cutaneous Leishmaniasis OR Cutaneous OR Skin) AND (Leishmania braziliensis) AND (Treatment OR Therapeutics OR Therapy OR Management OR Approach OR Management) en el caso de PubMed. Para LILACS y Redalyc se us�: (Leishmaniasis cut�nea OR Cut�nea OR Piel) AND (Leishmania braziliensis) AND (Tratamiento OR Terap�utica OR Terapia OR Manejo OR Abordaje).

Las publicaciones incluidas est�n enfocadas en el abordaje de la Leishmaniasis cut�nea en personas de ambos sexos, poniendo especial �nfasis en la LC compleja ocasionada por Leishmania braziliensis, se consideraron ubicaciones geogr�ficas donde este fenotipo fuera predominante. Se incluyeron estudios cl�nicos, revisiones sistem�ticas, meta-an�lisis y estudios observacionales.

Dos revisores examinaron de forma independiente los t�tulos y res�menes de las publicaciones recuperadas. Aquellas que cumpl�an los criterios de inclusi�n fueron revisadas a texto completo. Las discrepancias en la selecci�n de art�culos se resolvieron mediante discusi�n, evaluaci�n conjunta y en casos necesarios la intervenci�n de un tercer revisor para lograr el consenso. Se desarroll� un formulario estandarizado para la extracci�n y organizaci�n de datos. A trav�s de este proceso se incluyeron 11 estudios (Figura 1). 7

 

Figura 1: Diagrama del proceso de inclusi�n de registros.

 

La calidad de los estudios incluidos se evalu� utilizando herramientas adecuadas seg�n el tipo de estudio incluidos se evalu� utilizando herramientas adecuadas seg�n el tipo de estudio. Se sintetizaron los datos sobre tasas de curaci�n de forma cuantitativa estableciendo intervalos de confianza en base a la media ponderada los estudios. La efectividad y aplicabilidad de los mismos se evalu� de manera cualitativa mediante una descripci�n narrativa de los resultados, los cuales se analizaron y compararon para identificar los abordajes terap�uticos m�s com�nmente reportados en la literatura. Dado que este estudio es una revisi�n documental, no se requiri� aprobaci�n �tica.

 

Resultados y discusi�n

Los antimoniales pentavalentes constituyen el est�ndar en el manejo de la leishmaniasis cut�nea, un metaan�lisis de 7 estudios encontr� que presentan una tasa de curaci�n cl�nica del 60.17% (Barroso et al., 2022; Correa-C�rdenas et al., 2020; Iranpour et al., 2019; Machado et al., 2021, 2024; Soto et al., 2022; Suprien et al., 2024). Aunque el aumento de la resistencia ha generado una reducci�n variable de su efectividad, en ciertas regiones se ha mantenido una respuesta de hasta el 90% (Huyhua-Gutierrez et al., 2020). Su adherencia se ve comprometida por su costo, el uso de la v�a parenteral y el tiempo del tratamiento.

Un metaan�lisis de 4 estudios arroj� una tasa de curaci�n del 71.41% en pacientes que usaron miltefosina por v�a oral (Iranpour et al., 2019; Machado et al., 2021; Soto et al., 2022; Ware et al., 2021). Es el segundo f�rmaco m�s empleado en el manejo de la L.C, presenta una mayor adherencia, aunque el tratamiento es m�s prolongado en contraste con el uso de antimoniales pentavalentes.

El uso de paromomicina t�pica presento un 67.98% de efectividad (Mouri et al., 2023; Soto et al., 2019). La anfotericina B liposomal es un medicamente de segunda l�nea con resultados favorecedores en m�s del 80% de casos (Navarrete-Dechent et al., 2018).� F�rmacos como el fluconazol y ketoconazol han presentado menos efectos adversos que los antimoniales pentavalentes con efectividad variable (Matos et al., 2020).

La presencia de efectos adversos asociados al uso de estos f�rmacos es constante, la administraci�n de terapias sist�micas conlleva a menudo un da�o subsecuente y la informaci�n sobre terapias alternativas es limitada. Los ciclos terap�uticos largos junto con los altos costos reducen la adherencia y aumentan las complicaciones derivadas de la falta de un tratamiento oportuno. Aun as�, son los m�s efectivos actualmente en el manejo de cuadros complejos (Tabla 1).

 

 

 

Tabla 1: Principales abordajes terap�uticos de LC por L. braziliensis hallados en los estudios incluidos.

 

Los m�todos locales han dado resultados satisfactorios, el uso de terapia fotodin�mica contrastado con el uso de paromomicina ha demostrado una mayor tasa de recuperaci�n, adem�s de reducir las recurrencias y mejorar los resultados est�ticos (Sainz-Gaspar et al., 2019). La terapia laser, la crioterapia y otras medidas f�sicas han demostrado resultados alentadores en el manejo y prevenci�n de cicatrices permanentes (Rojas Madriz, 2019). A pesar de esto deben considerarse �nicamente en casos no complejos debido al aumento de recurrencia y complicaciones, es por esta raz�n que el tratamiento de L. braziliensis suele ser tradicional y basarse en terapias sist�micas aun cuando los riesgos sean mayores.

La heterogeneidad en los resultados cl�nicos se asoci� a factores intr�nsecos al paciente, al par�sito y al tratamiento. La tolerancia a las drogas es un mecanismo poco estudiado en este parasito que paulatinamente ha llegado a comprometer el enfoque terap�utico cl�sico (Jara et al., 2023). El hu�sped ser� determinante en la evoluci�n de la enfermedad, gran parte de sus manifestaciones se deben a la interacci�n entre la inmunidad humoral y celular con este protozoo, los avances en este campo han determinado nuevos posibles modelos terap�uticos (Cardoso et al., 2021). Diversos estudios remarcan la predisposici�n gen�tica como un marcador en el pron�stico de la enfermedad (Silva et al., 2022).

Las gu�as cl�nicas internacionales recomiendan los antimoniales pentavalentes como el tratamiento de primera l�nea para la LC por L. braziliensis mientras que la miltefosina oral es una alternativa eficaz y segura en pacientes con intolerancia o riesgo de recurrencia de la enfermedad. La resistencia al tratamiento de primera l�nea requiere el uso de anfotericina B liposomal. Las lesiones peque�as y localizadas pueden manejarse con paramomicina (OPS, 2022).

La LC por L. braziliensis es un problema constante que debe ser abarcado mediante medidas culturalmente compatibles. A pesar de afectar a un n�mero relevante de personas que crece a�o tras a�o, esta enfermedad se encuentra en el anonimato. Es necesario explorar nuevos tratamientos que resguarden la salud de los pacientes y se adecuen a sus condiciones, mientras esto no suceda la efectividad del manejo seguir� reduci�ndose.

 

Referencias

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  26.            Villamil-Silva, S. E., Ortiz-Joya, L. J., Contreras-Rodr�guez, L. E., Gonzalez, G. J. D.-, & Ram�rez-Hern�ndez, M. H. (2021). Identificaci�n de una triparedoxina peroxidasa citoplasm�tica en Leishmania braziliensis. Revista Colombiana de Qu�mica, 50(2), 3-14. https://www.redalyc.org/journal/3090/309068794001/html/

  27.            Ware, J. M., O�Connell, E. M., Brown, T., Wetzler, L., Talaat, K. R., Nutman, T. B., & Nash, T. E. (2021). Efficacy and Tolerability of Miltefosine in the Treatment of Cutaneous Leishmaniasis. Clinical Infectious Diseases : An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 73(7), e2457-e2562. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1238

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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