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Enfermedad diverticular definici�n clasificaci�n etiopatogenia y tratamiento

 

Diverticular disease definition classification etiopathogenesis and treatment

 

Classifica��o da defini��o da doen�a diverticular, etiopatogenia e tratamento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: faridm18@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 26 de mayo de 2024 *Aceptado: 18 de junio de 2024 * Publicado: �10 de julio de 2024

 

        I.            M�dico General, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.

      II.            M�dica, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.

   III.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

   IV.            M�dico General, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

 

Resumen

La Enfermedad Diverticular del colon es una entidad en progresivo incremento y que abarca diversas situaciones cl�nicas, desde la ausencia completa de s�ntomas hasta la existencia de complicaciones, como la diverticulitis, la hemorragia o la perforaci�n. Su incidencia presenta importantes variaciones demogr�ficas, con mayor prevalencia en poblaciones occidentales. Se han sugerido diversos factores etiol�gicos, tales como la dieta pobre en fibra, la edad avanzada, el consumo de tabaco y alcohol, la diabetes mellitus, la actividad f�sica, la obesidad y determinados medicamentos.� Cada d�a cobran m�s trascendencia otros factores, como la estructura de la pared col�nica, la motilidad del colon y la predisposici�n gen�tica. Se han desarrollado m�ltiples sistemas de clasificaci�n en las �ltimas d�cadas, aunque probablemente ninguno de ellos sea definitivo.

Palabras Clave: Diverticulitis; Clasificaci�n; Cirug�a; Tratamiento quir�rgico; Manejo; Etiolog�a.

 

Abstract

Diverticular Disease of the colon is an entity that is progressively increasing and encompasses various clinical situations, from the complete absence of symptoms to the existence of complications, such as diverticulitis, hemorrhage or perforation. Its incidence presents important demographic variations, with greater prevalence in Western populations. Various etiological factors have been suggested, such as a low-fiber diet, advanced age, tobacco and alcohol consumption, diabetes mellitus, physical activity, obesity and certain medications. Every day other factors become more important, such as the structure of the colonic wall, colonic motility and genetic predisposition. Multiple classification systems have been developed in recent decades, although none of them are likely definitive.

Keywords: Diverticulitis; Classification; Surgery; surgical treatment; Driving; Etiology.

 

Resumo

A Doen�a Diverticular do c�lon � uma entidade que aumenta progressivamente e engloba diversas situa��es cl�nicas, desde a completa aus�ncia de sintomas at� � exist�ncia de complica��es, como diverticulite, hemorragia ou perfura��o. A sua incid�ncia apresenta varia��es demogr�ficas importantes, com maior preval�ncia nas popula��es ocidentais. T�m sido sugeridos v�rios fatores etiol�gicos, como a dieta pobre em fibras, a idade avan�ada, o consumo de tabaco e �lcool, a diabetes mellitus, a atividade f�sica, a obesidade e certos medicamentos. Todos os dias outros fatores se tornam mais importantes, como a estrutura da parede do c�lon, a motilidade do c�lon e a predisposi��o gen�tica. V�rios sistemas de classifica��o foram desenvolvidos nas �ltimas d�cadas, embora nenhum deles seja provavelmente definitivo.

Palavras chave: Diverticulite; Classifica��o; Cirurgia; tratamento cir�rgico; Condu��o; Etiologia.

 

Introducci�n

La enfermedad diverticular del colon es una de las principales razones de ingresos hospitalarios y un contribuyente importante a los costos de atenci�n m�dica en los pa�ses desarrollados. En los pa�ses occidentales, la diverticulitis sigmoidea es la forma m�s com�n de la enfermedad, el tratamiento m�dico de la diverticulitis sigmoidea aguda es el enfoque habitual, y la cirug�a s�lo es necesaria si el tratamiento m�dico falla o no es factible.(1) Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes finalmente requerir�n cirug�a por enfermedad diverticular, lo que la convierte en la raz�n m�s com�n para la cirug�a electiva de colon.(2) Las t�cnicas quir�rgicas espec�ficas utilizadas dependen de la condici�n del paciente y de la experiencia y preferencia del cirujano,este art�culo se centra en el tratamiento quir�rgico de la diverticulitis col�nica aguda y sus complicaciones, como perforaci�n, formaci�n de abscesos o intratabilidad. Otros temas cubren problemas subagudos o cr�nicos resultantes de la diverticulitis, como f�stulas diverticulares, sangrado y estenosis/obstrucci�n.(3)

 

Clasificaci�n

La diversidad de cuadros cl�nicos, con muy distinta sintomatolog�a y pron�stico, englobados bajo el concepto de enfermedad diverticular ha generado a lo largo de las �ltimas d�cadas m�ltiples clasificaciones, tanto cl�nicas como radiol�gicas y endosc�picas, de las que pasamos a describir alguna de ellas.(1)

 

 

 

Etiopatogenia:

La Enfermedad Diverticular a�n no est� completamente comprendida. Se ha considerado que su etiolog�a es multifactorial, incluyendo factores como la dieta, la edad, el consumo de tabaco y alcohol, la diabetes mellitus, la actividad f�sica, la obesidad y ciertos medicamentos.(5) Adem�s, se ha investigado la estructura de la pared col�nica, la motilidad del colon y la predisposici�n gen�tica como posibles factores contribuyentes. Existe controversia en relaci�n a la teor�a de que la Enfermedad Diverticular es causada por una dieta baja en fibra, ya que algunos estudios no han encontrado una asociaci�n significativa entre la ingesta de fibra diet�tica y la prevalencia de la enfermedad.(6)

La enfermedad diverticular es una afecci�n que afecta el colon y puede presentarse como diverticulitis o diverticulosis. Se han propuesto diversas teor�as para explicar su aparici�n, incluyendo la obstrucci�n fecal, la isquemia y factores gen�ticos.(7) Adem�s, se ha sugerido que hay un papel de la disbiosis intestinal en su desarrollo. Estudios gen�ticos han identificado varios genes asociados con la enfermedad, incluyendo ARHGAP15, COLQ y FAM155A. Tambi�n se ha encontrado una mayor expresi�n de la metaloproteinasa-1 de la matriz en pacientes con diverticulosis. Las bacterias asociadas a la enfermedad incluyen Enterobacteriaceae, Streptococcus y Bacteroides.(5)

 

Perforaci�n

La elecci�n de las t�cnicas quir�rgicas para pacientes con diverticulitis libremente perforada est� determinada en gran medida por el nivel de contaminaci�n peritoneal, que se eval�a mediante el sistema de clasificaci�n de Hinchey. Este sistema clasifica el alcance de la contaminaci�n en cuatro etapas:(1)

�         Estadio I: Absceso peric�lico o mesent�rico

�         Estadio II: absceso p�lvico amurallado

�         Estadio III: peritonitis purulenta generalizada

�         Estadio IV: peritonitis feculenta generalizada

Generalmente, las microperforaciones (no incluidas en la clasificaci�n de Hinchey), las perforaciones de Hinchey I y las perforaciones de Hinchey II a menudo pueden tratarse sin cirug�a. Por otro lado, la mayor�a de las perforaciones Hinchey III y IV suelen requerir intervenci�n quir�rgica.(8)

Perforaci�n franca o libre: La diverticulitis aguda con perforaci�n libre (franca) (Hinchey III o IV) es una afecci�n potencialmente mortal que exige cirug�a, el objetivo principal de la cirug�a es controlar el origen mediante la extirpaci�n del segmento col�nico perforado; El objetivo secundario de la cirug�a es restaurar la continuidad intestinal, cuya viabilidad depende de la estabilidad hemodin�mica del paciente y del grado de peritoneal.(1,8)

Pacientes inestables: Para los pacientes hemodin�micamente inestables debido a diverticulitis perforada y que no tienen la reserva fisiol�gica para tolerar una resecci�n y reconstrucci�n del colon, se debe acelerar la cirug�a de control de da�os para obtener el control del origen de su sepsis, retrasando las partes menos cr�ticas de la operaci�n hasta despu�s del momento adecuado.(8,9)

La cirug�a de control de da�os suele incluir lavado peritoneal, cierre temporal del abdomen y un examen de seguimiento. Algunos cirujanos tambi�n pueden optar por realizar una resecci�n col�nica limitada. Despu�s de este procedimiento, pueden dejar el colon grapado en su posici�n original o crear una colostom�a, como el procedimiento de Hartmann, con cierre temporal del abdomen.(8,10) En un estudio en el que participaron 58 pacientes que padec�an diverticulitis perforada y peritonitis generalizada, la implementaci�n de estrategias de control de da�os result� en una tasa de mortalidad del 9 por ciento. De los 53 pacientes que sobrevivieron, 44 no requirieron

un estoma.(11)

 

Pacientes estables con peritonitis fecal

Para pacientes estables con peritonitis fecal (es decir, diverticulitis de Hinchey IV), sugerimos el procedimiento de Hartmann. La anastomosis primaria generalmente est� contraindicada debido a la contaminaci�n peritoneal y la inflamaci�n. El procedimiento de Hartmann implica extirpar el segmento de colon afectado, crear una colostom�a terminal y un mu��n rectal, y luego revertir la colostom�a en el futuro.(8,12,13)

Pacientes con peritonitis purulenta estable: Para pacientes estables con peritonitis purulenta (es decir, diverticulitis de Hinchey III), el procedimiento de Hartmann tambi�n es el procedimiento m�s com�nmente realizado. Sin embargo, el cirujano puede optar por restaurar la continuidad intestinal con o sin desviaci�n fecal seg�n factores del paciente e intraoperatorios, as� como su propia experiencia.(10,14)

 

Anastomosis primaria con desviaci�n proximal

Algunos autores han defendido la anastomosis primaria con desviaci�n proximal (PAPD) en pacientes seleccionados con diverticulitis perforada de Hinchey III. Los datos limitados sugieren que puede tener una mortalidad similar, una morbimortalidad m�s baja y una tasa de estoma m�s baja a los 12 meses en comparaci�n con el procedimiento de Hartmann.(4,9) Un ensayo aleatorizado mostr� que los pacientes tratados con anastomosis primaria con ileostom�a de derivaci�n tuvieron una mortalidad y tasas de morbimortalidad similares despu�s de la primera operaci�n, pero con una mayor reversi�n del estoma y menos complicaciones graves en comparaci�n con la reversi�n de la colostom�a en pacientes tratados con el procedimiento de Hartmann.(6,8) Otro ensayo asign� aleatoriamente a pacientes con diverticulitis perforada de Hinchey III o IV a anastomosis primaria o procedimiento de Hartmann, encontrando tasas similares de mortalidad y morbimortalidad a los 18 meses.(14,15)

Procedimiento raramente realizado:

Los procedimientos de drenaje no se realizan habitualmente ya que no proporcionan una soluci�n definitiva a la enfermedad diverticular subyacente. Adem�s, los estudios indican que los pacientes sometidos a lavado pueden experimentar peores resultados. Sin embargo, estos procedimientos pueden ser beneficiosos para pacientes s�pticos que est�n demasiado enfermos para someterse a un procedimiento de resecci�n.(1,9,16)

Lavado laparosc�pico:

Un estudio de seguimiento de los participantes del ensayo encontr� que, a los cinco a�os, las tasas de morbilidad, mortalidad y procedimientos secundarios (incluyendo la reversi�n de la estoma) eran iguales. En la d�cada de 1990, se introdujo el lavado laparosc�pico y el drenaje para evitar la laparotom�a y la derivaci�n fecal en pacientes con diverticulitis complicada.(13) Comparado con otras opciones quir�rgicas, el lavado laparosc�pico ha demostrado disminuir la tasa de estoma en 90 d�as, sin embargo, no disminuye la tasa de mortalidad a un a�o y en realidad aumenta la tasa de morbilidad a corto plazo debido a mayores tasas de complicaciones y reintervenciones. Por lo tanto, el lavado laparosc�pico solo debe realizarse en pacientes seleccionados con diverticulitis perforada de Hinchey III (purulenta) y por cirujanos experimentados, despu�s de haber sido informados sobre las mayores tasas de complicaciones y reintervenciones. La diverticulitis perforada de Hinchey IV (fecal) debe ser tratada con el procedimiento de Hartmann, mientras que la diverticulitis de Hinchey I o II (absceso) probablemente responder� al tratamiento no operatorio.(11�14) En cuanto a los estudios retrospectivos anteriores, encontraron una baja tasa de mortalidad del 2 por ciento y evitaron un estoma permanente en la mayor�a de los pacientes sometidos a lavado laparosc�pico, pero ensayos aleatorizados posteriores realizados en la d�cada de 2000 informaron resultados contradictorios.(8,10,15) En el ensayo SCANDIV, se asignaron aleatoriamente 199 pacientes sospechosos de tener diverticulitis perforada basada en la detecci�n de aire libre por tomograf�a computarizada abdominal (TC) a lavado laparosc�pico de emergencia o sigmoidectom�a. En comparaci�n con la sigmoidectom�a, el lavado laparosc�pico logr� tasas similares de mortalidad (13.9% versus 11.5%) y morbilidad grave (30.7% versus 26%) a los 90 d�as. Sin embargo, los pacientes que fueron tratados con lavado laparosc�pico ten�an m�s probabilidades de requerir una reintervenci�n (20.3% versus 5.7%) por complicaciones como peritonitis secundaria o c�ncer de sigmoides no detectado.(4,9,14)

Procedimiento en tres etapas:

El m�todo tradicional para tratar la perforaci�n del colon implicaba tres etapas. En la primera etapa, se drenaba el segmento enfermo y se creaba una estoma desviadora. La segunda etapa implic� extirpar el segmento enfermo y crear una anastomosis primaria, mientras que la estoma de derivaci�n ofrec�a protecci�n. Finalmente, en la tercera etapa se cerr� el estoma desviador.(2,12)

Sin embargo, este procedimiento de tres etapas se ha vuelto menos com�n desde la d�cada de 1980. Se ha descubierto que otros procedimientos, como el procedimiento de Hartmann, tienen tasas m�s bajas de mortalidad posoperatoria, con tasas del 26% en comparaci�n con el 7%. En la pr�ctica moderna, el procedimiento de tres etapas s�lo se utiliza cuando la inflamaci�n impide una disecci�n p�lvica segura o cuando la condici�n del paciente es inestable. En estos casos, el drenaje y la desviaci�n fecal pueden controlar temporalmente la infecci�n y la inflamaci�n hasta que sea posible realizar una nueva cirug�a o el traslado a un centro m�dico m�s especializado.(11,13,16)

 

S�ntomas persistentes

Los pacientes que tienen s�ntomas persistentes o cr�nicos de diverticulitis que afectan significativamente su calidad de vida pueden necesitar someterse a una cirug�a de colon. Existe evidencia s�lida que sugiere que la resecci�n electiva puede mejorar los resultados funcionales a corto plazo y la calidad de vida de las personas que contin�an experimentando s�ntomas a pesar de recibir un tratamiento m�dico �ptimo.(2,4,12,15)

En los casos en que el tratamiento m�dico falla, puede ser necesaria la cirug�a. Esto incluye a los pacientes que empeoran o no muestran mejor�a despu�s de tres a cinco d�as de antibi�ticos intravenosos como pacientes hospitalizados. Es poco probable que la diverticulitis de estas personas se resuelva solo con tratamiento m�dico adicional y es posible que requieran cirug�a durante su estad�a en el hospital.(14,16)

Adem�s, los pacientes que inicialmente responden al tratamiento m�dico para la diverticulitis aguda pero luego experimentan s�ntomas recurrentes, como dolor en la parte inferior izquierda del abdomen, pueden ser diagnosticados con diverticulitis latente cr�nica. Estas personas tambi�n pueden beneficiarse de la cirug�a para abordar sus s�ntomas y mejorar su calidad de vida.(9,11)

 

Resecci�n col�nica con anastomosis primaria:

Se realiza un procedimiento de una sola etapa (es decir, resecci�n del colon con anastomosis primaria) t�picamente en pacientes con s�ntomas persistentes o cr�nicos de diverticulitis, siempre y cuando puedan tolerar una preparaci�n intestinal preoperatoria. Para calificar para una resecci�n de una sola etapa, el intestino debe estar bien vascularizado y no edematoso, y la anastomosis debe estar libre de tensi�n y bien preparada.(17,18) El margen de resecci�n distal se coloca t�picamente en el tercio superior del recto, donde convergen las ten�as coli del colon. El margen proximal se coloca donde el colon se vuelve suave y no edematoso. No es necesario resecar todo el colon con divert�culos proximal a la anastomosis pretendida para prevenir la recurrencia, ya que los divert�culos en el colon transverso o descendente rara vez causan m�s s�ntomas.(18) Para pacientes con s�ntomas persistentes o cr�nicos de diverticulitis, hallazgos intraoperatorios de perforaci�n libre pueden alterar el plan operatorio a un procedimiento de Hartmann (para diverticulitis de Hinchey III o IV) o adici�n de una ostom�a protectora (para diverticulitis de Hinchey I o II con inflamaci�n o infecci�n circundante). Adem�s, dado que una anastomosis primaria no protegida est� relativamente contraindicada en pacientes con comorbilidades m�dicas significativas, mal estado nutricional, inmunosupresi�n u otros factores que podr�an llevar a complicaciones anastom�ticas, los cirujanos tambi�n pueden optar por proteger la anastomosis en pacientes con uno o m�s factores de riesgo.(13,17,19)

Obstrucci�n:

Los pacientes que presentan obstrucci�n col�nica debido a diverticulitis aguda deben someterse a resecci�n quir�rgica del segmento col�nico afectado o a la derivaci�n fecal proximal si no se puede realizar una resecci�n de manera segura. Dado que la diverticulitis aguda y el c�ncer de colon pueden causar obstrucci�n col�nica y son dif�ciles de distinguir mediante TC abdominop�lvica, se requiere cirug�a en este caso para descartar el c�ncer y aliviar los s�ntomas de obstrucci�n. La obstrucci�n col�nica debida a la enfermedad diverticular rara vez es completa, lo que permite realizar una preparaci�n intestinal.(10,12,19) Alternativamente, se puede utilizar lavado en el quir�fano para limpiar la carga fecal, lo que tambi�n puede permitir una anastomosis primaria. El colocamiento de stent endoluminal puede no ser �til para la obstrucci�n col�nica causada por diverticulitis.(9) En una revisi�n sistem�tica, el tratamiento de las obstrucciones colorrectales benignas (la mayor�a debido a diverticulitis) con stent autoexpandible result� en m�s casos de perforaci�n (12 versus 4 por ciento), migraci�n del stent (20 versus 10 por ciento) y obstrucci�n recurrente (14 versus 7 por ciento) que el colocamiento de stent en obstrucciones col�nicas malignas. Cuando se utiliz� el stent como terapia puente a la cirug�a, solo el 43 por ciento de los pacientes con diverticulitis logr� evitar una estoma.(10,11,13)

Fistula: Como resultado de la diverticulitis, una f�stula puede desarrollarse entre el colon y otro �rgano p�lvico, como la vejiga (65%), la vagina (25%), el intestino delgado (7%), el �tero (3%) u otros sitios. Las f�stulas diverticulares rara vez se cierran espont�neamente y, por lo tanto, requiere una correcci�n quir�rgica. Discuta el tratamiento de la f�stula diverticular por separado(17,19)

Sangrado: El sangrado diverticular del colon es la causa principal de sangrado gastrointestinal inferior notable en adultos. Por lo general, el sangrado se detendr� por s� solo. Sin embargo, si el sangrado persiste, puede ser necesaria una intervenci�n m�dica como endoscopia, radiolog�a o cirug�a. Si la fuente del sangrado puede identificarse mediante colonoscopia o angiograf�a, se realiza una colectom�a segmentaria. La colectom�a subtotal se reserva para pacientes que contin�an teniendo sangrado sin una fuente conocida. Se debe evitar la resecci�n segmentaria a ciegas, ya

que tiene una alta tasa de resangrado de alrededor del 40 por ciento.(8,12,15)

 

Consideraciones quir�rgicas

La diverticulitis col�nica aguda es una afecci�n que requiere una gesti�n quir�rgica adecuada. En este sentido, es importante evaluar la integridad de la anastomosis mediante una prueba de fuga intraoperatoria. Adem�s, cuando el grapador no alcanza y borra la l�nea de grapas del mu��n rectal, es indicativo de la presencia de colon sigmoide residual. En esta situaci�n, se recomienda resecar el colon sigmoide residual para prevenir recurrencias, en lugar de avanzar el grapador por la pared anterior del recto. No hay evidencia que respalde el drenaje peritoneal rutinario, por lo que la decisi�n de dejar un drenaje queda a criterio del cirujano.(9,11,13)

 

Conclusiones

• La diverticulosis es com�n en poblaciones envejecidas y su prevalencia aumenta con la edad.
• Algunos pacientes con diverticulosis desarrollar�n diverticulitis aguda complicada.
• El manejo de la diverticulitis aguda no complicada tiende a ser ambulatorio, con resultados satisfactorios con ciprofloxacino y metronidazol oral.

 

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