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Sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio cl�nico en la detecci�n de la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal del colon

 

Sensitivity and specificity of clinical laboratory tests in the detection of inflammatory bowel disease activity of the colon

 

Sensibilidade e especificidade de exames laboratoriais cl�nicos na detec��o de atividade de doen�a inflamat�ria intestinal do c�lon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: vm.cevallos@uta.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 19 de abril de 2024 *Aceptado: 03 de mayo de 2024 * Publicado: �12 de junio de 2024

 

        I.            Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Laboratorio Cl�nico, Ambato, Ecuador.

      II.            Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Laboratorio Cl�nico, Ambato, Ecuador.

 

Resumen

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba trastornos inflamatorios cr�nicos del intestino, principalmente la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Caracterizada por per�odos de inflamaci�n y remisi�n, se manifiesta con s�ntomas como diarrea y dolor abdominal. Los biomarcadores desempe�an un papel crucial en su manejo cl�nico, facilitando evaluaciones no invasivas y orientando decisiones terap�uticas. Aunque la velocidad de sedimentaci�n globular (VSG) y la prote�na C reactiva (PCR) son ampliamente utilizadas debido a su accesibilidad, los biomarcadores fecales, como la calprotectina y la lactoferrina, ofrecen mayor fiabilidad y especificidad.

La VSG, que indica la velocidad de sedimentaci�n de gl�bulos rojos, aumenta en presencia de inflamaci�n, pero es inespec�fica. La PCR, sensible a la inflamaci�n, muestra valores significativos en EII. En contraste, la calprotectina fecal y la lactoferrina fecal, liberadas por neutr�filos en la mucosa intestinal inflamada, son altamente sensibles y espec�ficas. Valores superiores a 100ug/g de calprotectina sugieren EII, y valores elevados de lactoferrina respaldan el diagn�stico diferencial. Los marcadores serol�gicos, como los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y los anticuerpos anticitoplasma de neutr�filos (ANCA), ayudan en la distinci�n entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, pero carecen de especificidad.

Palabras clave: Enfermedades Inflamatorias del Intestino; Biomarcadores; Especificidad; Sensibilidad.

 

Abstract

Inflammatory bowel disease (IBD) encompasses chronic inflammatory disorders of the intestine, primarily Crohn's disease and ulcerative colitis. Characterized by periods of inflammation and remission, it manifests with symptoms such as diarrhea and abdominal pain. Biomarkers play a crucial role in its clinical management, facilitating non-invasive evaluations and guiding therapeutic decisions. Although erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are widely used due to their accessibility, fecal biomarkers, such as calprotectin and lactoferrin, offer greater reliability and specificity.

ESR, which indicates the rate of red blood cell sedimentation, increases in the presence of inflammation, but is nonspecific. CRP, sensitive to inflammation, shows significant values ​​in IBD. In contrast, fecal calprotectin and fecal lactoferrin, released by neutrophils in the inflamed intestinal mucosa, are highly sensitive and specific. Calprotectin values ​​greater than 100ug/g suggest IBD, and high lactoferrin values ​​support the differential diagnosis. Serologic markers, such as anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) and antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), aid in the distinction between Crohn's disease and ulcerative colitis, but lack specificity.

Keywords: Inflammatory Bowel Diseases; Biomarkers; Specificity; Sensitivity.

 

Resumo

A doen�a inflamat�ria intestinal (DII) abrange dist�rbios inflamat�rios cr�nicos do intestino, principalmente a doen�a de Crohn e a colite ulcerativa. Caracterizada por per�odos de inflama��o e remiss�o, manifesta-se com sintomas como diarreia e dores abdominais. Os biomarcadores desempenham um papel crucial no seu manejo cl�nico, facilitando avalia��es n�o invasivas e orientando decis�es terap�uticas. Embora a velocidade de hemossedimenta��o (VHS) e a prote�na C reativa (PCR) sejam amplamente utilizadas devido � sua acessibilidade, os biomarcadores fecais, como a calprotectina e a lactoferrina, oferecem maior confiabilidade e especificidade.

A VHS, que indica a taxa de sedimenta��o de gl�bulos vermelhos, aumenta na presen�a de inflama��o, mas � inespec�fica. A PCR, sens�vel � inflama��o, apresenta valores significativos na DII. Em contraste, a calprotectina fecal e a lactoferrina fecal, libertadas pelos neutr�filos na mucosa intestinal inflamada, s�o altamente sens�veis e espec�ficas. Valores de calprotectina superiores a 100ug/g sugerem DII, e valores elevados de lactoferrina apoiam o diagn�stico diferencial. Marcadores sorol�gicos, como anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) e anticorpos citoplasm�ticos antineutr�filos (ANCA), auxiliam na distin��o entre doen�a de Crohn e colite ulcerativa, mas carecem de especificidade.

Palavras-chave: Doen�as Inflamat�rias Intestinais; Biomarcadores; Especificidade; Sensibilidade.

 

Introducci�n

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es un grupo de trastornos cr�nicos que afectan el sistema digestivo. Estos trastornos se caracterizan por la presencia de inflamaci�n, edema y lesiones en la mucosa del tracto gastrointestinal (Pel�ez et al., 2021).� Entre los s�ntomas m�s comunes se encuentran diarrea persistente, presencia de moco y sangre en las heces, dolor abdominal recurrente y fiebre. Cuando el paciente presenta estos s�ntomas, se considera que la enfermedad se encuentra en una fase activa, lo cual suele reflejarse en elevaciones de los par�metros inflamatorios en los an�lisis cl�nicos (McDowell et al., 2023).

De igual manera la EII es un conjunto de patolog�as entre las que est�n incluidas: La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), ambas enfermedades comparten caracter�sticas similares, pero difieren en su ubicaci�n y patrones de afectaci�n en el tracto gastrointestinal (Sambuelli et al., 2019).

La Enfermedad de Crohn, la mayor�a de las personas desarrollan en la edad antes de los 30 a�os, por lo general, entre los 14 y los 24 a�os. Un n�mero reducido de personas sufren su primer brote entre los 50 y los 70 a�os (Escaffi et al., 2021). La inflamaci�n puede ocurrir en cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque es m�s com�n en el intestino delgado y el colon, presentando inflamaci�n que afecta las capas m�s profundas del tejido intestinal de forma perforante que presenta fistulas y abscesos (Rend�n, 2020). En la EC los s�ntomas presentan diarrea durante m�s de 6 d�as, dolor abdominal, p�rdida de peso, p�rdida de apetito, fiebre, como tambi�n presencia de moco y sangre en heces (Barrera, 2019).

Por otra parte, la colitis ulcerosa se limita al colon y al recto, y se caracteriza por la presencia de �lceras en la mucosa intestinal, afectando principalmente a adultos j�venes entre los 20 y 40 a�os de edad, pero puede presentarse a cualquier edad (Mayorga et al., 2020). Las mujeres tienden ser afectadas con mayor frecuencia que los hombres, los s�ntomas deposiciones liquidas con presencia de moco o sangre, dolor abdominal, fatiga y tenesmo (sensaci�n de evacuaci�n incompleto).� Esta enfermedad se identifica por la presencia de inflamaci�n cr�nica de la mucosa del colon, que inicia en el recto y se extiende hacia los segmentos proximales (Carpi et al., 2020).

Tambi�n, el retraso en el diagn�stico, puede llevar a que la enfermedad este m�s evolucionada con m�s afectaci�n y peor respuesta al tratamiento, para su evaluaci�n se puede requerir pruebas anal�ticas de sangre o de heces (Liu et al., 2020). Entre las pruebas de laboratorio, se destaca la prueba de la calprotectina fecal, que se realiza para descartar la presencia de la enfermedad tanto en adultos como en ni�os y cuya presencia indica si existe o no inflamaci�n (Reinisch, 2019). Otra prueba de heces para hacer un buen diagn�stico de la EII y medir bien la actividad de esta, es la lactoferrina fecal. Este tipo de pruebas puede evitar el uso de la endoscopia en muchos casos sobre todo a la hora de hacer un seguimiento de la enfermedad.

La Calprotectina Fecal y Lactoferrina Fecal son prote�nas liberadas por los neutr�filos que aparece en la mucosa intestinal cuando existe inflamaci�n y que pueden determinarse cuantitativamente en las heces, la Calprotectina es sensible 80% a 98% y muy espec�fica 68% a 96%. El punto del corte var�a entre 50 y 250ug/g, los valores inferiores a 100ug/g un alto valor predictivo negativo para EII, una CF>250 ug/g es un indicador en pacientes asintom�ticos, justificando la realizaci�n de un examen endosc�pico. La CF tambi�n es �til para la monitorizaci�n de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Mientras que la Lactoferrina es especifico un 96% y con una sensibilidad de 86%, para el diagn�stico diferencial en pacientes con EII activa y otras enfermedades, sirve de control no invasivo del tratamiento de las lesiones mucosas (Furusho et al., 2020).

En cuanto al Hemograma, mayormente usado para evaluar la presencia de anemia o alteraciones en los gl�bulos blancos y plaquetas, tambi�n contribuyen al diagn�stico de las EII (Fern�ndez, 2022).� Una de estas pruebas es la Prote�na C Reactiva (PCR),� la cual es sintetizada en el h�gado y es un marcador serol�gico sensible para la inflamaci�n, en un estudio realizado mostr� que cuando se emple� el m�todo ELISA por PCR, un valor de corte de 2.3mg/l tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad de 67% en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), mientras que la Velocidad de Sedimento Globular (VSG) es inespec�fica establece el �ndice de inflamaci�n y predice el curso de progresi�n de la EII (Roldan, 2022).

Los coprocultivos sirven para evaluar presencia de agentes infecciosos intestinales, indispensable para diferenciar un cuadro infeccioso intestinal de una enfermedad inflamatoria intestinal. Por otro lado, los marcadores serol�gicos como los antis Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y los anticuerpos anticitoplasma de neutr�filos (ANCA) son los marcadores serol�gicos que son �tiles para el diagn�stico diferencial entre la EC y CU, estos marcadores fecales valoran la actividad inflamatoria pero no son espec�ficos (Carrasco, 2021).

 

Materiales y m�todos

Se realiz� un estudio descriptivo, documental y no experimental, mediante una revisi�n bibliogr�fica de art�culos cient�ficos basados en estudios cl�nicos e investigaciones met�dicas, tambi�n la indagaci�n sobre el tema de inter�s fue extra�da de plataformas tecnol�gicas cient�fico-acad�micos fundamentada por buscadores de p�ginas electr�nicas de Google acad�mico, PubMed, Scopus Science, Direct, OPS y Web of Science; En donde se encontraron 115 art�culos relacionados con sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio cl�nico para la detecci�n de las enfermedades inflamatorias intestinales del colon, de los cuales se eligieron 25 art�culos, luego de aplicar los criterios de inclusi�n y exclusi�n; as� tambi�n se aplic� un m�todo anal�tico descriptivo en la discusi�n mediante una visi�n general a la problem�tica previamente detallada.

 

Criterios de inclusi�n

Se incluyeron art�culos publicados los �ltimos cinco a�os, art�culos originales, in�ditos e investigaciones comparadas con otros estudios, se consider� estudios publicados en idiomas ingl�s y espa�ol

 

Criterios exclusi�n

Fueron excluidos de la investigaci�n art�culos incompletos: estudios en animales, que no se encuentran disponibles y en otros idiomas.

Se descartaron estudios con una calidad metodol�gica deficiente o falta de informaci�n detallada sobre las pruebas de laboratorio cl�nico evaluadas, y se eliminar�n estudios duplicados para evitar la duplicaci�n de resultados y garantizar la integridad de los datos.

Toda la informaci�n seleccionada de las diferentes bases de datos fue sintetizada, tomando en cuenta datos del autor, fecha y a�o de publicaci�n, poblaci�n estudiada y los resultados obtenidos, en donde se eligieron 25 art�culos que cumpl�an con todos los criterios establecidos para la investigaci�n.

 

Resultados y discusi�n

La Calprotectina fecal (CF) es una prote�na citos�lica de los neutr�filos y su determinaci�n en heces presenta una buena correlaci�n con la inflamaci�n de la mucosa intestinal, Tambi�n CF cumple con ser ampliamente disponible, f�cil de usar y con un precio asequible (Kato, 2019). La CF ha sido objeto de varios estudios realizados en pacientes con CF ≤ 40 μg/g, las cuales tienen una probabilidad ≤ 1% de padecer EII. Un metaan�lisis que evalu� la precisi�n diagn�stica de CF en EII report� una sensibilidad de 95%, especificidad de 91 % para el diagn�stico de EII, con mayor precisi�n diagn�stica para un punto de corte de 100 μg/g que 50 μg/g. El retardo en el diagn�stico por un falso negativo ocurri� entre 6 y 8% de los pacientes (Reinisch, 2019).

El uso de CF en el estudio de pacientes con diarrea cr�nica present� un valor de corte de 50 μg/g (P�rez et al., 2020). Por otra parte, otros se�alan tres rangos de CF para la orientaci�n diagn�stica: pacientes con CF > 250 μg/g se beneficiar�n de un estudio endosc�pico precoz; valores intermedios (100-250 μg/g) deber�n ser interpretados con precauci�n, considerando repetir el test y, junto a una historia cl�nica compatible, decidir qu� pacientes necesitar�n estudio endosc�pico; CF < 100 μg/g no requerir�n un estudio invasivo inmediato, debi�ndose plantear diagn�sticos diferenciales no inflamatorios. Puntos de corte m�s bajos aumentan la sensibilidad del test para EII, sin embargo, tambi�n aumenta el n�mero de colonoscopias innecesarias por falsos positivos. Puntos de corte m�s altos aumentar�n la especificidad, pero tambi�n la proporci�n de pacientes no diagnosticados (Cabarcos, 2022).

La Lactoferrina Fecal (LF) es una prote�na citos�lica de los neutr�filos fijadora de hierro. La concentraci�n de lactoferrina aumenta en los tejidos inflamados de forma proporcional a la actividad del estado patol�gico, esta prote�na permanece activa estable en las heces durante varios d�as (Barrera, 2019). La LF se sintetiza en las gl�ndulas mamarias como en las gl�ndulas lagrimales, bronquiales y salivales. Se considera que una concentraci�n de lactoferrina en heces menor de 7,25ug/g indica la ausencia de inflamaci�n intestinal (Kato, 2019).

En estudios realizados a 472 pacientes en el Hospital de la Universidad de Osaka Medical College, se investig� la utilidad de la lactoferrina fecal en el diagn�stico de enfermedades colorrectales.� Los resultados obtenidos fueron: 18 de 36 pacientes con c�ncer colorrectal presentaron positivo, con una sensibilidad de 82% y una especificidad de 92%, 25 de los 157 pacientes con p�lipos colorrectales present� una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94%, 29 de los 62 pacientes con colitis ulcerosa present� una sensibilidad de 82% y una especificidad de 92% y 25 de 40 pacientes con la enfermedad de Crohn presentaron Lactoferrina fecal positiva con una sensibilidad de 86% y una especificidad de 96%. Como conclusi�n, los pacientes con enfermedades de Crohn tienen una tasa de LF significativamente mayor que la tasa del resto de pacientes con colitis ulcerosa, p�lipos colorrectales y c�ncer colorrectal, La lactoferrina fecal se encontr� �til en la detecci�n de enfermedades colorrectales, la medici�n por medio de este marcador aumenta la sensibilidad y la eficacia del diagn�stico (Sailema, 2019).

La prote�na C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda producida en los hepatocitos durante la inflamaci�n, en un estudio realizado mostr� que cuando se emple� el m�todo ELISA por PCR, un valor de corte de 2.3mg/l obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad de 67%, esta tiene una vida corta de 19 horas en la EII (Flores et al., 2019).

En otro estudio realizado, sobre la PCR en el diagn�stico diferencial de S�ndrome de Intestino Irritable (SII) y Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) han reportado una sensibilidad entre 70 y 100%, dependiendo del punto de corte utilizado (Header et al. 2022). En una revisi�n sistem�tica, se encontr� que pacientes con PCR ≤ 5 mg/L ten�an una probabilidad ≤ 1% de cursar con EII (Carpi et al., 2020). Existe poca evidencia sobre la utilidad de la PCR en detectar curaci�n de la mucosa en pacientes con colitis ulcerosa (CU). Un estudio report� que el 49% de estos pacientes ten�an PCR en rango normal, a pesar de presentar actividad inflamatoria en la colonoscop�a. En la Enfermedad de Crohn (EC), la PCR tambi�n es producida por adipocitos mesent�ricos, en respuesta a la inflamaci�n local y la translocaci�n bacteriana a la grasa mesent�rica. A pesar de esta consideraci�n, los resultados en la EC son controversiales: estudios han demostrado que su aumento puede indicar enfermedad activa y correlacionarse con compromiso endosc�pico e histol�gico (Silva, 2019).

Por otra parte, Cardona et al, en CU grave, la presencia de 3-8 deposiciones en 24 h, asociada a una PCR > 45 mg/L, tiene un valor predictivo positivo para necesidad de colectom�a de 85%. No se ha demostrado utilidad de PCR en predicci�n de reca�da y recurrencia postquir�rgica, siendo su rendimiento inferior a calprotectina fecal (CF). En conclusi�n, todos estos estudios parecen indicar que la PCR es el biomarcador m�s sensible para el diagn�stico de la EII, con valores que oscilan entre el 50 y el 60% en la CU y entre el 70 y el 100% en la EC, aunque se necesitan m�s estudios, fundamentalmente para establecer un punto de corte com�n. De hecho, en la pr�ctica cl�nica diaria, la sensibilidad de la PCR parece ser m�s baja, mientras que la especificidad s� podr�a ser elevada (Figueroa, 2019).

Velocidad de Sedimentaci�n Globular (VSG), cuantifica la velocidad con la que los Gl�bulos rojos sedimentan la presencia de reactante de fase aguda aceleran este proceso por lo que el aumento de la VSG refleja inflamaci�n. Es altamente inespec�fico puesto que ocurre en una serie de condiciones inflamatorias su descenso tarda d�as o semanas. Existe un estudio que correlaciona aumento de la VSG con la aparici�n de la recidiva en la EII, demostrando que este marcador era uno de los m�s �tiles para valorar a pacientes con EC con actividad cl�nica o remisi�n (Gonzales, 2020). Por otro lado, muchos autores clasifican los marcadores en tres categor�as: serol�gicas, fecales y otros. Entre los diversos marcadores serol�gicos disponibles destacan los anticuerpos ANCA y ASCA, la prote�na C reactiva (PCR) y la velocidad de Velocidad de Sedimentaci�n Globular (VSG). Sin embargo, estos marcadores tienen baja sensibilidad y especificidad para la detecci�n de la inflamaci�n intestinal y no se correlacionan con los s�ntomas y los �ndices de la enfermedad (Sobrero & Etchevers, 2022). Por otro lado, los marcadores fecales tienen la ventaja te�rica de tener mayor especificidad para el diagn�stico de enfermedades gastrointestinales como la EII, ya que sus niveles no se elevan en procesos extradigestivos. En conclusi�n, los marcadores fecales pueden evitar la necesidad de exploraciones endosc�picas, ya que se correlacionan estrechamente con las lesiones de la mucosa col�nica (Silva, 2019).

En cuanto a las pruebas serol�gicas Anca y Asca, se puede detectar en suero dos tipos de anticuerpos. Los ANCA son un grupo heterog�neo de anticuerpos principalmente IgG, que interact�an con varios ant�genos de los gr�nulos primarios de los neutr�filos. Se detectan m�s frecuentemente en pacientes con CU y tienen un patr�n caracter�stico de tinci�n perinuclear (pANCA), diferenci�ndose de la enfermedad de Wegener. Los ASCA suelen ser de tipo IgG o IgA y se detectan predominantemente en los pacientes con EC. La gran mayor�a de los estudios evidencian que la presencia de pANCA no se relaciona con la actividad en la CU, incluso algunos autores describen elevados niveles de este marcador a pesar de la colectom�a. Igual que en la EC, los niveles elevados de ASCA y la actividad inflamatoria parece que son variables independientes (Cabarcos, 2022).

Seg�n, los estudios realizados sobre 92 pacientes con diagn�stico de EII, 45 con CU y 47 con enfermedad de Crohn (EC): Fueron ANCA positivos 33 (35.8%) pacientes con EII y ninguno de los controles sanos. La prevalencia fue significativamente mayor en la CU (28/45 -62.2%-) que en la EC (5/47 -10.6%-) (p<0.001). El patr�n de tinci�n predominante en la CU fue el P-ANCA (85.7%) (p<0.001), mientras que no hubo diferencias en la EC (60% P-ANCA y 40% C-ANCA). La sensibilidad y especificidad de los ANCA para el diagn�stico de CU fue del 62.2 y 89.3% respectivamente. En conclusi�n, el p-ANCA se relaciona con CU y el anti-Saccharomyces cerevisiae se relaciona con EC. Estos han sido usados en el pasado en la cl�nica para diferenciar CU y EC (Reinisch, 2019).

 

Conclusiones

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, representan un desaf�o diagn�stico y terap�utico debido a su naturaleza cr�nica y heterogeneidad cl�nica. La detecci�n temprana y precisa de la actividad inflamatoria es crucial para guiar el manejo �ptimo de los pacientes. Los biomarcadores fecales, especialmente la calprotectina fecal y la lactoferrina fecal, han demostrado ser herramientas �tiles en este sentido, ofreciendo sensibilidad y especificidad en el diagn�stico y seguimiento de la EII.

La calprotectina fecal se ha destacado por su capacidad para reflejar la inflamaci�n intestinal, con puntos de corte que permiten distinguir entre pacientes con EII y aquellos sin la enfermedad. Por otro lado, la lactoferrina fecal tambi�n ha demostrado su utilidad en la detecci�n de enfermedades colorrectales, ofreciendo una sensibilidad y especificidad significativas en el diagn�stico diferencial.

Adem�s, los biomarcadores serol�gicos, como los anticuerpos ANCA y ASCA, han sido �tiles para diferenciar entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aunque su sensibilidad y especificidad pueden variar. La prote�na C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentaci�n globular (VSG) son biomarcadores serol�gicos m�s ampliamente utilizados, aunque su utilidad puede ser limitada por su inespecificidad y corta vida media.

En conclusi�n, la combinaci�n de biomarcadores fecales y serol�gicos puede mejorar la precisi�n diagn�stica y el seguimiento de la actividad inflamatoria en pacientes con EII. Sin embargo, se necesitan m�s estudios para establecer puntos de corte �ptimos y mejorar la comprensi�n de la utilidad cl�nica de estos

 

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  21.            Renske P, Bressler B, Curtis R, Parikh A, Yang H, Rosario M, et al. (2019). Fecal calprotectin is a reliable marker of endoscopic response to vedolizumab therapy: A simple algorithm for clinical practice. Onlinelibrary: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jgh.15063

  22.            Roldan G, Lopez C, Taxonera C. (2022) Diagn�stico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en 2022. SciElo: https://analesranm.es/revista/2022/139_01/13901doc01

  23.            Sambuelli M, Negreira S, Gil A, Goncalves S, Chavero P, Tirado P, Bellicoso M, & Huernos S. (2019). Manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. revisi�n y algoritmos de tratamiento. ACTAGASTRO: https://actagastro.org/manejo-de-la-enfermedad-inflamatoria-intestinal-revision-y-algoritmos-de-tratamientos/

  24.            Silva F, Gatica T, Pavez C. (2019). Etiolog�a y fisiopatolog�a de la enfermedad inflamatoria intestinal. Elsevier: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-etiologia-y-fisiopatologia-de-la-S0716864019300574

  25.            Sobrero M, Etchevers M. (2022). Estrategias actuales en el diagn�stico y

  26.            seguimiento de las enfermedades inflamatorias intestinales. Actagastro: https://actagastro.org/estrategias-actuales-en-el-diagnostico-y-seguimiento-de-las-enfermedades-inflamatorias-intestinales/

 

 

 

 

 

 

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