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Hemotorax etiolog�a, diagn�stico, complicaciones y tratamiento

 

Hemotorax etiology, diagnosis, complications and treatment

 

Etiologia do hemot�rax, diagn�stico, complica��es e tratamento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: kevin.ald98@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 02 de abril de 2024 *Aceptado: 24 de mayo de 2024 * Publicado: �10 de junio de 2024

 

        I.            M�dico General, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

      II.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

   III.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

   IV.            M�dico, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.

 

Resumen

La sospecha de hemot�rax comienza con una historia cl�nica apropiada, especialmente el historial actual de enfermedad, como los casos de trauma tor�cico. El primer paso en la evaluaci�n es diferenciar entre los derrames pleurales hemorr�gicos y los verdaderos hemot�rax. Es fundamental confirmar el diagn�stico de manera temprana, ya que a medida que avanzan las fases de la organizaci�n del co�gulo, se desarrollan adherencias entre la superficie del pulm�n y la pleura parietal, lo cual dificulta su evacuaci�n mediante el drenaje pleural convencional. La radiograf�a de t�rax sigue siendo el estudio complementario inicial, pero es importante realizar estudios adicionales que ayuden a tomar decisiones terap�uticas; la elecci�n de los an�lisis paracl�nicos puede basarse en la experiencia y los recursos disponibles en el centro de atenci�n. La instalaci�n del tratamiento primario es crucial y comienza con el drenaje de la cavidad tor�cica a trav�s de una sonda pleural en la mayor�a de los casos; el uso de fibrinol�ticos se considera de segunda l�nea, especialmente en casos de hemot�rax coagulado o en casos con riesgos significativos de complicaciones al someterse a un procedimiento quir�rgico mayor (por ejemplo, decorticaci�n). Las complicaciones se pueden reducir mediante la sistematizaci�n del enfoque diagn�stico-terap�utico.

Palabras Clave: Hemot�rax. Complicaciones; Traumatismo tor�cico; Tratamiento; Diagnostico.

 

Abstract

Suspected hemothorax begins with an appropriate clinical history, especially current history of illness, such as cases of chest trauma. The first step in the evaluation is to differentiate between hemorrhagic pleural effusions and true hemothoraxes. It is essential to confirm the diagnosis early, since as the phases of clot organization progress, adhesions develop between the surface of the lung and the parietal pleura, which makes its evacuation through conventional pleural drainage difficult. Chest x-ray remains the initial complementary study, but it is important to perform additional studies to help make therapeutic decisions; The choice of paraclinical testing may be based on the experience and resources available at the care facility. The installation of primary treatment is crucial and begins with drainage of the thoracic cavity through a chest tube in most cases; The use of fibrinolytics is considered second-line, especially in cases of clotted hemothorax or in cases with significant risks of complications when undergoing a major surgical procedure (e.g., decortication). Complications can be reduced by systematizing the diagnostic-therapeutic approach.

Key Words: Hemothorax. Complications; Chest trauma; Treatment; Diagnosis.

 

Resumo

A suspeita de hemot�rax come�a com uma hist�ria cl�nica apropriada, especialmente hist�ria atual de doen�a, como casos de trauma tor�cico. O primeiro passo na avalia��o � diferenciar entre derrame pleural hemorr�gico e hemot�rax verdadeiro. � fundamental a confirma��o precoce do diagn�stico, pois � medida que avan�am as fases de organiza��o do co�gulo, desenvolvem-se ader�ncias entre a superf�cie do pulm�o e a pleura parietal, o que dificulta a sua evacua��o pela drenagem pleural convencional. A radiografia de t�rax continua sendo o estudo complementar inicial, mas � importante a realiza��o de estudos adicionais para auxiliar na decis�o terap�utica; A escolha dos testes paracl�nicos pode basear-se na experi�ncia e nos recursos dispon�veis na unidade de sa�de. A instala��o do tratamento prim�rio � fundamental e come�a com a drenagem da cavidade tor�cica atrav�s de dreno tor�cico na maioria dos casos; O uso de fibrinol�ticos � considerado de segunda linha, especialmente em casos de hemot�rax coagulado ou em casos com riscos significativos de complica��es quando submetidos a um procedimento cir�rgico de grande porte (por exemplo, decortica��o). As complica��es podem ser reduzidas sistematizando a abordagem diagn�stico-terap�utica.

Palavras-chave: Hemot�rax. Complica��es; Trauma tor�cico; Tratamento; Diagn�stico.

 

Introducci�n

Aproximadamente el 25% de las muertes por trauma en todo el mundo son causadas por lesiones en el t�rax, ya sea de forma aislada o en combinaci�n con otras lesiones. Los traumatismos tor�cicos son una causa de mortalidad importante, solo superados por los traumatismos craneoencef�licos y espinales.(1) Muchos pacientes con lesiones en el t�rax fallecen incluso despu�s de llegar al hospital; no obstante, muchas de estas muertes podr�an prevenirse mediante un adecuado diagn�stico y tratamiento temprano en el �mbito prehospitalario.(2) Las lesiones en el t�rax pueden variar desde fracturas costales aisladas hasta lesiones graves en ambos lados debido a un traumatismo compresivo, que compromete las grandes estructuras vasculares, el coraz�n y/o el par�nquima pulmonar.(3) Los adultos mayores, especialmente aquellos con osteopenia u osteoporosis, tienen un alto riesgo de sufrir m�ltiples fracturas debido a ca�das. Por otro lado, los ni�os, al tener tejidos m�s flexibles, requieren una mayor fuerza de impacto para sufrir fracturas costales, y generalmente presentan contusiones pulmonares y card�acas, hemot�rax y neumot�rax o lesiones vasculares. (1) De los pacientes que sobreviven al trauma inicial en el t�rax, alrededor del 25% desarrollar� complicaciones posteriores, lo que reduce la expectativa de vida en el primer a�o. El diagn�stico y tratamiento consiste en una evaluaci�n inicial con resucitaci�n para estabilizar las lesiones que ponen en peligro las funciones vitales del paciente, seguida de una evaluaci�n secundaria detallada a trav�s de un examen f�sico exhaustivo y, finalmente, la provisi�n de cuidados definitivos.(1,4) Durante la evaluaci�n inicial, se identifican cinco lesiones tor�cicas mortales que deben ser atendidas lo m�s r�pido posible para mejorar la supervivencia del paciente: taponamiento card�aco, hemot�rax masivo, neumot�rax abierto, neumot�rax a tensi�n y t�rax inestable con contusi�n pulmonar. En este art�culo, se discutir� en detalle la �ltima de las lesiones mencionadas anteriormente. (5)

 

Hemot�rax

El hemot�rax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural. Sin embargo, durante la evaluaci�n inicial de los casos con derrame pleural, es posible encontrar l�quido pleural con apariencia hem�tica. Es importante mencionar que un nivel de hematocrito igual o mayor al 5% es suficiente para que el l�quido pleural tenga apariencia hem�tica. En estos casos, se diagnostica un hemot�rax cuando el hematocrito en el l�quido pleural corresponde a un valor igual o mayor al 50% del hematocrito de la sangre perif�rica. Identificar los factores de riesgo que permitan distinguir los derrames hemorr�gicos del hemot�rax es crucial para establecer diagn�sticos diferenciales. (5�7)

La presencia de una peque�a cantidad de sangre en el l�quido pleural puede dar lugar a un derrame pleural hem�tico, siendo considerado un hemot�rax cuando el hematocrito del l�quido es igual o mayor al 50% del hematocrito de la sangre perif�rica del paciente. (8) La mayor�a de los casos de hemot�rax son causados por traumatismos tor�cicos, ya sean penetrantes o no, y lesiones yatrog�nicas. Sin embargo, en raras ocasiones, el hemot�rax puede presentarse espont�neamente, requiriendo un diagn�stico y tratamiento oportunos. (9) Las causas comunes de contusi�n tor�cica son los accidentes de tr�fico, las ca�das de altura, los aplastamientos y los golpes directos. Las heridas penetrantes por armas blancas o de fuego pueden causar hemorragia y da�o tisular dependiendo de su trayecto y naturaleza. La hemorragia en el par�nquima pulmonar tiende a ser autolimitada debido a la baja presi�n de los vasos pulmonares y a la abundante tromboplastina. Por otro lado, la rotura de los grandes vasos generalmente causada por heridas penetrantes o por impactos fuertes, puede ocasionar un hemot�rax masivo, shock e incluso la muerte del paciente. (10)

Un derrame pleural de 200-300 ml puede estar oculto en una radiograf�a postero-anterior de t�rax y un litro de sangre en el espacio pleural puede pasar desapercibido al producir s�lo un ligero aumento de densidad difusa en la radiograf�a en dec�bito supino. Las radiograf�as laterales en bipedestaci�n o en dec�bito lateral son m�s sensibles para detectar los derrames peque�os. Cuando se sospechan lesiones mediast�nicas o pulmonares, la TAC puede ofrecer informaciones valiosas que facilitan la toma de decisiones, el diagn�stico del hemot�rax se hace por toracentesis. (3,10)

 

Etiolog�a

El trauma contuso es una causa com�n de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En M�xico, las cifras de la Organizaci�n Panamericana de la Salud revelan que 24,000 personas mueren anualmente debido a accidentes de tr�nsito, con una tasa de mortalidad de 14.4 por cada 100,000 habitantes, ubic�ndose en el s�ptimo lugar a nivel mundial. La lesi�n de la caja tor�cica es responsable de una de cada cuatro muertes por trauma, con el 70% causado por accidentes de veh�culos motorizados. (9,11) Adem�s, el 60% de los casos de politraumatismo presentan lesiones en el t�rax. Se ha observado que el n�mero de fracturas costales est� asociado con el desarrollo de hemot�rax, con una frecuencia del 6% sin fracturas, el 24% con 1-2 fracturas y el 81% con m�s de 2 fracturas. Otras causas de hemot�rax traum�tico incluyen ca�das de altura, lesiones por aplastamiento del t�rax, heridas por arma de fuego o arma blanca que penetren el t�rax. (10,12) La etiolog�a iatrog�nica, es decir, causada por procedimientos m�dicos, es la segunda causa de hemot�rax y est� relacionada con la colocaci�n de accesos vasculares o punciones pleurales. El hemot�rax espont�neo es menos frecuente y suele ser causado por tumores malignos, uso de anticoagulantes, anormalidades cong�nitas de los vasos sangu�neos del pulm�n, entre otras razones.(11,13,14) Las neoplasias m�s comunes asociadas con el hemot�rax son los schwannomas y los tumores de tejidos blandos, el c�ncer de pulm�n tambi�n puede provocar hemot�rax, aunque es poco frecuente, los casos relacionados con anticoagulantes son raros y suelen ocurrir durante la primera semana de tratamiento. En cuanto a las causas vasculares, se pueden dividir en funci�n del tipo de circulaci�n y estas pueden incluir disecci�n o ruptura a�rtica, laceraci�n de vasos intercostales, ruptura de adherencias pleurales, entre otros. (15)

 

Tabla 1: principales causas de hemot�rax cuadro tomado de Medline plus, disponible en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000126.htm

 

Cuadro cl�nico:

Los s�ntomas y signos pueden variar dependiendo de la causa, la cantidad y la velocidad de acumulaci�n en el hemot�rax. El hemot�rax traum�tico agudo se caracteriza principalmente por manifestaciones hemodin�micas (taquicardia, choque hipovol�mico) y dolor en el pecho. Por otro lado, los casos de hemot�rax no traum�ticos suelen manifestarse principalmente con dificultad para respirar. En ambos escenarios cl�nicos, se pueden observar signos de ocupaci�n pleural. La presencia de contusi�n pulmonar a�ade signos de consolidaci�n. (16,17)

En el caso del hemot�rax espont�neo, la historia cl�nica y el examen f�sico pueden ayudar a identificar la causa. Por ejemplo, antecedentes de hemoptisis (relacionados con malformaciones arteriovenosas), el uso previo de medicamentos (como antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes), la tendencia al sangrado debido a una coagulopat�a (asociada con epistaxis, hematuria o derrames articulares) y la periodicidad de los derrames (relacionados con los ciclos menstruales en la endometriosis pleural), entre otros factores. (18,19)

Diagnostico:

Bas�ndonos en la frecuencia de aparici�n, se debe sospechar de la presencia de un hemot�rax en todo paciente que acude al servicio de urgencias con una reciente herida penetrante en el t�rax y/o trauma tor�cico o toracoabdominal. Es importante recordar que el diagn�stico definitivo se realiza mediante la cuantificaci�n del hematocrito en el l�quido pleural. No obstante, podemos utilizar m�todos auxiliares con el fin de respaldar el diagn�stico. (4,20)

�         Radiograf�a de t�rax: La radiograf�a del t�rax es el estudio inicial recomendado para pacientes con trauma tor�cico y sospecha de hemot�rax. Se sugiere obtener proyecciones postero-anteriores ya que es m�s complicado evaluar al paciente en dec�bito supino y puede subestimarse el volumen del hemot�rax. En la fase aguda, los hallazgos radiogr�ficos indican derrame pleural, como el borramiento del �ngulo costodiafragm�tico, elevaci�n del hemidiafragma afectado y desplazamiento del mediastino hacia el hemit�rax contralateral a la lesi�n. En los casos cr�nicos, hay cambios espec�ficos en la pleura y las opacidades generadas pueden indicar la presencia de empiema. Adem�s, la radiograf�a del t�rax tambi�n permite detectar otras lesiones que pueden causar el hemot�rax, como lesiones �seas y ensanchamiento mediastinal. (3,4)

�         Ultrasonido: Es el estudio de imagen empleado por centros con experiencia en trauma durante la evaluaci�n inicial de todo paciente con sospecha de hemot�rax; particularmente resulta �til y confiable en situaciones cl�nicas que imposibilitan el traslado del paciente a estudios como tomograf�a de t�rax. Brooks y colaboradores, analizaron 61 pacientes con trauma de t�rax con el objetivo de establecer la confiabilidad del ultrasonido tor�cico, documentando una sensibilidad del 92% y especificidad del 100%. Sin embargo, otros autores han informado algunos l�mites del ultrasonido, particularmente, que la confiabilidad diagn�stica no es superior a la tomograf�a de t�rax y la falta de una imagen global de la anatom�a tor�cica. (5,6)

�         TAC: La tomograf�a computarizada (TAC) es una herramienta complementaria a la radiograf�a de t�rax en el abordaje de pacientes con trauma moderado o grave. Se recomienda su solicitud oportuna para detectar hemot�rax oculto, evaluar la cantidad de l�quido acumulado, identificar y cuantificar colecciones en regiones tor�cicas de dif�cil acceso, y confirmar la presencia de sangrado activo. La TAC tambi�n es �til para evaluar el volumen de un hemot�rax oculto y detectar lesiones en mediastino o par�nquima pulmonar. En casos de sospecha de fistula arteriovenosa o malformaci�n arteriovenosa, se recomienda realizar una angiotomograf�a axial computarizada o arteriograf�a. (4,21)

�         An�lisis de l�quido pleural: Es imperativo obtener una muestra de l�quido pleural en toda sospecha de hemot�rax. El procedimiento de elecci�n es la toracocentesis. En situaciones donde el volumen del hemot�rax sea peque�o es recomendable la punci�n guiada por ultrasonido. En caso de no contar con ultrasonido, puede realizar la punci�n pleural auxili�ndose de una radiograf�a de t�rax en dec�bito lateral, siempre y cuando la distancia entre la l�nea horizontal del derrame pleural y la pared tor�cica sea superior a 1 cm. Por otro lado, escenarios cl�nicos que presenten de manera simult�nea trombocitopenia menor a 50,000 c�lulas/mcL y desarrollen alg�n hemot�rax, se aconseja tratar la comorbilidad previa al procedimiento diagn�stico. (3,22)

�         Citolog�a de l�quido pleural: Se recomienda solicitar marcadores de inmunohistoqu�mica para aumentar la precisi�n diagn�stica del hemot�rax secundario a una causa neopl�sica. Adem�s, el an�lisis citol�gico puede revelar la presencia de histiocitos cargados con hemosiderina en casos de endometriosis pleural, y en algunas ocasiones se pueden identificar c�lulas del epitelio endometrial. (18)

Tratamiento:

La clave del tratamiento del hemot�rax agudo es identificar las situaciones que comprometan la vida, controlar el sangrado y reanimar para controlar el estado hemodin�mico. En pacientes estables con un hemot�rax peque�o, se puede optar por la vigilancia cl�nico-radiol�gica. Sin embargo, en pacientes inestables con un hemot�rax de volumen mayor a 300 ml, se recomienda el drenaje pleural con una sonda dirigida hacia la parte posterior del t�rax. Se sugiere utilizar un tubo tor�cico de 28 a 36 Fr para el drenaje. Se ha reportado la eficacia del drenaje pleural utilizando un cat�ter venoso central en casos de hemot�rax agudo secundario a trauma, pero se requiere m�s investigaci�n antes de su uso rutinario. (22,23) En casos de hemot�rax secundario a ruptura de aneurisma a�rtico, no est� indicado el drenaje. La utilidad del drenaje pleural incluye evacuar la sangre del espacio pleural, detener la hemorragia y proporcionar una medici�n cuantitativa del sangrado. Se recomienda realizar una radiograf�a simple despu�s de colocar la sonda endopleural para verificar la posici�n del tubo tor�cico y detectar anormalidades intrator�cicas. La mayor�a de los casos de hemot�rax se resuelven con la colocaci�n de drenaje pleural. (7)

���������� Hemot�rax masivo: Es una indicaci�n para realizar una intervenci�n quir�rgica. La definici�n de hemot�rax masivo incluye: a) una cantidad de sangre igual o mayor a 1.5 litros inmediatamente despu�s de la colocaci�n de un drenaje pleural b) sangrado que se mide en el drenaje a un ritmo de 200 ml/hora durante 4 horas seguidas. Sin embargo, la condici�n principal para determinar el momento adecuado de la cirug�a es el estado hemodin�mico del paciente. La forma sugerida de resolverlo ser�a a trav�s de una toracotom�a anterior, pero centros con mucha experiencia sugieren el uso de videotoracoscopia asistida (VATS). (4,17)

���������� Trombol�ticos intrapleurales: Los trombol�ticos intrapleurales se han demostrado �tiles en casos de derrame paraneum�nico complicado y/o empiema en situaciones de hemot�rax, pueden utilizarse para mejorar el drenaje cuando se observa la fase de coagulaci�n, aunque la evidencia es limitada; los estudios disponibles se han llevado a cabo entre el primer y el trig�simo d�a despu�s de la colocaci�n del drenaje pleural, obteniendo resultados satisfactorios. No obstante, otros expertos sugieren su uso en el periodo subagudo, la evidencia es controversial, ya que los estudios son limitados y carecen de controles adecuados. (13,18) Se considera que los trombol�ticos son un tratamiento de segunda l�nea, con enfoque en pacientes con riesgos significativos para una cirug�a, los trombol�ticos sugeridos incluyen estreptocinasa, uroquinasa y activador tisular del plasmin�geno. Estos pueden indicarse cada 24 horas y permanecer en la cavidad pleural por un m�ximo de 4 horas. No se ha observado diferencia entre estreptocinasa y uroquinasa, la duraci�n del tratamiento var�a de 2 a 10 d�as, pero la mayor�a de los estudios se han realizado durante 5 d�as con resultados satisfactorios, la tasa de �xito puede llegar hasta el 90%. (4,13,18,23,24)

���������� Antibi�ticos: El tema de utilizar antibi�ticos como medida preventiva en casos de hemot�rax es motivo de debate. La evidencia cient�fica m�s s�lida respalda su uso en la prevenci�n de empiema en casos de hemot�rax secundario a traumatismos penetrantes que requieren la inserci�n de una sonda pleural. En cuanto a la elecci�n del antibi�tico, se debe dirigir a los pat�genos m�s comunes, que en general son bacterias gram positivas. Aunque no se ha establecido con precisi�n el tiempo recomendado, se puede optar por un per�odo de 24 horas o hasta que se retire la sonda. (20,22)

���������� Embolizaci�n: Es una estrategia terap�utica reservada para casos de hemot�rax secundario a anomal�as vasculares (3)

 

Complicaciones

Todo hemot�rax debe ser evacuado en el momento del diagn�stico. El retraso en el manejo favorece la organizaci�n del co�gulo, lo que dificulta la resoluci�n debido a la adhesi�n de la pleura a la superficie pulmonar. Este proceso ocurre a partir del 7� d�a, con la proliferaci�n de fibroblastos y la estimulaci�n de la sobreproducci�n de matriz extracelular, lo que engrosa la membrana del co�gulo. (18)

Hemot�rax retenido o coagulado:

El hemot�rax es una complicaci�n en pacientes con sangre en la cavidad pleural que no puede ser drenada de manera convencional, esta condici�n es riesgosa para el desarrollo de empiema y se presenta en aproximadamente el 5% de los casos de hemot�rax traum�tico. (6) Se recomienda la evacuaci�n quir�rgica cuando el volumen estimado mediante TAC de t�rax es de 500 ml o m�s, mientras que en casos con un volumen estimado igual o menor a 300 ml se sugiere un manejo conservador. La VATS es la estrategia quir�rgica de elecci�n, debido a sus beneficios en t�rminos de estancia hospitalaria, costo y frecuencia de toracotom�a, la toracotom�a se reserva para casos no resueltos por VATS o fibrot�rax. (3,23)

Empiema: En etapas tempranas �nicamente podemos encontrar la presencia de un exudado sin un predominio claro de la celularidad (15 a 30% de los casos); se recomienda que durante a obtenci�n del l�quido pleural mediante toracocentesis se lleven a cabo tinciones de gram y cultivos para descartar la posibilidad de infecci�n. (18,22) La tasa de empiema secundario a hemot�rax es del 5%, pero aumenta hasta un 28-33% en casos de hemot�rax retenidos por trauma. M�ltiples factores de riesgo incluyen lesiones abdominales concomitantes, drenaje pleural prolongado, contaminaci�n del espacio pleural en el momento de la lesi�n, estancia en la unidad de cuidados intensivos, contusi�n pulmonar, necesidad de laparotom�a, fracturas costales, �ndice de gravedad de lesiones mayor a 25 y casos que requieren m�s de un procedimiento terap�utico, el desarrollo de fibrot�rax ocurre en menos del 1% de los casos de hemot�rax. (3,16,19)

 

Conclusiones

El hemot�rax es una condici�n cl�nica que a menudo se subestima en nuestro entorno m�dico, por lo que es crucial realizar un diagn�stico temprano. La evidencia es concluyente y nos permite reconocer que esta enfermedad conlleva un riesgo significativo de complicaciones que pueden poner en peligro la vida de los pacientes o afectar negativamente su calidad de vida. Por lo tanto, es importante mejorar el diagn�stico sistem�tico en los casos sospechosos y el objetivo principal debe ser realizar intervenciones que modifiquen el curso desfavorable de la enfermedad.

 

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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