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Comportamiento violento asociado a trastornos esquizofrnicos
Violent behavior associated with schizophrenic disorders
Comportamento violento associado a transtornos esquizofrnicos
Correspondencia: kevin.ald98@gmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 19 de abril de 2024 *Aceptado: 03 de mayo de 2024 * Publicado: 10 de junio de 2024
I. Mdico General, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.
II. Mdico Cirujano, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.
III. Mdico Cirujano, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.
IV. Mdico, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.
Resumen
La tasa de conductas delictivas en pacientes con esquizofrenia es ms alta que la media en la poblacin general. Este aumento est relacionado con otros factores adems de trastornos derivados de la enfermedad en s. La posible conexin entre violencia y enfermedad mental ha sido objeto de debate a lo largo de la historia de la Psiquiatra. Ha habido controversia sobre si la enfermedad mental predispone a cometer ms actos violentos de lo que se esperara en la poblacin general, y se ha estudiado desde diferentes puntos de vista. Aunque muchos pacientes con esquizofrenia no son violentos y la mayora de la violencia en la comunidad no se atribuye a la esquizofrenia, esta enfermedad se asocia con un mayor riesgo de violencia dentro de la comunidad.
Palabras Clave: Esquizofrenia; Agresividad; Trastorno de la personalidad; Psiquiatra; Violencia.
Abstract
The rate of criminal behavior in patients with schizophrenia is higher than the average in the general population. This increase is related to other factors in addition to disorders derived from the disease itself. The possible connection between violence and mental illness has been the subject of debate throughout the history of Psychiatry. There has been controversy over whether mental illness predisposes one to commit more violent acts than would be expected in the general population, and it has been studied from different points of view. Although many patients with schizophrenia are not violent and most violence in the community is not attributed to schizophrenia, this illness is associated with an increased risk of violence within the community.
Keywords: Schizophrenia; Aggressiveness; Personality disorder; Psychiatry; Violence.
Resumo
A taxa de comportamento criminoso em pacientes com esquizofrenia superior mdia da populao em geral. Esse aumento est relacionado a outros fatores alm dos distrbios decorrentes da prpria doena. A possvel ligao entre violncia e doena mental tem sido tema de debate ao longo da histria da Psiquiatria. Tem havido controvrsia sobre se a doena mental predispe a cometer atos mais violentos do que seria esperado na populao em geral, e tem sido estudada sob diferentes pontos de vista. Embora muitos pacientes com esquizofrenia no sejam violentos e a maior parte da violncia na comunidade no seja atribuda esquizofrenia, esta doena est associada a um risco aumentado de violncia na comunidade.
Palavras-chave: Esquizofrenia; Agressividade; Transtorno de personalidade; Psiquiatria; Violncia.
Introduccin
Existe dificultad para consensuar valores sobre comportamientos agresivos en pacientes psiquitricos debido a la amplia definicin de agresividad y la escasez de informacin obtenida de los pacientes. El manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales o por sus abreviaturas (DSM V) de la Asociacin Psiquitrica Americana contempla la agresin como una conducta intencionada para causar dao fsico a otros. Sin embargo, tambin existen conductas destructivas o lesivas que no han resultado en consecuencias importantes o problemas legales y que a menudo quedan sin ser reconocidas si no se dispone de informacin adicional. (1) Por todas estas razones, se ha decidido estudiar las conductas en la poblacin esquizofrnica, que, aunque no causen daos irreparables de forma inmediata, a largo plazo pueden tener repercusiones significativas tanto para el paciente como para su entorno cercano. Arechederra Aranzadi propone una clasificacin de actos violentos en pacientes psicticos, por un lado, est la violencia directa que se correlaciona con la presencia de sntomas productivos, especialmente alteraciones en el contenido del pensamiento (ideas delirantes) y en la esfera sensorial. La violencia indirecta estara condicionada por los signos/sntomas defectuales, generalmente causados por el deterioro progresivo del paciente psictico. Por ltimo, se encuentra la violencia coincidente, en la que existe una predisposicin a cometer actos violentos y un posterior desarrollo de sntomas psicticos. (2,3)
Relevancia a lo largo del tiempo:
Estudios retrospectivos de pacientes ingresados en servicios psiquitricos hospitalarios: En la ciudad suiza de BERNA se hizo un estudio a 282 pacientes varones diagnosticados de esquizofrenia, donde se encontr un incremento de entre 3 y 4 veces en el riesgo de cometer un delito violento por parte de tales pacientes en relacin con la poblacin general, adems se determin que este tipo de pacientes tenan tendencia a la agresividad 4 veces ms que la poblacin en general. (4,5)
Un estudio encontr que un alto porcentaje de hombres y mujeres involucrados en homicidios en Copenhague fueron diagnosticados como psicticos. Sin embargo, se descubri que muchas de estas personas tambin eran consumidores problemticos de sustancias txicas. Esto indica una posible relacin entre la psicosis, el abuso de drogas y alcohol, pero no se encontr evidencia de esquizofrenia en este grupo. (2,4)
La relacin entre el trastorno mental y la violencia en la comunidad ha sido investigada en varios estudios. Estos estudios han encontrado que los pacientes mentales tienen tasas significativamente ms altas de conducta violenta que la poblacin general, sin importar el diagnstico especfico. Adems, se ha observado que el riesgo de conducta violenta se multiplica en personas con trastornos psicticos y esquizofrenia. En particular, se ha identificado un mayor incremento en pacientes que tambin consumen sustancias txicas. (5,6)
En la actualidad en Ecuador la prevalencia descrita por parte del instituto nacional de estadstica y censos ha determinado que esta patologa est presente en el 38% del total de egresos de hospitales psiquitricos y de un 21.7% de las atenciones en consulta externa. (2)
Factores sintomticos:
Existen indicios que sugieren que una parte importante de la violencia observada en pacientes esquizofrnicos est motivada por los sntomas psicticos. Algunos autores lo relacionan con la presencia de delirios, mientras que otros lo relacionan especficamente con delirios persecutorios, varios estudios sugieren que la asociacin entre trastorno mental y violencia se limita temporalmente al perodo en el que los sntomas son agudos; incluso la conducta violenta disminuye por debajo de lo esperado en la poblacin general en casos de esquizofrenia crnica.(7,8) En conclusin, la conducta violenta en pacientes esquizofrnicos parece estar relacionada principalmente con los sntomas psicticos y suele ser ms frecuente durante los perodos de agudizacin de la enfermedad.(9)
La asociacin entre el delirio de perjuicio, el delirio de influencia, la insercin del pensamiento y otros trastornos formales del pensamiento, las sensaciones alucinatorias y la conducta violenta es notable. Adems, los pacientes con esquizofrenia que presentan violencia tambin suelen experimentar disfunciones neurolgicas, anomalas electroencefalogrficas y deterioro neuropsicolgico. (8,10)
Uno de los puntos debatidos es si la hospitalizacin previa es un predictor de violencia en pacientes esquizofrnicos. Parece haber una mayor incidencia de violencia en aquellos con historial de hospitalizaciones previas en comparacin con aquellos que nunca han sido hospitalizados. (4,10) Adems, el nmero de hospitalizaciones previas y la duracin de la estancia en el hospital son los mejores indicadores de violencia en pacientes esquizofrnicos. La relacin entre la violencia en pacientes con esquizofrenia y ciertos sntomas, as como la falta de conciencia acerca de estos sntomas, sugiere la posibilidad de que la violencia no sea un resultado directo del proceso patofisiolgico de estos trastornos. (9,11)
Factores de comorbilidad:
Factores psicopticos: Se ha descubierto que el riesgo de tener una personalidad asocial es del 7,2% en hombres y del 12,1% en mujeres que han sido condenados por crmenes violentos. Por otro lado, varios autores estiman que la coexistencia de esquizofrenia y psicopata es alta en pacientes esquizofrnicos que tienen comportamiento violento (10,12)
Comorbilidad con drogas y alcohol: Estudios muestran una incidencia notablemente superior de conducta violenta entre personas que abusan de sustancias txicas en comparacin con las que sufren de esquizofrenia. Los trastornos psiquitricos en delincuentes convictos tienen una baja prevalencia de esquizofrenia en comparacin con otros trastornos. La personalidad antisocial y el abuso de sustancias txicas se correlacionan ms fuertemente con la conducta violenta que la esquizofrenia. (13,14) La coexistencia de abuso de sustancias txicas es una variable importante para considerar en la relacin entre la esquizofrenia y la violencia. Diferentes estudios han demostrado una mayor incidencia de violencia en pacientes con esquizofrenia que tambin abusan de sustancias txicas. (12,15) El abuso de sustancias txicas es la variable ms relacionada con la aparicin de violencia en pacientes con esquizofrenia. El riesgo de violencia es mucho mayor en pacientes con esquizofrenia y abuso de sustancias txicas en comparacin con aquellos con diagnstico nico de esquizofrenia. (14,16)
Factores sociales: Los factores asociados con la conducta violenta son bien conocidos, como el bajo nivel socioeconmico, bajo nivel educativo, disfunciones familiares graves, abandono parental, conducta antisocial en la infancia e hiperactividad. Estos factores explican tanto la conducta violenta en la poblacin general como en los enfermos mentales. (17) Estudios en pacientes esquizofrnicos han demostrado una correlacin entre la esquizofrenia y conducta violenta, as como el bajo nivel socioeconmico, residencia en comunidades rurales y bajo nivel educativo. Otros factores asociados a antecedentes criminales incluyen raza, sexo y abuso de sustancias txicas, mientras que la presencia de esquizofrenia no result significativa. (18,19)
Segn el estudio MacArthur, se encontr que el 17% de los pacientes con esquizofrenia mostraban comportamientos violentos, y esta cifra aumentaba al 32% cuando el diagnstico se asociaba al consumo de drogas. (20) Los factores ms significativos de violencia fueron la psicopata y la historia de malos tratos en la infancia. Sin embargo, se destaca que la enfermedad mental grave solo explica un pequeo porcentaje de la criminalidad violenta, que se asocia ms frecuentemente con el consumo de sustancias psicoactivas, la psicopata y otros trastornos de la personalidad. (20,21)
Variables predictoras de violencia:
Aunque a veces un primer episodio psictico puede presentar actos violentos, la violencia en la esquizofrenia est ms relacionada con la falta de tratamiento y la falta de cumplimiento teraputico. (22) Muchos pacientes con esquizofrenia no son buenos cumplidores debido a la falta de conciencia de su enfermedad, los efectos secundarios de los medicamentos antipsicticos o los sntomas negativos residuales. Adems, el consumo de alcohol y otras drogas puede ser una forma de automedicacin para aliviar ciertos sntomas. La adherencia al tratamiento se basa en la conciencia de enfermedad y en la confianza en las medicaciones. (21,22)
Abordaje teraputico y control de la esquizofrenia:
Es un hecho que los pacientes del espectro de la esquizofrenia son los ms frecuentemente ingresados involuntariamente. El tratamiento temprano del primer episodio de psicosis es crucial para la evolucin del paciente. El descuido por parte del clnico de no instar el ingreso de un paciente con riesgo de violencia puede constituir una mala praxis en el ejercicio profesional. (20)
El tratamiento ambulatorio debe incluir controles peridicos, generalmente cada dos semanas, en los que se administra una inyeccin de un neurolptico de depsito, se controla el consumo de sustancias txicas y se evala la situacin clnica y social del paciente.(19,22) Despus del inicio de la enfermedad, se ha establecido un perodo crtico de tres aos para evaluar la evolucin y el riesgo, en pacientes ya diagnosticados con esquizofrenia, las intervenciones que podran reducir la incidencia de violencia incluyen la terapia adecuada para el abuso de drogas en personas con un trastorno dual, incluyendo el tratamiento involuntario para aquellos que han cometido delitos relacionados con la intoxicacin, as como la supervisin a largo plazo de los pacientes que han cometido delitos violentos graves.(3,19)
Existen otras opciones legales para la prevencin de nuevas conductas violentas de algunas personas con esquizofrenia, como el ingreso involuntario y el tratamiento ambulatorio forzoso de forma puntual o en el marco de una tutela o curatela sanitaria o mixta. (6,12,20)
Sedacin y analgesia en la unidad de cuidados intensivos
La excitacin en la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede ser causada por diversas enfermedades y puede ser tratada con analgsicos y sedantes. Es importante investigar las causas de la excitacin antes de comenzar el tratamiento sintomtico. (20) La ansiedad, el temor y el dolor son causas reconocidas de excitacin en pacientes de UCI. El uso de sedantes y analgsicos es importante para evitar la depresin y otros sndromes crnicos. Sin embargo, es importante adaptar el uso de estos medicamentos a las necesidades individuales de cada paciente. (20,21) Los efectos colaterales de los sedantes pueden ser graves, por lo que es necesario llevar a cabo una evaluacin clnica frecuente para encontrar el nivel de sedacin ptimo y evitar situaciones clnicas riesgosas. (14)
Concordancia en la actualidad:
La obesidad en nios, adolescentes y adultos es un problema de salud pblica cada vez ms preocupante a nivel mundial. La obesidad que se desarrolla durante la adolescencia puede persistir en la edad adulta. Se ha observado que las dificultades psicosociales en la infancia estn relacionadas con un aumento rpido de peso en los nios y un mayor riesgo de obesidad en la edad adulta, siendo as una causa desencadenante de trastornos dismrficos, psicotipicos, esquizotpicos y progresando a cuadros de esquizofrenia activa, con cuadros de violencia para con la sociedad y en muchos casos con cuadros autolesivos, o suicidas. (18,19)
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son ampliamente utilizados en el tratamiento de la depresin mayor en nios y adolescentes. Sin embargo, existen preocupaciones sobre su eficacia y seguridad en esta poblacin. En esta revisin sistemtica, se evalu la disponibilidad de pruebas concluyentes sobre la eficacia y seguridad de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en pacientes con trastorno depresivo mayor. (12,20) Se encontr que los pacientes con depresin mayor tuvieron ms probabilidades de responder a la administracin de ISRS en comparacin con el placebo, aunque solo en dos estudios esta ventaja fue estadsticamente significativa. Adems, se observ que esta poblacin tena ms posibilidades de experimentar efectos adversos graves como sntomas manacos e intentos de suicidio en comparacin con aquellos que recibieron placebo. (20)
Tratamiento del primer episodio:
Es crucial iniciar rpidamente el tratamiento farmacolgico, especialmente durante los cinco aos posteriores al primer episodio agudo, ya que en esta etapa ocurren la mayora de los cambios neurofisiolgicos asociados con el trastorno mental. Por lo tanto, un tratamiento rpido puede evitar estos cambios. Los objetivos de la terapia para el tratamiento agudo de la esquizofrenia son reducir los sntomas psicticos y ayudar al paciente a recuperar la funcionalidad. (1,8)
Eleccin del antipsictico:
Segn las guas clnicas, en general, todos los antipsicticos son igualmente efectivos para tratar los sntomas positivos en el primer episodio de esquizofrenia. Sin embargo, tambin se est de acuerdo en que uno de los factores ms importantes a considerar al elegir un tratamiento farmacolgico es el perfil de efectos secundarios del antipsictico. (8,13)
No hay datos consistentes que demuestren la superioridad clnica de un antipsictico o clase de antipsicticos en particular (es decir, antipsicticos de segunda generacin o atpicos versus antipsicticos de primera generacin o tpicos) en el primer episodio de esquizofrenia. Un metaanlisis de estudios en esquizofrenia temprana o primer episodio no encontr diferencias entre las clases de antipsicticos en trminos de eficacia o tasas de abandono, pero s encontr diferencias claras en los efectos secundarios.(7,8,18) Otro metaanlisis ms reciente inform que los antipsicticos atpicos eran superiores a los antipsicticos tpicos en trminos de tasas de abandono por todas las causas, aunque parecan similares en cuanto a los cambios en la psicopatologa total.(8)
Los antipsicticos tpicos son eficaces para reducir los sntomas positivos, como alucinaciones, falta de cooperacin, hostilidad e ideas suicidas, el panel de expertos est casi completamente de acuerdo en que el tratamiento recomendado para el primer episodio de esquizofrenia es un antipsictico atpico, como la risperidona, la amisulprida o el aripiprazol, con una cierta preferencia por aquellos de accin prolongada. (9,10)
La eleccin del medicamento debe basarse en la presentacin clnica de la enfermedad, el estado general del paciente y la eficacia del medicamento. Tambin se considera el costo y la disponibilidad de servicios y medicamentos. (8)
Segn los expertos, los efectos secundarios son un factor muy importante ya que pueden disminuir la adhesin al tratamiento y la calidad de vida. (8,13)
Duracin del tratamiento:
Despus de iniciar una medicacin antipsictica en el primer episodio de psicosis, se debe continuar con la medicacin durante al menos dos semanas, a menos que haya problemas importantes de tolerabilidad. Este es el periodo mnimo necesario para evaluar la respuesta inicial del medicamento. Durante la fase inicial de prescripcin, es importante controlar la dosis y la respuesta del paciente. El objetivo del tratamiento agudo es determinar la dosis y la duracin adecuadas. La evidencia sugiere que una duracin correcta sera entre cuatro y seis semanas. (8,9)
Mala respuesta a la medicacin, Qu hacer?
Cuando hay una mala respuesta a la medicacin, se debe evaluar la adherencia a la medicacin y el uso de sustancias antes de que se pueda establecer definitivamente la falta de respuesta. Si no hay respuesta a la medicacin despus de 4-6 semanas, a pesar de la optimizacin de la dosis, se debe considerar un cambio en el antipsictico. (11) Cuando se obtenga una respuesta parcial, esta debe reevaluarse despus de ocho semanas a menos que existan efectos adversos importantes. Histricamente, la prctica clnica era establecer de forma sistemtica altas dosis desde el inicio del tratamiento, con una posible reduccin durante la fase S. (5,8)
Los expertos recomiendan evaluar la respuesta clnica en pacientes con esquizofrenia, considerando la disminucin de la sintomatologa psictica, la mejora en los sntomas negativos, la reinsercin social y laboral, la funcin cognitiva y la calidad de vida. Se sugiere utilizar la escala PANSS para medir los cambios en la gravedad de los sntomas. En caso de respuesta parcial, se podra aumentar la dosis del antipsictico, siempre y cuando no se haya alcanzado la dosis mxima. (10,13) No hay beneficio en pacientes no respondedores a pesar de la dosis y el tiempo adecuado. Aunque no se recomienda la combinacin de antipsicticos, es comn en la prctica clnica. La resistencia al tratamiento se define como la falta de respuesta a dos antipsicticos a dosis adecuadas y con tiempo continuo de uso. En casos de resistencia, la clozapina es la primera opcin, seguida por brexpiprazol o risperidona. Se debe descartar la falta de adherencia al tratamiento en todas las etapas. (79)
Combinacin de antipsicticos y antidepresivos
La depresin es comn en la esquizofrenia, con una prevalencia de sntomas depresivos que vara del 10 al 75% en diferentes estudios. Casi la mitad de los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia muestran sntomas clnicos de depresin mayor. La combinacin de antidepresivos con antipsicticos es una prctica clnica comn para tratar los sntomas resistentes en la esquizofrenia. (5,9)
Se ha demostrado que la administracin continua de medicamentos antipsicticos despus de la recuperacin de un episodio psictico es eficaz para reducir el riesgo de recada de la psicosis. Las guas recomiendan que el tratamiento de mantenimiento con antipsicticos se contine durante toda la vida despus de la resolucin de los sntomas positivos del primer episodio de esquizofrenia. (9) Sin embargo, muchos pacientes se muestran renuentes a continuar con la medicacin cuando su condicin se ha estabilizado, lo cual puede llevar a una falta de adherencia y aumentar el riesgo de recada psictica. (8)
Tratamiento en exacerbaciones:
En ocasiones, las exacerbaciones de la esquizofrenia requieren intervencin, como ajustes en la dosis de antipsicticos o cambio a otro antipsictico. Es importante abordar problemas como la falta de adherencia a los antipsicticos y el abuso de sustancias a largo plazo. En casos de recadas sin factores de riesgo claros, se pueden administrar dosis ms altas o cambiar a otro antipsictico. (19,20,22) Si los antipsicticos fallan, la clozapina es el tratamiento de eleccin para la esquizofrenia resistente al tratamiento. Ante una exacerbacin, se debe reevaluar el tratamiento, la adherencia al tratamiento y los factores ambientales precipitantes, considerando la necesidad de hospitalizacin. (14)
Clozapina: Se estima que la esquizofrenia aumenta significativamente el riesgo de suicidio, especialmente en hombres y mujeres menores de 35 aos. Para los hombres, se estima que el riesgo de suicidio aumenta 30 veces, mientras que en las mujeres el riesgo aumenta hasta 140 veces. Adems, se ha observado que aproximadamente el 4.9% de las personas con esquizofrenia acabarn por suicidarse. Existen varios factores de riesgo especficos de la enfermedad que contribuyen a esta situacin. (3,16,17) Por ejemplo, la fase temprana de la enfermedad es especialmente peligrosa, ya que dos tercios de los suicidios ocurren dentro de los tres aos posteriores al inicio de la esquizofrenia. Otros factores de riesgo incluyen la hospitalizacin reciente, el temor al deterioro cognitivo, el incumplimiento del tratamiento, una alta funcionalidad premrbida y una elevada conciencia de los deterioros. (8,12,14) Estos factores en conjunto pueden conducir a la desmoralizacin y la desesperanza, aumentando el riesgo de suicidio. La clozapina ha demostrado ser el nico tratamiento eficaz para reducir las muertes por suicidio en pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, cabe mencionar que el estudio que demostr su efectividad solo compar la clozapina con la olanzapina. Actualmente, la clozapina es el nico medicamento aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) para reducir el riesgo de suicidio en esta poblacin. Adems, la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) tambin recomienda el uso de clozapina en personas con esquizofrenia si el riesgo de suicidio persiste a pesar de otros tratamientos. (19,20)
Medicacin inyectable: Las formulaciones inyectables de accin prolongada (LAI) de medicamentos antipsicticos se utilizan con menor frecuencia de lo deseado, a pesar de los beneficios que ofrecen a los pacientes, las familias y los mdicos. (8) Estos medicamentos se administran mediante inyecciones intramusculares cada 2 a 12 semanas, lo que proporciona una concentracin plasmtica estable. Los estudios han demostrado resultados mixtos al comparar medicamentos antipsicticos orales y de accin prolongada, aunque hay una tendencia a una menor incidencia de recadas con los agentes LAI. (8,15) El estudio REALAI evalu la tasa de hospitalizacin asociada con la recada psictica en pacientes con esquizofrenia tratados con antipsicticos LAI en Mxico y Brasil. El palmitato de paliperidona fue el LAI ms utilizado y la mala adherencia y la eficacia limitada del tratamiento fueron las principales razones para el cambio de antipsicticos orales a LAI. (14)
Manejo del evento adverso causado por antipsicticos: El cuidado de los pacientes que toman medicamentos antipsicticos debe incluir la vigilancia de los efectos adversos. Los pacientes con esquizofrenia pueden tener dificultades para comunicar los efectos adversos, especialmente aquellos que son subjetivos, como la agitacin, la rigidez o la somnolencia. (8)
Cumplimiento de tratamiento: El nico elemento predictivo de recada en la esquizofrenia es la ausencia de tratamiento mdico, superando cualquier otra variable. El cumplimiento adecuado del tratamiento reduce los sntomas agudos y, por lo tanto, tambin la conducta violenta. Existe una clara correlacin entre la conducta violenta en pacientes con esquizofrenia y la falta de cumplimiento de la medicacin. (8,10)
Conclusiones
La mayora de los estudios coinciden en que la asociacin entre la conducta violenta y el diagnstico de esquizofrenia es mayor que en la poblacin general, estimndose en varios artculos que se multiplica por 3-4.
Sin embargo, la violencia en la esquizofrenia se relaciona principalmente con la presencia de psicopata en la personalidad, abuso de drogas, abuso y dependencia del alcohol, historial de hospitalizaciones anteriores, gravedad de la enfermedad mental, falta de conciencia de la enfermedad y falta de adherencia al tratamiento.
Todos estos factores se pueden reducir de manera significativa mediante la implementacin de programas especficos para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, que aumenten la conciencia de la enfermedad, controlen los sntomas, prevengan recadas y fomenten el cumplimiento adecuado de la medicacin. En resumen, un tratamiento adecuado es el mejor elemento de prevencin para la conducta violenta en la esquizofrenia.
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