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Diagn�stico manejo y tratamiento de peritonitis secundaria

 

Diagnosis, management and treatment of secondary peritonitis

 

Diagn�stico, manejo e tratamento da peritonite secund�ria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: salazarsandy94@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 26 de abril de 2024 *Aceptado: 13 de mayo de 2024 * Publicado: �08 de junio de 2024

 

        I.            M�dica, Asistencia en Seguridad Industrial, M�dico Residente Hospital General Docente Ambato, Ambato, Ecuador.

      II.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Machachi, Ecuador.

   III.            Licenciada en Enfermer�a, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

   IV.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Puyo, Ecuador.

 

 

Resumen

La peritonitis secundaria es una inflamaci�n aguda del peritoneo, el tejido suave que envuelve la pared interna del abdomen y cubre la mayor�a de los �rganos en el abdomen, que se desarrolla a causa de otra afecci�n. Puede ser causada por una perforaci�n del tubo digestivo, la extensi�n de una infecci�n intraabdominal, la ruptura traum�tica o espont�nea de una v�scera, o la dehiscencia de anastomosis intestinales, esta patolog�a se caracteriza por la presencia de fiebre y dolor abdominal intenso, que puede ser tan intenso que no permita encontrar una posici�n c�moda. Tambi�n puede producir un importante secuestro de l�quidos con hipovolemia, empeorado por la presencia de v�mitos y diarrea.

Palabras Clave: Peritonitis; Tratamiento quir�rgico; Tratamiento farmacol�gico; Manejo inicial; Etiolog�a; Abordaje.

 

Abstract

Secondary peritonitis is an acute inflammation of the peritoneum, the soft tissue that surrounds the inner wall of the abdomen and covers most of the organs in the abdomen, that develops due to another condition. It can be caused by a perforation of the digestive tract, the extension of an intra-abdominal infection, the traumatic or spontaneous rupture of a viscus, or the dehiscence of intestinal anastomoses. This pathology is characterized by the presence of fever and intense abdominal pain, which can be so intense that it is impossible to find a comfortable position. It can also cause significant fluid sequestration with hypovolemia, worsened by the presence of vomiting and diarrhea.

Keywords: Peritonitis; surgical treatment; Pharmacotherapy; Initial management; Etiology; Approach.

 

Resumo

A peritonite secund�ria � uma inflama��o aguda do perit�nio, o tecido mole que circunda a parede interna do abd�men e cobre a maioria dos �rg�os do abd�men, que se desenvolve devido a outra condi��o. Pode ser causada por perfura��o do trato digestivo, extens�o de infec��o intra-abdominal, ruptura traum�tica ou espont�nea de uma v�scera ou deisc�ncia de anastomoses intestinais. Esta patologia � caracterizada pela presen�a de febre e dor abdominal intensa. , que pode ser t�o intenso que � imposs�vel encontrar uma posi��o confort�vel. Tamb�m pode causar sequestro significativo de l�quidos com hipovolemia, agravada pela presen�a de v�mitos e diarreia.

Palavras-chave: Peritonite; tratamento cir�rgico; Farmacoterapia; Gest�o inicial; Etiologia; Abordagem.

 

Introducci�n

La peritonitis es un proceso inflamatorio del peritoneo que puede ser agudo o cr�nico y suele tener origen infeccioso. Hay varios tipos, siendo el m�s com�n el tipo secundario. La peritonitis secundaria se define como la inflamaci�n de la membrana peritoneal causada por una infecci�n polimicrobiana despu�s de la ruptura traum�tica o espont�nea de una v�scera, o debido a la dehiscencia de una anastomosis intestinal. (1) En este caso, se observa la presencia de pus o l�quido en la cavidad peritoneal, los cuales contienen leucocitos y bacterias seg�n el estudio microsc�pico directo. El tratamiento de esta enfermedad es una emergencia y puede ser cl�nico y/o quir�rgico. El objetivo de la cirug�a es identificar y eliminar la causa de la infecci�n, tomar muestras microbiol�gicas, realizar una limpieza del peritoneo y prevenir la recurrencia. (2) El tratamiento cl�nico se enfoca en tratar las consecuencias de la infecci�n a trav�s de la reanimaci�n antes de la cirug�a y el uso de antibi�ticos. A pesar de los avances en el diagn�stico, cirug�a, tratamiento antimicrobiano y cuidados intensivos, la mortalidad asociada con la peritonitis severa sigue siendo alta. El pron�stico y un manejo oportuno son clave para mejorar la supervivencia y reducir la mortalidad de las infecciones intraabdominales graves. Es importante establecer pautas de diagn�stico, tratamiento antibi�tico y cirug�a para reducir la morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad. (3).

 

Consideraciones anat�micas

El peritoneo es una membrana transparente que recubre la pared y los �rganos del abdomen, los pliegues peritoneales dividen la cavidad abdominal, el mesocolon transverso separa las �reas por encima y por debajo del mesocolon; la ra�z posterior del mesenterio divide el espacio por debajo del mesenterio en dos �reas, el infra�lico derecho e izquierdo.(2,3) Las paredes laterales del abdomen y las partes ascendente y descendente del colon, junto con los pliegues del peritoneo, forman las fascias de Todt, que delimitan los espacios parac�licos derecho e izquierdo.(4) Estos pliegues gu�an el movimiento del l�quido peritoneal dentro de la cavidad peritoneal. La transcavidad de los epiplones, el fondo de saco de Douglas y los espacios hepato-diafragm�ticos son �reas donde el l�quido peritoneal puede acumularse.(5) El p�ncreas, el duodeno y las partes ascendente y descendente del colon se encuentran en el espacio retroperitoneal anterior; los ri�ones, los ur�teres y las gl�ndulas suprarrenales se encuentran en el espacio retroperitoneal posterior; el h�gado y la ves�cula biliar, el est�mago, el bazo, el yeyuno, el �leon, el colon transverso, el colon sigmoide y el ciego, as� como el ap�ndice, se encuentran intraabdominalmente.(6)

 

Fisiopatolog�a

La defensa local y general del paciente es esencial para controlar la infecci�n intraperitoneal. Independientemente de la causa de peritonitis, se desencadenan una serie de reacciones locales y sist�micas. La presencia de bacterias en el peritoneo provoca de inmediato una respuesta inflamatoria, con cambios en la vasculatura que aumentan la capacidad de absorci�n y permeabilidad del peritoneo. (7,8) Adem�s, la motilidad intestinal disminuye y el contenido intestinal se acumula con gas y l�quido. En la cavidad peritoneal, se encuentra un l�quido que se exuda y contiene altos niveles de prote�nas, as� como granulocitos que se encargan de fagocitar y destruir microorganismos. Las c�lulas mesoteliales segregan lisozima, una enzima con propiedades bactericidas, y los macr�fagos producen citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas (IL-1, IL-6) e interfer�n gamma. (7,9) El exudado peritoneal contiene fibrin�geno y forma placas de fibrina en las superficies inflamadas del peritoneo. estas placas se adhieren a las asas intestinales y al epipl�n, creando colecciones supuradas o abscesos. Si los mecanismos de defensa no pueden localizar la infecci�n, esta puede progresar a una peritonitis difusa. Algunos factores que favorecen la diseminaci�n de la infecci�n son la virulencia de algunas bacterias, la contaminaci�n y la alteraci�n de las defensas del hu�sped. (8,10,11) A nivel sist�mico, la presencia de bacterias y sus toxinas desencadenan una respuesta inflamatoria sist�mica, que puede causar inestabilidad hemodin�mica, disfunci�n multiorg�nica y muerte. (10).

 

Etiolog�a:(12)

 

Diagnostico

Las principales se�ales de peritonitis son un intenso dolor y rigidez en el abdomen que pueden evolucionar hacia una contracci�n de la pared abdominal. La localizaci�n de estos s�ntomas depende de la causa subyacente y si la inflamaci�n es localizada o generalizada. Los s�ntomas digestivos son comunes: n�useas, v�mitos, dificultad para evacuar y acumulaci�n de gases, entre otros. (13,14) El movimiento intestinal y los ruidos desaparecen. En el �mbito sist�mico, por lo general, se presenta fiebre, si se retrasa el diagn�stico o se pospone el tratamiento, el cuadro cl�nico empeora r�pidamente. Entonces, se pueden observar signos biol�gicos de da�o en los tejidos (aumento de la creatinina, trombocitopenia, hipoxemia, ictericia o acidosis l�ctica, etc.), que eventualmente se traducen en un estado de shock con falla multiorg�nica. (15)

Los estudios de imagen como la radiograf�a, la ecograf�a, la tomograf�a y la resonancia magn�tica son �tiles para el diagn�stico de la peritonitis. Sin embargo, su uso debe ser considerado en pacientes con pron�stico vital comprometido y que no necesiten retrasar la intervenci�n quir�rgica. (16) Por otra parte, las pruebas de laboratorio son importantes para evaluar el impacto de la infecci�n. En la peritonitis postoperatoria, la cl�nica puede no ser suficiente para establecer el diagn�stico, por lo que se requiere de pruebas complementarias, la presentaci�n cl�nica puede ser at�pica y conducir a errores en el diagn�stico. (11)

Diagnostico seg�n su etiolog�a:

El diagn�stico etiol�gico se fundamenta en la historia cl�nica del paciente, los estudios de imagen y, principalmente, en las observaciones realizadas durante la operaci�n. Las tres causas m�s comunes son la apendicitis (37%), la colecistitis (13%) y las peritonitis postoperatorias (16%). (6)

 

 

 

 

Clasificaci�n

Debido a la amplia cobertura de la patolog�a y a su gran diversidad, se han desarrollado diferentes clasificaciones de las peritonitis. La clasificaci�n basada en su mecanismo fisiopatol�gico se divide en primarias, secundarias y terciarias, como se mencion� anteriormente. (6)

Las peritonitis se pueden clasificar en supramesoc�licas e inframesoc�licas seg�n su origen en el sistema digestivo. Las supramesoc�licas son causadas por problemas estomacales, duodenales o biliares, mientras que las inframesoc�licas se deben a lesiones en el intestino delgado, el ap�ndice o el colon. Tambi�n se pueden clasificar seg�n el entorno del paciente en el momento de desarrollo, distinguiendo entre peritonitis comunitarias y nosocomiales. Estas �ltimas se dividen en postoperatorias y no postoperatorias. Adem�s, las peritonitis se pueden clasificar seg�n su gravedad utilizando diferentes escalas como APACHE II, IGS II/SAPS II. (5,6,8)

 

Tratamiento

Tratamiento de soporte: El estudio preoperatorio debe ser r�pido para evitar retrasos en la intervenci�n. Durante este per�odo, se deben corregir las alteraciones biol�gicas y tratar insuficiencias hemodin�micas y respiratorias., debido al �leo, se considera que el paciente est� hipovol�mico y con el "est�mago lleno�. (10) La intervenci�n debe realizarse bajo anestesia general con intubaci�n de secuencia r�pida para evitar el riesgo de aspiraci�n. Es importante controlar el dolor con analgesia intravenosa y mantener el equilibrio hidroelectrol�tico. En caso necesario, se debe continuar con la reanimaci�n intensiva durante la intervenci�n. La antibioticoterapia mejora el pron�stico, pero no es suficiente para la curaci�n. Si es necesario, se debe realizar una intervenci�n quir�rgica para controlar la fuente de la infecci�n. (10,16,17)

Tratamiento quir�rgico: El tratamiento quir�rgico de la infecci�n es esencial y se debe realizar de inmediato cuando se sospecha el diagn�stico. Los objetivos de la cirug�a son identificar la fuente de la contaminaci�n en la cavidad abdominal, suprimir la fuente de contaminaci�n, identificar los g�rmenes causantes, reducir el in�culo peritoneal y prevenir la recidiva o persistencia de la infecci�n. Se puede realizar una laparotom�a o laparoscopia, dependiendo de la afecci�n. En algunos casos, se puede necesitar m�s de un procedimiento quir�rgico para controlar la infecci�n, realizados de manera programada cada 24 o 48 horas. (17�19)

Abdomen abierto y uso de drenajes: El uso de sistemas de drenaje en el tratamiento de peritonitis sigue siendo controvertido. Puede ser tanto un drenaje pasivo mediante l�minas o sondas en declive, como un drenaje activo mediante sondas de aspiraci�n multiperforadas o incluso un drenaje por capilaridad de tipo Mikulicz. (16,20) En casos de peritonitis fecaloidea o purulenta operadas tard�amente, se recomienda realizar un drenaje sistem�tico de las regiones declives como las subfr�nicas, los recesos parietoc�licos y el fondo de saco de Douglas. Algunos autores proponen no cerrar la pared abdominal y realizar laparostom�as con manejo de abdomen abierto utilizando una funda de peritoneostom�a o un sistema de vac�o. La terapia t�pica por presi�n negativa y el uso de ap�sitos complejos pueden facilitar el tratamiento de estos pacientes. (17,19)

Radiolog�a intervencionista: En los �ltimos a�os, la radiolog�a intervencionista con drenaje de los abscesos ha tenido un gran desarrollo. Se recomienda como primera opci�n para el tratamiento de abscesos localizados en un paciente estable. Las indicaciones principales son el drenaje de colecciones bien ubicadas, �nicas o poco numerosas, como las que se pueden observar en las sigmoiditis diverticulares complicadas o en los abscesos apendiculares. (14,16)

Tratamiento antimicrobiano: Se recomienda realizar hemocultivos y el cultivo del l�quido peritoneal recogido durante la intervenci�n quir�rgica. Las muestras del l�quido peritoneal deben ser transportadas en un medio para anaerobiosis y no deben entrar en contacto con el aire para preservar el crecimiento de los g�rmenes anaerobios.(18) El examen directo del l�quido peritoneal puede orientar en la selecci�n de la antibioticoterapia probabilista, en las peritonitis postoperatorias, la ecolog�a microbiana est� alterada, lo que ha llevado a observar especies bacterianas nosocomiales con mayor frecuencia, como Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter spp, Morganella spp, enterococos multirresistentes o C�ndida spp. Estas cepas suelen mostrar una menor sensibilidad a los antibi�ticos com�nmente utilizados. (14,18,19)

 

 

Conclusi�n

Las patolog�as que m�s se encontraron como causa de peritonitis secundaria fueron principalmente la apendicular, seguida de las peritonitis postoperatorias. En esta serie, el porcentaje de certeza diagn�stica preoperatoria fue del 27%. Entre las complicaciones posoperatorias m�s frecuentes se encontraron las dehiscencias de suturas, lo que requiri� una reintervenci�n del paciente, seguidas de acumulaciones de l�quido en el �rea de la operaci�n.

 

Referencias

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                              6.            V�squez S. Diagn�stico, manejo y tratamiento de pacientes con peritonitis secundaria en una unidad de cirug�a general. Cambios [Internet]. 2022;21(2). Available from: https://revistahcam.iess.gob.ec/index.php/cambios/article/view/885

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

 

 

 

 

 

 

 

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