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Neuroblastoma olfat�rio, diagn�stico y tratamiento. Un art�culo de revisi�n

 

Olfactory neuroblastoma, diagnosis and treatment. A review article

 

Neuroblastoma olfativo, diagn�stico e tratamento. Um artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: edissonflores90@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 09 de marzo de 2024 *Aceptado: 04 de abril de 2024 * Publicado: �21 de mayo de 2024

 

        I.            M�dico Cirujano Graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad T�cnica de Manab�, Investigador Independiente, Ecuador.

      II.            M�dico General Graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad T�cnica de Ambato, M�dico General en Funciones Hospitalarias en Hospital Docente de Calder�n, Ecuador.

   III.            M�dica General Graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Chimborazo, M�dico Residente en Hospital General Andino, Ecuador.

   IV.            M�dico Cirujano Graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad de las Am�ricas, M�dico en Hospital B�sico de Nanegalito, Ecuador.

 

Resumen

El neuroblastoma olfatorio (NBO) es un tumor neuroectod�rmico maligno que representa del 2% al 3% de todas las neoplasias intranasales. Materiales y m�todos: La siguiente revisi�n bibliogr�fica se realiz� inicialmente mediante la b�squeda y selecci�n de art�culos en repositorios web acad�micos de alto reconocimiento cient�fico; mismos que encaminan espec�ficamente a encontrar archivos de calidad con validez, como, por ejemplo: Up To Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link; fue descartada todo bibliograf�a previa al 2019. Resultados: La obstrucci�n nasal y la epistaxis son los s�ntomas m�s comunes seg�n la literatura, sin embargo, el diagn�stico mediante imagen y biopsia, suele demorarse hasta 6 meses. Hist�ricamente el gold est�ndar de tratamiento es la resecci�n por abordaje craneofacial abierto, aunque tambi�n se ha descrito la resecci�n transesfenoidal.

Palabras claves: Neuroblastoma olfat�rio; cavidad nasal; neoplasia neuroend�crina; resonancia magn�tica.

 

Abstract

Olfactory neuroblastoma (ONB) is a malignant neuroectodermal tumor that accounts for 2% to 3% of all intranasal neoplasms. Materials and methods: The following bibliographic review was initially carried out by searching and selecting articles in academic web repositories of high scientific recognition; which specifically aim to find quality files with validity, such as: Up To Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link; All literature prior to 2019 was discarded. Results: Nasal obstruction and epistaxis are the most common symptoms according to the literature, however, diagnosis through imaging and biopsy usually takes up to 6 months. Historically, the gold standard of treatment is resection through an open craniofacial approach, although transsphenoidal resection has also been described.

Keywords: Olfactory neuroblastoma; nasal cavity; neuroendocrine neoplasia; magnetic resonance imaging.

 

Resumo

O neuroblastoma olfat�rio (ONB) � um tumor neuroectod�rmico maligno que representa 2% a 3% de todas as neoplasias intranasais. Materiais e m�todos: A seguinte revis�o bibliogr�fica foi realizada inicialmente por meio de busca e sele��o de artigos em reposit�rios web acad�micos de alto reconhecimento cient�fico; que visam especificamente encontrar arquivos de qualidade e com validade, como: Up To Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key e Springer Link; Toda a literatura anterior a 2019 foi descartada. Resultados: Obstru��o nasal e epistaxe s�o os sintomas mais comuns de acordo com a literatura, por�m o diagn�stico por imagem e bi�psia geralmente leva at� 6 meses. Historicamente, o padr�o ouro de tratamento � a ressec��o por abordagem craniofacial aberta, embora a ressec��o transesfenoidal tamb�m tenha sido descrita.

Palavras-chave: Neuroblastoma olfat�rio; cavidade nasal; neoplasia neuroend�crina; resson�ncia magn�tica.

 

Introducci�n

El neuroblastoma olfatorio, tambi�n conocido como estesioneuroblastoma es una neoplasia del sistema nervioso simp�tico el cual es infrecuente y aparece en las cavidades paranasales del neuroepitelio olfatorio el cual se localiza en la regi�n cribiforme de la fosa nasal. Forma parte del grupo de los tumores neuroectod�rmicos primitivos.� Este tumor representa del 4 al 6% de las neoplasias malignas de los senos paranasales. Su incidencia es predominante en el sexo femenino, adem�s de presentarse de manera frecuente entre la segunda y quinta d�cadas de vida. (Isabela Silva, 2021)�(Fortuno & Manalo-Igot., 2021)

En la bibliograf�a se encuentra descrito por primera vez en el a�o 1942 por Berger y Luc. Hasta el a�o 1997 se describieron 945 casos en la literatura mundial seg�n un estudio de Broichet. (Fran�a, 2023)�(Hern�ndez Prudencio & Minero Ortiz, 2022)

El cuadro cl�nico es realmente inespec�fico, dentro de los s�ntomas se encuentran la epistaxis, anosmia, cefalea, obstrucci�n nasal unilateral, sinusitis a repetici�n, adem�s, se pueden ver involucrados s�ntomas y signos oculares como la diplop�a y proptosis orbitaria. Todo este cuadro cl�nico ampl�a el n�mero de diagn�sticos diferenciales para esta entidad, dentro de ellos podr�an encontrarse la rinosinusitis cr�nica, epistaxis esencial, pilosa nasal, entre otras. (Justino, 2023)�(Raquel, 2020)

 

Materiales y m�todos

Para realizar la presente revisi�n bibliogr�fica sobre el neuroblastoma olfatorio, se dise�� un estudio sistem�tico enfocado en compilar y analizar la literatura existente sobre diagn�stico, tratamiento, pron�stico y manejo de esta entidad cl�nica. Se realizaron b�squedas exhaustivas en bases de datos electr�nicas como PubMed, Scopus, Web of Science y Google Scholar, utilizando palabras clave espec�ficas y operadores booleanos. Se incluyeron estudios originales, revisiones sistem�ticas y metaan�lisis publicados en ingl�s y espa�ol en los �ltimos 4 a�os, excluyendo art�culos no revisados por pares y aquellos en otros idiomas sin acceso a traducci�n, as� como art�culos de bajo impacto cient�fico. La selecci�n de estudios se realiz� en dos fases: revisi�n inicial de t�tulos y res�menes, seguida de la evaluaci�n del texto completo. La calidad de los estudios fue evaluada utilizando la escala de Newcastle-Ottawa y la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane.

 

Histolog�a e inmunohistoqu�mica

Histol�gicamente, el NBO se compone de peque�as c�lulas redondas de color azul, ligeramente m�s grandes que los linfocitos maduros. Estas c�lulas poseen n�cleos de forma redonda a ovalada, con escaso citoplasma y cromatina muy definida. Tambi�n tienen capas de c�lulas malignas o3rganizadas en l�bulos a trav�s de delgados septos fibrosos vasculares, verdaderas rosetas neurales, conocidas como inclusiones de Flexner-Wintersteiner (HW) y Pseudorosetas (FW), o inclusiones de tipo Homer Wright (Navas-Campo, y otros, 2020).

El diagn�stico diferencial, seg�n las caracter�sticas histol�gicas, se debe realizar con todos los tumores peque�os de c�lulas azules, que se pueden presentar en el tracto nasal; como por ejemplo el carcinoma neuroendocrino nasosinusal, carcinoma escamoso y melanoma; adem�s de otras neoplasias no epiteliales como rabdomiosarcomas, tumores lifoproliferativos o lesiones benignas como Schwannoma (Navas-Campo, y otros, 2020) (Matsunaga, y otros, 2021).

 

Clasificaci�n histol�gica

Los tumores sinonasales con diferenciaci�n neuroendocrina comprenden un grupo de neoplasias heterog�neas raras de origen neuroectod�rmico y epitelial, que consisten en neuroblastomas olfatorios (NBO) y carcinomas neuroendocrinos; estos �ltimos incluyen carcinomas de c�lulas peque�as y de c�lulas grandes (Bell, 2019) (Choi, y otros, 2020).

Aunque los casos de neoplasias mixtas compuestas de componentes neuroendocrinos y no neuroendocrinos tambi�n han sido descritos, a�n no est�n incluidos en la clasificaci�n de la OMS (Bell, 2019) (Mays, y otros, 2020).

En 1988 se propuso el sistema de clasificaci�n histol�gica de Hyams (tabla 1), que adem�s sirve como herramienta pron�stica, ya que los tumores de alto grado, han sido asociados con enfermedad regional m�s agresiva (Navas-Campo, y otros, 2020).

 

Tabla 1. Clasificaci�n de Hyams. HW: rosetas Flexner-Wintersteiner. FW: pseudorosetas de Homer Wright.

 

Algunos autores consideran a esta clasificaci�n subjetiva como compleja, ya que en ocasiones en dif�cil categorizar en estos 4 grados, por lo que existen la tendencia de agruparlos en neoplasias de bajo grado (I y II), y de alto grado (III y IV), que propone una mejor base que permite correlacionar con el pron�stico�(Navas-Campo, y otros, 2020) (Zanoni, y otros, 2020).

 

Datos cl�nicos

El neuroblastoma olfatorio es un tumor neuroendocrino maligno raro que se origina en las c�lulas basales del epitelio olfatorio en la parte superior de la cavidad nasal. La presentaci�n cl�nica es variada y a menudo inespec�fica, lo que puede retrasar el diagn�stico (Raman Preet Kaur, 2021). Sin embargo, se pueden evidenciar ciertas manifestaciones cl�nicas como las siguientes:

S�ntomas Nasales:

�                     Obstrucci�n Nasal: La obstrucci�n nasal unilateral o bilateral es el s�ntoma m�s com�n, a menudo progresiva y resistente a los tratamientos habituales para la congesti�n nasal (Nand Kishor Lohar, 2022).

�                     Epistaxis: El sangrado nasal recurrente es un s�ntoma frecuente y puede variar desde manchas leves hasta hemorragias significativas (Nand Kishor Lohar, 2022).

�                     Rinorrea: La secreci�n nasal puede ser clara o purulenta, dependiendo de la presencia de infecciones secundarias (Nand Kishor Lohar, 2022).

S�ntomas Oculares:

�                     Diplop�a: La visi�n doble puede ocurrir si el tumor invade la �rbita o afecta los nervios craneales (Nand Kishor Lohar, 2022).

�                     Proptosis: La protrusi�n del globo ocular es un signo de invasi�n orbital (Raman Preet Kaur, 2021).

�                     Disminuci�n de la Agudeza Visual: Puede ocurrir debido a la compresi�n del nervio �ptico o la invasi�n directa del tumor (Nand Kishor Lohar, 2022).

S�ntomas Neurol�gicos:

�                     Cefalea: Los dolores de cabeza persistentes pueden ser debidos a la invasi�n del cr�neo o de los senos paranasales (Nand Kishor Lohar, 2022).

�                     Anosmia o Hiposmia: La p�rdida completa o parcial del sentido del olfato es un s�ntoma temprano, ya que el tumor afecta directamente al epitelio olfatorio (Raman Preet Kaur, 2021).

�                     Dolor Facial: El dolor puede ser debido a la invasi�n de estructuras circundantes como los senos paranasales o la base del cr�neo (Nand Kishor Lohar, 2022).

Otros S�ntomas:

�                     Masa Palpable: En casos avanzados, una masa puede ser palpable en la regi�n nasal o facial (David K Lerner, 2024).

�                     Infecciones Recurrentes de los Senos Paranasales: La obstrucci�n de los senos paranasales puede llevar a infecciones recurrentes y cr�nicas (David K Lerner, 2024).

 

Diagn�stico

El diagn�stico del neuroblastoma olfatorio implica una combinaci�n de evaluaci�n cl�nica, estudios de imagen y confirmaci�n histopatol�gica.

Evaluaci�n Cl�nica:

Historia Cl�nica y Examen F�sico: Una historia cl�nica detallada que incluya la duraci�n y progresi�n de los s�ntomas es esencial. Un examen f�sico enfocado en la cabeza y el cuello, incluyendo una rinoscopia, puede revelar una masa en la cavidad nasal (John B Finlay, 2023).

Exploraci�n Endosc�pica Nasal: Se realiza una endoscopia nasal para visualizar directamente la masa y evaluar su extensi�n en la cavidad nasal y senos paranasales (John B Finlay, 2023).

Im�genes Diagn�sticas:

Tomograf�a Computarizada (TC): La TC es �til para evaluar la extensi�n del tumor, especialmente en cuanto a la invasi�n �sea y la destrucci�n de la l�mina cribosa (Rebecca A Dumont, 2022).

Resonancia Magn�tica (RM): La RM proporciona una excelente delineaci�n de los tejidos blandos, permitiendo una mejor evaluaci�n de la invasi�n intracraneal y la extensi�n a la �rbita y senos paranasales. Las secuencias con contraste (gadolinium) son particularmente �tiles para diferenciar el tumor de las estructuras normales (Rebecca A Dumont, 2022).

Tomograf�a por Emisi�n de Positrones (PET): La PET, a menudo combinada con TC (PET-TC), puede ayudar en la evaluaci�n de la actividad metab�lica del tumor y la detecci�n de met�stasis a distancia (Rebecca A Dumont, 2022).

Biopsia:

La biopsia endosc�pica de la masa es esencial para el diagn�stico definitivo. Esto generalmente se realiza bajo gu�a endosc�pica para obtener una muestra adecuada y precisa. El an�lisis histopatol�gico revela c�lulas peque�as, redondas y azules caracter�sticas del neuroblastoma olfatorio. Las tinciones inmunohistoqu�micas son cruciales y t�picamente muestran positividad para marcadores neuroendocrinos como sinaptofisina, cromogranina y CD56. La evaluaci�n de Ki-67 puede proporcionar informaci�n sobre la proliferaci�n celular del tumor (Luke Heiland, 2023).

Se utilizan sistemas de estadificaci�n para evaluar la extensi�n del tumor y guiar el tratamiento. Los sistemas m�s com�nmente utilizados son el sistema Kadish y el sistema TNM (Tumor, N�dulo, Met�stasis) (Luke Heiland, 2023). El sistema Kadish clasifica los tumores en tres etapas (A, B y C) seg�n su extensi�n:

����������� Estadio A: Tumores confinados a la cavidad nasal.

����������� Estadio B: Tumores que se extienden a los senos paranasales.

����������� Estadio C: Tumores que se extienden m�s all� de los senos paranasales, incluyendo la base del cr�neo, la �rbita o intracranealmente (Luke Heiland, 2023).

El neuroblastoma olfatorio es una neoplasia rara con una presentaci�n cl�nica variada que puede llevar a retrasos en el diagn�stico. La combinaci�n de una evaluaci�n cl�nica detallada, t�cnicas avanzadas de imagen y confirmaci�n histopatol�gica es crucial para un diagn�stico preciso y temprano. La estadificaci�n del tumor permite la planificaci�n de un tratamiento adecuado y el seguimiento a largo plazo, mejorando as� el pron�stico de los pacientes (K Devaraja, 2023). Un enfoque multidisciplinario es esencial para el manejo efectivo de esta enfermedad compleja.

 

Estadificaci�n por imagen

Las im�genes complementarias son muy importantes en el diagn�stico y estadificaci�n del NBO. Generalmente, se requiere una combinaci�n de tomograf�a computarizada (TC) y resonancia magn�tica (RM) para una evaluaci�n �ptima de la extensi�n del tumor (Zanoni, y otros, 2020) .

La TC ayuda a evaluar la erosi�n �sea del cribiforme placa, f�vea etmoidal y l�mina papir�cea; mientras que la RM es el m�todo preferido para evaluar la extensi�n locoregional del tumor, ya que es superior a la TC en la evaluaci�n de tejido blando.

Kadish y colaboradores en 1976, describieron un sistema de clasificaci�n de 3 estadios seg�n la extensi�n del tumor, evidenciada en ex�menes de imagen, as�: (Tosoni, y otros, 2023):

�                Estadio A que describe los tumores limitados a la cavidad nasal.

�                Estadio B, que incluye los tumores que se extienden a los senos paranasales, y

�                Estadio C, en donde se describen los tumores que van m�s all� de la cavidad nasal.

Esta clasificaci�n fue modificada en 1993, por Morita y colaboradores, quienes incrementaron el estadio D, para identificar los tumores con extensi�n a ganglios linf�ticos cervicales y met�stasis a distancia�(Zanoni, y otros, 2020) (Rai, Lobo, Shenoy, & Sshimitha, 2020)

 

Tratamiento

El tratamiento del neuroblastoma olfatorio suele ser multimodal, combinando cirug�a, radioterapia y, en algunos casos, quimioterapia. El enfoque del tratamiento depende de varios factores, incluyendo la extensi�n del tumor, la estadificaci�n, la invasi�n local y la condici�n general del paciente�(Saleh Mayoof Al-Osaimi, 2021).

Tratamiento del Neuroblastoma Olfatorio

 

Cirug�a

La cirug�a es el tratamiento principal y m�s eficaz para el neuroblastoma olfatorio. El objetivo es la resecci�n completa del tumor con m�rgenes negativos.

 

Abordajes Quir�rgicos:

�                     Cirug�a Endosc�pica Endonasal: Utilizada para tumores localizados y de tama�o moderado. Permite una resecci�n precisa con menor morbilidad�(Saleh Mayoof Al-Osaimi, 2021).

�                     Craneotom�a Anterior: Indicada para tumores m�s extensos o aquellos que invaden la base del cr�neo. Puede combinarse con un abordaje endosc�pico para mejorar la resecci�n�(Saleh Mayoof Al-Osaimi, 2021).

�                     Cirug�a Combinada: Una combinaci�n de abordajes endosc�pico y abierto para tumores complejos�(Saleh Mayoof Al-Osaimi, 2021).

Consideraciones Intraoperatorias:

Evaluaci�n de la invasi�n a estructuras cr�ticas como la �rbita, el cerebro y los senos paranasales, as� como la posibilidad de reconstrucci�n de la base del cr�neo para prevenir f�stulas de l�quido cefalorraqu�deo y otras complicaciones�(Emily E Karp, 2022).

 

Radioterapia

La radioterapia adyuvante es com�nmente utilizada despu�s de la cirug�a para reducir el riesgo de recurrencia, especialmente en casos donde no se pudo lograr una resecci�n completa o en tumores de alto grado�(Emily E Karp, 2022).

Tipos de Radioterapia:

�                     Radioterapia de Haz Externo: La forma m�s com�n de radioterapia, administrada en fracciones diarias durante varias semanas�(Saleh Mayoof Al-Osaimi, 2021).

�                     Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT): Permite una mayor precisi�n en la entrega de la dosis de radiaci�n, minimizando el da�o a los tejidos circundantes�(Emily E Karp, 2022).

�                     Radiocirug�a Estereot�ctica (SRS): Utilizada para tratar �reas espec�ficas con alta precisi�n, a menudo en una sola sesi�n o en pocas sesiones�(Emily E Karp, 2022).

��� Indicaciones:

�                     Tumores de alto grado (Kadish C)

�                     M�rgenes quir�rgicos positivos

�                     Invasi�n de estructuras cr�ticas como la �rbita o la base del cr�neo�(Emily E Karp, 2022).

 

Quimioterapia

La quimioterapia generalmente se reserva para casos avanzados, recurrentes o metast�sicos. Puede administrarse como tratamiento neoadyuvante (antes de la cirug�a) para reducir el tama�o del tumor, o como tratamiento adyuvante (despu�s de la cirug�a) junto con la radioterapia�(Xiao Cai, 2022).

Reg�menes de Quimioterapia:

Combinaciones de agentes alquilantes (como cisplatino) y otros quimioter�picos (como etop�sido y ifosfamida). La elecci�n del r�gimen depende de la extensi�n del tumor, la respuesta al tratamiento previo y la condici�n general del paciente�(Xiao Cai, 2022).

Consideraciones:

�                     Efectos secundarios y tolerancia del paciente.

�                     Monitoreo de la respuesta al tratamiento mediante im�genes y marcadores tumorales�(Xiao Cai, 2022).

 

Manejo Multidisciplinario

El tratamiento del neuroblastoma olfatorio requiere un enfoque multidisciplinario que incluya otorrinolaring�logos, neurocirujanos, onc�logos radioterapeutas, onc�logos m�dicos y otros especialistas. Evaluaci�n conjunta de los casos en reuniones multidisciplinarias para decidir el mejor enfoque terap�utico con un seguimiento regular y manejo de complicaciones�(Xiao Cai, 2022).

 

Seguimiento y Manejo de Recurrencias

El seguimiento a largo plazo es esencial debido a la posibilidad de recurrencias locales o met�stasis tard�as.

Protocolo de Seguimiento:

�                     Evaluaciones cl�nicas peri�dicas y endoscopias nasales.

�                     Estudios de imagen regulares, como TC y RM, para detectar recurrencias tempranas.

�                     Monitoreo de los efectos tard�os del tratamiento, como disfunci�n olfatoria, problemas visuales y complicaciones neurol�gicas�(Emily E Karp, 2022).

El tratamiento del neuroblastoma olfatorio es complejo y requiere un enfoque personalizado basado en la extensi�n del tumor y las caracter�sticas del paciente. La cirug�a sigue siendo el pilar principal del tratamiento, con la radioterapia y la quimioterapia utilizadas como adyuvantes para mejorar los resultados y reducir el riesgo de recurrencia. Un enfoque multidisciplinario y un seguimiento a largo plazo son cruciales para optimizar los resultados y gestionar las complicaciones�(Xiao Cai, 2022)�(John B Finlay, 2023).

 

Conclusi�n
El neuroblastoma olfatorio es un tumor neuroendocrino raro y agresivo que se origina en el epitelio olfatorio de la cavidad nasal, present�ndose con s�ntomas como obstrucci�n nasal, epistaxis y cefalea. El diagn�stico requiere una combinaci�n de evaluaci�n cl�nica, estudios de imagen y confirmaci�n histopatol�gica. El tratamiento multimodal incluye cirug�a, radioterapia y, ocasionalmente, quimioterapia, con la cirug�a como principal intervenci�n. Debido a su complejidad, el manejo efectivo demanda un enfoque multidisciplinario y un seguimiento a largo plazo para detectar y tratar recurrencias. Un diagn�stico temprano y tratamiento adecuado pueden mejorar significativamente el pron�stico de los pacientes.

 

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

 

 

 

 

 

 

 

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