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S�ndrome adherencial post quir�rgico fisiopatolog�a, complicaciones y tratamiento

 

Post surgical adherential syndrome pathophysiology, complications and treatment

 

Fisiopatologia, complica��es e tratamento da s�ndrome aderente p�s-cir�rgica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mafermcr@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 05 de marzo de 2024 *Aceptado: 19 de abril de 2024 * Publicado: �14 de mayo de 2024

 

        I.            M�dico/a General, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

      II.            M�dico, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.

   III.            M�dico General, Investigador Independiente, Latacunga, Ecuador.

   IV.            M�dico General, Investigador independiente, Santo Domingo, Ecuador.

 

Resumen

Las adherencias postquir�rgicas son una entidad com�n en pacientes sometidos a cirug�as abdominales o p�lvicas, los pacientes que sufren de esta patolog�a pueden presentar diversas complicaciones como isquemia en el sitio afectado, perforaciones intestinales, infertilidad en mujeres, riesgo de p�rdida del embarazo en mujeres, dolor agudo o cr�nico. Existen diferentes t�cnicas en cuanto a su prevenci�n, tratamiento y tambi�n m�todos quir�rgicos y uso de coadyuvantes que pueden mejorar y disminuir la aparici�n o reaparici�n de las adherencias. El objetivo de este art�culo es realizar una b�squeda en la literatura sobre qu� m�todos existen y cu�l es su eficacia en la disminuci�n de la presentaci�n de adherencias.

Palabras Clave: Sx Adherencial; Tratamiento; T�cnicas quir�rgicas; complicaciones; fisiopatolog�a Sx adherencial.

 

Abstract

Post-surgical adhesions are a common entity in patients undergoing abdominal or pelvic surgeries. Patients who suffer from this pathology may present various complications such as ischemia in the affected site, intestinal perforations, infertility in women, risk of pregnancy loss in women, pain acute or chronic. There are different techniques in terms of prevention, treatment and also surgical methods and use of adjuvants that can improve and reduce the appearance or reappearance of adhesions. The objective of this article is to conduct a search in the literature on what methods exist and what their effectiveness is in reducing the occurrence of adhesions.

Keywords: Adherential Sx; Treatment; Surgical techniques; complications; Sx adhesion pathophysiology.

 

Resumo

As ader�ncias p�s-cir�rgicas s�o uma entidade comum em pacientes submetidos a cirurgias abdominais ou p�lvicas. Pacientes que sofrem desta patologia podem apresentar diversas complica��es como isquemia no local afetado, perfura��es intestinais, infertilidade em mulheres, risco de perda de gravidez em mulheres, dor aguda. ou cr�nico. Existem diferentes t�cnicas em termos de preven��o, tratamento e tamb�m m�todos cir�rgicos e uso de adjuvantes que podem melhorar e reduzir o aparecimento ou reaparecimento de ader�ncias. O objetivo deste artigo � realizar uma busca na literatura sobre quais m�todos existem e qual a sua efic�cia na redu��o da ocorr�ncia de ader�ncias.

Palavras-chave: Sx Aderente; Tratamento; T�cnicas cir�rgicas; complica��es; Fisiopatologia da ades�o Sx.

 

Introducci�n

El s�ndrome de adherencias se define como la formaci�n de tejido cicatricial en respuesta a una lesi�n interna en el abdomen, siendo la cirug�a abdominal la principal causa de estas lesiones. Esta complicaci�n es una de las m�s comunes en este tipo de procedimientos, ya sea en la parte superior o inferior, y se estima que afecta a entre el 67% y el 93% de los pacientes.(1) Se calcula que el 20% de todas las intervenciones quir�rgicas de emergencia se deben a adherencias abdominales. Se han desarrollado diversas t�cnicas y dispositivos para reducir la incidencia de estas adherencias, pero hasta el momento no han tenido un �xito total.(2)

Dado que aproximadamente el 75% de las obstrucciones intestinales son causadas por adherencias formadas despu�s de una cirug�a previa, es importante destacar la falta de progreso en este tema. Otras complicaciones significativas incluyen la infertilidad femenina, que se estima que se debe a esta patolog�a en un 20-40% de los casos, y el dolor p�lvico cr�nico, del cual se cree que el s�ndrome adherencial es responsable en el 96% de los casos.(3)

Debido a la alta incidencia del s�ndrome adherencial y la gravedad de sus complicaciones, es importante conocer su comportamiento en nuestra poblaci�n. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de las complicaciones del s�ndrome adherencial y los factores asociados a esta incidencia, determinar las complicaciones m�s frecuentes y el tratamiento adecuado.(4)

 

Fisiopatolog�a

La formaci�n de adherencias a nivel molecular es un proceso complejo que implica la interacci�n de diversas sustancias secretadas por las c�lulas en el �rea del traumatismo tisular, como citocinas, factores de crecimiento, mol�culas de adhesi�n celular, neurop�ptidos y otros factores. El equilibrio entre el dep�sito y la degradaci�n de la fibrina, conocido como fibrin�lisis, juega un papel crucial en el desarrollo de adherencias.(5) A diferencia de la cicatrizaci�n de heridas, la curaci�n peritoneal se produce en la superficie y no de borde a borde, con un proceso de reepitelizaci�n uniforme y relativamente r�pido independientemente del tama�o de la lesi�n.(6)

Cuando se lesionan las superficies peritoneales, se desencadena una respuesta de reparaci�n, lo que da como resultado una reacci�n inflamatoria que involucra factores tanto celulares como tisulares/de coagulaci�n. Dentro de las tres horas posteriores al traumatismo tisular, la fibrina se deposita en el sitio de la lesi�n y alcanza su punto m�ximo en los d�as 4 a 5 posoperatorios.(7) El proceso de reparaci�n comienza con la coagulaci�n, lo que lleva a la liberaci�n de varios mensajeros qu�micos que inician una cascada de eventos. Los elementos celulares clave involucrados en este proceso incluyen leucocitos (neutr�filos polimorfonucleares y macr�fagos) y c�lulas mesoteliales, los macr�fagos demuestran una mayor actividad fagoc�tica en este contexto.(8)

 

Presentaci�n cl�nica y diagnostico

La mayor�a de las adherencias no provocan ning�n s�ntoma perceptible. Sin embargo, m�s del 75 por ciento de los pacientes con adherencias sintom�ticas se han sometido previamente a una cirug�a, mientras que el resto ha tenido una infecci�n previa en el abdomen o la zona p�lvica. Cuando surgen s�ntomas, las adherencias pueden provocar obstrucci�n intestinal, dolor cr�nico e infertilidad en las mujeres. (8,9)

�                    Las adherencias son la causa m�s com�n de obstrucci�n intestinal en los pa�ses occidentales y en pa�ses en v�as de desarrollo, mismas que deben ser sospechadas en cualquier paciente con antecedentes de cirug�a abdominal o p�lvica anterior que presente signos y s�ntomas de obstrucci�n. La presentaci�n puede ser aguda o subaguda.(9)

�                    Dolor abdominal cr�nico, dolor p�lvico cr�nico y/o dispareunia adem�s de infertilidad en mujeres.(9)

Las adherencias suelen diagnosticarse bas�ndose en la sospecha cl�nica inicial, a menudo en un contexto m�dico relevante. Este diagn�stico se puede confirmar mediante un examen directo del abdomen o la pelvis mediante laparoscopia o laparotom�a. Tambi�n se pueden utilizar m�todos indirectos, como las im�genes, aunque son menos precisos.(7�9) Se puede utilizar una ecograf�a o una resonancia magn�tica del abdomen para demostrar un deslizamiento visceral reducido. La tomograf�a computarizada (TC) del abdomen con contraste oral y estudios de seguimiento gastrointestinal no son muy �tiles para diagnosticar adherencias, pero pueden ser �tiles para enfocar el tratamiento de pacientes con sospecha de obstrucci�n del intestino delgado relacionada con adherencias.(10,11)

 

Indicaciones de adhesiolisis y complicaciones frecuentes

Las indicaciones para la lisis quir�rgica de adherencias dependen de la presentaci�n cl�nica.(11)

�                    Los pacientes que presentan s�ntomas de obstrucci�n intestinal pueden requerir exploraci�n abdominal y adhesiolisis para abordar complicaciones como perforaci�n o isquemia asociada con la obstrucci�n. La adhesiolisis tambi�n puede recomendarse para personas que experimentan obstrucci�n parcial y que no muestran mejor�a con tratamientos no invasivos.(9,11)

�                    Para el tratamiento de la infertilidad y la p�rdida recurrente del embarazo, la lisis de las adherencias p�lvicas o de las adherencias intrauterinas puede mejorar la fecundidad y disminuir el riesgo de p�rdida del embarazo(9,11)

�                    Realizar la adhesiolisis para aliviar el dolor puede ser efectivo en ciertos subconjuntos de pacientes. Desafortunadamente, incluso despu�s de la lisis, las adherencias a menudo se vuelven a formar.(9,10)

Clasificaci�n de adherencias:

Seg�n su origen:

-         Adherencias cong�nitas: se producen por anomal�as en el desarrollo de la cavidad peritoneal del embri�n.

-         Adherencias adquiridas: pueden ser producto de procesos inflamatorios o aparecer tras intervenciones quir�rgicas abdominop�lvicas. Tambi�n por el desarrollo de patolog�as intraabdominales agudas como apendicitis, colecistitis, diverticulitis y enfermedades p�lvicas, as� como por el uso de dispositivos intrauterinos, que representan la principal causa de la creaci�n de adherencias adquiridas por procesos inflamatorios. Las adherencias posquir�rgicas son consecuencia de la inhibici�n de la fibrin�lisis, los dep�sitos de col�geno, la neovascularizaci�n y la disminuci�n de la actividad del factor activador del plasmin�geno.(11,12)

Seg�n su localizaci�n anat�mica:(9)

-         Viscero Parietales.

-         Viscero viscerales.

-         Viscero Epiploicas.

-         Epiploico Parietales

 

Medidas para prevenir adhesiones peritoneales(9)

�                    Reducir las lesiones

�                    Introducir una barrera entre las superficies lesionadas

�                    Prevenir la coagulaci�n del exudado seroso

�                    Eliminar o disolver la fibrina depositada

�                    Inhibir la respuesta fibrobl�stica a la lesi�n del tejido

�                    Incluir activador tisular del plasmin�geno recombinante y fibrinol�ticos novedosos

�                    Minimizar el riesgo de infecci�n postoperatoria

Los m�todos para prevenir adherencias se pueden clasificar ampliamente como medidas t�cnicas de barreras f�sicas, que pueden ser s�lidas o l�quidas, y terapias farmacol�gicas. Dado que no se ha aprobado ninguna terapia farmacol�gica espec�fica para su uso cl�nico(9) Las medidas t�cnicas limitan o previenen la lesi�n peritoneal inicial, los agentes de barrera act�an principalmente como una separaci�n f�sica entre las superficies peritoneales recubiertas de fibrina que est�n predispuestas a la adherencia. Los agentes de barrera pueden ser materiales s�lidos o l�quidos.(10) La motilidad intestinal normal puede ayudar a mantener la separaci�n f�sica de las superficies de curaci�n y mantener el movimiento relativo entre las superficies de curaci�n, lo que a su vez previene o limita la formaci�n de adherencias. Las medidas que promueven la motilidad intestinal en un paciente postoperatorio se discuten en otros lugares. Las terapias farmacol�gicas se pueden administrar local o sist�micamente e interfieren o modifican la respuesta peritoneal a la lesi�n.(11)

 

Tratamiento y t�cnicas quir�rgicas

�                    Manipulaci�n suave del tejido: Una buena t�cnica quir�rgica es la primera defensa contra la formaci�n de adherencias. Una cuidadosa hemostasia y un manejo m�nimo y suave de los tejidos son importantes para limitar el alcance de la lesi�n peritoneal inicial. Se puede prevenir el da�o a la serosa minimizando el trauma, el sangrado y la isquemia, y manteniendo el campo quir�rgico h�medo con irrigaci�n frecuente para evitar que los tejidos se sequen.(12) Es importante evitar el uso de esponjas de laparotom�a tradicionales, ya que pueden ser abrasivas. Muchos cirujanos p�lvicos colocan estas esponjas en bolsas de pl�stico est�riles para evitar que el tejido de tela trenzada entre en contacto con el peritoneo cuando se requiere el embalaje.(10,13) Tambi�n es recomendable quitar el almid�n o talco de los guantes antes de ingresar a la cavidad peritoneal, ya que esto elimina una fuente de irritaci�n que favorece la formaci�n de adherencias. Se debe minimizar la introducci�n de cuerpos extra�os potencialmente reactivos (por ejemplo, material de sutura en exceso, pelusa, talco) para reducir la cantidad de lugares de dep�sito de fibrina. Deben utilizarse materiales de sutura finos y no reactivos siempre que sea posible, y se deben evitar las suturas de seda, que son fibrog�nicas, en el abdomen. La incidencia de adherencias es similar tanto si se reaproxima el peritoneo despu�s de la laparotom�a como si no se hace.(12,14) Aunque por lo general no es necesario cerrar el peritoneo parietal, en caso de ser necesario, se debe usar sutura absorbible fina. Los materiales de sutura como el poliglactin estimulan poca reactividad tisular y, por lo tanto, se prefieren en lugar de materiales m�s reactivos como las suturas de catgut cromado o seda.(13,15)

�                    Cirug�a laparosc�pica: La laparoscopia tiene ciertas ventajas para prevenir la formaci�n de adherencias en comparaci�n con la cirug�a abdominal abierta. Las incisiones realizadas durante la laparoscopia son peque�as, lo que resulta en una menor manipulaci�n del tejido y exposici�n a objetos extra�os.(14,16) Esto ayuda a minimizar el trauma tisular y reducir el riesgo de formaci�n de adherencias, particularmente en la pared abdominal. Sin embargo, es importante se�alar que la cirug�a laparosc�pica no.(16,17) En un estudio actualizado que utiliza la misma base de datos, pero en un marco temporal m�s contempor�neo (de 2019 a 2023), m�s de 50,000 pacientes se sometieron a cirug�a abdominal o p�lvica abierta, mientras que m�s de 21,000 pacientes se sometieron a cirug�a laparosc�pica.(16,18) A los cinco a�os, en comparaci�n con la cirug�a abierta, el enfoque laparosc�pico se asoci� con una menor incidencia de readmisiones directamente relacionadas con adherencias (1.7% versus 4.3%, p <0.0001) y una menor incidencia de readmisiones posiblemente relacionadas con adherencias (16% versus 18%, p <0.005). Sin embargo, a pesar de estos riesgos reducidos, la cirug�a laparosc�pica todav�a se asocia con la formaci�n de adherencias que resultan en readmisiones.(17,19)

�                    Barreras de adhesi�n: El uso de barreras de adhesi�n tambi�n se ha asociado con un aumento en las infecciones intraabdominales o uterinas despu�s de una ces�rea. Se ha demostrado que las barreras f�sicas limitan la formaci�n de adherencias, pero no est� claro si mejoran los resultados cl�nicamente importantes al reducir los riesgos de obstrucci�n intestinal, infertilidad y dolor cr�nico abdominal o p�lvico.(18,20) El uso de estas barreras aumenta el tiempo quir�rgico y los costos hospitalarios, pero cuando logran su objetivo, los beneficios superan estos problemas. Sin embargo, se debe tener cuidado al utilizar las barreras alrededor de anastomosis intestinales, ya que puede aumentar el riesgo de fugas(19)

�                    Barreras Solidas (laminas): Hay dos tipos de l�minas de membrana absorbibles disponibles comercialmente que sirven como barreras s�lidas. La primera l�mina est� hecha de carboximetilcelulosa a base de hialuronato de sodio y se conoce como Seprafilm.(21) La segunda l�mina es celulosa regenerada oxidada y se llama Interceed. Se ha demostrado que ambas l�minas son seguras y eficaces para prevenir adherencias entre las superficies a las que se aplican. Sin embargo, pueden ser dif�ciles de manejar y no previenen la formaci�n de adherencias en otras �reas del abdomen.(18,22) Adem�s, existe un tipo de barrera s�lida no absorbible, hecha de politetrafluoroetileno expandido, que se ha demostrado que previene las adherencias en estudios cl�nicos.(20)

�                    L�minas de �cido hialuronico: Las l�minas de �cido hialur�nico, tambi�n conocidas como hialuronato de carboximetilcelulosa, son membranas transparentes y absorbibles que pueden usarse para prevenir la yuxtaposici�n de tejidos traumatizados.(18,21) Estas hojas son efectivas por hasta siete d�as, para aplicar el hialuronato carboximetilcelulosa (Seprafilm), se cortan l�minas de 5 x 6 pulgadas en la forma deseada y se colocan cuidadosamente sobre el sitio quir�rgico utilizando instrumentos limpios.(19,20) Es importante evitar tocar las v�sceras y otros tejidos antes de la colocaci�n definitiva, ya que la membrana puede adherirse a los guantes y desplazarse. Luego se retira gradualmente el soporte de papel de la pel�cula, asegur�ndose de que la membrana permanezca en su lugar.(11,14,18) No se necesita sutura, sin embargo, vale la pena se�alar que esta barrera es una pel�cula quebradiza y puede fracturarse f�cilmente cuando se dobla en �ngulos agudos, lo que la hace inadecuada para procedimientos laparosc�picos. Se han realizado varios estudios sobre la eficacia de las l�minas de �cido hialur�nico.(12,15,16) Un metaan�lisis de ocho ensayos aleatorios en pacientes sometidos a cirug�a intestinal mostr� que el uso de estas s�banas reduc�a significativamente las adherencias intraabdominales. Sin embargo, no tuvieron impacto sobre la incidencia de obstrucci�n intestinal posoperatoria de hecho, el an�lisis revel� que el uso de l�minas de �cido hialur�nico aumentaba el riesgo de complicaciones s�pticas como absceso abdominal y fuga anastom�tica(7,17). Por otro lado, otro metan�lisis de nueve ensayos demostr� una disminuci�n en la aparici�n de obstrucci�n del intestino delgado posoperatoria. Este beneficio se observ� tanto a los dos como a los cinco a�os despu�s de la cirug�a.(6,7)

�                    Celulosa regenerada oxidada: El oxidado de celulosa regenerada (ORC) es un adyuvante absorbible com�nmente utilizado para la hemostasia. ORC crea una barrera temporal que previene las adherencias cuando se aplica en tejido lesionado. Estudios iniciales con una versi�n del producto con tejido suelto (Surgicel) fueron inconclusos pero sugirieron alg�n beneficio. Posteriormente se modific� el tejido de la barrera de ORC.(1,3,4)

�                    Politetrafluoroetileno expandido: ePTFE ampliado (politetalftalato de etileno expandido) es un material prot�sico no absorbible y flexible utilizado para diversas reconstrucciones quir�rgicas. Se recorta el ePTFE para que se solape con el �rea denudada en 1 cm y se sutura en su lugar con suturas no absorbibles, generalmente nailon 7-0 u 8-0 o polipropileno.(3,5,8) Se realiz� un peque�o ensayo en pacientes sometidas a miomectom�a abierta en el que se asignaron al azar a 28 sujetos para aplicar suturas de ePTFE sobre la incisi�n uterina o no utilizar ninguna barrera.(4,6) En la laparoscopia de segunda revisi�n, se observ� que m�s pacientes que recibieron ePTFE estaban libres de adherencias en comparaci�n con los controles no tratados (55 por ciento frente a 7 por ciento). Otro peque�o ensayo con 32 pacientes compar� ePTFE y ORC en cirug�a reconstructiva p�lvica colocando ePTFE en una pared lateral p�lvica y ORC en la otra. Entre los 29 pacientes que se sometieron a laparoscopia de segunda revisi�n, tanto el ORC como el ePTFE disminuyeron las adherencias, pero se consider� que el ePTFE era m�s efectivo.(1�3) Hubo una mayor cantidad de paredes laterales cubiertas con ePTFE sin adherencias (21 frente a 7). Se retir� la membrana de ePTFE durante la laparoscopia en todas las pacientes que tuvieron un procedimiento de segunda revisi�n exitoso.(4)

 

Barreras liquidas

�                    Polyethylene glycol (PEG) e icodextrin son dos agentes utilizados para prevenir las adherencias peritoneales en la cirug�a ginecol�gica laparosc�pica. El PEG forma una barrera gelatinosa que se degrada en cinco a siete d�as, mientras que la soluci�n de icodextrin se absorbe lentamente durante cuatro d�as, evitando la formaci�n de adherencias.(16,17) Sin embargo, los estudios no han demostrado consistentemente su efectividad para prevenir las adherencias peritoneales. Aunque el PEG ha mostrado una reducci�n en la puntuaci�n de adherencias en algunos estudios, otros no han encontrado una diferencia significativa en la formaci�n de adherencias o la necesidad de reoperaciones.(15,16,18) En cuanto al icodextrin, se ha demostrado una reducci�n en la obstrucci�n del intestino delgado, pero no se ha encontrado una reducci�n en la formaci�n de adherencias o la necesidad de reoperaciones. Se requieren m�s investigaciones para evaluar la eficacia de estos agentes en la prevenci�n de adherencias peritoneales.(13,14,17,20)

�                    Varios agentes se han utilizado para prevenir las adherencias peritoneales postoperatorias, pero se consideran generalmente ineficaces y posiblemente perjudiciales. Aunque existen estudios en animales que sugieren que algunos medicamentos podr�an reducir la formaci�n de adherencias, no hay ensayos cl�nicos en humanos que respalden su eficacia.(19) La instilaci�n de fluidos no barrera en la cavidad peritoneal al final de la cirug�a est� asociada con varios riesgos potenciales. Sin embargo, se necesita m�s estudio para determinar si el lavado continuo con soluciones cristaloides podr�a ser beneficioso.(12,15)

 

Efectividad de las barreras f�sicas

Varios agentes barreros parecen ser efectivos para reducir la obstrucci�n por adherencias. Se encontr� que las l�minas de �cido hialur�nico reducen el riesgo de reoperaci�n para la obstrucci�n intestinal por adherencias en pacientes sometidos a cirug�a colorrectal. Sin embargo, el uso de Seprafilm no mostr� diferencias significativas en la incidencia de obstrucci�n intestinal despu�s de la cirug�a abdominal. El uso de icodextrina redujo la incidencia de obstrucci�n intestinal por cualquier causa, pero no tuvo efectos en el riesgo de reoperaci�n por obstrucci�n intestinal por adherencias.(3,13)

 

Discusi�n

�                    Las adherencias pueden presentarse en su mayor�a posteriores a una lesi�n traum�tica causada en el peritoneo abdominal o a nivel de la regi�n p�lvica, con mayor frecuencia se asocia este tipo de adherencias a una cirug�a, en donde se ha producido una lesi�n ya sea qu�mica, irritativa o traum�tica, a pesar de la evidencia existente y recopilada en este art�culo, no se ha encontrado la manera mas efectiva de evitar al 100% la aparici�n de adherencias, sin embargo se ha demostrado que usando t�cnicas y materiales adecuados podemos disminuir sustancialmente la aparici�n de adherencias y tambi�n disminuir la reaparici�n de las mismas a futuro, el tratamiento esta encaminado a evitar complicaciones como obstrucciones, isquemia, perforaci�n, dolor, infertilidad en mujeres.

 

Conclusi�n

Las adherencias son una causa de dolor abdominal cr�nico, obstrucci�n intestinal e infertilidad en las mujeres. Hasta ahora, el tratamiento consiste en la liberaci�n quir�rgica de las adherencias, pero esto a su vez conlleva un riesgo de recurrencia. La prevenci�n de la formaci�n de adherencias tiene como objetivo reducir el da�o intersticial mediante una manipulaci�n suave del tejido y evitando el uso excesivo de galvanoplastia y agentes abrasivos. El s�ndrome adherencial es una enfermedad prevenible, pero su incidencia, costo y mortalidad son altos, aun cuando existen diferentes formas de reducir su presentaci�n. Pese a todo ello, est� claro que el uso de algunos de los m�todos presentados reducir� su manifestaci�n y gravedad de una forma u otra, aun cuando diferentes estudios no lleguen a un acuerdo sobre el ritmo de reducci�n.

 

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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