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Anestesia en procedimientos neuroquir�rgicos, reporte de caso

 

Anesthesia in neurosurgical procedures, case report

 

Anestesia em procedimentos neurocir�rgicos, relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: luisanaavila000@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 07 de febrero de 2024 *Aceptado: 06 de marzo de 2024 * Publicado: �30 de abril de 2024

 

        I.            Residente primer a�o del Posgrado de Anestesiolog�a, Reanimaci�n y Terapia del Dolor, Ecuador.

      II.            Residente primer a�o del Posgrado de Anestesiolog�a, Reanimaci�n y Terapia del Dolor, Ecuador.

   III.            Residente primer a�o del Posgrado de Anestesiolog�a, Reanimaci�n y Terapia del Dolor, Ecuador.

   IV.            Residente primer a�o del Posgrado de Anestesiolog�a, Reanimaci�n y Terapia del Dolor, Ecuador.

 

Resumen

La incidencia de pacientes con diagn�sticos neuroquir�rgicos ha aumentado en los �ltimos a�os, el anestesista cumple una funci�n importante en la prevenci�n y el tratamiento de las complicaciones. Para ello es preciso que conozca bien la fisiopatolog�a de la circulaci�n y del flujo sangu�neo cerebral en el momento de la anestesia. Objetivos: Prevenir los aumentos de la PIC en pacientes con disminuci�n de la distensibilidad intracraneana, prevenir los aumentos en el tama�o del cerebro y mejorar el campo quir�rgico. Material y m�todos: se reporta un caso de paciente con patolog�a neuroquir�rgica que fue resulta quir�rgicamente mediante derivaci�n ventr�culo peritoneal con v�lvula programable (sophisa) la cual estuvo bajo anestesia general balanceada, con monitoreo invasivo de la presi�n arterial, monitorizaci�n de la relajaci�n cerebral a trav�s TOF train of four, monitorizaci�n del nivel de conciencia con el �ndice qCON. Resultados: Se ha evaluado el efecto de los anest�sicos intravenosos e inhalados encontrando que ambas modalidades anest�sicas tienen propiedades neuroprotectoras y pueden obtener resultados favorables si se garantiza reducci�n del metabolismocerebral, estabilidad hemodin�mica, y preservaci�n de la autorregulaci�n cerebral.

Palabras clave: Anest�sicos; Presi�n intracraneal (PIC); Presi�n de perfusi�n cerebral (PPC); Monitorizaci�n.

 

Abstract

The incidence of patients with neurosurgical diagnoses has increased in recent years; the anesthetist plays an important role in the prevention and treatment of complications. To do this, you must have a good knowledge of the pathophysiology of circulation and cerebral blood flow at the time of anesthesia. Objectives: Prevent increases in ICP in patients with decreased intracranial compliance, prevent increases in brain size and improve the surgical field. Material and methods: a case of a patient with neurosurgical pathology is reported who was surgically treated with ventricle-peritoneal shunt with programmable valve (sophisa) who was under balanced general anesthesia, with invasive monitoring of blood pressure, monitoring of brain relaxation through TOF train of four, monitoring the level of consciousness with the qCON index. Results: The effect of intravenous and inhaled anesthetics has been evaluated, finding that both anesthetic modalities have neuroprotective properties and can obtain favorable results if reduction of cerebral metabolism, hemodynamic stability, and preservation of cerebral autoregulation are guaranteed.

Keywords: Anesthetics; Intracranial pressure (ICP); Cerebral perfusion pressure (CPP); Monitoring.

 

Resumo

A incid�ncia de pacientes com diagn�stico neurocir�rgico tem aumentado nos �ltimos anos; o anestesista desempenha um papel importante na preven��o e tratamento de complica��es. Para isso, � necess�rio ter um bom conhecimento da fisiopatologia da circula��o e do fluxo sangu�neo cerebral no momento da anestesia. Objetivos: Prevenir o aumento da PIC em pacientes com diminui��o da complac�ncia intracraniana, prevenir o aumento do tamanho do c�rebro e melhorar o campo cir�rgico. Material e m�todos: relata-se o caso de um paciente com patologia neurocir�rgica que foi tratado cirurgicamente com deriva��o ventr�culo-peritoneal com v�lvula program�vel (sophisa) que estava sob anestesia geral balanceada, com monitoriza��o invasiva da press�o arterial, monitoriza��o do relaxamento cerebral atrav�s do trem TOF de quatro, monitorando o n�vel de consci�ncia com o �ndice qCON. Resultados: O efeito dos anest�sicos intravenosos e inalat�rios foi avaliado, constatando que ambas as modalidades anest�sicas possuem propriedades neuroprotetoras e podem obter resultados favor�veis ​​se forem garantidas a redu��o do metabolismo cerebral, a estabilidade hemodin�mica e a preserva��o da autorregula��o cerebral.

Palavras chave: Anest�sicos; Press�o intracraniana (PIC); Press�o de perfus�o cerebral (PPC); Monitoramento.

 

Introducci�n

La incidencia de pacientes con diagn�sticos neuroquir�rgicos ha aumentado en los �ltimos a�os, el anestesista cumple una funci�n importante en la prevenci�n y el tratamiento de las complicaciones. Para ello es preciso que conozca bien la fisiopatolog�a de la circulaci�n y del flujo sangu�neo cerebral en el momento de la anestesia.

Los conocimientos sobre el efecto de las t�cnicas anest�sicas en el cerebro han experimentado un desarrollo considerable en los �ltimos a�os. La mejor comprensi�n del efecto de los tratamientos y el empleo de nuevos agentes han simplificado mucho la conducta anest�sica ante las m�s diversas situaciones.

 

Resumen de caso

Paciente femenina de 64 a�os, obesidad grado II a la cual se le realiza derivaci�n ventr�culo peritoneal con v�lvula programable (sophisa) con la t�cnica anest�sica general balanceda. Se monitoriza frecuencia card�aca, frecuencia respiratoria, tensi�n arterial invasiva, temperatura perif�rica y electrocardiograf�a continua derivaci�n DII y V5, mediante monitor Dragerinfinity, an�lisis continuo de par�metros electroencefalogr�ficos dicho monitor calcula los siguientes �ndices: qCON, qNOX, adem�s de electromiograf�a de los m�sculos de la cara y un radio de supresi�n cerebral.

Examen f�sico: Estatura: 150 cm; peso: 85 Kg; �ndice de Masa Corporal: 37 Kg/m2.

Ex�menes de laboratorio:� biometr�a hem�tica con leucocitos: de 7.410 neutr�filos de 60%, linfocitos de 21%, hemoglobina de 14 g y hematocrito de 41%, plaquetas de 319.000. Qu�mica sangu�nea con creatinina de 0.68 mg/dl urea de 17.1mg/dl electrolitos en sangre con sodio de 144 potasio de 4.3 y cloro de�� 106. Se realiza una TAC simple de cr�neo observando dilataci�n ventricular marcada con un �ndice de Evans de 0.55. Adem�s, se cuenta con una Resonancia Magn�tica Cerebral previa donde se evidencia que no hay atrofia cortical, pero si hidrocefalia triventricular. Se realiz� un test de extracci�n de l�quido cefalorraqu�deo con�� extracci�n de�� 40 ml de LCR a trav�s de punci�n lumbar.

Posteriormente se programa derivaci�n ventr�culo peritoneal con v�lvula programable (sophisa).

En el preoperatorio inmediato se administra metoclopramida en dosis de 10 mg intravenoso (IV), omeprazol en dosis de 40 mg IV, ketorolaco en dosis de 60 mg IV y dexametasona en dosis de 8 mg IV.se obtine glicemia capilar rango normal 100mg /dl.

En la inducci�n se emplea Fentanilo 150mg IV, Propofol 100mg IV. Lidoca�na 60mg IV. infusi�n continua de Remifentanilo a 0.25mcg /kg/min, hidroterapia con soluci�n salina 0.9% a 60ml/hora.

Se vigilan y registran en la hoja de anestesia los signos vitales y par�metros basales, los cuales se obtuvieron en diferentes momentos del transoperatorio en: estado basal, inducci�n anest�sica, intubaci�n, incisi�n quir�rgica, transoperatorio sin alteraciones en sus par�metros.

Finalmente, en la Educci�n se emplea neostigmina a 0.04mg /kgpeso m�s atropina 1 mg IV registrando una tensi�n arterial media entre 65 y 75 mmHg. La frecuencia card�aca entre 65 y 90 latidos por minuto, el qCon entre 43 y 58 y qNox entre 38 y 45. Saturaci�n de oxigeno 99% con apoyo de oxigeno por mascara facial fio2 45%.

El proceder quir�rgico concluy� sin datos de relevancia a los 60 min. La recuperaci�n entre la finalizaci�n de la cirug�a y la extubaci�n fue de 10 min, la cual se efectu� en plano profundo sin tos ni ning�n otro evento.

Es llevada a la unidad cuidados posanest�sicos, donde posterior a 2 horas de neuro vigilancia es dada de alta al a�rea de hospitalizaci�n neuroquir�rgica.

 

Discusi�n de caso

La presi�n intracraneana (PIC) es la presi�n que genera el contenido del cr�neo dentro de la caja craneana (normal: 5-15 mm Hg). El volumen intracraneano est� formado por tres componentes, a saber, tejido nervioso, l�quido cefalorraqu�deo (LCR) y sangre. En situaciones patol�gicas se suma un cuarto volumen, las lesiones ocupantes de espacio (edema, hematomas, tumores, abscesos, etc�tera). (1)

El flujo sangu�neo cerebral (FSC) depende de la PPC y de la resistencia vascular cerebral. Los grandes incrementos de la PIC llevan a que sus valores puedan igualarse con los de la TAM, con lo que la circulaci�n cerebral cesa (PPC = 0). Por otra parte, la vasodilataci�n cerebral conduce a un incremento en el volumen sangu�neo cerebral, lo que puede aumentar la PIC. (2)

En el caso descrito encontramos una paciente con la Hidrocefalia de Presi�n Normal o Hidrocefalia Normotensiva (HNT) la cual es causada por una acumulaci�n excesiva de LCR en el sistema ventricular debido a un deterioro de su flujo distalmente al cuarto ventr�culo.� Alrededor del 50 % de los casos con HNT tienen una causa conocida (secundaria o sintom�tica) como meningitis, hemorragia subaracnoidea o traumatismo craneal, mientras que el 50 % restante de los casos son idiop�ticos. Despu�s del diagn�stico, se valora cu�l es la mejor opci�n de tratamiento para los pacientes. Se puede colocar un drenaje de ventriculostom�a externo en el paciente antes de realizarle la intervenci�n quir�rgica. Si el paciente responde positivamente al drenaje de LCR, ya sea a trav�s de la punci�n lumbar o de un drenaje de ventriculostom�a externo, entonces puede considerarse que el paciente es un candidato apropiado para una derivaci�n ventr�culo peritoneal como ocurri� en este caso. (3)

En este caso, si se realiza una derivaci�n ventricular existe el riesgo de que se produzca una embolia a�rea, y por eso es conveniente evitar el uso de N2 O y mantener una presi�n venosa central normal o discretamente elevada (normovolemia, ventilaci�n con presi�n positiva intermitente). (4)

Existen cuatro objetivos b�sicos en la anestesia de los pacientes con patolog�a intracraneana que se lograron en nuestra paciente:� � Prevenir los aumentos de la PIC en pacientes con disminuci�n de la distensibilidad intracraneana. � Prevenir los aumentos en el tama�o del cerebro y mejorar el campo quir�rgico. � Disminuir el metabolismo cerebral de tal forma que las regiones con disminuci�n en la perfusi�n no experimenten da�o isqu�mico. � Obtener un r�pido despertar de la anestesia para permitir la evaluaci�n neurol�gica en el posoperatorio inmediato. (5)

Todos los anest�sicos intravenosos (a excepci�n de la ketamina) disminuyen el consumo de ox�geno cerebral (CMRO2) reduciendo el FSC (acoplamiento metab�lico-vascular); esto reduce el volumen sangu�neo cerebral y puede disminuir la PIC. Las acciones de los agentes halogenados(sevoflurano) comprenden grados variables de vasodilataci�n y de disminuci�n del CMRO2 y producen, en forma dosis-dependiente, un desacople metab�lico-vascular (incrementan el FSC mientras que disminuyen el CMRO2). (6)

Es importante evaluar el grado de hidrataci�n y mantener la normovolemia. En el pasado el manejo est�ndar propiciaba la restricci�n de l�quidos en el paciente neuroquir�rgico. Se ha demostrado que esa conducta es contraproducente porque genera Riesgo de isquemia cerebral por diminuci�n de la PPC por lo tanto los objetivos de la terapia h�drica es mantener la normovolemia, la cual se logra en el manejo de esta paciente, monitorear la glucemia. Evitar las soluciones glucosadas. Realizar correcciones con insulina si aquella supera los 160 mg/dl. (6).

Otras medidas que se lograron adaptar al manejo de esta cirug�a con el objetivo de disminuir la PIC fueron: Elevar la cabeza (15-30� sobre el plano horizontal). Evitar la compresi�n de las yugulares, mantener valores bajos de frecuencia respiratoria para evitar aumentos en la presi�n intrator�cica media. (7).

Es fundamental tener en consideraci�n en pacientes como el caso descrito que son sometidos a procedimientos neuroquir�rgico lograr un adecuado plano anest�sico para prevenir la respuesta a la laringoscopia y la intubaci�n. Es conveniente mantener estable la tensi�n arterial logrado as� una adecuada presi�n de perfusi�n cerebral. Evitar las convulsiones, controlar la glucemia y controlar el medio interno. (8).

Los objetivos anest�sicos para procedimientos intracraneales incluyen condiciones quir�rgicas �ptimas tanto hipnosis, amnesia, inmovilidad, control de PIC y PPC. Siempre que sea posible, el plan anest�sico debe proporcionar un paciente despierto y extubado que puede evaluarse neurol�gicamente al final del procedimiento lo que afortunadamente se consigue en nuestra paciente. (9).

 

Conclusiones

La realizaci�n del acto anest�sico implica un conjunto de acciones que tienen como objetivo asegurar el aporte de ox�geno a los tejidos. Generalmente una tensi�n arterial adecuada y una oxigenaci�n suficiente proveen un buen aporte de ox�geno al cerebro.

Cada d�a los anestesi�logos se enfrentan con mayor frecuencia en la pr�ctica cl�nica diaria a la atenci�n de estos pacientes, se ha evaluado el efecto de los anest�sicos intravenosos e inhalados encontrando que ambas modalidades anest�sicas tienen propiedades neuroprotectoras y pueden obtener resultados favorables si se garantiza reducci�n del metabolismocerebral, estabilidad hemodin�mica, y preservaci�n de la autorregulaci�n cerebral.

 

Referencias

      1.            1.N.R. Graff-Radford.Normal pressure hydrocephalus. UpToDate., (2016).

      2.            . Hydrocephalus Association. Normal pressure hydrocephalus.� www.hydroassoc.org/normalpressure-hydrocephalus.

      3.            Cottrell JE, Young WL, eds. Cottrell and Young�s Neuroanesthesia. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2010.

      4.            Drummond JC, Patel PM, Neurosurgical anesthesia. In: Miller RD, 7th ed. Miller�s Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010:2045�2088.

      5.            Koht A, Sloan TB, Toleikis JR eds. Monitoring the Nervous System for Anesthesiologists and Other Health Care Professionals. New York: Springer; 2012.

      6.            Mashour GA, Farag E, Case Studies in Neuroanesthesia and Neurocritical Care. New York: Cambridge; 2011.

      7.            Newfield P, Cottrell JE. Handbook of Neuroanesthesia. 5th ed. Philadelphia: Lippincott; 2012 Patel PM, Drummond JC. Cerebral physiology and the effects of anesthetic drugs. In: Miller RD, ed. Miller�s Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010:305�339.

      8.            Seubert CN, Mahla ME, Neurologic monitoring. In: Miller RD, ed. Miller�s Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010, 1477�1514.

      9.            Koht A, Sloan TB, Toleikis JR eds. Monitoring the Nervous System for Anesthesiologists and Other Health Care Professionals. New York: Springer; 2012.

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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