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� Reconstrucci�n mandibular post-traum�tica

 

Post-traumatic mandibular reconstruction

 

Reconstru��o mandibular p�s-traum�tica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: daveisrath96@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 10 de febrero de 2024 *Aceptado: 03 de marzo de 2024 * Publicado: �25 de abril de 2024

 

        I.            Odont�logo, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

      II.            Odont�loga, Investigador Independiente, Loja, Ecuador.

   III.            Odont�loga, Investigador Independiente, Machala, Ecuador.

   IV.            Odont�loga, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

 

 

Resumen

La p�rdida de hueso debida a trauma es una de las causas entre otras que dictan la necesidad de una reconstrucci�n mandibular, no solo desde el punto est�tico, sino tambi�n desde el punto de vista funcional, la mayor�a de fracturas mandibulares y faciales son causados por agentes externos cuya fuerza rebasa los l�mites de la elasticidad �sea, como traumatismos de alta o baja energ�a producidos por objetos romos o cortantes; la causa m�s frecuente suelen ser los accidentes en los que se ven involucrados, veh�culos motorizados, el�ctricos o aut�nomos (bicicletas, patinetas, etc), en segundo lugar est�n presentes traumatismos provocados por ca�das sobre objetos duros, o traumatismos a causa de golpes contundentes, es por este motivo que en este art�culo se describir�n los tipos de fractura as� como los porcentajes de presentaci�n de las fracturas faciales m�s frecuentes.

Palabras clave: Fractura mandibular; Reconstrucci�n mandibular; Clasificaci�n FM; Tratamiento FM.

 

Abstract

Bone loss due to trauma is one of the causes among others that dictate the need for mandibular reconstruction, not only from the aesthetic point of view, but also from the functional point of view, the majority of mandibular and facial fractures are caused by agents external injuries whose force exceeds the limits of bone elasticity, such as high or low energy trauma caused by blunt or sharp objects; The most frequent cause is usually accidents involving motorized, electric or autonomous vehicles (bicycles, skateboards, etc.), secondly there are traumas caused by falls on hard objects, or traumas due to blunt blows, It is for this reason that this article will describe the types of fractures as well as the percentages of presentation of the most frequent facial fractures.

Keywords: Mandibular fracture; Mandibular reconstruction; FM rating; FM treatment.

 

Resumo

A perda �ssea por trauma � uma das causas entre outras que ditam a necessidade de reconstru��o mandibular, n�o s� do ponto de vista est�tico, mas tamb�m do ponto de vista funcional, a maioria das fraturas mandibulares e faciais s�o causadas por agentes externos les�es cuja for�a ultrapassa os limites da elasticidade �ssea, como traumas de alta ou baixa energia causados ​​por objetos contundentes ou cortantes; A causa mais frequente geralmente s�o os acidentes envolvendo ve�culos motorizados, el�tricos ou aut�nomos (bicicletas, skates, etc.), em segundo lugar est�o os traumas causados ​​por quedas de objetos duros, ou traumas por golpes contundentes. descrever os tipos de fraturas, bem como os percentuais de apresenta��o das fraturas faciais mais frequentes.

Palavras-chave: Fratura mandibular; Reconstru��o mandibular; Classifica��o FM; Tratamento FM.

 

Introducci�n

Las fracturas mandibulares son las lesiones �seas m�s comunes en la regi�n facial y representan el 60% de todas las fracturas faciales. La mayor�a de estas fracturas causan alteraciones en la oclusi�n y afectan los c�ndilos, el �ngulo y el cuerpo de la mand�bula. La mand�bula es el �nico hueso de la cara con movimiento y es responsable de sostener los dientes inferiores. Est� unida al cr�neo a trav�s de la articulaci�n temporo-mandibular, que se encuentra en frente del o�do. (1) Estas lesiones pueden afectar actividades importantes de la vida diaria como comer, hablar, beber, mantener una buena higiene oral y la capacidad respiratoria. El estilo de vida moderno, con su alta velocidad de transporte, ha aumentado la incidencia de estas fracturas, que actualmente representan aproximadamente dos tercios de todas las fracturas faciales, debido a la prominente posici�n de la mand�bula en el rostro. (2)

Las fracturas son m�s comunes en �reas desdentadas donde hay p�rdida de dientes en adultos. Cuando ocurre una fractura, el desplazamiento de los fragmentos est� influenciado por la tensi�n de los m�sculos que se adhieren a cada fragmento. (3,4) Las �reas m�s protegidas por la musculatura y otras estructuras cercanas est�n menos expuestas a fracturas. Por ejemplo, la rama ascendente solo representa el 2% de todas las fracturas mandibulares. (5)

La direcci�n y la fuerza de la fuerza juegan un papel crucial en el desplazamiento de las fracturas mandibulares. Por ejemplo, una fuerza a alta velocidad puede causar una fractura con desplazamiento solo en el lugar comprometido, mientras que un golpe m�s lento y menos violento puede producir una fractura en el lugar de contacto sin mucho desplazamiento, con una fractura subcondilar en el lado opuesto. (1,2)

La ubicaci�n de la fractura es esencial para determinar si hay desplazamiento o no. Las fracturas en el �ngulo mandibular pueden estar asociadas con grandes desplazamientos, mientras que aquellas localizadas en las ramas de la mand�bula, donde los fragmentos est�n protegidos por la fuerte musculatura de la zona, suelen tener poco desplazamiento. (4,6)

La direcci�n de la l�nea de fractura tambi�n es un factor importante, ya que, dependiendo de la l�nea y la tracci�n muscular en la zona, las fracturas pueden clasificarse como favorables o desfavorables. Adem�s, la presencia de dientes en el segmento posterior ayuda a minimizar el desplazamiento y es vital para tomar decisiones sobre el tratamiento. (5,6)

 

Clasificaci�n

Fracturas Mandibulares: Existen varias clasificaciones de las fracturas mandibulares de acuerdo con diferentes criterios. Estas incluyen el tipo de fractura, la ubicaci�n anat�mica, la dentici�n que afecta y determina el tratamiento adecuado, la l�nea de fractura y la tracci�n muscular en la zona afectada, as� como la angulaci�n y el desplazamiento de la cabeza condilar. (7,8)

 

FIGURA 1:A: Fractura mandibular anterior con desplazamiento central del cuerpo y seccionamiento del cuerpo, B: fractura bilateral del cuerpo mandibular con aparente avulsi�n dental trazo oblicuo disponible en Schwartz Medline plus enciclopedia libre y centro imagenol�gico de peru disponible en https://cdi.com.pe/caso-no-265-fractura-mandibular/

 

 

 

 

FIGURA 2: A: fractura mandibular con afectaci�n del foramen mentoniano y avulsi�n + angulaci�n de pieza dental B: fractura de maxilar superior derecho parcial, con afectaci�n del canal incisivo y p�rdida parcial del proceso palatino, fractura lateral del cuerpo mandibular, con trazo oblicuo y afectaci�n del foramen mentoniano derecho. Imagen tomada de imagenolog�a digital de Per� CID disponible en https://cdi.com.pe/caso-no-265-fractura-mandibular/

 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es lograr una alineaci�n adecuada de la mand�bula para que los dientes superiores se cierren sobre los inferiores, normalmente

La inmovilizaci�n temporal del hueso con un vendaje alrededor de la cabeza y la mand�bula o con las manos puede ayudar a aliviar el dolor. Si se trata de una fractura menor, el �nico tratamiento necesario puede ser el uso de analg�sicos para el dolor. Una dieta blanda o l�quida puede minimizar el dolor al masticar. (8,9)

Las fracturas moderadas o graves a menudo requieren cirug�a para alinear y fijar el hueso para que pueda sanar. La mayor�a de las fracturas de mand�bula se tratan mediante t�cnicas cerradas, que han demostrado tener �xito a lo largo de la historia. Aunque las t�cnicas abiertas presentan ventajas como una reaproximaci�n m�s precisa de los segmentos y un retorno m�s r�pido a la funci�n normal debido al tipo de fijaci�n, tambi�n est�n asociadas con desventajas significativas, como la necesidad de anestesia. (10,11).

 

 

Adem�s, en la actualidad tambi�n contamos con diversos tratamientos como la reconstrucci�n mandibular asistida por computadora: En esta t�cnica se toman tomograf�as computarizadas (TC) del cr�neo y el peron� de un cad�ver para simular digitalmente la resecci�n y reconstrucci�n mandibular utilizando el software ProPlan CMF, desarrollado por Materialize y DePuy Synthes. Luego, la mand�bula es reconstruida, usando como base para crear una placa de reconstrucci�n espec�fica para el paciente utilizando t�cnicas de dise�o asistido por computadora (CAD) y fabricaci�n asistida por computadora (CAM). Luego se usa una fresadora de cinco ejes para fresar la placa de titanio. Tambi�n se usan t�cnicas CAD/CAM para producir gu�as de resecci�n para resecci�n mandibular y gu�as de corte para obtener una. (10,12).

 

 

 

 

FIGURA 3: 1: Planificaci�n asistida por computadora de una placa de reconstrucci�n mandibular espec�fica para el paciente. (A) La placa ten�a pr�cticamente el contorno del modelo virtualmente planificado. (B) Tambi�n se determinaron el n�mero de tornillos, as� como la posici�n y el �ngulo de cada tornillo (flecha). 2) Dise�o asistido por computadora (CAD) de gu�as de resecci�n para resecci�n mandibular (A y B) y gu�as de corte para recolecci�n de segmentos de peron� (C y D). Las flechas negras indican gu�as de broca que se integraron en las gu�as e identificaron los orificios para tornillos que se utilizaron para fijar la placa al resto de la mand�bula y para fijar los segmentos del peron� a la placa. Las flechas azules indican ranuras y pesta�as que ayudan a los cirujanos a guiar una sierra de osteotom�a. 3) Placa de reconstrucci�n mandibular espec�fica para cada paciente, fresada en titanio.

 

Reconstrucci�n mandibular con colgajos microquir�rgicos de peron�

La reconstrucci�n de la mand�bula despu�s de un trauma mandibular o facial tiene efectos resultantes que pueden causar problemas est�ticos y funcionales, como asimetr�a facial y dificultad para hablar y comer. Se han utilizado injertos �seos para reconstruir defectos mandibulares, pero estos materiales no pueden inducir la regeneraci�n �sea. (13,14) Para defectos mayores de 4 cm, se necesita una estructura �sea aut�loga con su propia vascularidad. En este estudio se examinaron cuatro casos de tumores mandibulares que requirieron la reconstrucci�n con un colgajo libre de peron�. (15)

�         La reconstrucci�n mandibular es necesaria despu�s de la extirpaci�n de tumores para restaurar la funci�n y la apariencia est�tica.

�         Los injertos �seos no sustituyen completamente las caracter�sticas �seas y se necesita una estructura �sea aut�loga para defectos mayores de 4 cm.

�         El colgajo libre de peron� es una opci�n para la reconstrucci�n mandibular y puede proporcionar vascularidad y estabilidad a largo plazo.

 

Reconstrucci�n mandibular con t�cnicas de impresi�n 3d

La resecci�n y reconstrucci�n de la mand�bula son necesarias para tratar diferentes enfermedades como neoplasias, traumas y efectos secundarios de medicamentos. La p�rdida de continuidad en la mand�bula puede causar problemas como dificultades respiratorias, masticaci�n, maloclusi�n, disartria, disfagia y problemas est�ticos en el contorno facial. (14,16) Adem�s, pueden existir defectos en los tejidos blandos que afecten estructuras adyacentes como la lengua, la mucosa bucal, el cuello y la piel de la cara, con consecuencias funcionales y est�ticas importantes. (15,17)

Con el avance de las t�cnicas quir�rgicas, se han desarrollado varias tecnolog�as que tienen el potencial de transformar el enfoque de los cirujanos en la restauraci�n de la continuidad mandibular. Los defectos grandes en la mand�bula son dif�ciles de reconstruir debido a la complejidad de su anatom�a y a la limitada disponibilidad de tejidos adecuados para la reparaci�n. (16,18).

Desde un punto de vista funcional, psicol�gico y socioecon�mico, los defectos mandibulares grandes tienen efectos devastadores en la calidad de vida. Restaurar tanto la funci�n mandibular como la estructura est�tica es clave para un resultado exitoso. El gold standard actual para la reconstrucci�n mandibular es el colgajo libre de peron�. La escasez de fuentes y las complicaciones de los donantes limitan la aplicaci�n del injerto aut�logo tradicional. Se espera que varios biomateriales, en combinaci�n con nuevas tecnolog�as como la navegaci�n digital y la impresi�n en 3D, puedan ajustarse para construir nuevos tipos de andamios que aborden las necesidades de la cirug�a y la reconstrucci�n posterior. (19)

�         Los defectos mandibulares grandes tienen un impacto devastador en la calidad de vida.

�         El colgajo libre de peron� es el gold standard para la reconstrucci�n mandibular.

�         La aplicaci�n del injerto aut�logo tradicional tiene limitaciones debido a la escasez de fuentes y las complicaciones de los donantes.

 

Aspectos t�cnicos de impresiones 3D

La impresi�n 3D para su utilizaci�n requiere de un equipo y software especial donde a partir de un dise�o o imagen se crea un modelo tridimensional que la impresora reconoce y �lee�, y a partir del cual el objeto se va construyendo por la adici�n �capa por capa� del material deseado. Cada m�todo de impresi�n ofrece sus propias ventajas y desventajas, como el tiempo de construcci�n, los materiales utilizados, la precisi�n y la durabilidad. Actualmente no existe un proceso de impresi�n est�ndar para la atenci�n al paciente y la investigaci�n m�dica. (15,20)

�         La impresi�n 3D requiere de un equipo y software especial.

�         Se construye el objeto capa por capa a partir del material deseado.

�         Actualmente no hay un proceso de impresi�n est�ndar para la atenci�n al paciente y la investigaci�n m�dica.

Existen cuatro tipos generales de aplicaciones quir�rgicas de impresi�n en 3D que se pueden usar en cirug�a cr�neo-maxilofacial. Estos incluyen modelos de contorno, gu�as, f�rulas y pr�tesis. Los modelos de contorno permiten la aplicaci�n y ensayo de aditamentos antes de la cirug�a, mientras que las gu�as se utilizan para guiar el corte y perforaci�n en base a datos reales del paciente. Las f�rulas sirven como modelos para guiar la alineaci�n final en posiciones postoperatorias virtuales. Por �ltimo, las pr�tesis impresas en 3D ayudan a restaurar funciones y mejorar la est�tica facial. (12,15,16).

 

Discusi�n

No se reportan divergencia de intereses entre los autores.

 

Conclusiones

Existen variados tipos y clasificaciones con respecto a los trazos fracturarios en cuanto a mand�bula, as� como tratamientos conservadores mismos que se usan con mucha frecuencia, sin embargo estos no tienen buena consolidaci�n, es decir que no presentan consolidaciones exactas, y en muchos casos se presentan ligeras asimetr�as �seas, que se proyectan en el rostro del paciente, a diferencia de los tratamientos abiertos, en los que las consolidaciones son m�s exactas, y las asimetr�as �seas son menores, la recuperaci�n es m�s r�pida, sin embargo m�s dolorosa.

 

Referencias

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      2.            Navarro-Vila C, Ochandiano S, L�pez de Atalaya FJ, Cuesta M, Acero J, Barrios JM, et al. Reconstrucci�n mandibular: colgajos pediculados y microquir�rgicos. Cirug�a Espa�ola. 2002;72(5):287�96.

      3.            Quero AG, La J De, Garza P, Linares ES, Mesa MC. Artemisa. 2008; 12:88�93.

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