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� S�ndrome obstructivo intestinal alto, diagn�stico y tratamiento cl�nico-quir�rgico

 

Upper intestinal obstructive syndrome, diagnosis and clinical-surgical treatment

 

S�ndrome obstrutiva intestinal alta, diagn�stico e tratamento cl�nico-cir�rgico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: Frankliniqp89@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 11 de enero de 2024 *Aceptado: 14 de febrero de 2024 * Publicado: �27 de marzo de 2024

 

        I.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Cuenca, Ecuador.

      II.            M�dica, Mag�ster en Salud y Seguridad Ocupacional Menci�n en Prevenci�n de Riesgos Laborales, Investigador Independiente, Guayaquil, Ecuador.

   III.            M�dica, Mag�ster en Salud y Seguridad Ocupacional Menci�n en Prevenci�n de Riesgos Laborales, Guayaquil, Ecuador.

   IV.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

 

Resumen

La obstrucci�n intestinal es un motivo frecuente de consulta en los servicios de emergencia. Gracias a los avances en los m�todos de diagn�stico y la implementaci�n de unidades de cuidados cr�ticos, se ha logrado reducir la morbimortalidad asociada a esta condici�n. El proceso diagn�stico involucra desde la historia cl�nica y el examen f�sico hasta el uso de pruebas de laboratorio y estudios de imagen para determinar el tratamiento m�s adecuado en cada caso, ya sea de tipo m�dico o quir�rgico.

Debido a que no es sencillo definir basado en cl�nica, escenarios complicados con isquemia intestinal, se debe realizar una correlaci�n con estudios de laboratorio y radiol�gicos para determinar correctamente la conducta terap�utica a seguir.

El prop�sito de este estudio es analizar el tratamiento m�dico y quir�rgico en pacientes diagnosticados con OI alta, examinando los m�todos de diagn�stico por im�genes, los criterios utilizados para determinar el tratamiento m�dico o la cirug�a temprana, y la tasa de complicaciones y mortalidad en esta serie de pacientes.

Palabras Clave: Obstrucci�n intestinal alta; OI; Obstrucci�n tratamiento; Obstrucci�n Diagnostico; Obstrucci�n manejo; Cl�nica Obstrucci�n; Criterios quir�rgicos.

 

Abstract

Intestinal obstruction is a common reason for consultation in emergency services. Thanks to advances in diagnostic methods and the implementation of critical care units, it has been possible to reduce the morbidity and mortality associated with this condition. The diagnostic process involves everything from a clinical history and physical examination to the use of laboratory tests and imaging studies to determine the most appropriate treatment in each case, whether medical or surgical.

Because it is not easy to define complicated scenarios with intestinal ischemia based on clinical evidence, a correlation with laboratory and radiological studies must be performed to correctly determine the therapeutic approach to follow.

The purpose of this study is to analyze medical and surgical treatment in patients diagnosed with high OI, examining the imaging methods, the criteria used to determine medical treatment or early surgery, and the rate of complications and mortality in this series. of patients.

Keywords: Upper intestinal obstruction; I HEARD; Obstruction treatment; Obstruction Diagnosis; Steering obstruction; Obstruction Clinic; Surgical criteria.

 

Resumo

A obstru��o intestinal � motivo comum de consulta em servi�os de emerg�ncia. Gra�as aos avan�os nos m�todos de diagn�stico e � implementa��o de unidades de cuidados intensivos, foi poss�vel reduzir a morbilidade e mortalidade associadas a esta condi��o. O processo diagn�stico envolve desde a hist�ria cl�nica e exame f�sico at� a utiliza��o de exames laboratoriais e exames de imagem para determinar o tratamento mais adequado em cada caso, seja m�dico ou cir�rgico.

Dado que n�o � f�cil definir cen�rios complicados de isquemia intestinal com base em evid�ncias cl�nicas, deve ser realizada uma correla��o com estudos laboratoriais e radiol�gicos para determinar corretamente a abordagem terap�utica a seguir.

O objetivo deste estudo � analisar o tratamento m�dico e cir�rgico em pacientes com diagn�stico de IO elevada, examinando os m�todos de imagem, os crit�rios utilizados para determinar o tratamento m�dico ou cirurgia precoce e a taxa de complica��es e mortalidade nesta s�rie de pacientes.

Palavras-chave: Obstru��o intestinal alta; OUVI; Tratamento de obstru��o; Diagn�stico de Obstru��o; Obstru��o de dire��o; Cl�nica de Obstru��o; Crit�rios cir�rgicos.

 

Introducci�n

La obstrucci�n intestinal es una condici�n que sigue siendo com�n en la pr�ctica del cirujano general, representando alrededor del 15% de todas las cirug�as de emergencia. De estas, aproximadamente el 70% corresponden a obstrucciones altas, que se encuentran entre el �ngulo de Treitz y la v�lvula ileocecal. Gracias a los avances en los m�todos de diagn�stico y la implementaci�n de unidades de cuidados intensivos, se ha logrado reducir la morbimortalidad asociada a esta condici�n. Sin embargo, la cirug�a sigue siendo el tratamiento de elecci�n para abordarla. (1,2)

Aunque la cirug�a tiene un alto �ndice de �xito y baja tasa de complicaciones, la formaci�n de bridas es un problema recurrente con frecuencia. Por esta raz�n, la laparoscopia se ha propuesto como una alternativa para reducir este riesgo.(3)

Debido a la gravedad del problema, encontrar formas de prevenir o reducir el riesgo de bridas se ha vuelto prioritario para disminuir las complicaciones y costos asociados. Parte del proceso es determinar si el tratamiento m�dico o quir�rgico es m�s adecuado. A�n se debate cu�nto tiempo de observaci�n es seguro, ya que los m�dicos de urgencias deben evaluar los riesgos de realizar una cirug�a temprana frente a la posibilidad de tratamiento m�dico, que incluye reposo intestinal, hidrataci�n, reequilibrio de electrolitos y descompresi�n intestinal.(4)

Fisiopatolog�a:

La cantidad de l�quido que se produce diariamente en el sistema digestivo es de 5 a 6 litros y contiene l�quidos, solutos, saliva, secreciones g�stricas, bilis y jugo pancre�tico. Entre el 80-90% de este l�quido se reabsorbe antes de llegar al colon, por lo tanto, si hay una obstrucci�n intestinal, esta funci�n se ve afectada.(2)

Cuando la presi�n dentro del intestino es demasiado alta, la irrigaci�n sangu�nea en los vasos peque�os comienza a deteriorarse. Esto causa un desequilibrio en el metabolismo y la p�rdida de electrolitos como el sodio, el cloro, el hidr�geno y el potasio, lo que resulta en deshidrataci�n, falta de cloro, falta de potasio y alcalosis metab�lica. Esto finalmente lleva a una falta de flujo sangu�neo adecuado en el intestino y necrosis.(5,6)

En el caso de una obstrucci�n mec�nica simple, la obstrucci�n ocurre sin afectar el flujo sangu�neo. El l�quido, los alimentos, las secreciones digestivas y el gas se acumulan por encima de la obstrucci�n. El intestino proximal se distiende, mientras que el segmento distal se colapsa. Esto provoca una disminuci�n en las funciones normales de absorci�n y secreci�n de la mucosa intestinal, y se produce edema y congesti�n.(7) La distensi�n intestinal intensa se vuelve autoperpetuada y progresiva, lo que aumenta los trastornos en la peristalsis y secreci�n, y tambi�n aumenta el riesgo de deshidrataci�n y progresi�n hacia una obstrucci�n estrangulada.(8)

La obstrucci�n estrangulante es una situaci�n en la cual el flujo sangu�neo se ve comprometido en una obstrucci�n. Afecta aproximadamente al 25% de los pacientes que presentan �leo obstructivo en el intestino delgado. Por lo general, est� asociado con una hernia, un v�lvulo o una invaginaci�n. Esta condici�n puede progresar r�pidamente hacia el infarto y la gangrena intestinal en un lapso de solo 6 horas.(9)

En primer lugar, se produce una obstrucci�n venosa, seguida por una obstrucci�n arterial, lo cual provoca una isquemia abrupta en la pared intestinal. Este proceso ocasiona un edema y posterior infarto, lo que resulta en gangrena y perforaci�n. Sin embargo, es raro que ocurra estrangulaci�n en la obstrucci�n del intestino grueso, a excepci�n de casos de v�lvulo.(8,9)

La perforaci�n puede ocurrir en un segmento isqu�mico (por lo general, en el intestino delgado) o cuando la dilataci�n es grave. Existe un alto riesgo si el ciego se dilata hasta alcanzar un di�metro igual o mayor a 13 cm. Adem�s, hay posibilidad de perforaci�n en casos de tumores o divert�culos en el lugar de la obstrucci�n.(7,9)

Puede progresar hacia el infarto y la gangrena intestinal en tan solo 6 h

CLASIFICACION: Por el tipo de oclusi�n, son clasificadas en mec�nicas y funcionales(9)

�                    Mec�nicas: Cuerpo extra�o, neoplasias, compresi�n extr�nseca, estrangulaci�n, compromiso vascular, v�lvulo, invaginaci�n o hernia estrangulada(9)

�                    Funcionales: Desequilibrio hidroelectrol�tico, pacientes encamados, pacientes para o cuadripl�jicos.(9)

Por la localizaci�n, se dividen en altas y bajas(9)

�                    Las altas se hallan en el intestino delgado.

�                    Las bajas est�n situadas en el intestino grueso.

Formaci�n de adherencias postquir�rgicas:

La respuesta al trauma quir�rgico del peritoneo implica una serie compleja de eventos bioqu�micos que incluyen inflamaci�n, reparaci�n tisular, angiog�nesis e inervaci�n. Este trauma puede ser causado por diferentes mecanismos, como corte, abrasi�n, isquemia, desecaci�n y coagulaci�n.(10) Como resultado, se produce una respuesta inflamatoria con infiltraci�n de c�lulas inflamatorias, liberaci�n de citoquinas proinflamatorias y activaci�n de las cascadas de coagulaci�n y complemento.(10,11) La activaci�n de la cascada de coagulaci�n conduce a la conversi�n del fibrin�geno en fibrina, que es depositada en las superficies peritoneales para la restauraci�n del tejido lesionado durante un per�odo de tiempo de aproximadamente 4 a 5 d�as.(9)

El aporte sangu�neo es crucial para que ocurra la fibrin�lisis. Durante esta etapa, intervienen los Inhibidores del Activador del Plasmin�geno 1 y 2, los cuales son responsables de formar residuos de fibrina. Tambi�n participan el Activador Tisular del Plasmin�geno y el Activador del Plasmin�geno Tipo Urocinasa, los cuales promueven la fibrin�lisis y la degradaci�n de la fibrina.(11,12)

Si los inhibidores persisten y funcionan de manera adecuada, la matriz temporal de fibrina seguir� en contacto. Sin embargo, si han transcurrido m�s de 5 a 7 d�as despu�s de la lesi�n peritoneal, los fibroblastos que secretan col�geno infiltrar�n la matriz.(13) Entre los procedimientos quir�rgicos m�s comunes, como la apendicectom�a, las cirug�as ginecol�gicas y las cirug�as colorrectales, se estima que solo el 1 al 10% de los pacientes con antecedentes de apendicectom�a podr�an presentar obstrucci�n por adherencias. En el caso de la proctocolectom�a, esta probabilidad aumenta al 10-25%, mientras que despu�s de una colecistectom�a abierta, afecta al 6.4% de los pacientes.(14,15)

Sin embargo, entre los procedimientos quir�rgicos intestinales, la creaci�n de una ileostom�a es uno de los que conlleva mayores riesgos, ya que m�s del 25% de los pacientes ileostomizados experimentan una obstrucci�n en alg�n momento de su vida.(16)

El procedimiento quir�rgico en s� es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de adherencias, ya que, a mayor manipulaci�n y tiempo quir�rgico, aumenta el riesgo de formarlas.(16)

Adicionalmente, la presencia de cuerpos extra�os intraperitoneales, como mallas, talco de los guantes, material de sutura y c�lculos biliares derramados, tambi�n ha demostrado contribuir a la formaci�n de adherencias.(16,17)

La obstrucci�n intestinal y la formaci�n de hernias son complicaciones comunes de la laparotom�a negativa realizada por causas traum�ticas. Su incidencia aumenta cuando hay una herida asociada, ya que la manipulaci�n quir�rgica extensa puede causar da�o tisular y aumentar la probabilidad de formaci�n de adherencias. Estas complicaciones aumentan el riesgo de obstrucci�n intestinal.(17,18)

Epidemiologia:

La obstrucci�n intestinal ocurre en el 20% de todos los casos de urgencias quir�rgicas, y su mortalidad var�a desde el 5% en casos de obstrucci�n simple hasta m�s del 30% cuando hay estrangulaci�n de asa y da�o intestinal. Aunque la obstrucci�n mec�nica del intestino delgado es poco com�n, el 90% de los casos son causados por adherencias intraabdominales, hernias y c�ncer, siendo las adherencias la causa m�s frecuente, present�ndose en el 60% de los casos.(7,19)

Se estima que entre el 93% y el 100% de los pacientes sometidos a cirug�a transperitoneal desarrollar�n adherencias postoperatorias. Estas adherencias son la causa m�s com�n de obstrucci�n del intestino delgado en los pa�ses desarrollados, responsables del 65% al 75% de los casos. A nivel global, se considera que el 80% de los casos de obstrucci�n intestinal alta son causados por adherencias postoperatorias.(20,21)

La obstrucci�n intestinal despu�s de una cirug�a o la recurrencia tempranas se considera una condici�n m�s grave, ya que puede llevar a desnutrici�n y desequilibrio electrol�tico debido al ayuno y v�mitos prolongados. En estos casos, es necesario instituir nutrici�n parenteral de manera inmediata debido al estado de insuficiencia intestinal. Tambi�n se debe considerar la posibilidad de una fuga intestinal (probable causa de la obstrucci�n intestinal temprana) y, en ese caso, se debe valorar la creaci�n de una estoma intestinal distal al sitio de la fuga para la nutrici�n.(22)

 

Tabla 1: causas de obstrucci�n intestinal en rango etario adultos de 25-65 a�os y reci�n nacidos hasta 3 a�os de vida, tomado de gastroenterology world journals disponible en Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: introduction GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2021;64:383-94

 

Diagn�stico de obstrucci�n intestinal(22):

-              Historia Cl�nica

-              Signos y s�ntomas: Dolor abdominal (c�licos intermitentes), Distensi�n abdominal, V�mitos. (mientras m�s alta es la oclusi�n m�s temprano es el v�mito que puede ir desde alimentario, bilioso, hasta fecaloideo), Ausencia de tr�nsito intestinal, Oliguria: Por deshidrataci�n, Constipaci�n: Detenci�n de materias y gases

-              Examen F�sico: Inspecci�n, Palpaci�n, Auscultaci�n, Tacto: Obligatorio, la presencia de heces en el tacto no descarta la oclusi�n intestinal.

-              Pruebas de laboratorio: Hemograma, Glicemia, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP, TPT, INR, Examen de orina, Electrolitos.

-              Radiograf�a de abdomen simple de pie y acostado.

�                    Radiograf�a de t�rax PA.

�                    Sonograf�a abdominal.

�                    Tomograf�a abdominal a criterio m�dico.

-              Serie abdominal: Se recomienda realizar radiograf�as de abdomen tanto en posici�n supina como de pie para diagnosticar obstrucci�n. Aunque solo la laparotom�a puede confirmar definitivamente la estrangulaci�n, un examen cl�nico exhaustivo y secuencial puede ofrecer una se�al de alarma temprana. La presencia de leucocitosis y acidosis puede indicar que ya se ha producido estrangulaci�n, pero estos signos pueden estar ausentes si el flujo venoso del asa intestinal estrangulada disminuye.(23,24)

 

Imagen 1: A: se evidencia distenci�n abdominal y presencia de signo de pila de monedas, B: patr�n obstructivo intestinal alto con presencia de distenci�n de las azas intestinales, patr�n de pila de monedas

 

En las radiograf�as simples, las obstrucciones del intestino delgado pueden ser identificadas por la presencia de una serie de asas distendidas que se asemejan a una escalera. Sin embargo, tambi�n es posible observar este patr�n en la obstrucci�n del colon derecho. En las proyecciones tomadas en bipedestaci�n, se pueden apreciar niveles hidroa�reos.(22,25) En el caso del �leo (par�lisis del intestino sin obstrucci�n), los hallazgos radiol�gicos y los s�ntomas pueden ser similares, aunque quiz�s menos evidentes, lo que dificulta la diferenciaci�n. En algunas ocasiones, no se observan asas distendidas ni niveles hidroa�reos en la obstrucci�n del intestino delgado proximal o en las obstrucciones estranguladas de asa cerrada (como en el caso del v�lvulo). La presencia de un efecto de masa en la radiograf�a puede indicar un intestino infartado. Por otra parte, la presencia de gas en la pared intestinal (neumatosis intestinal) es un indicador de gangrena.(22,26)

En el caso de la obstrucci�n del intestino grueso, la radiograf�a abdominal muestra distensi�n del colon proximal a la obstrucci�n. En el v�lvulo cecal, es posible observar una gran burbuja de gas en la regi�n central del abdomen o en el cuadrante superior izquierdo. En el caso del v�lvulo cecal y sigmoideo, el colon por enema puede revelar el sitio de obstrucci�n mediante una deformidad caracter�stica en forma de "pico de p�jaro" en el punto de torsi�n; de hecho, este procedimiento puede reducir un v�lvulo sigmoideo.(5,22,23) En el caso de no realizarse un colon por enema, se puede optar por una colonoscopia para descomprimir un v�lvulo sigmoideo, aunque rara vez resulta eficaz en el caso de un v�lvulo cecal.(22)

�                    La TC abdominal se usa con mayor frecuencia en la sospecha de obstrucci�n del intestino delgado(23)

En esta Tomograf�a Computarizada (TC), se puede apreciar que el intestino delgado se encuentra dilatado y contiene aire y l�quido. Algunas asas muestran contraste oral, pero este no ha llegado al segmento m�s distal del intestino delgado. Tambi�n se observa que el ciego y el colon sigmoideo est�n colapsados (flechas). No siempre es posible identificar de manera espec�fica un punto de obstrucci�n (punto de transici�n) en la TC, pero la dilataci�n del intestino proximal y el colapso del intestino distal son altamente sugestivos del diagn�stico.(23)

CRITERIOS DE INGRESO: Paciente con las siguientes evidencias cl�nicas y radiogr�ficas:(22)

-              Dolor abdominal.

-              Distensi�n abdominal.

-              V�mitos.

-              Ausencia de tr�nsito.

-              Niveles hidroa�reos que permitan confirmar una oclusi�n intestinal.

Los pacientes m�s susceptibles de presentar una oclusi�n por estrangulaci�n que se convierta en una emergencia quir�rgica son aquellos con oclusi�n y:

-              Fiebre.

-              Defensa abdominal.

-              Taquicardia.

-              Leucocitosis.

-              Estos pacientes ser�n intervenidos, cuando su estado general lo permita.

Manejo en sala de hospitalizaci�n:

Custodiar y completar el expediente del paciente durante su estancia en el servicio ser� responsabilidad del personal de enfermer�a. Sin embargo, en caso de que el traslado del paciente sea necesario, esta tarea podr� ser realizada por los auxiliares de enfermer�a.(22,23) Estos auxiliares se encargar�n de llevar a cabo las transferencias de habitaci�n y cama que sean necesarias durante la estancia del paciente, as� como de movilizarlo a quir�fano en caso de que vaya a ser intervenido. Adem�s, es importante asegurarse de que el paciente sea trasladado junto con su expediente cuando sea necesario cambiar de unidad. Por �ltimo, los auxiliares tambi�n asistir�n en el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos en caso de ser requerido.(22,26)

Seguir las siguientes pautas en el manejo del paciente en sala(8,22):

-              Estabilizaci�n cl�nica.

-              Sometimiento a una dieta cero.

-              Mantenimiento de una sonda nasog�strica y reposici�n de p�rdidas (sumar las perdidas sensibles e insensibles).

-              Administraci�n de soluciones parenterales.

-              Prescripci�n de analg�sicos (luego de hacer el diagn�stico).

-              Suministro de protectores g�stricos.

-              Indicaci�n profil�ctica de un antibi�tico de amplio espectro.

-              Realizaci�n de una valoraci�n preanest�sica y de una evaluaci�n cardiovascular.

-              Explicaci�n al paciente y a sus familiares del prop�sito del procedimiento; as� como sus beneficios, riesgos y consecuencias.�

-              Informaci�n al paciente y a sus familiares sobre la posibilidad de realizaci�n de alg�n tipo de ostom�a. Luego, se proceder� a solicitarles la firma del consentimiento informado para cirug�a.

-              Verificaci�n de que el consentimiento informado fue completado y firmado por la persona correspondiente (paciente o familiar).

TRATAMIENTO QUIR�RGICO(5,22,26):

a)                 Tareas previas a la asistencia

-              Personal de enfermer�a y auxiliares: Preparaci�n del paciente y del equipo. Estas actividades se realizar�n seg�n las instrucciones del cirujano. A la llegada del paciente realizar las siguientes tareas para asegurar la adecuada preparaci�n del quir�fano:

-              Comprobar que el quir�fano ha sido limpiado seg�n los protocolos vigentes.

-              - Revisar el equipo.

-              - Verificar la disponibilidad de materiales e instrumentos necesarios.

b)                A la llegada del paciente, realizar las siguientes tareas(7,22)

-              Revisi�n de la historia cl�nica del paciente.

-              Hay que confirmar que el nombre del paciente y el tipo de operaci�n coincidan con la reserva del quir�fano; as� como con la documentaci�n de prescripci�n y autorizaci�n.

-              Verificar que el consentimiento informado est� firmado de acuerdo con lo definido en la legislaci�n vigente.

-              Comprobar la existencia del informe preanest�sico.

-              El Servicio de Anestesiolog�a debe revisar el cumplimiento de las medidas previas obligatorias (ayunas, ausencia de pr�tesis dental y objetos met�licos; as� como profilaxis antibi�tica, si se requiere, etc.).

-              El personal de enfermer�a asegurar� la preparaci�n del campo quir�rgico y el rasurado, seg�n el protocolo de su �rea.

c)                 Anestesi�logos(10,22)

- Junto a los auxiliares de transporte o de enfermer�a, los anestesi�logos se encargar�n del traslado a quir�fano del paciente desde el �rea de prequir�rgico.�

- Con la ayuda del cirujano de la intervenci�n, los ayudantes y la enfermera circulante, el anestesi�logo proceder� a acomodar al paciente en la cama quir�rgica.�

- El anestesi�logo colocar� de forma particular el cuerpo del paciente seg�n el procedimiento quir�rgico a realizar. En todo momento, velar� por su integridad y su protecci�n f�sica.

 

Procedimiento quir�rgico de obstrucci�n intestinal

Si los indicadores de intervenci�n quir�rgica urgente est�n presentes (sepsis, peritonitis, perforaci�n, isquemia, estrangulaci�n o etiolog�a de SBO que no se resuelve sin intervenci�n quir�rgica), el paciente debe someterse a manejo quir�rgico despu�s de un breve per�odo de reanimaci�n, dentro de 1 a 2 horas desde el diagn�stico.(11,22) A esto hay que asociarse si el paciente tambi�n tiene dolor abdominal intenso y constante, fiebre, leucocitosis y/o taquicardia, lo que indica estrangulaci�n el paciente debe pasar a sala de operaciones. Hist�ricamente, la laparotom�a ha sido el tratamiento est�ndar, pero en la actualidad la cirug�a laparosc�pica ha venido teniendo peso.(13,17,22)

�                    Laparotom�a exploratoria en oclusi�n intestinal: Es la exploraci�n quir�rgica que se realiza ante la sospecha de obstrucci�n intestinal manifestada por distensi�n abdominal, v�mitos y ausencia de tr�nsito intestinal.(22,23,26)

�                    Indicaciones(22)

-              Oclusiones mec�nicas sin respuesta al tratamiento m�dico.

-              Oclusiones por estrangulaci�n.

Descripci�n del procedimiento(7,16,22):

-      Colocar paciente en dec�bito supino, bajo anestesia general y con un tubo endotraqueal.

-      Lavar al paciente con una soluci�n antis�ptica.

-      Realizar una incisi�n en la l�nea media supra e infra umbilical, seg�n los requerimientos t�cnicos. Una vez en la cavidad abdominal, identificar el lugar en donde se encuentra el obst�culo que ser� removido.

-      Ante oclusiones bajas con colon no preparado, se optar� por una resecci�n previa de la ligadura de los ped�culos vasculares y ser� realizada una colostom�a de protecci�n, tipo Hartman o en asa.

-      Cerrar la incisi�n por planos y con puntos de retenci�n, a criterio del cirujano

Transfusi�n sangu�nea(7,16,22): Se tomar�n las medidas necesarias para garantizar una transfusi�n de sangre correcta si es necesario preverla debido al estado prequir�rgico del paciente o por cualquier otra causa.

Durante la operaci�n, el anestesi�logo evaluar� la p�rdida de sangre del paciente y, en caso de que sea necesaria una transfusi�n, se pondr� en contacto con el banco de sangre para organizar el suministro de las bolsas que se reservaron previamente.

El personal de enfermer�a recoger� la sangre y se la entregar� al anestesi�logo, quien verificar� que el nombre del paciente y el grupo sangu�neo coincidan con los indicados en las bolsas.

La transfusi�n se iniciar� y se controlar� en todo momento por el anestesi�logo.

En el caso de transfusiones no programadas, el anestesi�logo tomar� una muestra de sangre del paciente y la enviar� al laboratorio para realizar pruebas de compatibilidad. El anestesi�logo se pondr� en contacto con el hemat�logo para solicitar la sangre que necesite el paciente.

Registro de informaci�n(7,16,17,22): El supervisor de Bloque Quir�rgico, el personal de enfermer�a y el cirujano registrar�n los datos de la intervenci�n en el SD y en los formularios obligatorios de la HCD del paciente:

-              Diagn�stico pre o poscirug�a.

-              Procedimiento pre o poscirug�a.

-              Recursos materiales y humanos.

-              Dispensaci�n de f�rmacos y material sanitario. Peticiones y confirmaci�n de recepci�n de solicitudes de pruebas diagn�sticas.

-              Hora y fecha de entrada y salida del quir�fano.

-              Con estos datos y desde el SD, ser� complementado autom�ticamente el Libro de Quir�fano. El personal de enfermer�a revisar� la correcta actualizaci�n de la historia cl�nica del paciente.

Cuidados en la unidad de recuperaci�n posquir�rgica(7,13,16,22):

-              El anestesi�logo decide el momento para trasladar al paciente a la Unidad de Recuperaci�n Posanest�sica.

-              Se verifican el estado hemodin�mico, la alerta del paciente y cualquier signo de efectos secundarios antes del traslado.

-              El anestesi�logo, junto con el equipo m�dico y de enfermer�a, se encarga de movilizar al paciente.

Cuidado y manejo posoperatorio:

En las primeras 24 horas, es importante no suministrar alimentos al paciente hasta que su funci�n intestinal se restablezca. Se deben tomar los signos vitales cada hora y si permanecen estables, se revisar�n cada cuatro horas. Adem�s, se realizar� un hemograma de control y se colocar� al paciente en una posici�n de 30 grados.(17,22) Tambi�n se vigilar� y repondr� la sonda nasog�strica, se realizar� terapia respiratoria y se controlar� la hidrataci�n y la reposici�n de l�quidos. Despu�s de 24 horas, se realizar� una interconsulta con el Servicio de Nutrici�n y se suministrar�n analg�sicos, terapia con cloruro de potasio y terapia antibi�tica seg�n los resultados del antibiograma. Se controlar�n los electrolitos s�ricos, la diuresis y se vigilar� la aparici�n de nuevos signos o s�ntomas. Tambi�n se vigilar� el l�quido de drenaje cada ocho horas.(3,4,7,22)

Soluciones parenterales(22):

-      Lactato de Ringer.

-      Soluci�n salina al 0.9 % o Soluci�n mixta al 0.9 %.

-      Dextrosa al 5 %.

Las soluciones salina y mixta no deben ser aplicadas a pacientes con hipertensi�n arterial (HTN); en tanto, los diab�ticos deben recibir soluci�n salina, pero no dextrosa al 5 %.

Terapia antibi�tica de elecci�n(22):

-      Ceftriaxona: 1gramo.

-      Gentamicina: 80 mg cada 12 horas o 160 mg cada 24 horas.

-      Amikacina: 500 mg cada 12 horas o 1 gramo cada 24 horas (como aminogluc�sidos).

-      Metronidazol: 500 mg cada 8 horas (cuando intestino est� expuesto).

-      Clindamicina: 600 mg cada ocho horas.�

-      Ciprofloxacina: 200 mg cada 12 horas para uso IV.

Protectores g�stricos de elecci�n(22):

-              Omeprazole, esomeprazole o pantoprazole: 40 mg cada 24 horas.

Analg�sicos de elecci�n(22)

-              Dexketoprofeno: 50 mg cada 8 horas. 25 mg por v�a oral.��

-              Ketorolaco: una ampolla 30 mg cada 8 horas.��

-              Nalbufina: 10 mg por v�a subcut�nea o endovenosa e intramuscular cada 6 u 8 horas y SOS.�

-              Tramadol: 100 mg por v�a subcut�nea cada 8 horas (no exceder los 400 mg en adultos)

CRITERIOS DE EGRESO(22):

-              Estabilizaci�n hemodin�mica.

-              Aparici�n de peristalsis y expulsi�n de flatos.

-              Tolerancia a la ingesta de alimentos.

-              Ausencia de fiebre.

-              Leucograma normal

 

Conclusiones

-              Se determino que las causas m�s frecuentes de obstrucci�n son adherencias, hernias y tumores. Generalmente, una obstrucci�n del intestino delgado sin cirug�as previas o hernias suele ser causada por un tumor.

-              Se determino que los v�mitos y la p�rdida de fluidos son causas comunes de deshidrataci�n. La obstrucci�n prolongada puede llevar a la falta de riego sangu�neo, infarto y perforaci�n intestinal.

-              Se determino que se debe realizar una aspiraci�n nasog�strica y administrar l�quidos mediante v�a intravenosa antes de realizar una cirug�a reparadora.

-              Se analizo que los pacientes con obstrucci�n recurrente debido a adherencias, se debe considerar realizar una prueba de aspiraci�n nasog�strica en lugar de una cirug�a inmediata.

 

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