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Bloqueo cuadrado lumbar para el manejo del dolor
postoperatorio en cirug�a abdominal abierta o laparosc�pica
Lumbar
quadratus block for postoperative pain management in open or laparoscopic
abdominal surgery
Bloqueio do quadrado lombar para tratamento da dor
p�s-operat�ria em cirurgia abdominal aberta ou laparosc�pica
Maria Teresa Meza
CoelloII mariitam10@gmail.com |
Correspondencia:
maceciliasv@gmail.com
Ciencias
de la Salud ���
Art�culo de Investigaci�n
��
*
Recibido:
23 de noviembre de 2024 *Aceptado: 12 de enero de 2024
* Publicado: �26 de marzo de 2024
- Mag�ster en Seguridad y Salud Ocupacional; M�dico;
Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador.
- M�dica Cirujana; Investigadora Independiente; Guayaquil,
Ecuador.
- M�dico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador.
- M�dica; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador.
Resumen
El
bloqueo cuadrado lumbar emerge como una opci�n prometedora para el manejo del
dolor postoperatorio en cirug�a abdominal, ofreciendo un enfoque efectivo y
relativamente sencillo para mejorar el confort del paciente y facilitar la
recuperaci�n postoperatoria. Sin embargo, se necesitan m�s estudios para
confirmar su eficacia a largo plazo y su aplicabilidad en una variedad de
escenarios cl�nicos. La presente investigaci�n se enmarca dentro de una
metodolog�a de tipo bibliogr�fica documental. Ya que es un proceso
sistematizado de recolecci�n, selecci�n, evaluaci�n y an�lisis de la
informaci�n, que se ha obtenido mediante medios electr�nicos en diferentes
repositorios y buscadores tales como Google Acad�mico, Science
Direct, Pubmed, entre otros, empleando para ellos los
diferentes operadores booleanos y que servir�n de fuente documental, para el
tema antes planteado. Una de las razones por las que el bloqueo cuadrado lumbar
puede ser efectivo es porque proporciona analgesia en una amplia �rea de la
pared abdominal y la regi�n lumbar, donde se realizan las incisiones
quir�rgicas. Esto puede reducir la intensidad del dolor postoperatorio y
disminuir la necesidad de analg�sicos opioides, lo que a su vez puede reducir
el riesgo de efectos secundarios asociados con el uso de opioides, como la
sedaci�n, la depresi�n respiratoria y el estre�imiento.
Palabras Clave: Bloqueo, Lumbar, Cuadrado, Dolor, Abdominal.
Abstract
The
lumbar erector spinae plane block emerges as a promising option for managing
postoperative pain in abdominal surgery, offering an effective and relatively
straightforward approach to improving patient comfort and facilitating
postoperative recovery. However, further studies are needed to confirm its
long-term efficacy and applicability in a variety of clinical scenarios. The
present research is framed within a bibliographic documentary methodology.
Since it is a systematized process of collecting, selecting, evaluating, and
analyzing information obtained through electronic means from different
repositories and search engines such as Google Scholar, Science Direct, PubMed,
among others, employing various boolean operators
which will serve as documentary sources for the aforementioned topic. One of
the reasons the lumbar erector spinae plane block may be effective is because
it provides analgesia in a broad area of the abdominal wall and lumbar region,
where surgical incisions are made. This can reduce the intensity of
postoperative pain and decrease the need for opioid analgesics, thereby
reducing the risk of associated opioid side effects such as sedation,
respiratory depression, and constipation.
Keywords: Block, Lumbar, Quadratus, Pain, Abdominal.
Resumo
O bloqueio do plano eretor da espinha lombar surge como
uma op��o promissora para o manejo da dor p�s-operat�ria em cirurgia abdominal,
oferecendo uma abordagem eficaz e relativamente simples para melhorar o
conforto do paciente e facilitar a recupera��o p�s-operat�ria. No entanto, mais
estudos s�o necess�rios para confirmar a sua efic�cia a longo prazo e
aplicabilidade numa variedade de cen�rios cl�nicos. A presente pesquisa
enquadra-se numa metodologia bibliogr�fica documental. Por se tratar de um processo
sistematizado de coleta, sele��o, avalia��o e an�lise de informa��es obtidas
por meio eletr�nico de diversos reposit�rios e buscadores como Google Scholar,
Science Direct, PubMed, entre outros, empregando diversos operadores booleanos
que servir�o como fontes documentais para o tema mencionado. Uma das raz�es
pelas quais o bloqueio do plano eretor da espinha lombar pode ser eficaz �
porque proporciona analgesia em uma ampla �rea da parede abdominal e na regi�o
lombar, onde s�o feitas incis�es cir�rgicas. Isto pode reduzir a intensidade da
dor p�s-operat�ria e diminuir a necessidade de analg�sicos opioides, reduzindo
assim o risco de efeitos colaterais associados aos opioides, como seda��o,
depress�o respirat�ria e constipa��o.
Palavras-chave: Bloqueio, Lombar, Quadrado, Dor, Abdominal.
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Introducci�n
El
desarrollo de la laparoscop�a como t�cnica quir�rgica m�nimamente invasiva
signific� un avance importante en cirug�a, el cual ha permitido reducir el
traumatismo tisular, aminorar el dolor posoperatorio, disminuir la estad�a
hospitalaria, entre otros beneficios. As�, gu�as de pr�ctica cl�nica
recomiendan la laparoscop�a (por sobre la cirug�a abierta) como abordaje de
elecci�n para muchas condiciones (Astudillo
et al., 2023). La anestesia
laparosc�pica es un procedimiento rutinario en la mayor�a de los centros
hospitalarios. Entre las causas de dolor despu�s de la cirug�a, se encuentra la
neuropraxia por distensi�n nerviosa, compresi�n de
las paredes en estructuras por el gas, el volumen de gas residual, la
temperatura y el tipo de gas utilizado, la acidosis peritoneal, el tama�o de la
herida, la presencia de drenajes y los factores socioculturales e
interindividuales propios del paciente (Torres,
2019).
Uno
de los pilares de la analgesia multimodal, tanto para la cirug�a ambulatoria
como los protocolos ERAS, es la anestesia regional, en donde los bloqueos de
tronco han tenido un rol protag�nico en los �ltimos a�os. Dentro de este grupo,
el bloqueo paravertebral (BPV) ha sido el m�s utilizado y estudiado. En los
�ltimos a�os los bloqueos interfasciales han tomado
un rol cada vez m�s protag�nico dentro de la anestesia regional. Estos, a
diferencia del bloqueo paravertebral, son m�s reproducibles en la pr�ctica
cl�nica habitual, resultando igual o m�s efectivos que el BPV en el manejo del
dolor de estos pacientes. En el �ltimo tiempo han sido publicados varios
ensayos cl�nicos randomizados (ECR) y metaan�lisis en
donde se han comparado estos bloqueos interfasciales,
tanto con analgesia endovenosa como con el BPV para cirug�as de t�rax y abdomen
(Pesce
M & Cere�o P, 2020).
La
anestesia multimodal lo que busca el mayor alivio con la menor cantidad de complicaciones
posibles. Logrando, de esta manera obtener una recuperaci�n m�s r�pida con un
grado de satisfacci�n adecuado. Diferentes t�cnicas se han estudiado, formando
parte de los protocolos ERAS (Early Rise After Surgery conocido en
espa�ol como recuperaci�n acelerada despu�s de la cirug�a), se encuentran: la
utilizaci�n de analgesia intravenosa, oral, el cat�ter epidural y la b�squeda
de t�cnicas menos invasivas como los bloqueos regionales. El bloqueo regional
del cuadrado lumbar puede brindar analgesia para cirug�as abdominales
inferiores como la prostatectom�a radical. Su mecanismo para brindar analgesia
visceral se asume que es por medio del ba�o con anest�sicos locales en el
ganglio celiaco o en el tronco simp�tico por medio de los nervios espl�cnicos,
sin embargo, todav�a queda pendiente su confirmaci�n (Caro
Porras, 2023).
Entre
los antecedentes tenemos a Huang et al., en su investigaci�n cuyo objetivo fue
comparar los efectos analg�sicos del bloqueo del cuadrado lumbar (QLB) versus
el bloqueo TAP despu�s de la histerectom�a laparosc�pica, en un dise�o de
ensayo prospectivo aleatorizado simple ciego de un solo centro, concluye que en
comparaci�n con el bloqueo TAP, el QLB redujo el consumo de morfina y
proporcion� un mejor alivio del dolor visceral con una duraci�n m�s prolongada
del efecto despu�s de la histerectom�a laparosc�pica. As� tambi�n tenemos a Jadon et al. Realixo donde
tuvieron como objetivo evaluar la eficacia analg�sica del QLB como componente
de la MMA para el manejo del dolor postoperatorio en TLH, la investigaci�n
concluye que el QLB guiado por ultrasonido proporciona analgesia postoperatoria
efectiva despu�s de la cirug�a TLH en un enfoque de analgesia multimodal.
Reduce el consumo de fentanilo y mejora la puntuaci�n de la escala anal�gica
visual (EVA) (Molina
& Ross, 2022).
Metodolog�a
La
presente investigaci�n se enmarca dentro de una metodolog�a de tipo
bibliogr�fica documental. Ya que es un proceso sistematizado de recolecci�n,
selecci�n, evaluaci�n y an�lisis de la informaci�n, que se ha obtenido mediante
medios electr�nicos en diferentes repositorios y buscadores tales como Google
Acad�mico, Science Direct, Pubmed,
entre otros, empleando para ellos los diferentes operadores booleanos y que
servir�n de fuente documental, para el tema antes planteado.
Resultados
En
la actualidad el control del dolor postoperatorio es un gran reto y se requiere
de un manejo multimodal e integral. El uso de nuevas t�cnicas, la
implementaci�n de instrumentos y la especializaci�n por parte de todo el
personal encargado de esta �rea, constituye un papel muy importante en la
recuperaci�n del paciente. El dolor postoperatorio es una variante del dolor
agudo; es uno de los peor tratados, pudiendo durar horas o d�as, produce
ansiedad y angustia. Condiciona comportamientos posteriores ante una nueva
intervenci�n. El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en
primera instancia a brindar una mejor calidad de atenci�n hospitalaria lo que
implica un adecuado tratamiento. Es importante destacar que dicho tratamiento
debe ser precoz y eficaz, debiendo mantenerse los d�as que sean necesarios, de
acuerdo al tipo de cirug�a y al umbral doloroso de cada paciente. La analgesia
peri operatoria pretende evitar la sensibilizaci�n central y perif�rica, as�
como la amplificaci�n del mensaje nociceptivo producido por la agresi�n
quir�rgica (Villalobos
Estrada, 2023).
El
grado de analgesia proporcionada por los bloqueos del plano transverso del
abdomen depende del sitio de inyecci�n y del patr�n de diseminaci�n dentro del
plano. En la actualidad, se utilizan varios abordajes guiados por ultrasonido,
incluido un abordaje oblicuo-subcostal anterior, un abordaje axilar medio y un
abordaje posterior propuesto m�s recientemente. El bloqueo TAP proporciona una
analgesia eficaz con efectos ahorradores de opioides, simplicidad t�cnica y una
acci�n de larga duraci�n. Algunas desventajas incluyen la necesidad de bloqueo
bilateral para las incisiones en la l�nea media y la ausencia de efectividad
para el dolor visceral (Villalobos
Estrada, 2023).
Tabla 1.
M�sculo cuadrado lumbar.
Origen |
Inserci�n |
Inervaci�n |
Funci�n |
Nota |
|
|
|
|
|
Fuente: Dolopedia (Dolopedia, 2022).
Bloqueo del cuadrado
lumbar
Figura 1. Bloqueo Cuadrado Lumbar. A: ubicaci�n
transductor lineal BCL lateral y posterior. B: sonoanatom�a
BQL lateral y posterior. C: ubicaci�n transductor convexo para BCL anterior. D:
sonoanatom�a BCL anterior. AT: ap�fisis transversa
L4, C: cuerpo vertebral L4, MCL = m�sculo cuadrado lumbar, MEC: m�sculo erector
de la columna, MOE = m�sculo oblicuo externo, MOI = m�sculo oblicuo interno,
MPS: m�sculo psoas, MTA = m�sculo transverso del abdomen, punto naranja = sitio
inyecci�n BCL lateral, punto verde = sitio inyecci�n BCL posterior, punto azul
= sitio inyecci�n BCL anterior.
Fuente: Layera
et al (Layera et al., 2020).
El
bloqueo del cuadrado lumbar (BCL) se origina como una modificaci�n del bloqueo
TAP guiado por referencias anat�micas, buscando utilizar como herramienta el US
para dirigir la inyecci�n de AL en un plano profundo al MOI y adyacente al
m�sculo cuadrado lumbar (MCL). Este �ltimo tiene una ubicaci�n clave en la
pared muscular posterior, en �ntima relaci�n con los nervios de la pared
abdominal y rodeado por la l�mina anterior y media de la fascia t�raco-lumbar. En funci�n del sitio espec�fico de inyecci�n
en relaci�n al MCL se han descrito una serie de abordajes, los cuales
determinan efectos cl�nicos dis�miles, por lo cual su an�lisis necesariamente
debe ser diferenciado (Layera et al., 2020).
La
nomenclatura m�s aceptada e intuitiva ha clasificado al BCL como lateral,
posterior o anterior, seg�n cual sea la ubicaci�n final de la aguja en relaci�n
al MCL. El abordaje lateral corresponde a la primera descripci�n del bloqueo
(BCL tipo 1), ubicando el transductor en una posici�n transversal al nivel de
la cresta il�aca y cercano a la l�nea axilar posterior. El punto objetivo de
inyecci�n es el borde lateral del MCL, profundo al MOI y al MTA. La aguja se
inserta en plano desde anterolateral a posteromedial. El abordaje posterior
(BCL tipo 2) es una inyecci�n sobre la superficie posterior del MCL, profundo
al m�sculo lat�simo del dorso y la l�mina media de la fascia toracolumbar. La
direcci�n de la aguja es la misma que en el abordaje lateral, s�lo que con
menor inclinaci�n y buscando una distribuci�n del AL hacia la superficie dorsal
del MCL. El abordaje anterior (BCL tipo 3) inicialmente fue descrito como BCL transmuscular, ya que tiene como objetivo el plano entre el
m�sculo psoas y el MCL, atravesando este �ltimo de posterior a anterior para
depositar el AL en la superficie ventral del m�sculo. Este abordaje requiere
posicionar al paciente en dec�bito lateral y se sugiere utilizar un transductor
convexo de baja frecuencia, ya que se requiere visualizar estructuras m�s
profundas (Layera et al., 2020).
El
volumen de anest�sico local sugerido var�a entre los distintos autores y
reportes, que van desde 0,2 ml/kg hasta 30 ml de AL por lado. Se han utilizado
concentraciones de bupivaca�na y levobupivaca�na de
0,125%-0,5%. Es necesario siempre considerar el riesgo de toxicidad sist�mica,
especialmente en caso de bloqueos bilaterales, y adoptar precauciones similares
a las descritas previamente (uso de epinefrina y monitorizaci�n cl�nica).
Adem�s del riesgo obvio de lesionar estructuras intraabdominales profundas, es
importante asumir que el BCL ha sido considerado un bloqueo profundo, por lo
cual tiene un riesgo de sangrado que amerita tomar precauciones equiparables a
un bloqueo neuroaxial (Layera et al., 2020).
Es
muy importante conocer la anatom�a relevante de la zona lumbar, puesto que
existen estructuras vitales susceptibles de lesi�n con estos bloqueos. Adem�s,
es la �nica forma de poder entender los diferentes abordajes descritos y las
indicaciones cl�nicas. �stas son: a) laparotom�a exploradora, resecci�n
intestinal, ileostom�a, apendicectom�a y colecistectom�a abierta/laparosc�pica;
b) ces�rea, histerectom�a abdominal total; c) prostatectom�a radical abierta,
trasplante renal y nefrectom�a, y d) abdominoplastia e injertos �seos de cresta
il�aca (L�pez
�lvarez et al., n.d.).
Figura 2. Representaci�n esquem�tica de la musculatura
abdominal posterior e ilustraci�n de las capas (anterior, media y posterior) de
la fascia toracolumbar.
Fuente: L�pez
�lvarez et al (L�pez
�lvarez et al., n.d.)
Abordajes ecogr�ficos
para el bloqueo del cuadrado lumbar:
Figura 3. Abordaje lateral o QL block tipo 1(arriba
izquierda). Abordaje posterior o QL block tipo 2 (abajo). Abordaje anterior o
QL block tipo 3 (arriba derecha).
Funci�n: Dolopedia (Dolopedia, 2022).
- Bloqueo
del cuadrado lumbar tipo 1 (lateral):
con el paciente en posici�n supina, se coloca la sonda lineal de alta
frecuencia en eje transversal, sobre la musculatura de la pared lateral
del abdomen, y se realiza un escaneo similar al realizado en el bloqueo
TAP posterior, deslizando la sonda posteriormente hasta localizar el final
del m�sculo oblicuo externo y el margen anterior del m�sculo cuadrado
lumbar. La aguja se inserta en plano desde una posici�n anterolateral
hacia posteromedial hasta que su punta quede emplazada en el borde
anterior del m�sculo cuadrado lumbar, donde se une con la fascia transversalis. Por ecograf�a se observa que el
anest�sico local est� m�s profundo que la aponeurosis del transverso
abdominal. El anest�sico se va a distribuir en un sentido proximal y
caudal, a diferencia del bloqueo TAP, en el que la difusi�n es anterior,
consiguiendo un nivel analg�sico de TI-L11. Permite una mejor analgesia de
la pared lateral del abdomen al alcanzar un nivel metam�rico superior
(T6-L1) (L�pez
�lvarez et al., n.d.).
- Bloqueo
del cuadrado lumbar tipo 2 (posterior):
el paciente se coloca en dec�bito supino. Se puede introducir una almohada
para crear un espacio debajo de la espalda y mover libremente una sonda
convexa de baja frecuencia. El escaneo se realiza como en el abordaje
anterior. El anest�sico local se deposita posterior al m�sculo cuadrado
lumbar, en el espacio triangular interfascial
lumbar que est� limitado por la capa media de la FTL, el m�sculo dorsal
ancho y la musculatura paraespinal (L�pez
�lvarez et al., n.d.).
- Bloqueo
del cuadrado lumbar tipo 3 (anterior):
con el paciente en posici�n lateral se inicia el escaneo con una sonda
convexa de baja frecuencia sobre la cresta il�aca y se inserta una aguja
en plano desde el borde posterior de la sonda convexa a trav�s del
cuadrado lumbar en direcci�n anteromedial. La
punta de la aguja se coloca entre el m�sculo psoas y el m�sculo cuadrado
lumbar y se inyecta el anest�sico local en el plano fascial (L�pez
�lvarez et al., n.d.).
Indicaciones
- En
el alivio del dolor� cr�nico
El
m�sculo cuadrado lumbar es considerado por muchos autores la causa muscular m�s
frecuente de dolor lumbar. Su afectaci�n puede ser severamente incapacitante al
desempe�ar un importante papel estabilizador del raquis, pudiendo hacer
intolerable la carga del peso corporal en bipedestaci�n (Dolopedia, 2022).
- En
el alivio del dolor postoperatorio
�
En�
el alivio del dolor postoperatorio en cirug�a de abdomen y pelvis.
El
bloqueo QL proporciona una gran �rea de inhibici�n sensorial debido a� la�
amplia distribuci�n de la soluci�n administrada. Por ello� las indicaciones� para los bloqueos QL son extensas en los
procedimientos abdominales, ya sea� como
un �nico bloqueo o combin�ndolos con otro bloqueo. Los componentes� que pueden beneficiarse��� pueden�
ser el�� visceral incisional / som�tico y / o intraabdominal de la pared
abdominal de T6 a L1 (Dolopedia, 2022).
�
Las indicaciones son: a) laparotom�a
exploradora, resecci�n intestinal, ileostom�a, apendicectom�a y colecistectom�a
abierta/laparosc�pica; b) ces�rea, histerectom�a abdominal total; c)
prostatectom�a radical abierta, transplante renal y
nefrectom�a y d) abdominoplastia e injertos �seos de cresta il�aa.
�
Se ha usado� como inyecci�n �nica y como infusi�n
continua.
�
La mayor�a de la literatura disponible
sobre la comparaci�n entre el bloqueo QL y el�
bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen son informes de
casos, series de casos y peque�os estudios; no obstante, los resultados han
demostrado que los bloqueos QL ofrecen un bloqueo sensorial som�tico m�s amplio
que los bloqueos TAP que usan el mismo volumen del anest�sico local, confieren
cobertura adicional para el dolor visceral, proporcionan una mayor duraci�n y una
mejor analgesia, y tienen un mayor efecto ahorrador de opioides� , probablemente debido a la diseminaci�n
paravertebral, ya que se realiza m�s cerca del sistema neuroaxial
central. Por ejemplo, los ensayos controlados aleatorios mostraron que los
bloqueos QL fueron m�s efectivos para reducir el consumo de morfina que los
bloqueos TAP en el manejo de la ces�rea perioperatoria,38 as� como en las cirug�as
abdominales inferiores (Dolopedia, 2022).
�
Indicaciones espec�ficas seg�n� el tipo�
de abordaje:
- Del abordaje lateral o QL block
tipo 1: en ces�reas
�
En el�
alivio� del� dolor postoperatorio tras cirug�a de cadera
�
Hay estudios que� concluyen�
que el bloqueo QL� proprociona� una�� anlgesia eficaz,
una participaci�n temprana de fisioterapia o disminuci�n de la estancia� hospitalaria en artroscopia de cadera,
artroplastia total de cadera y reparaci�n de fractura de cuello femoral (Dolopedia, 2022).
Contraindicaciones
Absolutas
- Infecci�n sist�mica o local en
el sitio de la punci�n.
- Hemorragia aguda.
- Embarazo (Dolopedia, 2022).
Relativas
- Alergia a los f�rmacos usados;
psicosis corticoidea.
- Tratamiento con anticoagulantes
y/o antiagregantes plaquetarios.
- Hiperglucemia, insuficiencia
suprarrenal, inmunosupresi�n, insuficiencia card�aca (Dolopedia, 2022).
Conclusi�n
La
conclusi�n acerca del tema del bloqueo cuadrado lumbar para el manejo del dolor
postoperatorio en cirug�a abdominal abierta o laparosc�pica. Es que su
efectividad parece ser prometedora en la reducci�n del dolor postoperatorio y
la necesidad de analg�sicos opioides. Los estudios han demostrado que este tipo
de bloqueo puede proporcionar un alivio significativo del dolor, mejorar la
satisfacci�n del paciente y acelerar la recuperaci�n postoperatoria. Sin
embargo, es importante considerar factores como la t�cnica de bloqueo, los
posibles efectos adversos y la necesidad de m�s investigaci�n para determinar
su eficacia a largo plazo y su aplicabilidad en diferentes contextos cl�nicos.
En general, el bloqueo cuadrado lumbar emerge como una opci�n valiosa dentro
del arsenal terap�utico para el manejo del dolor postoperatorio en cirug�a
abdominal.
Una
de las razones por las que el bloqueo cuadrado lumbar puede ser efectivo es
porque proporciona analgesia en una amplia �rea de la pared abdominal y la
regi�n lumbar, donde se realizan las incisiones quir�rgicas. Esto puede reducir
la intensidad del dolor postoperatorio y disminuir la necesidad de analg�sicos
opioides, lo que a su vez puede reducir el riesgo de efectos secundarios
asociados con el uso de opioides, como la sedaci�n, la depresi�n respiratoria y
el estre�imiento.
Adem�s,
el bloqueo cuadrado lumbar puede tener beneficios adicionales, como mejorar la
funci�n respiratoria al reducir la supresi�n respiratoria causada por los
opioides y facilitar la movilizaci�n temprana del paciente despu�s de la
cirug�a, lo que puede acelerar la recuperaci�n postoperatoria y reducir el
riesgo de complicaciones relacionadas con la inmovilidad.
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