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S�ndrome metab�lico Manejo Terap�utico en pacientes infantes y adolescentes con obesidad

 

Metabolic syndrome Therapeutic management in infant and adolescent patients with obesity

 

S�ndrome metab�lica Manejo terap�utico em pacientes infantis e adolescentes com obesidade

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: doctor@cedenocaballero.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 30 de enero de 2024 *Aceptado: 20 de febrero de 2024 * Publicado: �22 de marzo de 2024

 

       I.          Especialista en Docencia para Educaci�n en L�nea, Magister en Nutrici�n, Medico, Investigador Independiente, Guayaquil, Ecuador.

     II.          Master en Seguridad y Salud Ocupacional, M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

   III.          Magister en Seguridad y Salud Ocupacional, M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

  IV.          M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

 

Resumen

El s�ndrome metab�lico (SM) consiste en la asociaci�n de un conjunto de indicadores antropom�tricos, bioqu�micos y fisiol�gicos que implican mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad cardio-metab�lica, lo cual pudiese implicar en algunos casos mayor riesgo de desarrollo de complicaciones cardio-metab�licas, m�s frecuentes en los ni�os y adolescentes obesos con antecedentes familiares, que mejoran con el manejo adecuado del peso. La obesidad es uno de los causantes del s�ndrome metab�lico que constituye un factor de riesgo en la aparici�n de enfermedades cr�nicas no transmisibles del adulto como hipertensi�n, perfil lip�dico anormal, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular ateroescler�tica. La prevalencia es mayor en ni�os, ni�as y adolescentes obesos que en aquellos con peso normal.

Palabras Clave: s�ndrome metab�lico; ni�os; adolescentes; obesidad; hipertensi�n; perfil lip�dico; diabetes tipo 2; enfermedad cardiovascular ateroescler�tica.

 

Abstract

Metabolic syndrome (MS) consists of the association of a set of anthropometric, biochemical and physiological indicators that imply a greater risk for the development of cardio-metabolic disease, which could imply in some cases a greater risk of developing cardio-metabolic complications. more common in obese children and adolescents with a family history, which improve with proper weight management. Obesity is one of the causes of metabolic syndrome, which is a risk factor in the appearance of chronic non-communicable diseases in adults such as hypertension, abnormal lipid profile, type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease. The prevalence is higher in obese children and adolescents than in those with normal weight.

Keywords: metabolic syndrome; children; teenagers; obesity; hypertension; lipidic profile; type 2 diabetes; atherosclerotic cardiovascular disease.

 

Resumo

A s�ndrome metab�lica (SM) consiste na associa��o de um conjunto de indicadores antropom�tricos, bioqu�micos e fisiol�gicos que implicam um maior risco para o desenvolvimento de doen�a cardiometab�lica, o que poder� implicar em alguns casos um maior risco de desenvolvimento de complica��es cardiometab�licas. comum em crian�as e adolescentes obesos com hist�rico familiar, que melhoram com o controle adequado do peso. A obesidade � uma das causas da s�ndrome metab�lica, que � fator de risco para o aparecimento de doen�as cr�nicas n�o transmiss�veis em adultos, como hipertens�o, perfil lip�dico alterado, diabetes tipo 2 e doen�a cardiovascular ateroscler�tica. A preval�ncia � maior em crian�as e adolescentes obesos do que naqueles com peso normal.

Palavras-chave: s�ndrome metab�lico; crian�as; adolescentes; obesidade; hipertens�o; perfil lip�dico; Diabetes tipo 2; doen�a cardiovascular ateroscler�tica.

 

Introducci�n

La epidemia mundial de obesidad en la infancia y adolescencia observada en las �ltimas d�cadas ha supuesto la aparici�n de alteraciones, como el s�ndrome metab�lico (SM).� Se conoce como s�ndrome metab�lico (SM) a un conjunto de alteraciones metab�licas asociadas a un aumento del riesgo en la aparici�n de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. A�n existen controversias en cuanto a los criterios diagn�sticos y a los valores l�mite para su clasificaci�n. La prevalencia es mayor en ni�os, ni�as, adolescentes y adultos obesos que en individuos normo peso. Esta discrepancia en los criterios, ha ocasionado confusi�n, dificultad al comparar estudios y poblaciones y para establecer las implicaciones cl�nicas de este s�ndrome. Diversos estudios internacionales en ni�os y adolescentes, reportan el uso de los criterios y valores l�mite para los indicadores antropom�tricos, cl�nicos y bioqu�micos recomendados para los adultos, sin considerar la din�mica del crecimiento y de la maduraci�n, especialmente durante los per�odos de r�pido crecimiento.

La organizaci�n mundial de la salud considera la obesidad como la epidemia de finales del siglo XX. la prevalencia de obesidad se ha incrementado en las �ltimas d�cadas; actualmente es la enfermedad cr�nica no transmisible con mayor prevalencia a nivel mundial, consider�ndose una epidemia global, no s�lo en los adultos sino tambi�n en los ni�os, ni�as y adolescentes; esta situaci�n constituye un motivo de preocupaci�n no s�lo de persistencia en la edad adulta� sino porque constituye un factor de riesgo en la aparici�n de enfermedades cr�nicas no transmisibles del adulto como hipertensi�n, perfil lip�dico anormal, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular ateroscler�tica en el adulto.

 

 

 

DESARROLLO

S�ndrome metab�lico

El s�ndrome metab�lico (SM) consiste en la asociaci�n de un conjunto de indicadores antropom�tricos, bioqu�micos y fisiol�gicos que implican mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad cardio-metab�lica. otros autores lo definen como un conjunto de anormalidades metab�licas que se presentan en un individuo, con una base fisiopatol�gica centrada en la resistencia a la insulina, que conllevan a una mayor frecuencia de enfermedad cardiovascular arterioscler�tica y diabetes tipo 2.

La obesidad es uno de los componentes del s�ndrome metab�lico; �sta pudiese implicar en algunos casos mayor riesgo de desarrollo de complicaciones cardio-metab�licas en la edad adulta. los factores de riesgo cardiovascular son m�s frecuentes en los ni�os y adolescentes con obesidad, especialmente en aquellos con antecedentes familiares, los cuales mejoran con el manejo adecuado del peso. la obesidad en la infancia y la adolescencia incrementa el riesgo de la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular en el adulto.

Un factor clave en la patog�nesis del SM es la resistencia a la insulina, fen�meno observado principalmente en sujetos obesos, que consiste en la presencia de resistencia a la acci�n de la insulina en el metabolismo de hidratos de carbono y l�pidos. La resistencia a la insulina parece ser una variable necesaria pero no suficiente para el desarrollo de SM. En la literatura pedi�trica se han realizado diversos intentos de caracterizaci�n del SM pedi�trico con un significado similar al SM del adulto. Las dificultades para concretar una definici�n ampliamente aceptada de SM en la infancia y adolescencia son debidas en parte a la falta de valores normativos que puedan aplicarse en todo el mundo, a diferencias �tnicas, valores normativos para las diferentes edades pedi�tricas, la ausencia de un rango de normalidad para la insulina en la infancia y la resistencia a la insulina fisiol�gica de la pubertad.

Estudios realizados en ni�os y adolescentes obesos han mostrado claramente c�mo los cambios en las definiciones de SM determinan de forma importante la prevalencia de la entidad, que oscilar�a entre el 15 y el 50% en funci�n de los criterios utilizados. Adem�s, dado que el SM est� directamente relacionado con la obesidad, la prevalencia de este aumenta a medida que aumentan la prevalencia y la intensidad de la obesidad.

 

 

Aspectos Epidemiol�gicos:

Aun cuando un ni�o (a) o adolescente con sobrepeso u obesidad no siempre ser� un adulto obeso, el riesgo de obesidad y de (ECNT) en la edad adulta es mayor que en un ni�o con peso y composici�n corporal normales para su edad. La prevalencia del s�ndrome metab�lico muestra gran variabilidad, entre 4 y 5 % hasta 50% en j�venes severamente obesos.

La definici�n de s�ndrome metab�lico del ATP III con modificaciones (IMC mayor de dos desviaciones est�ndar de la media, presi�n arterial sist�lica y diast�lica mayor del percentil 95, HDL-colesterol menor del percentil 5, triglic�ridos mayores del percentil 95 para la edad y sexo, e intolerancia a la glucosa). los autores encontraron una prevalencia de s�ndrome metab�lico de 49,7% en los sujetos severamente obesos (IMC mayor de 2,5 desviaciones est�ndar de la media para la edad y sexo) y 38,7% en los moderadamente obesos, por lo que concluyeron que la prevalencia aumenta directamente con el grado de obesidad.

Los adolescentes entre 12 y 18 a�os, se estima una prevalencia de s�ndrome metab�lico de 4,2% en adolescentes eutr�ficos y de 28,7% en adolescentes obesos, usando una definici�n ATP III modificada. Datos aportados por estudios anteriores, reportan un aumento de la prevalencia de este s�ndrome hasta el 6.4 % en adolescentes eutr�ficos y 32,2 % en adolescentes obesos utilizando la definici�n del ATP III.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo cardiovascular son m�s frecuentes en los ni�os y adolescentes con obesidad, especialmente en aquellos con antecedentes familiares, los cuales mejoran con el manejo adecuado del peso. la obesidad en la infancia y la adolescencia incrementan el riesgo de la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular en el adulto e indican un alto riesgo para el desarrollo ulterior de alteraciones en la esfera cardio-metab�lica.

En la �ltima d�cada se han realizado investigaciones que evidencian la presencia de los factores de riesgo que integran el s�ndrome metab�lico en ni�os y adolescentes obesos. En los ni�os y adolescentes entre 5 y 17 a�os; se encuentra prevalencias significativamente mayores de los factores de riesgo asociados al s�ndrome metab�lico en los obesos al compararlas con las de sus coet�neos no obesos.

Estudios longitudinales en ni�os y adolescentes, han demostrado la permanencia y/o progresi�n de los factores de riesgo detectados durante el crecimiento hasta la adultez temprana, sobre todo en la ganancia de peso y en el comportamiento de la presi�n arterial sist�lica y diast�lica, colesterol total, HDL-colesterol y de la relaci�n colesterol total/HDL-colesterol y triglic�ridos.

Diversos estudios cl�nicos y epidemiol�gicos muestran una fuerte asociaci�n entre el crecimiento peri natal y la aparici�n de enfermedades cr�nicas no trasmisibles en el adulto. la hip�tesis del origen fetal o temprano de la enfermedad del adulto, fue formulada por Barker y colaboradores. Esta hip�tesis propon�a que un medio fetal pobre da lugar a una respuesta adaptativa que optimizar�a el crecimiento de los �rganos claves en detrimento de los otros, y que conducir�a a un metabolismo postnatal alterado dise�ado para aumentar la supervivencia bajo condiciones sub-�ptimas de nutrici�n. esta adaptaci�n resultar�a poco adecuada cuando la nutrici�n fuera m�s abundante que en el medio intrauterino. uno de los elementos clave de este concepto tiene que ver con los periodos cr�ticos o sensibles en las cuales las perturbaciones nutricionales podr�an programar cambios a largo plazo en el desarrollo y efectos adversos en etapas posteriores de la vida.

un reci�n nacido con peso bajo para la edad gestacional podr�a programar una menor masa magra y una distribuci�n m�s central del tejido adiposo, lo que aumentar�a el riesgo metab�lico de la enfermedad cardiovascular en etapas posteriores de la vida. las mayores prevalencias de obesidad se encuentran en individuos con peso bajo y alto al nacer. el mayor riesgo a presentar eventos coronarios est� m�s relacionado con el tempo de ganancia del �ndice de masa corporal (IMC), que con el valor de este indicador a una determinada edad. el patr�n de crecimiento asociado a insulino-resistencia est� relacionado con el peso bajo al nacer y con el d�ficit nutricional antes de los dos a�os de vida y un aumento significativo de peso despu�s de esta edad.

Obesidad

 La obesidad es uno de los par�metros que muestra mayores diferencias en cuanto a su definici�n, debido a discrepancias en los valores l�mite utilizados para clasificar las variables e indicadores antropom�tricos. la presencia de cambios significativos en los patrones de crecimiento, tales como la tendencia a ubicarse en percentiles m�s altos de peso para la edad, el aumento de la velocidad de peso y de los valores del �ndice de masa corporal, constituyen una se�al de alerta que debe motivar al pediatra a una intervenci�n, antes que un ni�o o adolescente presente una obesidad severa.

Resultados de estudios longitudinales sugieren que los varones y las ni�as con maduraci�n temprana, tienen mayor adiposidad que la encontrada en los maduradores promedio y tard�os de la misma edad; estos hallazgos sugieren que la maduraci�n temprana constituye un riesgo biol�gico para sobrepeso y obesidad en la edad adulta; nunca debe asumirse que la obesidad se resolver� espont�neamente.

Un ni�o o adolescente con sobrepeso es probable que se convierta en un adulto obeso a menos que se realice una intervenci�n activa. el 40% de los ni�os y ni�as de 7 a�os y alrededor del 70 % de los adolescentes con obesidad mantiene la condici�n en la adultez. la obesidad durante la adolescencia es un importante predictor para la obesidad del adulto. la morbi-mortalidad en la poblaci�n adulta es mayor en aquellos adultos que fueron obesos durante la adolescencia, aun cuando tengan un peso normal en la edad adulta.

presi�n arterial alta: la hipertensi�n arterial es uno de los componentes del s�ndrome metab�lico y muestra una alta correlaci�n con el grado de obesidad y con la resistencia a la insulina. la mayor�a de los autores coinciden en la utilizaci�n de los mismos valores l�mite para caracterizar la presi�n arterial en ni�os y adolescentes; es por ello que existen pocas discrepancias en las prevalec�as de presi�n arterial alta como uno de los componentes del s�ndrome metab�lico.

En los y las adolescentes, al analizar el comportamiento de la adiposidad, de su patr�n de distribuci�n, valores de insulinemia y la resistencia a la insulina, es importante tener en cuenta sus variaciones fisiol�gicas durante la pubertad, tomando en cuenta los estadios de maduraci�n sexual de los genitales (G) en los varones y de la gl�ndula mamaria (GM) en las ni�as. Se ha reportado un aumento fisiol�gico de la insulino-resistencia al inicio de la pubertad (G2/Gm2), m�s evidente en el sexo femenino, alcanzando un m�ximo en G3/Gm3, mientras que en el estadio adulto (G5/Gm5) es similar a los prep�beres.

La intolerancia a la glucosa es una manifestaci�n temprana en la obesidad infantil y un preludio de la diabetes, su prevalencia se ha incrementado en ni�os, ni�as y adolescentes con obesidad severa, especialmente en los que presentan aumento en la grasa visceral.

Criterios para la clasificaci�n del s�ndrome metab�lico en adultos: criterios del ATP III (adult treatment Panel III) - national cholesterol evaluation Programme (NCEP): obesidad central (CCi > 102 cm. en el hombre y 90 cm. en la mujer); Hipertensi�n arterial, triglic�ridos altos: ≥ 150 mg/dl, HDL-colesterol bajo: < 40 mg/dl y glicemia en ayunas ≥ 110 mg/dl (20).

Criterios de la Federaci�n internacional de diabetes (FID) 2015: obesidad central (cci > 90 cm. en el hombre y 80 cm. en la mujer); m�s la presencia de dos o m�s de otros cuatro componentes: triglic�ridos altos: ≥ 150 mg/dl, HDLcolesterol bajo: < 40 mg/dl, Presi�n arterial alta (sist�lica ≥ 130 mmHg y /o diast�lica ≥ 85 mmHg y glicemia en ayunas ≥ 100 mg/dl o la presencia de diabetes tipo 2 diagnosticada.

Clasificaciones utilizadas para el diagn�stico del s�ndrome metab�lico en ni�os, ni�as y adolescentes.

Criterios del ATP III: la obesidad central se considera un componente clave para el diagn�stico del s�ndrome metab�lico en ni�os y adolescentes, algunos investigadores usan definiciones basadas en el Programa nacional de educaci�n sobre colesterol (NCEP) en el marco del III Panel de tratamiento en adultos (ATP III). se deben cumplir tres o m�s de cinco factores de riesgo o componentes que incluyen: obesidad central, hipertensi�n arterial, triglic�ridos altos, HDL-colesterol bajo, hiperglicemia en ayunas.

Criterios de la Federaci�n internacional de diabetes (FID) 2017: la federaci�n internacional de Diabetes considera fundamental para el diagn�stico, la existencia de obesidad central basada en la circunferencia de cintura > percentil 90 para la edad y sexo, m�s la presencia de dos o m�s de otros cuatro criterios. en junio de 2017, esta federaci�n introdujo aspectos novedosos en cuanto a la definici�n del s�ndrome metab�lico (SM) de acuerdo a la edad no se debe diagnosticar SM en ni�os y ni�as hasta los 9 a�os aun cuando presenten obesidad central. se debe hacer prevenci�n enfocada hacia la disminuci�n de la ganancia de peso, con seguimiento cuando hay historia familiar de: obesidad, SM, hipertensi�n arterial, enfermedad cardiovascular antes de los 50 a�os, diabetes tipo 2 y dislipidemia. entre los 10 y 15 a�os: obesidad central m�s dos de los cuatro componentes antes se�alados; en adolescentes a partir de los 16 a�os, recomiendan utilizar los mismos criterios establecidos en 2015 para los adultos.

Identificaci�n de ni�os y adolescentes con s�ndrome metab�lico

�El �ndice de masa corporal (IMC) es la medida m�s utilizada en la pr�ctica cl�nica para determinar el grado de obesidad en la infancia. Datos de diferentes estudios realizados en ni�os obesos, definidos como IMC superior al percentil 95 o por encima de 2 desviaciones est�ndar (DE) para edad y sexo, muestran la presencia de una clara asociaci�n entre intensidad de la obesidad y SM. Sin embargo, la obesidad per se, el IMC, no es un marcador suficiente para identificar a los ni�os con riesgo de SM y como consecuencia, riesgo cardio metab�lico. La distribuci�n de la grasa influye de forma significativa en el desarrollo de las complicaciones metab�licas de la obesidad y, de hecho, el ac�mulo de grasa visceral se asocia al desarrollo de SM en la infancia y de enfermedad cardiovascular en el adulto.

La circunferencia de la cintura abdominal (CC) ha sido reconocida como el mejor indicador cl�nico de ac�mulo de grasa visceral y por ello la CC puede ser una medida m�s adecuada en t�rminos de SM y riesgo cardio metab�lico. Existen valores de referencia de CC en ni�os procedentes de diversos estudios, pero a pesar de ello, todav�a no es habitual su uso en la pr�ctica cl�nica11. Estudios realizados en ni�os con el mismo grado de obesidad muestran que los sujetos con mayor CC es m�s probable que presenten factores de riesgo cardio metab�lico alterados cuando se comparan con los de menor CC. De hecho, el aumento de CC se asocia a presi�n arterial elevada, aumento de los niveles plasm�ticos de colesterol LDL, triglic�ridos e insulina y disminuci�n de colesterol HDL.

La asociaci�n entre CC y este grupo de factores de riesgo cardiovascular no es solo el reflejo de un cierto grado de obesidad, sino que parece tener connotaciones fisiopatol�gicas, aunque los mecanismos implicados no sean claramente conocidos. A pesar de las recomendaciones, el uso de la medida de CC en ni�os y adolescentes para diagnosticar obesidad abdominal es dificultoso por la falta de gu�as espec�ficas normativas de uso cl�nico. Aunque el examen f�sico con las medidas de IMC y CC es b�sico, la historia familiar debe ser bien investigada, dada la influencia demostrada de factores hereditarios en el desarrollo de los diversos componentes del SM. Adem�s, estudios recientes demuestran que los ni�os que no desarrollan SM de forma precoz son menos propensos a desarrollarlo m�s tard�amente.

Diagnostico

Los criterios para el diagn�stico del s�ndrome metab�lico se han desarrollado para identificar a los adultos con sobrepeso con un mayor riesgo para presentar diabetes y enfermedad cardiovascular; sin embargo, su aplicaci�n no ha sido suficientemente evaluada en ni�os y adolescentes. Datos publicados por Goodman y colaboradores demuestran una significativa variabilidad en el diagn�stico durante el crecimiento y desarrollo, sugiriendo que dicho diagn�stico pudiese no ser un m�todo efectivo como predictor de riesgo a estas edades.

En el presente Consenso, se propone lo siguiente:

Ni�os y ni�as menores de 9 a�os: No realizar el diagn�stico de s�ndrome metab�lico.

Entre los 10 y los 15 a�os: Que se cumplan al menos tres de los siguientes criterios:

● Obesidad de acuerdo al �ndice de Masa Corporal [IMC = Peso (kg)/talla (m²)] ≥ percentil 97

● Triglic�ridos > percentil 90

● HDL-colesterol < 40 mg/dL

● Presi�n arterial diast�lica o sist�lica > percentil 90

En adolescentes de uno u otro sexo a partir de los 16 a�os: utilizar los mismos criterios establecidos en 2005 para los adultos (12):

Obesidad central: Circunferencia de cintura >90 cm. (masculino),  >80cm.(femenino) M�s dos de otros cuatro componentes:

● Triglic�ridos ≥ 150 mg/dL

● HDL-colesterol <40 mg/dL en los adolescentes y <50 mg/dL en las adolescentes

● Presi�n arterial sist�lica ≥ 130 mm. Hg y/o diast�lica ≥ 85 mm. Hg

● Glicemia en ayunas ≥ 100 mg/dL o la presencia de diabetes tipo 2 previamente diagnosticada

�S�ndrome metab�lico y resistencia a insulina

�Los precursores de la enfermedad arterioescler�tica cardiovascular del adulto est�n ya presentes en la adolescencia. Estudios en autopsias han demostrado que la presencia de arterioesclerosis precoz en aorta y arterias coronarias est� directamente asociada a los niveles de l�pidos, presi�n arterial y obesidad en los adolescentes y adultos j�venes.

Fenotipo metab�lico de ni�os y adolescentes con s�ndrome metab�lico

�Varios estudios sugieren que existe un fenotipo espec�fico de obesidad que se asocia a alteraciones en la sensibilidad a la insulina y a complicaciones cardio metab�licas. Este fenotipo se caracteriza por una alta proporci�n de grasa visceral y relativamente poca grasa subcut�nea, adem�s de aumento de grasa intrahep�tica e intramiocelular. Este fenotipo no coincide necesariamente con los adolescentes m�s obesos. Tal como se ha explicado, la RI constituye uno de los mecanismos fisiopatol�gicos b�sicos en el desarrollo de SM y por ello se recomienda su investigaci�n en todos los pacientes de riesgo. La hipertensi�n arterial es uno de los componentes b�sicos del SM.

Diversos estudios muestran una relaci�n significativa entre los niveles de insulina y la presi�n arterial de los ni�os y adem�s se correlaciona bien con la presi�n arterial futura que presentar�n en la adolescencia. El perfil m�s caracter�stico es hipertensi�n arterial sist�lica en una primera fase acompa�ada en una fase posterior de hipertensi�n arterial diast�lica. El perfil lip�dico alterado m�s frecuente que presentan los pacientes con RI y SM se caracteriza b�sicamente por aumento de triglic�ridos, colesterol asociado a lipoprote�nas de baja densidad (LDL) y disminuci�n de colesterol de alta densidad (HDL). El ac�mulo intrahep�tico de grasa es el responsable del desarrollo del h�gado graso no alcoh�lico, entidad de importancia emergente en la obesidad infantil. El h�gado graso no alcoh�lico es una entidad cl�nico-patol�gica que engloba un espectro amplio de alteraciones hep�ticas, que incluyen desde la esteatosis hep�tica simple a esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis hep�tica.

La prevalencia en Pediatr�a es dif�cil de determinar dado que la confirmaci�n diagn�stica requiere biopsia hep�tica. La mayor�a de los ni�os con h�gado graso no alcoh�lico son asintom�ticos. El aumento de alanino aminotransferasa (ALT), aunque no siempre presente, y la ecograf�a hep�tica pueden ser �tiles para su diagn�stico. La historia natural del h�gado graso no es bien conocida. Su patogenia es multifactorial y parece que la RI y el estr�s oxidativo estar�an implicados en su desarrollo. El ac�mulo de grasa abdominal se asocia a ac�mulo de grasa visceral, esteatosis muscular y hep�tica, RI, triglic�ridos elevados, colesterol HDL disminuido y adiponectina disminuida. En ni�os y adolescentes obesos, el ac�mulo de grasa intrahep�tica se relaciona con la presencia de componentes de SM como dislipemia y alteraci�n del metabolismo de glucosa. Aunque tradicionalmente el h�gado graso en el joven obeso no se ha incluido en la definici�n de SM, parece obvio que no solo se trata de un marcador de enfermedad hep�tica, sino que puede ser considerado la manifestaci�n hep�tica del SM y como tal, se asocia a factores de riesgo cardiovascular. La relaci�n entre la esteatosis hep�tica y las alteraciones asociadas a RI es compleja y no queda clara si es causa o consecuencia de la misma, pero parece evidente que representa una alteraci�n metab�lica destacable en los obesos y por ello debe identificarse precozmente.

La obesidad se asocia a inflamaci�n sist�mica cr�nica de bajo grado, caracterizada b�sicamente por la presencia de niveles plasm�ticos elevados de prote�na C reactiva (PCR). El aumento de la PCR se asocia a RI y presencia de componentes del SM en ni�os y adolescentes obesos. No se conoce bien si el estado proinflamatorio ser�a causa o consecuencia de SM y RI. Otras adipocitocinas proinflamatorias como la interleucina (IL-6) est�n aumentadas, y los resultados con relaci�n al factor de necrosis tumoral (TNF) alfa son menos claros, aunque s� se ha demostrado claramente su relaci�n con RI. Por el contrario, los niveles de adiponectina, una citocina antiaterog�nica, antidiabetog�nica y antiinflamatoria, est�n disminuidos en los ni�os obesos.

En conclusi�n, la obesidad en la infancia se asocia a mortalidad aumentada en el adulto debida a enfermedad cardiovascular. Diversos estudios demuestran que la arteriosclerosis y la enfermedad cardiovascular del adulto comienzan y progresan lentamente en la infancia y adolescencia. La PCR es un indicador sensible y precoz de proceso arterioscler�tico y enfermedad cardiovascular. La disfunci�n del endotelio y el aumento del tama�o de la �ntima y la media de la pared arterial se consideran los cambios m�s precoces de arteriosclerosis.

Intolerancia a glucosa y diabetes mellitus tipo 2

�La RI presente en ni�os y adolescentes obesos induce hiperinsulinemia compensadora secundaria, con el objetivo de mantener la glucosa en niveles normales; en una fase m�s avanzada, la secreci�n de la c�lula beta pancre�tica puede deteriorarse y ser insuficiente para mantener la glucosa dentro del rango de normalidad. La American Diabetes Association (ADA) (Tabla 2) establece los criterios para diagnosticar los diversos estadios de intolerancia a glucosa y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La glucosa basal alterada, la intolerancia a glucosa y la DM2 son componen.

Prevenci�n y tratamiento

Diversos autores han se�alado como tratamiento de primera l�nea para el s�ndrome metab�lico en ni�os, ni�as y adolescentes obesos, la prevenci�n de la obesidad mediante la implementaci�n de un estilo de vida saludable: consumo de una dieta balanceada y en la promoci�n de la actividad f�sica regular acorde a la edad. M�ltiples estudios han demostrado que el ejercicio f�sico por s� solo, puede modificar favorablemente el perfil lip�dico en ni�os y adolescentes, ya que la etapa de la ni�ez es la mejor �poca para intervenir y evitar la hiperlipidemia, recomendando modos de vida saludables para que se mantengan a largo plazo.

La combinaci�n de dieta y actividad f�sica es la que aporta mayores beneficios en los ni�os y adolescentes obesos con SM. El objetivo principal es reducir la obesidad, aumentar la actividad f�sica e iniciar tratamiento espec�fico para los diversos componentes de SM cuando est� indicado. La modificaci�n de h�bitos debe permitir perder peso, mejorar la composici�n corporal y modificar positivamente muchos de los componentes del SM. Incluso sin p�rdida de peso significativa, los cambios en el estilo de vida y los tratamientos orientados a los diversos componentes del SM pueden mejorar el perfil de riesgo cardiovascular de estos pacientes.

No existe tratamiento global para el s�ndrome metab�lico. Es necesario tratar cada uno de los componentes que est�n presentes y especialmente intervenir en la prevenci�n de los que a�n no se hayan manifestado. El manejo inicial incluye la dieta y el ejercicio. Varios agentes farmacol�gicos son una alternativa para los casos m�s extremos

Cambios del estilo de vida

Los h�bitos de vida saludables (alimentaci�n equilibrada, control de la ingesta, limitaci�n de las actividades sedentarias y aumento de la actividad f�sica) son la base de la prevenci�n y del tratamiento del exceso de peso y de sus complicaciones, tales como el SM. El problema es que las intervenciones sobre el estilo de vida son muy poco eficaces, por su dif�cil cumplimiento y la alta proporci�n de abandono de las mismas a medio o largo plazo. Son factores predictivos de �xito la intervenci�n precoz, las visitas frecuentes, la consecuci�n de logros peque�os y progresivos y la inclusi�n de todos los familiares en el tratamiento.

CONCLUSIONES

El s�ndrome metab�lico se est� convirtiendo en uno de los principales problemas de salud p�blica del siglo XXI. Su diagn�stico implica aumentar en cinco veces el riesgo de padecer diabetes tipo 2 y en dos a tres veces el de enfermedad cardiovascular.

La definici�n del s�ndrome metab�lico en la infancia y la adolescencia, a pesar de diversos intentos, sigue sin generar amplio consenso. Dado que no disponemos de tratamiento espec�fico basado en la fisiopatolog�a, lo que sigue siendo aconsejable la reducci�n de peso y el aumento de actividad f�sica, adem�s de la terapia espec�fica de cada factor de riesgo cuando se requiera. Esta estrategia de tratamiento no deber�a cambiar por el hecho de catalogar o no al paciente como portador del s�ndrome metab�lico y no existe evidencia suficiente para indicar un tratamiento m�s agresivo. Por ello, lo m�s importante es la identificaci�n de los diversos factores de riesgo cardio metab�lico en edad infantil.

En los ni�os, ni�as y adolescentes se debe hacer la identificaci�n temprana de los factores de riesgos metab�licos en sus etapas incipientes, por ello se justifica la intervenci�n precoz para la prevenci�n de su progresi�n y la aparici�n de enfermedades cr�nicas no transmisibles del adulto.

Un factor clave en la patog�nesis del SM es la RI, fen�meno observado principalmente en sujetos obesos, que consiste en la presencia de resistencia a la acci�n de la insulina en el metabolismo de hidratos de carbono y l�pidos. La RI parece ser una variable necesaria pero no suficiente para el desarrollo de SM.

Se recomienda el uso de los valores de referencia nacionales disponibles por ser m�s adecuados para evaluar el estado nutricional, la composici�n corporal, presi�n arterial, colesterol y triglic�ridos de los ni�os, ni�as y adolescentes, tomando en cuenta la tendencia a la maduraci�n temprana encontrada en la poblaci�n. Para caracterizar la obesidad, se espera contar en el futuro cercano con valores de referencia de circunferencia de cintura provenientes del II estudio nacional de crecimiento y Desarrollo de la Poblaci�n. Es necesario realizar estudios longitudinales que permitan evaluar en el adulto, la efectividad de las intervenciones realizadas durante el crecimiento.

 

 

Referencias

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