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Manejo de Tejidos Blandos en Tratamiento Restaurador con Implantes

 

Management of Soft Tissues in Restorative Treatment with Implants

 

Manejo de tecidos moles em tratamento restaurador com implantes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: crsigcho@unach.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 25 de enero de 2024 *Aceptado: 20 de febrero de 2024 * Publicado: �03 de marzo de 2024

 

       I.          Odont�logo. Especialista en Pr�tesis Fija, Removible e Implanto Asistida Dentobucomaxilar. Docente en Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamba Ecuador.

     II.          Odont�loga. Cirujana Dentista Especialista en Endodoncia. Docente en Universidad Nacional de Chimborazo. Riobamba Ecuador.

   III.          Odont�loga. Especialista en Gerencia y Planificaci�n Estrat�gica de Salud. Docente en Universidad Nacional de Chimborazo. Riobamba Ecuador.

 

Resumen

No hay duda de que la oseointegraci�n y la restauraci�n prot�sica son pilares fundamentales para devolverle la funci�n masticatoria a un paciente. Pero la integraci�n de los tejidos perimplantarios junto a otros factores juega un rol importante en la est�tica de una restauraci�n. El manejo de los tejidos blandos es determinante en el �xito de cualquier tratamiento restaurador, y m�s a�n cuando empleamos implantes dentales en nuestro tratamiento; incrementando notablemente la predictibilidad de nuestro pron�stico. Paciente de 55 a�os de edad, sin antecedentes m�dicos de inter�s la cual acude a la cl�nica de la especialidad de pr�tesis en la Universidad del Salvador- Argentina, por problemas est�ticos y funcionales. Se realiza un plan de tratamiento adecuado en tres etapas, una etapa inicial en donde se resuelve las urgencias del paciente, una segunda etapa quir�rgica con procedimientos quir�rgico-implantarios, y una etapa final prot�sica.

Palabras Clave: tejidos blandos; rehabilitaci�n oral.

 

Abstract

There is no doubt that osseointegration and prosthetic restoration are fundamental pillars to restore chewing function to a patient. But the integration of peri-implant tissues along with other factors plays an important role in the aesthetics of a restoration. The management of soft tissues is decisive in the success of any restorative treatment, and even more so when we use dental implants in our treatment; notably increasing the predictability of our forecast. A 55-year-old patient with no relevant medical history who attended the prosthesis specialty clinic at the University of Salvador - Argentina, due to aesthetic and functional problems. An appropriate treatment plan is carried out in three stages, an initial stage where the patient's emergencies are resolved, a second surgical stage with surgical-implant procedures, and a final prosthetic stage.

Keywords: soft tissues; oral rehabilitation.

 

Resumo

N�o h� d�vida de que a osseointegra��o e a restaura��o prot�tica s�o pilares fundamentais para restaurar a fun��o mastigat�ria de um paciente. Mas a integra��o dos tecidos peri-implantares juntamente com outros factores desempenha um papel importante na est�tica de uma restaura��o. A gest�o dos tecidos moles � decisiva no sucesso de qualquer tratamento restaurador, e ainda mais quando utilizamos implantes dent�rios no nosso tratamento; aumentando notavelmente a previsibilidade da nossa previs�o. Paciente de 55 anos, sem antecedentes m�dicos relevantes, compareceu ao ambulat�rio de especialidade em pr�tese da Universidade de Salvador - Argentina, por problemas est�ticos e funcionais. Um plano de tratamento adequado � realizado em tr�s etapas, uma etapa inicial onde s�o resolvidas as emerg�ncias do paciente, uma segunda etapa cir�rgica com procedimentos cir�rgicos-implantares e uma etapa prot�tica final.

Palavras-chave: tecidos macios; reabilita��o oral.

 

Introducci�n

El adecuado manejo de tejidos blandos en un provisional inmediato sobre colocaci�n de implante es sumamente relevante para el �xito de una restauraci�n definitiva (Cruz, A et al., 2019). El tratamiento con implantes dentales en la actualidad representa una opci�n terap�utica muy exitosa en la pr�ctica cl�nica odontol�gica. La rehabilitaci�n con implantes debe ser inducida tras la evaluaci�n sist�mica y oral del paciente, la determinaci�n del plan de tratamiento y un correcto protocolo quir�rgico y prostod�ncico (Alexandre et al., 2019).

Los factores que pueden influir en la condici�n y estabilidad a largo plazo de los tejidos duros y blandos circundantes a los implantes son la adhesi�n de la enc�a (adherida o no adherida), fenotipo de la mucosa (espesor delgado o grueso), nivel y ancho de la tabla �sea vestibular y proximal, posici�n de los componentes prot�ticos, tipo de componentes y conexi�n del implante, nivel donde se encuentra la primera espira del implante rodeada por hueso, profundidad en la que se encuentra la plataforma del implante, micro y macro estructura del cuello del implante, un inadecuado ancho y espesor de enc�a queratinizada (Seni, et al., 2020). Existen defectos �seos asociados a las atrofias postextracci�n, enfermedad periodontal, traumatismos o neoplasias que dan lugar a un volumen de hueso insuficiente que condiciona la correcta inserci�n del implante dental osteointegrado (IOI) funcional y est�ticamente (Gil et al., 2021).

La tarea fundamental de los tejidos gingivales es proteger las estructuras anat�micas adyacentes de las influencias biol�gicas y mec�nicas (Endara, 2021). La enc�a puede definirse como el tejido que se extiende externamente desde el margen gingival y la punta de la papila interdental hasta la uni�n mucogingival, la cual separa la mucosa alveolar de la enc�a adherida. Tambi�n comprende el tejido gingival interno y las fibras dentoalveolares. Estructuralmente, la enc�a est� constituida por un epitelio y una l�mina propia col�gena que contiene sobre todo fibras, vasos y nervios (Berkovitz et al., 2017).

La enc�a y la mucosa periimplantaria muestran grandes similitudes cl�nicas e histol�gicas. Sin embargo, debido a la ausencia de estructuras tipo cemento sobre la superficie del implante, las fibras col�genas conectivas de la mucosa que rodean los implantes est�n orientadas de un modo diferente que las del aparato fibrosogingival. Est�n paralelas a la superficie del implante, origin�ndose en el hueso crestal. Adem�s, el epitelio de uni�n tambi�n es m�s largo (casi el doble) (Mins�, 2021).

Como no hay fibras de Sharpey insertadas en el mu��n pulido, la interfase de tejido blando e implante puede ser vulnerable a la inflamaci�n si se invade la barrera epitelial (Cardelles, et al., 2021). Otra diferencia que afecta al riego sangu�neo est� ocasionada por la ausencia de ligamento periodontal y de las ramas que all� se originan. Seg�n la Academia Norteamericana de Periodontolog�a: parece necesaria una anchura m�nima de estas fibras junto al epitelio forman un sellado sulcular y responden por la salud gingival y su apariencia alrededor de los mu�ones de titanio que soportan los implantes mucosa periimplantaria para conseguir que se forme una inserci�n estable de los tejidos conjuntivo y epitelial. Dicha anchura es similar a la anchura biol�gica (altura) alrededor de los dientes naturales� (Chu et al., 2019).

Las dimensiones dentogingivales de 3 mm en la zona vestibular del diente perdido y de 4�5 mm interproximalmente en el diente adyacente deben ser restablecidas y mantenidas para una est�tica en implantes predecible. Como el tejido gingival posee memoria biol�gica, especialmente el periodonto grueso plano, preservar la arquitectura �sea es la llave para predecir la posici�n final del tejido gingival. Para el periodonto fino es cr�tico que la arquitectura gingival sea mantenida ya que es propenso a la recesi�n, y una vez perdido es extremadamente dif�cil de recuperar (Cardelles, 2021).

La cantidad de p�rdida de papila interimplantaria puede afectarse por varios factores como severidad de p�rdida �sea previa a la colocaci�n de los implantes, la calidad de la mucosa alveolar, la posici�n de los implantes en relaci�n con los dientes adyacentes, la proximidad entre dos implantes adyacentes, as� como la angulaci�n de estos (Moreno, 2020). La p�rdida de estas papilas puede ocasionar problemas funcionales y, sobre todo en la regi�n anterior del maxilar superior, fon�ticos y est�ticos graves. Esto es particularmente importante en esos pacientes que pueden ense�ar los tejidos blandos periimplantarios cuando sonr�en o hablan (Schoenbaum, 2021).

El �xito anat�mico y fisiol�gico de los implantes dentales est� relacionado �ntimamente con el desarrollo de la oseointegraci�n (Pandey et al., 2022). Que representa la consecuencia de una serie de fen�menos biol�gicos que tienen lugar inmediatamente despu�s de la inserci�n quir�rgica de los implantes en el hueso alveolar (Gonz�lez-Silva, 2021). La oseointegraci�n o anquilosis funcional constituye la uni�n estructural entre la superficie del implante y el lecho �seo implantario del paciente o hu�sped, y es visible microsc�picamente. Las caracter�sticas de la superficie de los implantes dentales como su rugosidad y topograf�a pueden provocar diferentes respuestas biol�gicas (Alharbi & Almutiq, 2022). El tratamiento de la superficie de los implantes puede incrementar su �rea de contacto con el tejido �seo y mejorar su biocompatibilidad y sus propiedades osteoinductoras y osteoconductoras y estimular la oseointegraci�n (Haidar, 2021).

La modificaci�n en cuanto al largo y ancho para la colocaci�n del implante se dieron debido a las diversas situaciones anat�micas del reborde alveolar y la cercanidad de estructuras como el seno maxilar y el nervio alveolar inferior. Algunas investigaciones mencionan que implantes de entre 10 mm y 13 mm de largo presentan los mejores resultados a largo plazo, siempre y cuando est�n acompa�ados con di�metros regulares (Invernizzi-Mendoza et al., 2019).

Gil et al. (2021) indica la alta predictibilidad de la interfase hueso-implante mediante estudios histol�gicos que demuestran la importancia de la superficie de los implantes para conseguir la oseointegraci�n. El objetivo del presente estudio ser� la importancia del manejo de los tejidos blandos en el tratamiento restaurador con implantes, que pueden ser causas de una inadecuada funcionalidad y est�tica oral.

Caso Cl�nico

Paciente de 50 a�os acude a la Especialidad de Pr�tesis de la Universidad del Salvador- Argentina, sin presentar antecedentes m�dicos de inter�s. El motivo de la consulta de la paciente es �molestia con las pr�tesis�.

Al examen intraoral se observa desadaptaci�n de pr�tesis removibles, (figura 1) facetamientos, movilidad de pr�tesis fija anterior, restauraciones desadaptadas.

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1. Vista frontal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En el examen radiogr�fico se observ� la fractura de los pilares de la pr�tesis fija, coronas desadaptadas, junto a esto lesiones periapicales y problemas periodontales. Ver Figura 2.

Figura 2. Examen Radiogr�fico.

Se realiza un diagn�stico y se establece un plan de tratamiento interdisciplinario que consta de 3 partes. En la primera etapa, como parte de un tratamiento rehabilitador integral se trata primero las urgencias odontol�gicas como son: infecciones de origen periodontal en los pilares que reten�an a la pr�tesis fija. Conjuntamente despu�s de haber tratado las urgencias odontol�gicas se planifica la segunda etapa que consiste en una etapa netamente quir�rgica con la colocaci�n de implantes dentales. Puesto que los pilares de la pr�tesis fija existente estaban fracturados y con procesos infecciosos; se decidi� extraer los remanentes dentarios y colocar implantes postextracci�n (Ver Figura 3).

 

 

Figura 3. Maxilar superior.

 

 

 

 

 

 

 

 

El defecto de tabla fue corregido con la colocaci�n de un injerto de origen bovino Bio-Os y una membrana reabsorbible de colageno Bio-Gide para regenerar los defectos �seos existentes y el gap de los alveolos postextracci�n (Ver Figura 4).

Figura 4. Implantes post extracci�n, injerto �seo y membrana reabsorbible para regenerar.

Inmediatamente despu�s de la cirug�a se colocaron pr�tesis provisionales obtenidas previamente del montaje en el articulador y de una cirug�a de modelos para poder ser colocadas el mismo d�a de la cirug�a. Despu�s de la etapa quir�rgica-implantaria, se esper� 5 meses, obteniendo una cicatrizaci�n de los tejidos con un adecuado volumen del reborde alveolar. Por �ltimo, en la etapa final o etapa prot�sica se procedi� a desmontar las coronas desadaptadas pasando por una etapa de provisionalizaci�n tanto de los implantes como de las piezas dentarias existentes. En esta etapa de provisionalizaci�n se optimizo el manejo los tejidos blandos periimplantarios para poder formar un �perfil de emergencia� adecuado (Ver Figura 5).

 

 

Figura 5. Reborde alveolar con un adecuado volumen de tejidos.

La conformaci�n de nuestro perfil de emergencia nos permite garantizar una est�tica natural a nuestro tratamiento restaurador, devolvi�ndole funci�n y salud de los tejidos blandos (Ver Figura 6). Para poder formar el perfil de emergencia adecuado sobre los implantes se necesita dar forma a los tejidos mediante la utilizaci�n de los provisionales, esta etapa puede tardar, pues los tejidos deben madurar y estar listos para recibir la restauraci�n definitiva.

Figura 6. Manejo de los tejidos blandos mediante provisorios atornillados. Perfil de emergencia adecuado.

Finalmente, el tratamiento restaurador final comprendi� en: un puente fijo cementado sobre implantes, coronas atornilladas sobre implantes (Ver Figura 7). Puente fijo sobre remanente dentario y coronas sobre remanentes dentarios (Ver Figura8).

 

 

 

 

 

Figura 7. Pr�tesis fija sobre implantes maxilar superior.

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Figura 8. Pr�tesis fija sobre implantes maxilar inferior.

Figura 9. Vista frontal de rehabilitaci�n terminada

Discusi�n

El �xito de un tratamiento rehabilitador tiene criterios de �xito, el m�s importante en la actualidad es la integraci�n de los tejidos blandos con el material restaurador. El manejo de los tejidos blandos periimplantarios es un procedimiento complejo hasta poder conseguir la est�tica adecuada. En muchos de los casos no contamos con suficiente biotipo gingival para poder formar un perfil de emergencia adecuado, pudiendo ser resuelto con la utilizaci�n de injertos blandos para mejorar biotipo periodontal.

Para cumplir los objetivos est�ticos y restauradores deseados, as� como estimular la salud y estabilidad de los tejidos de soporte, en las zonas est�ticas conviene disponer de tejido �seo suficiente y estable. Sin embargo, para poder conseguir el espesor adecuado de tejido es necesario que los implantes cumplan ciertas condiciones dimensionales al momento de ser colocados, pues la posici�n, tama�o y disposici�n de los implantes depende mucho para la formaci�n de tejido blando alrededor de la conexi�n. Una falta de espacio adecuado entre implante- implante o implante-diente puede llevar a un colapso de los tejidos periimplantarios.

Conclusiones

Una adecuada atenci�n de los tejidos duros y blandos alrededor del diente y del implante antes, durante y despu�s de los procedimientos restauradores incrementar�n enormemente la probabilidad de un buen resultado. El manejo de los tejidos blandos mediante provisionales es el punto m�s cr�tico en la etapa restauradora. Pues mientras exista salud e integraci�n con la pr�tesis el pron�stico va a ser favorable. No manejar los tejidos blandos en la fase restauradora puede producir colapso en los tejidos duros y blandos periimplantarios vi�ndose comprometida la est�tica.

Conflictos de inter�s

Los autores declaran no tener ning�n conflicto de intereses.

 

Referencias

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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