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Reactivaci�n de s�ndrome de superposici�n secundario a vacuna covid-19 presentaci�n de un caso

 

Reactivation of overlap syndrome secondary to covid-19 vaccine presentation of a case

 

Reativa��o da s�ndrome de sobreposi��o secund�ria � apresenta��o da vacina covid-19 de um caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: hpulgar@espoch.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 30 de noviembre de 2023 *Aceptado: 28 de diciembre de 2023 * Publicado: 31 de enero de 2024

        I.            M�dica especialista en Medicina Interna, Docente Investigadora, Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo (ESPOCH), Facultad de Salud P�blica, Carrera de Medicina; Riobamba, Ecuador.

      II.            M�dica Especialista en Medicina Interna, Docente Investigadora, Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo (ESPOCH), Facultad de Salud P�blica, Carrera de Medicina, Grupo de Investigaci�n MEDINT, Riobamba, Ecuador.

    III.            M�dica Especialista en Terapia Intensiva, Docente Investigadora - Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo (ESPOCH), Facultad de Salud P�blica, Carrera de Medicina, Grupo de Investigaci�n MEDINT, Riobamba, Ecuador.

    IV.            M�ster Universitario en Direcci�n y Gesti�n Sanitaria, M�dico, Docente Investigador, Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo (ESPOCH), Facultad de Salud P�blica, Carrera de Medicina, Grupo de Investigaci�n en Alimentaci�n y Nutrici�n Humana "GIANH", Riobamba, Ecuador.

 

Resumen

Este estudio aborda la reactivaci�n del s�ndrome de superposici�n (Artritis Reumatoidea + Lupus Eritematoso Sist�mico) como consecuencia de la vacunaci�n contra la COVID-19. Se presenta el caso de una paciente de 42 a�os con antecedentes de enfermedades autoinmunes, quien experiment� s�ntomas articulares severos despu�s de recibir la vacuna Pfizer. A pesar de encontrarse en remisi�n previa a la vacunaci�n, la paciente desarroll� dolor articular intenso, mialgias y limitaci�n funcional. Se realizaron investigaciones cl�nicas y an�lisis, confirmando la exacerbaci�n de la enfermedad autoinmune. La paciente respondi� al tratamiento con corticoides, y su evoluci�n posterior fue favorable. Se discute la importancia de la vacunaci�n en pacientes con enfermedades reum�ticas, resaltando la necesidad de un seguimiento cuidadoso postvacunaci�n para identificar y tratar brotes de la enfermedad.

Palabras Claves: vacuna SARS-CoV2; enfermedades reum�ticas; autoinmunidad.

 

Abstract

This study addresses the reactivation of overlap syndrome (Rheumatoid Arthritis + Systemic Lupus Erythematosus) as a consequence of vaccination against COVID-19. The case of a 42-year-old patient with a history of autoimmune diseases is presented, who experienced severe joint symptoms after receiving the Pfizer vaccine. Despite being in remission prior to vaccination, the patient developed severe joint pain, myalgia, and functional limitation. Clinical investigations and analyzes were carried out, confirming the exacerbation of the autoimmune disease. The patient responded to treatment with corticosteroids, and her subsequent evolution was favorable. The importance of vaccination in patients with rheumatic diseases is discussed, highlighting the need for careful post-vaccination follow-up to identify and treat outbreaks of the disease.

Keywords: SARS-CoV2 vaccine; rheumatic diseases; autoimmunity.

 

Resumo

Este estudo aborda a reativa��o da s�ndrome de sobreposi��o (Artrite Reumat�ide + L�pus Eritematoso Sist�mico) como consequ�ncia da vacina��o contra COVID-19. � apresentado o caso de um paciente de 42 anos com hist�rico de doen�as autoimunes, que apresentou sintomas articulares graves ap�s receber a vacina Pfizer. Apesar de estar em remiss�o antes da vacina��o, o paciente desenvolveu fortes dores articulares, mialgia e limita��o funcional. Foram realizadas investiga��es e an�lises cl�nicas, confirmando a exacerba��o da doen�a autoimune. A paciente respondeu ao tratamento com corticoster�ide e sua evolu��o posterior foi favor�vel. Discute-se a import�ncia da vacina��o em pacientes com doen�as reum�ticas, destacando a necessidade de um acompanhamento cuidadoso p�s-vacina��o para identificar e tratar surtos da doen�a.

Palavras-chave: vacina SARS-CoV2; doen�as reum�ticas; autoimunidade.

 

Introducci�n

Los pacientes con enfermedades reum�ticas inflamatorias autoinmunes (AIIRD) tienen peores resultados cuando se infectan con SARS-CoV2, incluidas tasas altas de hospitalizaci�n, soporte de ox�geno, ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y mortalidad. Actualmente, la vacunaci�n es la forma m�s eficaz de reducir la mortalidad, y las sociedades de reumatolog�a nacionales e internacionales recomiendan la vacunaci�n contra la COVID-19 para todos los pacientes con AIIRD.

La vacunaci�n es una parte esencial del control del COVID-19 tanto a nivel de pacientes como de poblaci�n, la renuencia a vacunarse es una barrera importante, teniendo miedo a los efectos secundarios o puedan desencadenar brotes potenciales de su enfermedad reum�tica.

Las tasas de brotes de AIIRD despu�s de la vacunaci�n contra el COVID-19 en varios estudios han variado desde ning�n brote hasta el 18%, los factores que contribuyen a esta variabilidad incluyen diferentes dise�os de estudio, diferentes tama�os de muestra, diferente duraci�n del seguimiento y definici�n de per�odo "en riesgo" y diferencias en las definiciones de brotes; se han encontrado tasas m�s altas de brotes en pacientes que tienen antecedentes de brotes en los �ltimos 6 meses.

Motivados por lo anterior, decidimos presentar un caso de Reactivaci�n de S�ndrome de Superposici�n Artritis Reumatoidea + Lupus Eritematoso Sist�mico secundario a vacuna Covid-19 para determinar la proporci�n de pacientes con enfermedad reum�tica que experimentaron un brote posterior a una dosis de la vacuna de ARNm y evaluar el tiempo y los factores predictivos del brote.

 

Descripci�n del caso

La paciente de 42 a�os de edad, casada, mestiza, cat�lica, Ama de Casa, residente en Guayaquil. Con antecedentes patol�gicos personales: Hepatitis Autoinmune, Artritis Reumatoidea + Lupus Eritematoso Sist�mico, Hipertensi�n Arterial, Vacunas: Covid-19 Pfizer 2 dosis (�ltima 2 agosto 2022).

La referida paciente posterior a colocaci�n de la vacuna Covid-19 Pfizer 2 dosis (2 Agosto 2022), aproximadamente 15 minutos presenta dolor articular que inicia en tobillos bilateral y asciende a rodillas, caderas, y miembros superiores de gran intensidad 10/10 acompa�ado de mialgias, limitaci�n funcional, rigidez de aproximadamente 1 hora , calor y� tumefacci�n por lo que acude a m�dico particular y prescribe Meloxican 15 mg un vez d�a, Diclofenaco s�dico 75 mg/ Clorhidrato de tiamina 100 mg/ Clorhidrato de piridoxina 100 mg/ Cianocobalamina 5 mg una inyecci�n intramuscular diaria, sin embargo sintomatolog�a no mejora por lo que acude el d�a 4 de agosto del 2022 a nuestra casa de salud siendo atendida por la especialidad de Medicina Interna.

Al Examen F�sico: Tensi�n Arterial: 140/70 mm/Hg, Frecuencia Card�aca: 65x�, Frecuencia Respiratoria: 19x�, Saturaci�n de Ox�geno: 98% con FIO2 21%.

Hallazgos Cl�nicos:

La paciente, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.

Cuello:� Tiroides OB.

T�rax: Sim�trico; expansibilidad conservada.

Coraz�n: R1-R2 r�tmicos.

Pulmones: Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpaci�n superficial, ni profunda; RHA presentes.

Extremidades Superiores:� Sim�tricas, edema godet 2, tumefaci�n, limitaci�n funcional, doloroso a la palpaci�n en las articulaciones interfal�ngicas proximales de dedo �ndice, medio y anular bilateral.

Extremidades Inferiores: Sim�tricas, edema godet 2, tumefaci�n, limitaci�n funcional, doloroso a la palpaci�n en las articulaciones coxofemoral y rodillas bilaterales.

�Timeline:

Inicio de los s�ntomas: 2 de agosto del 2022.

Consulta con el m�dico por primera vez: 2 de agosto del 2022.

Realizaci�n de las investigaciones: 04 de agosto del 2022.

Confirmaci�n del diagn�stico: 12 de agosto del 2022.

Comienzo del tratamiento: 12 de agosto del 2022 (bajo tratamiento actualmente).

 

Evaluaci�n diagn�stica

Con los datos obtenidos y los antecedentes mencionados y la presentaci�n cl�nica se pens� en la posibilidad, de un brote posterior a una dosis de la vacuna de ARNm y se indicaron un grupo de investigaciones las cuales fueron las siguientes:

Biometr�a hem�tica: anemia leve cr�nica normoc�tica hipocr�mica, funci�n renal conservada MDRD: 96 ml/min, pruebas de funci�n hep�tica dentro de par�metros normales, hipercolesterolemia, perfil inmunoqu�mico: PCR: aumentado, Complementos C3 � C4: disminuidos, SS-A/Ro60kD: Positivo, Factor Reumatoideo: 122 IU/mdl (Elevado), ANTI-CCP: 219.54 U (Positivo), Vitamina D: 38.27 ng/ml (Elevado), Uroan�lisis: no infeccioso.

 

Intervenci�n Terap�utica

En el contexto de esta paciente se administr� corticoides con Prednisona 20 mg am 10m pm v�a oral cada d�a y luego Prednisona 10 mg am � 5 mg v�a oral pm.

 

Seguimiento y resultados

Actualmente nos mantenemos en contacto con la paciente, la cual nos informa de su evoluci�n, la� paciente ha permanecido asintom�tica sin eventos adversos, con evoluci�n favorable, encontr�ndose a�n bajo tratamiento con Prednisona 10 mg am � 5 mg v�a oral pm; con un DAS 28 PCR de ingreso de 4,51 (actividad de la enfermedad grave) y SLEDAI: 6 puntos (actividad grave), con un descenso de DAS 28 PCR de 2,54 (actividad de la enfermedad leve) y SLEDAI: 2 puntos (actividad leve), con evoluci�n favorable.

 

Discusi�n

COVID-19 ha estado mundialmente desde principios de 2020, hasta la actualidad, ha afectado a casi 500 millones de personas y ha causado m�s de seis millones de muertes. La infecci�n por coronavirus (SARS-CoV-2), puede causar complicaciones respiratorias graves,� como neumon�a intersticial, s�ndrome de dificultad respiratoria aguda, que con frecuencia requieren cuidados intensivos y se asocian con tasas de mortalidad elevadas.

Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, han hecho grandes esfuerzos para desarrollar una vacuna contra el virus SARS-CoV-2, especialmente para pacientes con una mayor susceptibilidad a complicaciones graves potencialmente mortales.

Los pacientes con enfermedades reum�ticas inflamatorias (ER) tienen mayor riesgo de sufrir infecciones en comparaci�n con la poblaci�n general.

Entre las ER, los pacientes con artritis reumatoidea, lupus eritematoso sist�mico (LES), representan una poblaci�n �nica, propensa a infecciones debido a disfunci�n inmune relacionada con la enfermedad, terapia inmunosupresora, comorbilidades concomitantes, por lo tanto en este escenario cl�nico, el uso de vacunas representa una de las estrategias m�s efectivas para limitar la morbilidad y mortalidad relacionadas con la infecci�n, por lo que se han planteado muchas preguntas sobre los efectos de las vacunas en el sistema inmunol�gico y su papel potencial como desencadenante de la aparici�n o exacerbaci�n de las mismas; la� Alianza Europea de Asociaciones de Reumatolog�a (EULAR) ha destacado la importancia de la inmunizaci�n contra estas enfermedades realizando una evaluaci�n anual del estado de vacunaci�n en pacientes en este grupo de pacientes.

Varios estudios plantean la posibilidad de que la infecci�n por coronavirus pueda estimular la funci�n de c�lulas T que reaccionan contra el propio organismo, activar de manera generalizada las c�lulas B y generar la producci�n de autoanticuerpos.� La inmunidad adquirida tras la enfermedad genera anticuerpos que interact�an con mol�culas compartidas entre los pat�genos y componentes del propio organismo, facilitando as� el mimetismo molecular y la producci�n de autoanticuerpos.

Los pacientes con enfermedades reum�ticas inflamatorias a�n estando en remisi�n pueden presentar brotes despu�s de la inmunizaci�n, como es el caso de nuestra paciente que se encuentra en remisi�n, sin embargo, postvacunaci�n present� dolor articular de inicio en tobillos bilateral que asciende a rodillas, caderas, y miembros superiores, mialgias, limitaci�n funcional, rigidez, calor y� tumefacci�n, como los hallazgos encontrados por Gerosa et al. en el a�o 2022, donde las manifestaciones sist�micas postinyecci�n m�s frecuentes fueron fiebre, artralgias y fatiga, tanto tras la primera como tras la segunda dosis. Resultados que tambi�n fueron confirmados por la investigaci�n de Ma. y colaboradores con 2.188 pacientes que durante la visita cl�nica anterior a la vacunaci�n estaban en remisi�n el 47,3%, el 41% presentaba baja actividad de la enfermedad, el 10,4% actividad moderada, y el 1,3% actividad inicial alta de la enfermedad.

Nuestra paciente present� empeoramiento de cl�nica y anal�tica, en concordancia con estudios similares, como el realizado por Zaala y colaboradores donde encontraron 27 episodios de exacerbaci�n (empeoramiento cl�nico y/o anal�tico) tras la inmunizaci�n, el tipo de reactivaci�n m�s frecuente fue la artritis (sinovitis, flogosis, limitaci�n funcional, acompa�ada de elevaci�n de los reactantes de fase aguda: VSG/PCR) que se present� en un 66,6% en la primera dosis y un 94.4% en la segunda dosis.� Similares hallazgos encontraron en otros estudios quienes informaron que un 11,5% de episodios de brotes presentaron en pacientes con lupus despu�s de la inmunizaci�n contra el SARS-Cov-2 (principalmente Pfizer), que tambi�n fue el tipo de vacuna que recibi� nuestra paciente.

Nuestra paciente recib�a glucocorticoides a dosis inferiores a 0.5 mg/kg de peso, los esteroides y sus efectos directos sobre la respuesta humoral despu�s de la vacunaci�n contra el SARS-CoV-2 a�n necesitan m�s estudios, sin embargo, la mayor�a de este grupo de enfermedades reciben terapia combinada con otros inmunosupresores, por lo cual puede resultar dif�cil hallar los efectos exclusivos de los esteroides por si solos. So pena, la paciente requiri� incremento de la dosis de corticoides para controlar de manera efectiva el brote; seg�n Merayo el 37% de los pacientes recib�a tratamiento con esteroides y 14,8% tuvo un brote que requiri� un aumento en los f�rmacos inmunosupresores.

�No obstante, las personas que padecen AIIRD experimentan peores resultados al contraer el SARS-CoV-2, en la actualidad, la vacunaci�n representa el m�todo m�s efectivo para reducir la mortalidad, y tanto las sociedades de reumatolog�a a nivel nacional como internacional recomiendan la vacunaci�n contra la COVID-19 para todos los pacientes con enfermedades reum�ticas inflamatorias autoinmunes.

 

Conclusiones y Recomendaciones

Como conclusi�n podemos decir que la vacunaci�n anti-SARS-CoV-2 es segura en pacientes con enfermedades reum�ticas. La inmunizaci�n contra el SARS-CoV-2, seg�n EULAR y el Colegio Americano de Reumatolog�a (ACR), debe recomendarse, ya que los beneficios potenciales superan ampliamente el riesgo de eventos adversos, realizando un seguimiento cuidadoso de este grupo de pacientes en las semanas posteriores a la inmunizaci�n activa para identificar r�pidamente los brotes de la enfermedad e iniciar el tratamiento adecuado; se ha informado que un control �ptimo de la enfermedad en el momento de la vacunaci�n se asocia con inmunogenicidad reducida de la vacuna, control de la enfermedad en el momento de la vacunaci�n, predice los brotes posteriores a la vacunaci�n.

 

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).