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Hemorragia digestiva alta, etiolog�a, diagn�stico y tratamiento: un art�culo de revisi�n

 

Upper gastrointestinal bleeding, etiology, diagnosis and treatment: a review article

 

Hemorragia digestiva alta, etiologia, diagn�stico e tratamento: artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: crisxavi.97@gmail.com

 

Ciencias de la Educaci�n

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 30 de noviembre de 2023 *Aceptado: 22 de diciembre de 2023 * Publicado: �11 de enero de 2024

 

        I.            M�dico General. Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Chimborazo. Investigador Independiente, Ecuador.

      II.            M�dica Cirujana. Egresada de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador. M�dico de Consulta Externa en Centro de Salud Chontaloma, Ministerio de Salud P�blica, Ecuador.

   III.            M�dica General. Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad San Francisco de Quito. M�dico de Consulta Externa en Centro de Salud Mangahuantag, Ministerio de Salud P�blica, Ecuador.

   IV.            M�dico Cirujano. Egresado de la Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador. M�dico de Consulta Externa en Centro Fundecruz. Ministerio de Salud P�blica, Ecuador.

 

Resumen

La hemorragia digestiva superior, es una condici�n m�dica emergente muy com�n, con elevada morbilidad y mortalidad. Se la define como la hemorragia que se origina por encima del ligamento de Treitz, en el es�fago, est�mago o duodeno. Materiales y m�todos: La revisi�n bibliogr�fica aqu� presentada, se propuso espec�ficamente a encontrar archivos de gran importancia medica presentando una s�ntesis de la literatura que se ha encontrado sobre sangrado digestivo alto. Toda la informaci�n desactualizada y no confirmada, fue descartada. Fueron usados como referencias para esta redacci�n, estudios en idiomas ingl�s y espa�ol, publicados en los �ltimos 5 a�os.� Resultados: La intervenci�n m�dica y endosc�pica permiten controlar el sangrado en la mayor�a de los casos, la intervenci�n quir�rgica se reserva para pacientes hemodin�micamente inestables. Una valoraci�n cl�nica adecuada, intervenci�n oportuna y educaci�n/ prevenci�n a pacientes puede mejorar las tasas de morbimortalidad en la poblaci�n afectada.

Palabras clave: Hemorragia Digestiva Alta; Diagn�stico; Tratamiento; Actualizaci�n.

 

Abstract

Upper gastrointestinal bleeding is a very common emerging medical condition, with high morbidity and mortality. It is defined as bleeding that originates above the ligament of Treitz, in the esophagus, stomach or duodenum. Materials and methods: The bibliographic review presented here was specifically proposed to find files of great medical importance by presenting a synthesis of the literature that has been found on upper digestive bleeding. All outdated and unconfirmed information was discarded. Studies in English and Spanish languages, published in the last 5 years, were used as references for this writing. Results: Medical and endoscopic intervention allow bleeding to be controlled in most cases, surgical intervention is reserved for hemodynamically unstable patients. An adequate clinical assessment, timely intervention and patient education/prevention can improve morbidity and mortality rates in the affected population.

Keywords: Upper gastrointestinal bleeding; Diagnosis; Treatment; Update.

 

Resumo

O sangramento gastrointestinal superior � uma condi��o m�dica emergente muito comum, com alta morbidade e mortalidade. � definido como sangramento que se origina acima do ligamento de Treitz, no es�fago, est�mago ou duodeno. Materiais e m�todos: A revis�o bibliogr�fica aqui apresentada foi proposta especificamente para encontrar arquivos de grande import�ncia m�dica, apresentando uma s�ntese da literatura encontrada sobre sangramento digestivo alto. Todas as informa��es desatualizadas e n�o confirmadas foram descartadas. Estudos nas l�nguas inglesa e espanhola, publicados nos �ltimos 5 anos, foram utilizados como refer�ncias para esta reda��o. Resultados: A interven��o m�dica e endosc�pica permite o controle do sangramento na maioria dos casos, a interven��o cir�rgica � reservada para pacientes hemodinamicamente inst�veis. Uma avalia��o cl�nica adequada, uma interven��o oportuna e a educa��o/preven��o do paciente podem melhorar as taxas de morbidade e mortalidade na popula��o afetada.

Palavras-chave: Sangramento gastrointestinal superior; Diagn�stico; Tratamento; Atualizar.

 

Introducci�n

La hemorragia digestiva superior, es una condici�n m�dica emergente muy com�n, con elevada morbilidad y mortalidad. Se la define como la hemorragia que se origina por encima del ligamento de Treitz, en el es�fago, est�mago o duodeno. Seg�n la etiolog�a tiende a ser clasificado como sangrado de origen variceal y sangrado no variceal, que resulta importante para decidir el manejo. Otras causas que se deben mencionar, son la enfermedad por �lcera p�ptica entre el 35 al 50% de los casos, seguida de la esofagitis y el desgarro de Mallory-Weiss (Martino, y otros, 2023) (Lau, y otros, 2020).

En la �ltima d�cada, la tasa de hospitalizaci�n relacionada con esta patolog�a ha disminuido en un 20 % y la tasa de mortalidad disminuy� del 4.5 % al 2.1 %, se le atribuye a la disminuci�n de incidencia de la enfermedad por �lcera p�ptica, y los avances en el manejo endosc�pico (Lau & Sung, 2021).

La endoscopia es el m�todo electivo para el diagn�stico y el tratamiento, pues permite la identificaci�n del origen del sangrado, as� como realizar hemostasia de las lesiones que sangran activamente, de manera que detiene el sangrado y reduce el riesgo de sangrado adicional y la necesidad de cirug�a (Lau, y otros, 2020). Los gu�as y consensos internacionales recomiendan que la endoscopia se realice en las 24 horas posteriores al evento para mejorar resultados finales (Guy, Eappler, & Moe, 2021).

Despu�s de la endoscopia, la infusi�n intravenosa de dosis altas de inhibidor de bomba de protones (IBP) se ha convertido en la pr�ctica est�ndar para reducir el sangrado recurrente de las �lceras p�pticas. En el sangrado por v�rices, los antibi�ticos y los f�rmacos vasoactivos deben utilizarse (Lau & Sung, 2021).

 

Metodolog�a

Este estudio se realiz� a trav�s de la consulta de documentos (libros, revistas cient�ficas, registros m�dicos plasmados en ensayos cl�nicos, etc.). Pertenece a un tipo espec�fico en el cual se realiza una investigaci�n de todo tipo de estudios existentes (revisiones narrativas, revisi�n de evidencias, meta-an�lisis, revisiones sistem�ticas, etc.). En bases de datos acad�micas de la web de alto reconocimiento cient�fico, las cuales direccionan espec�ficamente a archivos con validez, como lo son: Science Direct, Springer Link, Cochrane Library, Clinical Key, Pubmed, utilizando las siguientes palabras clave: (Central Venous Catheters; Catheter-Related Infections; Bacteremia; Secondary Prevention; Catheters) AND (�Review�). La revisi�n bibliogr�fica aqu� presentada, se propuso espec�ficamente a encontrar archivos de gran importancia medica presentando una s�ntesis de la literatura que se ha encontrado sobre sangrado digestivo alto. Toda la informaci�n desactualizada y no confirmada, fue descartada. Fueron usados como referencias para esta redacci�n, estudios en idiomas ingl�s y espa�ol, publicados en los �ltimos 5 a�os.

 

Resultados

Etiolog�a de la Hemorragia Digestiva

La hemorragia digestiva es multifactorial y tiene diferentes etiolog�as, dentro de las principales causas est�n las �lceras p�pticas (31-67%), varices (6-39%), Mallory-Weiss (2-8%), Erosiones gastroduodenales (2-18%), Esofagitis erosiva (1-13%), Neoplasias (2-8%), Ectasias vasculares (0-6%), Idiop�tica (5-14%). En menor frecuencia se presenta en patolog�as como la infecci�n por citomegalovirus gastrointestinal, S�ndrome de Ehler Danlos, Sarcoma Kaposi, P�rpura de Sh�nlein- Henoch y otras vasculitis.� (Loren Laine, 2021) (Montero, 2021)

M�todos diagn�sticos

Inicial se requiere una anamnesis y examen f�sico detallado, a trav�s del cual se puede obtener una pista para el diagn�stico. Los antecedentes de ictericia y la presencia de esplenomegalia con o sin otras caracter�sticas de enfermedad hep�tica sugieren hemorragia por v�rices. Del mismo modo, la aparici�n f�cil de hematomas y el sangrado mucocut�neo pueden indicar una causa hematol�gica. Mientras que el historial de toma de ciertos medicamentos, como AINEs e inhibidores selectivos de la recaptaci�n de serotonina, que inhiben la agregaci�n plaquetaria, indican la posibilidad de �lcera gastroduodenal (Banigan, Kranenburg, & Vise, 2023).

Por otra parte, al antecedente de hematemesis precedida de intensas arcadas y v�mito apunta hacia la posibilidad de un desgarro de Mallory-Weiss. Una historia previa de dispepsia y la presencia de dolor epig�strico sugieren una posible enfermedad ulcerosa p�ptica (Banigan, Kranenburg, & Vise, 2023).

A todo paciente con hemorragia digestiva alta, se debe solicitar ex�menes de laboratorio como hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario, creatinina, nitr�geno ureico en sangre, tiempos de coagulaci�n, perfil hep�tico y pruebas de compatibilidad sangu�neas. El �ndice BUN/Creatinina >32 es indicativo de hemorragia por sobre el ligamento de Treitz, lo que se explica porque incrementa significativamente el BUN secundario al metabolismo de la hemoglobina y la absorci�n de los productos derivados de este proceso (Radaelli, y otros, 2023).

La endoscopia es un paso crucial, considerado como el gold est�ndar, tanto en el diagn�stico como en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal superior; ya que puede clasificar la naturaleza del proceso de la enfermedad y proporcionar una intervenci�n para detener el sangrado. Se debe realizar una endoscopia temprana (dentro de las 24 horas), ya que se ha visto asociada a menores necesidades de transfusi�n sangu�nea y menor duraci�n de la estancia hospitalaria. En la enfermedad ulcerosa, la presencia de un vaso visible o de hemorragia activa indica una alta tasa de resangrado con una alta necesidad de cirug�a y una mortalidad asociada del 11% (Kanno, y otros, 2022).

Manifestaciones cl�nicas

Los hallazgos de la evaluaci�n f�sica de pacientes con hemorragia digestiva alta, pueden incluir (Pezzotti, 2020):

���������� Hematemesis, que se caracteriza por v�mito con contenido de sangre roja, conocida como en pozo de caf�. Esto sugiere sangrado proximal al ligamento de Treitz. Considerado como un evento de moderada a grave que podr�a estar en curso.

���������� Melenas o heces alquitranadas, que pueden ser francamente sanguinolentas con una hemorragia abundante (Pezzotti, 2020).

Junto con la perdida gastrointestinal de sangre, el paciente puede presentarse confuso, taquic�rdico, hipotenso, que, de no solucionarse precozmente, podr�a llevar al paciente al shock hemodin�mico con alta tasa de mortalidad (Pezzotti, 2020) (Ferri, 2022)

Tratamiento

La hemorragia digestiva alta se refiere a sangrado que ocurre en la parte superior del tracto gastrointestinal, que incluye el es�fago, el est�mago y la primera parte del intestino delgado. Los tratamientos pueden variar dependiendo de la causa y la gravedad del sangrado (Amrit K Kamboj, 2019).

 

1. Estabilizaci�n inicial:

��� Fluidoterapia: La fluidoterapia es una parte fundamental del tratamiento para el sangrado, incluyendo la hemorragia digestiva alta. Cuando hay una p�rdida significativa de sangre, el cuerpo puede experimentar hipovolemia, es decir, una disminuci�n en el volumen sangu�neo circulante. La fluidoterapia se utiliza para abordar esta situaci�n (Amrit K Kamboj, 2019).

Objetivos de la fluidoterapia en caso de sangrado:

Mantener la presi�n arterial: La p�rdida de sangre puede llevar a una presi�n arterial baja, lo que puede ser peligroso. Los l�quidos intravenosos se administran para mantener la presi�n arterial dentro de rangos seguros (Alan N Barkun, 2019).

Reemplazar el volumen sangu�neo perdido: Los l�quidos intravenosos, como soluciones salinas o soluciones coloides, se administran para reponer el volumen sangu�neo perdido y ayudar a mantener la perfusi�n de �rganos vitales (Alan N Barkun, 2019).

Mejorar la oxigenaci�n de los tejidos: Al mejorar la perfusi�n tisular, se asegura un suministro adecuado de ox�geno a los �rganos y tejidos, lo que es crucial para su funcionamiento adecuado (Alan N Barkun, 2019).

Tipos de l�quidos utilizados en la fluidoterapia:

Soluciones salinas: Incluyen soluci�n salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) y soluci�n salina equilibrada. Ayudan a restaurar el equilibrio de electrolitos y l�quidos (Cosmos L T Guo, 2022).

Coloides: Estos l�quidos contienen part�culas m�s grandes y se utilizan en casos m�s graves. Pueden ser soluciones de alb�mina o productos sint�ticos que ayudan a retener el l�quido en el torrente sangu�neo de manera m�s efectiva (Cosmos L T Guo, 2022).

La administraci�n de fluidos se realiza de forma cuidadosa, monitoreando constantemente la presi�n arterial, la frecuencia card�aca, la funci�n renal y otros par�metros vitales para evitar la sobrecarga de l�quidos y sus complicaciones. Es importante tener en cuenta que la fluidoterapia es una parte esencial en la estabilizaci�n inicial del paciente con sangrado agudo, pero se debe combinar con otras medidas terap�uticas como la correcci�n de la causa subyacente y, en ocasiones, otros tratamientos espec�ficos para detener el sangrado (Cosmos L T Guo, 2022).

��� Transfusi�n de sangre: Las transfusiones de sangre son una parte importante del tratamiento para pacientes con hemorragia digestiva alta, especialmente cuando hay una p�rdida significativa de sangre. Estas transfusiones se utilizan para reemplazar la sangre perdida y mantener una adecuada oxigenaci�n de los tejidos. (Cosmos L T Guo, 2022) (Feu, 2021)

��� Hemorragia severa: Cuando el paciente ha perdido una cantidad significativa de sangre, lo que puede llevar a anemia aguda y afectar la oxigenaci�n de los tejidos (Cosmos L T Guo, 2022).

��� Niveles bajos de hemoglobina: Si los niveles de hemoglobina est�n demasiado bajos y no pueden mantener una funci�n adecuada del ox�geno en el cuerpo, se considera la transfusi�n para restablecer estos niveles (Amrit K Kamboj, 2019).

 

2. Medicamentos:

Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Reducen la producci�n de �cido estomacal y permiten la curaci�n (Jacob E Kurlander, 2022).

Antibi�ticos: Si hay infecci�n asociada (Jacob E Kurlander, 2022).

Medicamentos vasoconstrictores: Ayudan a contraer los vasos sangu�neos y detener el sangrado (Jacob E Kurlander, 2022).

 

3. Procedimientos endosc�picos:

Endoscopia: Permite la visualizaci�n directa y a menudo el tratamiento durante el procedimiento. Pueden usarse para cauterizar el sitio de sangrado, inyectar medicamentos, colocar clips o bandas el�sticas para detener el sangrado (Jacob E Kurlander, 2022) (Pasricha, 2021).

 

4. Terapia de radiolog�a intervencionista:

Embolizaci�n: La embolizaci�n es un procedimiento terap�utico utilizado en casos de sangrado digestivo alto que no responde a tratamientos convencionales o en situaciones donde la cirug�a puede ser de alto riesgo. Este m�todo se emplea para detener el sangrado al obstruir selectivamente el vaso sangu�neo que est� causando la hemorragia (Jacob E Kurlander, 2022).

Localizaci�n del vaso sangu�neo sangrante: Se realiza un estudio de im�genes, como angiograf�a, para identificar la fuente exacta del sangrado (Jacob E Kurlander, 2022) (Zachary Henry, 2021)

Procedimiento de embolizaci�n: Un radi�logo intervencionista introduce un cat�ter a trav�s de un vaso sangu�neo, generalmente desde la ingle, y lo gu�a hasta el �rea donde se encuentra el sitio de sangrado (Jacob E Kurlander, 2022).

Bloqueo del vaso sangu�neo: Una vez que se localiza el vaso que est� sangrando, se utilizan diferentes agentes (como part�culas o esponjas gelificadas) que se inyectan a trav�s del cat�ter para bloquear o cerrar ese vaso (Giulia Gibiino, 2023).

Control y seguimiento: Se realiza un seguimiento posterior para confirmar que el sangrado se haya detenido y para evaluar la eficacia del procedimiento. (Giulia Gibiino, 2023) (Nahon, 2022)

 

Ventajas y consideraciones:

M�nima invasividad: En comparaci�n con la cirug�a, la embolizaci�n es menos invasiva y generalmente conlleva un tiempo de recuperaci�n m�s r�pido (Omero Alessandro Paoluzi, 2023) (Fernando Maroto, 2022).

Reducci�n del riesgo de sangrado recurrente: La embolizaci�n tiene el objetivo de detener el sangrado al bloquear la fuente, lo que puede reducir la probabilidad de futuros episodios hemorr�gicos (Omero Alessandro Paoluzi, 2023).

Puede no ser adecuada para todos los casos: La selecci�n de pacientes adecuados para la embolizaci�n se basa en la causa y la ubicaci�n del sangrado. No todos los casos de hemorragia digestiva alta pueden tratarse con embolizaci�n (Omero Alessandro Paoluzi, 2023).

Posibles riesgos: Aunque es un procedimiento relativamente seguro, existen riesgos asociados, como la posibilidad de da�ar inadvertidamente otros vasos sangu�neos o tejidos cercanos (Omero Alessandro Paoluzi, 2023) (Nayantara, 2022)

La embolizaci�n puede ser una opci�n efectiva y menos invasiva para detener el sangrado en casos de hemorragia digestiva alta. Sin embargo, la decisi�n de realizar este procedimiento debe ser evaluada por un equipo m�dico especializado, considerando las caracter�sticas individuales de cada paciente y la causa subyacente del sangrado (Omero Alessandro Paoluzi, 2023).

 

5. Cirug�a:

Resecci�n quir�rgica: En casos graves o si otros tratamientos no son efectivos, se puede realizar una cirug�a para extirpar la parte del tracto gastrointestinal que est� sangrando.

La cirug�a se considera en casos de hemorragia digestiva alta cuando otros tratamientos no han tenido �xito o cuando la situaci�n cl�nica del paciente es grave y se necesita una intervenci�n m�s directa para detener el sangrado (Ian M Gralnek, 2021).

Situaciones en las que se puede optar por la cirug�a:

Hemorragia severa y persistente: Si el sangrado no se detiene con tratamientos endosc�picos, medicamentos, embolizaci�n u otros procedimientos menos invasivos (Ian M Gralnek, 2021).

Inestabilidad hemodin�mica: Cuando el paciente est� en estado de shock debido a la p�rdida masiva de sangre y se requiere una intervenci�n r�pida (Ian M Gralnek, 2021).

Causa subyacente que requiere correcci�n quir�rgica: Por ejemplo, perforaciones gastrointestinales, lesiones traum�ticas graves, tumores complicados, entre otros (Ian M Gralnek, 2021).

Tipos de cirug�a que se pueden realizar:

Resecci�n quir�rgica: En algunos casos, la parte afectada del tracto gastrointestinal se puede extirpar quir�rgicamente para detener el sangrado. Esto puede implicar la extirpaci�n de segmentos del est�mago o del intestino. La cirug�a tambi�n puede implicar t�cnicas para controlar el sangrado, como la ligadura de vasos sangu�neos o la reparaci�n de lesiones. Tratamiento de la causa subyacente, adem�s de detener el sangrado, la cirug�a puede abordar la causa ra�z, como el tratamiento de �lceras complicadas, resecci�n de tumores o reparaci�n de lesiones traum�ticas (Alberto Martino, 2023).

 

Consideraciones importantes:

Riesgos quir�rgicos: La cirug�a conlleva riesgos inherentes, como infecci�n, complicaciones anest�sicas, sangrado intraoperatorio, entre otros (Binod Karki, 2022).

Recuperaci�n postoperatoria: El tiempo de recuperaci�n despu�s de una cirug�a puede variar seg�n la gravedad del procedimiento y la condici�n general del paciente (Binod Karki, 2022).

Seguimiento y tratamiento continuo: Despu�s de la cirug�a, es importante un seguimiento m�dico continuo para asegurar la recuperaci�n completa y tratar cualquier complicaci�n o causa subyacente (Binod Karki, 2022).

La decisi�n de recurrir a la cirug�a en casos de hemorragia digestiva alta depende de m�ltiples factores, incluyendo la causa del sangrado, la condici�n general del paciente y la gravedad de la situaci�n. Este tipo de intervenci�n se reserva generalmente para situaciones graves o cuando otras opciones terap�uticas no han sido efectivas (Binod Karki, 2022).

 

6. Seguimiento y prevenci�n:

Una vez que se detiene el sangrado, es crucial identificar y tratar la causa subyacente para prevenir futuros episodios. En algunos casos, puede ser necesario el seguimiento a largo plazo con medicamentos o cambios en el estilo de vida. El enfoque espec�fico del tratamiento puede variar seg�n la causa exacta de la hemorragia. Las �lceras p�pticas, las v�rices esof�gicas, los tumores, las lesiones, entre otros, pueden ser causas subyacentes y requieren estrategias diferentes (Binod Karki, 2022).

Es importante buscar atenci�n m�dica inmediata si se experimenta hemorragia digestiva alta, ya que puede ser potencialmente grave y requerir intervenci�n m�dica urgente (Ian M Gralnek, 2021).

 

Conclusi�n

La Hemorragia Digestiva Alta es un trastorno frecuente que tiene un impacto significativo en la calidad de vida de aquellos que presentan esta entidad. Es importante estadificar el riesgo en los pacientes para poder brindar un manejo multidisciplinario con las diferentes �reas involucradas (Gastroenterolog�a, Cirug�a y Emergencias). La intervenci�n m�dica y endosc�pica permiten controlar el sangrado en la mayor�a de los casos, la intervenci�n quir�rgica se reserva para pacientes hemodin�micamente inestables. Una valoraci�n cl�nica adecuada, intervenci�n oportuna y educaci�n/ prevenci�n a pacientes puede mejorar las tasas de morbimortalidad en la poblaci�n afectada.

 

Referencias

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� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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