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Accidente cerebro vascular en pacientes embarazadas, pronostico, manejo y tratamiento

 

Cerebrovascular accident in pregnant patients, prognosis, management and treatment

 

Acidente vascular cerebral em pacientes gr�vidas, progn�stico, manejo e tratamento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jenilu@hotmail.es

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 30 de septiembre de 2023 *Aceptado: 20 de octubre de 2023 * Publicado: �06 de noviembre de 2023

1. Licenciada en Ciencias de la Enfermer�a, Especialista en Gerencia y Planificaci�n Estrat�gica de Salud, Mag�ster en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.
2. Licenciada en enfermer�a, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

   III.            Licenciada en enfermer�a, Magister en salud ocupacional, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

   IV.            Licenciada en enfermer�a, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

     V.            Licenciada en enfermer�a, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

Resumen

Accidente cerebrovascular (ACV), infarto cerebral o apoplej�a se utilizan como sin�nimos del t�rmino ictus, pero es importante no confundirlos. Todos hacen referencia a la disfunci�n neurol�gica causada por la falta de flujo sangu�neo en el cerebro debido a la obstrucci�n o ruptura de un vaso sangu�neo, aunque difieren en los s�ntomas y el pron�stico. Los problemas cardiovasculares contin�an siendo la principal causa de muerte por enfermedad a nivel mundial. Sin embargo, en las mujeres durante el embarazo y el puerperio, la mortalidad por accidente cardiovascular se incluye en el grupo de "otras causas", que representa el 8% del total. En lo que respecta al accidente cerebrovascular, aunque es raro en las mujeres embarazadas, es importante destacar que el embarazo aumenta el riesgo de sufrir un derrame cerebral, riesgo que se mantiene a lo largo de la vida de la mujer despu�s del parto. Debido a la baja incidencia durante el embarazo y a los problemas �ticos que suponen realizar ensayos cl�nicos aleatorizados, actualmente no existen pautas estandarizadas para el manejo de estas pacientes, por lo que el tratamiento es individualizado con el objetivo de lograr el mayor beneficio y enfrentar el menor riesgo posible. Es importante tener en cuenta que la mayor�a de los accidentes cerebrovasculares durante el embarazo est�n relacionados con condiciones hipertensivas, ya sean preexistentes o inducidas por el embarazo, as� como con enfermedades card�acas. A esto se suman otros factores de riesgo relacionados con la patog�nesis del derrame cerebral, que cada vez son m�s comunes en las mujeres embarazadas debido a la tendencia del aumento de la edad materna y los cambios en la salud de la poblaci�n. Se estima que un tercio de las muertes por accidente cerebrovascular en mujeres embarazadas est�n asociadas con la preeclampsia.

Palabras Clave: ICTUS en el embarazo; Accidente cerebrovascular en el embarazo; Condiciones hipertensivas del embarazo; Derrame cerebral en el embarazo; Complicaciones embarazadas; Pron�stico ictus embarazo.

 

Abstract

Cerebrovascular accident (CVA), cerebral infarction or apoplexy are used synonymously with the term stroke, but it is important not to confuse them. All refer to neurological dysfunction caused by a lack of blood flow in the brain due to a blockage or rupture of a blood vessel, although they differ in symptoms and prognosis. Cardiovascular problems continue to be the main cause of death from disease worldwide. However, in women during pregnancy and the postpartum period, mortality from cardiovascular accident is included in the group of "other causes", which represents 8% of the total. Regarding stroke, although it is rare in pregnant women, it is important to note that pregnancy increases the risk of suffering a stroke, a risk that remains throughout the woman's life after giving birth. Due to the low incidence during pregnancy and the ethical problems involved in conducting randomized clinical trials, there are currently no standardized guidelines for the management of these patients, so the treatment is individualized with the aim of achieving the greatest benefit and facing the least. possible risk. It is important to note that most strokes during pregnancy are related to hypertensive conditions, whether pre-existing or pregnancy-induced, as well as heart disease. Added to this are other risk factors related to the pathogenesis of stroke, which are increasingly common in pregnant women due to the trend of increasing maternal age and changes in the health of the population. An estimated one-third of stroke deaths in pregnant women are associated with preeclampsia.

Keywords: STROKE in pregnancy; Stroke in pregnancy; Hypertensive conditions of pregnancy; Stroke in pregnancy; Pregnant complications; Pregnancy stroke prognosis.

 

Resumo

Acidente vascular cerebral (AVC), infarto cerebral ou apoplexia s�o usados ​​como sin�nimos do termo acidente vascular cerebral, mas � importante n�o confundi-los. Todos se referem a disfun��es neurol�gicas causadas pela falta de fluxo sangu�neo no c�rebro devido ao bloqueio ou ruptura de um vaso sangu�neo, embora difiram em sintomas e progn�stico. Os problemas cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte por doen�as em todo o mundo. Por�m, nas mulheres durante a gravidez e no puerp�rio, a mortalidade por acidente cardiovascular est� inclu�da no grupo de �outras causas�, o que representa 8% do total. Em rela��o ao AVC, embora seja raro em mulheres gr�vidas, � importante salientar que a gravidez aumenta o risco de sofrer um AVC, risco que permanece durante toda a vida da mulher ap�s o parto. Devido � baixa incid�ncia durante a gravidez e aos problemas �ticos envolvidos na realiza��o de ensaios cl�nicos randomizados, atualmente n�o existem diretrizes padronizadas para o manejo dessas pacientes, portanto o tratamento � individualizado com o objetivo de obter o maior benef�cio e enfrentar o m�nimo poss�vel. risco. � importante observar que a maioria dos AVC durante a gravidez est� relacionada a condi��es hipertensivas, sejam pr�-existentes ou induzidas pela gravidez, bem como a doen�as card�acas. Soma-se a isso outros fatores de risco relacionados � patog�nese do AVC, que s�o cada vez mais comuns em gestantes devido � tend�ncia de aumento da idade materna e �s altera��es na sa�de da popula��o. Estima-se que um ter�o das mortes por acidente vascular cerebral em mulheres gr�vidas esteja associada � pr�-ecl�mpsia.

�Palavras-chave: AVC na gravidez; AVC na gravidez; Condi��es hipertensivas da gravidez; AVC na gravidez; Complica��es na gravidez; Progn�stico de acidente vascular cerebral na gravidez.

 

Introducci�n

El accidente cerebrovascular (ACV) fetal o prenatal se refiere a un evento isqu�mico, tromb�tico o hemorr�gico que ocurre entre las 14 semanas de gestaci�n y el inicio del parto. El ACV neonatal se refiere al periodo desde el nacimiento hasta los 28 d�as de vida, mientras que el ACV perinatal abarca desde la semana 20 de gestaci�n hasta los 28 d�as de vida (seg�n algunos autores, desde la semana 28 de gestaci�n hasta el s�ptimo d�a de vida).(1) El primer estudio sobre ACV prenatal se realiz� en 1982. La verdadera incidencia de ACV en la etapa fetal es desconocida debido a varios factores, como la falta de diagn�stico, la dificultad para determinar el momento exacto del evento, el diagn�stico incorrecto o, como indica el presente estudio, el diagn�stico tard�o. Sin embargo, su prevalencia es mucho mayor que la de los ACV en la edad pedi�trica.(1,2) Los ACV son una causa importante de epilepsia, discapacidad intelectual y par�lisis cerebral en el futuro. Con el avance de la ecograf�a y la resonancia magn�tica cerebral fetal, que son m�s sensibles, deber�a ser posible identificar estas condiciones de manera temprana y aplicar estrategias terap�uticas disponibles para prevenir complicaciones a largo plazo.

Cuando los accidentes cerebrovasculares (ACV) no se detectan antes del nacimiento, suelen manifestarse en su mayor�a durante la etapa de lactante, a trav�s del inicio de epilepsia, hemiparesia, retraso en el desarrollo o trastornos oftalmol�gicos, y se sospechan debido a una habilidad sutil o temprana en la manipulaci�n de objetos o, de manera casual, cuando se ingresa al hospital por otras razones.(2) La neuroimagen realizada es la que detecta las secuelas cerebrales porencef�licas de diferentes tama�os y ubicaciones, lo que hace suponer la existencia de un ACV prenatal, dependiendo del vaso sangu�neo afectado. El objetivo de este trabajo es estudiar retrospectivamente a aquellos pacientes cuyo ACV fetal no fue detectado durante el embarazo y se diagnostic� durante la etapa de lactante, revisando los factores de riesgo que presentaban hasta la evoluci�n cl�nica disponible despu�s del diagn�stico, y destacando la edad en la que se realiza el diagn�stico y los s�ntomas que lo indican.(3)

Enfermedades cerebrovasculares en el embarazo

Los accidentes cerebrovasculares en embarazadas son poco comunes, pero graves y pueden llevar a la muerte. Seg�n el Centro de Control y Prevenci�n de Enfermedades, representan el 5% de todas las muertes maternas. La tasa de mortalidad de los accidentes cerebrovasculares es del 38%, dependiendo del tipo de embolia. Tambi�n aumenta el riesgo de muerte del feto y de parto prematuro. El momento de mayor riesgo ocurre cerca del parto; seg�n Kittner, el 62% de los casos ocurren seis semanas antes, aunque otros investigadores atribuyen el mayor riesgo al per�odo posparto. Los factores de riesgo en el accidente cerebrovascular durante el embarazo incluyen tener varios hijos, embarazos m�ltiples, edad materna avanzada, no ser de raza cauc�sica, infecciones, diabetes, hipertensi�n, entre otros.(1,4,5)

Infartos cerebrales

Los infartos cerebrales son el tipo de accidente cerebrovascular m�s com�n en mujeres embarazadas y representan entre el 48% y el 62% de todos los accidentes vasculares. Se ha observado una mayor prevalencia en mujeres afroamericanas. Las enfermedades vasculares, como la arteriosclerosis, son una de las condiciones que pueden causar accidentes cerebrovasculares isqu�micos. Aunque es infrecuente en j�venes, la arteriosclerosis est� presente en el 20% de los pacientes menores de 45 a�os que sufren un infarto, y alcanza el 25% del total de casos en mujeres embarazadas. Las disecciones arteriales, que son lesiones de la pared de los vasos sangu�neos, pueden estar asociadas al trauma del parto, as� como a enfermedades como la enfermedad de Marfan, la displasia fibromuscular y la necrosis qu�stica de la m�dula. El moya-moya es una enfermedad de los vasos sangu�neos que afecta especialmente a los j�venes, y es idiop�tica o secundaria a otra condici�n como la anemia falciforme.(6,7) Esta enfermedad puede causar estrechamiento de los vasos sangu�neos en el cerebro y s�ntomas relacionados con los cambios en el flujo sangu�neo durante el embarazo. La arteritis de Takayasu es una causa muy rara de infartos cerebrales, que se debe a estrechamiento u obstrucci�n progresiva del arco a�rtico y los vasos cerebrales extracraneales.(4,8) El lupus eritematoso sist�mico (LES) tambi�n puede causar infartos cerebrales debido a la inflamaci�n de los peque�os vasos sangu�neos. Otro s�ndrome que puede causar infartos cerebrales es el s�ndrome de vasoconstricci�n reversible, anteriormente conocido como angiopat�a cerebral posterior reversible (ACPR). La angiopat�a cerebral post parto es una enfermedad poco frecuente y de causa desconocida que provoca accidentes cerebrovasculares isqu�micos y hemorr�gicos en embarazos a t�rmino y en mujeres en el per�odo posparto. Se cree que puede ser originada por toxicidad placentaria y posiblemente represente otra manifestaci�n de eclampsia, pero con un curso m�s benigno y una buena respuesta a corticoides.(9,10) Los accidentes cerebrovasculares durante el embarazo pueden estar relacionados con alteraciones hematol�gicas que predisponen a la mujer a un estado de mayor coagulaci�n sangu�nea, lo cual puede desencadenar coagulopat�as preexistentes y provocar infartos arteriales o venosos. Estos cambios fisiol�gicos incluyen aumento de la estasis venosa, alteraciones en la pared de los vasos sangu�neos, incremento de factores de coagulaci�n (principalmente I, VII, VIII, IX y X), disminuci�n de los niveles de prote�na S y del activador del plasmin�geno, disminuci�n del hematocrito y alteraciones en la agregaci�n plaquetaria.(11,12) Otras causas de accidente cerebrovascular son las embolias cardiacas. Aproximadamente el 30% de los pacientes j�venes que presentan un accidente cerebrovascular isqu�mico tienen una fuente cardioemb�lica identificable, lo que la convierte en la causa m�s frecuente de accidente cerebrovascular en j�venes. Algunas condiciones que predisponen a estas embolias son anomal�as estructurales como valvulopat�as o miocardiopat�a periparto, trastornos de conducci�n como la fibrilaci�n auricular o la insuficiencia cardiaca, que puede ser secundaria a una enfermedad de los vasos sangu�neos coronarios, disecci�n e infarto agudo de miocardio causados por cambios hormonales que afectan la histolog�a de los vasos. Otras causas poco frecuentes son las met�stasis de coriocarcinoma y la embolia de l�quido amni�tico.(7)

 

Tratamiento

Antiagregante plaquetario

No se recomienda el uso de �cido acetilsalic�lico (categor�a D) en los �ltimos tres meses de embarazo debido al riesgo te�rico de disfunci�n plaquetaria en el reci�n nacido y el cierre prematuro del ductus arterioso debido a la acci�n de las prostaglandinas. Otras complicaciones incluyen el prolongamiento del embarazo y el parto, el aumento de los partos prematuros y el bajo peso al nacer. Sin embargo, en el estudio CLASP se usaron dosis bajas de aspirina (75 mg) en el segundo y tercer trimestre sin evidencia de teratogenicidad, pero con una mayor incidencia de hemorragias en el parto.(4)

El clopidogrel se ha convertido en una alternativa segura en estas pacientes (categor�a B), no se han descrito malformaciones y no se sabe si puede excretarse en la leche. (4)

 

Anticoagulaci�n

La anticoagulaci�n con heparina o heparinoides (categor�a B seg�n la FDA: posible riesgo fetal pero muy poco probable) no atraviesa la barrera placentaria ni se excreta en la leche, por lo que se considera la opci�n preferida en mujeres embarazadas. Los anticoagulantes orales warfarina (X) y acenocumarol (D) no deben usarse durante el per�odo de organog�nesis debido a la posibilidad de malformaciones card�acas, urinarias y del sistema nervioso central.(3,8)

Trombolisis endovenosa

no tiene una contraindicaci�n absoluta, aunque la experiencia se basa solo en algunos informes de casos. El porcentaje de complicaciones hemorr�gicas oscila entre el 1% y el 6% (similar al del resto de la poblaci�n) y el tPA est� clasificado en la categor�a C por la FDA, lo que significa que su uso debe considerarse si los beneficios para la madre justifican los posibles riesgos para el feto. En las �ltimas pautas cl�nicas para el manejo del infarto cerebral en embarazadas no se menciona el uso de tPA.(3,8)

 

Complicaciones

Trombosis venosa cerebral

La incidencia de esta condici�n var�a seg�n los estudios, pero parece ser m�s com�n en embarazadas asi�ticas que en europeas y norteamericanas1, representando alrededor del 2% del total de accidentes cerebrovasculares28. La mortalidad en este grupo oscila entre el 25 y el 30%1,29, con un porcentaje significativo de secuelas que va del 14 al 22%1. El estado procoagulante del embarazo favorece la aparici�n de coagulopat�as preexistentes que pueden llevar a una trombosis venosa cerebral. Adem�s, factores de riesgo adicionales incluyen la deshidrataci�n y la anemia. En la mayor�a de los pacientes, los s�ntomas se desarrollan hasta tres semanas despu�s del parto y pueden incluir dolor de cabeza, alteraci�n del estado de conciencia y convulsiones, dependiendo del �rea afectada. El tratamiento cl�sico consiste en el uso de anticoagulantes, con las precauciones mencionadas anteriormente 30.(3,5,6,8)

Hemorragias cerebrales

Aproximadamente el 38-51% de los ataques cerebrales durante el embarazo son hemorr�gicos, ya sea hemorragia subaracnoidea (HSA) o hemorragias parenquimatosas (HIC). Estos ataques suelen ocurrir principalmente durante el tercer trimestre y el puerperio inmediato. Las hemorragias subaracnoideas (HSA) representan el 77% de los ataques cerebrales hemorr�gicos y son la tercera causa m�s com�n de muerte no obst�trica en embarazadas. Cl�nicamente, las pacientes suelen presentar cefalea severa, rigidez de nuca, signos de presi�n intracraneal elevada y cambios en el nivel de conciencia. En casos de emergencia, se recomienda realizar una tomograf�a computarizada (TAC) cerebral sin contraste y, si no se detecta sangrado en la imagen, se puede considerar una punci�n lumbar. En cuanto al tratamiento, el uso de bloqueadores de los canales de calcio como nimodipino para manejar el vasoespasmo tiene efectos teratog�nicos (categor�a C). Por lo tanto, en la medida de lo posible, se debe preferir la terapia de hemodiluci�n hipervol�mica (hipertensi�n, hipovolemia, hemodiluci�n). Tambi�n se han reportado buenos resultados con t�cnicas endovasculares, especialmente con angioplastias farmacol�gicas. La v�a de parto en mujeres con aneurismas debe ser decidida teniendo en cuenta consideraciones obst�tricas.(3,5,6,8,13,14)

Las hemorragias intracerebrales (HIC) pueden ser causadas por diferentes factores, como trastornos de la coagulaci�n, transformaci�n hemorr�gica de un infarto, drogas, hipertensi�n arterial, entre otros. No obstante, durante el embarazo es com�n que se produzca un sangrado debido a malformaciones vasculares, especialmente malformaciones arteriovenosas (MAV), que se rompen debido a los cambios hemodin�micos del embarazo. A diferencia de los aneurismas, cuya frecuencia de sangrado no se ve afectada y es similar durante el embarazo. El sangrado de las MAV suele ocurrir despu�s del primer trimestre o durante el per�odo posparto. En cuanto a la v�a de parto, algunos autores sugieren de manera enf�tica realizar una ces�rea para evitar un aumento de la presi�n que pueda provocar la ruptura de la MAV.(13,15)

S�ndrome de Sheehan

El compromiso isqu�mico o hemorr�gico de la gl�ndula pituitaria puede ocurrir debido a trauma, hipovolemia o adenoma. Durante el embarazo, las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar esta condici�n debido al crecimiento de la gl�ndula debido a la acci�n de los estr�genos. Los s�ntomas pueden incluir dolores de cabeza, v�mitos, deterioro de la conciencia, p�rdida de visi�n en parte del campo visual y par�lisis de nervios craneales. Adem�s, tambi�n puede haber alteraciones en los niveles de electrolitos, insuficiencia suprarrenal aguda, hipotiroidismo, hipogonadismo e hipoprolactinemia. Se requiere realizar neuroim�genes para el diagn�stico, preferiblemente resonancia magn�tica debido a su mayor sensibilidad y especificidad.(14,16,17)

Trastornos Extrapiramidales

Los trastornos extrapiramidales son infrecuentes en embarazadas a excepci�n del s�ndrome de piernas inquietas y el corea grav�dico.(13)

S�ndrome de piernas inquietas

El s�ndrome de piernas inquietas se asocia frecuentemente al embarazo, afecta al 23% de las mujeres en el tercer trimestre de gestaci�n33,34. Predisponen a la enfermedad el d�ficit de hierro, los s�ndromes ur�micos y las polineuropat�as. Cl�nicamente se caracterizan por parestesias o disestesias que aparecen predominantemente en extremidades inferiores, acompa�ado de una sensaci�n imperiosa de moverlas. Los s�ntomas mejoran con la actividad y empeoran con el reposo. Se piensa que su causa en el embarazo es multifactorial, influyendo los cambios hormonales, el d�ficit de oligoelementos por aumento de requerimientos y, en algunos casos predisposici�n gen�tica. Los agonistas dopamin�rgicos son los f�rmacos de primera l�nea para el control de la patolog�a, siendo el pergolide el medicamento de elecci�n por su baja teratogenicidad. Como alternativas se puede utilizar anticonvulsivantes y benzodiacepinas (clonazepam). Se recomienda adicionar a la terapia 325 mg de sulfato ferroso tres veces al d�a y 100 mg de vitamina C para mejorar su absorci�n.(2,5,6)

Corea grav�dico

Es la aparici�n de hemicorea durante el embarazo, fuertemente asociado al corea de Sydenham previo y a enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sist�mico, s�ndrome antifosfol�pidos). En la mitad de las pacientes se inicia en el primer trimestre, disminuyendo su frecuencia e intensidad a medida que se acerca la fecha de parto y en la mayor�a desaparece en el puerperio33. En embarazos posteriores existe una recurrencia en una de cada cinco mujeres. Su mortalidad es baja y como desaparece una vez terminado el embarazo se sugiere limitar la terapia farmacol�gica s�lo en casos graves por el riesgo de teratogenicidad. De ser necesaria son �tiles los neurol�pticos como fenotiazinas o butirofenonas, prefiri�ndose el haloperidol. Enfermedad de Parkinson Su aparici�n antes de los 50 a�os es infrecuente, sin embargo, existen algunas formas familiares que se manifiestan en j�venes aunque no alcanzan una incidencia mayor al 4% y entre las cuales puede ocurrir un embarazo. Algunos estudios en ratas sugieren que los estr�genos cumplen un rol protector en las neuronas dopamin�rgicas, evitando su apoptosis mediante la uni�n al receptor estrog�nico subtipo β que se expresa en enc�falo, lo que provoca un �down regulation� de la enzima catecol �O� metiltransferasa, existen tambi�n algunos reportes de casos donde se ha descrito enlentecimiento en la progresi�n de la enfermedad en el embarazo, cuando los niveles de estr�genos son m�s altos33. Respecto al tratamiento, no se ha demostrado efectos teratog�nicos con levodopa o pergolide, sin embargo, pueden producir restricci�n del crecimiento intrauterino, asimismo su uso durante la lactancia inhibe la producci�n de prolactina. La amantadina est� contraindicada y el uso de selegilina es controversial pues en estudios con animales ha demostrado ser potencialmente teratog�nico.(3,4,9,13)

Temblor esencial

Es de aparici�n infrecuente durante el embarazo y en general no requiere medicaci�n espec�fica.(11)

Esclerosis m�ltiple (EM)

El embarazo causa cambios en el sistema inmunitario de la mujer con el fin de evitar el rechazo al feto, lo que finalmente promueve una inmunidad humoral en lugar de una inmunidad celular. Esto beneficia la mejora cl�nica de enfermedades autoinmunes, que son mediadas por c�lulas como la esclerosis m�ltiple (EM), y empeora aquellas enfermedades mediadas por componentes humorales, como el lupus eritematoso sist�mico. Esto ha cambiado la idea anterior de que el embarazo empeora la enfermedad. El estudio de Runmarker y Andersen, que analiz� a una cohorte de 153 mujeres con EM, compar� el riesgo de sufrir un brote entre mujeres embarazadas y no embarazadas, encontrando que las mujeres embarazadas ten�an significativamente menos brotes y menos discapacidad a los cinco a�os, medidos mediante la escala de discapacidad ampliada (EDSS, por sus siglas en ingl�s). Por otro lado, el riesgo de desarrollar la enfermedad es mayor en mujeres mult�paras que en nul�paras. La lactancia materna tambi�n desempe�a un papel protector. Sin embargo, en los tres meses posteriores al parto, tiende a aumentar el n�mero de reca�das. La EM no tiene mayores efectos en el embarazo, la fertilidad, la frecuencia de abortos, la prematuridad o en las malformaciones en mujeres que no reciben terapia. La v�a de parto debe ser elegida seg�n consideraciones obst�tricas y se puede administrar anestesia epidural o raqu�dea sin mayores inconvenientes. Los medicamentos utilizados en la EM se pueden agrupar en aquellos que sirven para el manejo de s�ntomas y los inmunomoduladores. La mayor�a de estos �ltimos, como el IFN β1a y el IFN β1b, tienen categor�a C, mitoxantrona tiene categor�a D y solo el acetato de glatiramer se clasifica como categor�a B. Se recomienda una planificaci�n familiar adecuada en una paciente con EM y, si se decide un embarazo, suspender la terapia al menos tres meses antes de la concepci�n. En caso de un brote durante el embarazo, se debe considerar el uso de corticoides (categor�a B), teniendo en cuenta los riesgos tanto para la madre (diabetes, aumento de peso, hipertensi�n, alteraciones psiqui�tricas) como para el feto (ligero aumento en la incidencia de fisura del paladar en comparaci�n con la poblaci�n general). Los anticuerpos monoclonales no deben utilizarse durante el embarazo.(8,11,12,18)

Neoplasias intracerebrales

La evoluci�n de un tumor intracraneal se ve agravada en el embarazo y puede hacer manifestarse a tumores subcl�nicos, debido a los cambios hemodin�micos (generando edema y da�o perilesional) y hormonales (estimulando receptores hormonales de estr�genos y progesterona de las c�lulas tumorales). Respecto a la histopatolog�a, existen tumores como el coriocarcinoma que es espec�fico del embarazo, aunque considerando la edad de las mujeres, los tipos histol�gicos m�s frecuentemente encontrados son los gliomas, los meningiomas y los neurinomas ac�sticos. Especial consideraci�n merece el prolactinoma que habitualmente disminuye considerablemente de tama�o despu�s del parto. La bromocriptina que es el tratamiento de la prolactinoma puede ser administrada con seguridad durante el embarazo, permitiendo una reducci�n del tama�o tumoral de hasta un 50%1. Ante la sospecha cl�nica se deben solicitar ex�menes de im�genes, priorizando la RM por su mejor resoluci�n y para evitar efectos teratog�nicos.(8,11,12,16,18)

La miastenia gravis (MG)

es una enfermedad que afecta principalmente a mujeres (65-70% de los casos), y especialmente a aquellas en edad f�rtil, lo que la hace relativamente com�n durante el embarazo. La influencia de la gestaci�n en la enfermedad es impredecible, ya que diferentes estudios demuestran que los grupos de pacientes que empeoran mejoran o se mantienen sin cambios durante el embarazo son similares. En Chile, parece que el grupo de mujeres que empeoran es menor.(4,8) Se ha observado que el riesgo de crisis durante el embarazo aumenta si la gestaci�n ocurre dentro del primer a�o despu�s del diagn�stico, y los momentos m�s cr�ticos son el tercer trimestre y el per�odo postparto debido a la ca�da de la alfa-fetoprote�na. Es importante tener en cuenta que la MG puede resultar en hasta un 20% de los casos en miastenia neonatal transitoria, donde los anticuerpos de la madre se transfieren al feto, aunque en la mayor�a de los casos los s�ntomas desaparecen en los primeros d�as y en algunos casos pueden persistir hasta tres meses. No se ha demostrado una relaci�n entre la gravedad de la enfermedad en la madre y la aparici�n de miastenia en el reci�n nacido. Algunos autores recomiendan suspender la lactancia materna en mujeres que experimentan una exacerbaci�n despu�s del parto, ya que los anticuerpos pueden transferirse al ni�o a trav�s de la leche materna, aunque esto no ocurre con los anticolinester�sicos. En el grupo de Perucca, se han descrito tres muertes neonatales debido a la MG neonatal.(9,10) El tratamiento sintom�tico debe mantenerse, ya que los anticolinester�sicos no atraviesan la barrera placentaria, aunque se debe tener precauci�n con la prueba terap�utica con efedronio debido a su acci�n sobre el m�sculo uterino. Adem�s, durante el embarazo puede haber cambios en los niveles sangu�neos de los medicamentos, por lo que las dosis deben ajustarse seg�n la respuesta cl�nica. En el caso de los inmunosupresores, se debe evaluar el riesgo versus el beneficio del uso de corticoides, ya que tienen efectos teratog�nicos conocidos.(9�11,18) La azatioprina puede causar cromosomopat�as, pancitopenia, restricci�n del crecimiento intrauterino y abortos, entre otros. Se cree que el poder teratog�nico de la ciclosporina es menor que el de otros inmunosupresores, pero tambi�n se han descrito casos de abortos espont�neos, restricci�n del crecimiento intrauterino y prematuridad.(2) El micofenolato tiene efectos teratog�nicos conocidos en animales y se ha utilizado en seis embarazadas como tratamiento inmunosupresor post-trasplante, aunque todos los reci�n nacidos nacieron prematuramente y ninguno present� malformaciones mayores. Para tratar las crisis en la MG durante el embarazo, se utiliza plasmaf�resis e inmunoglobulina intravenosa (IGIV) debido a su r�pido efecto. Existe un riesgo te�rico de que la plasmaf�resis pueda inducir al parto prematuro por la remoci�n de hormonas, por lo que es importante realizar un monitoreo estricto de la unidad maternofetal si es necesario su uso. No se ha investigado el uso de IGIV en mujeres embarazadas con miastenia gravis, pero se ha utilizado en embarazadas con otras enfermedades sin efectos adversos.(6,7) No hay contraindicaciones especiales para el uso de IGIV en mujeres embarazadas. La timectom�a no se recomienda durante el embarazo debido a los riesgos que implica para la gestaci�n. Si se indica, debe planificarse despu�s del parto.(4,8,10�12,16,18)

Lumbago y hernia discal

El lumbago es com�n en embarazadas. La alta frecuencia de este s�ntoma se debe a la disfunci�n sacroil�aca dada por la liberaci�n de relaxinas en las embarazadas, hormona que favorece la elongaci�n de ligamentos para preparar a la mujer para el parto. Una peque�a proporci�n corresponde a hernia discal afectando a 1 en 10.000 embarazos. En el caso de la compresi�n de cauda equina corresponde a una urgencia neuroquir�rgica por lo que se debe realizar tratamiento quir�rgico a la brevedad. Para la compresi�n de una ra�z la resoluci�n quir�rgica debe diferirse hasta despu�s del parto manej�ndose en este per�odo en forma sintom�tica el dolor con analg�sicos y fisioterapia.(3)

 

 

Neuropat�as por atrapamiento

Son una condici�n m�s frecuente en el embarazo, principalmente hacia el �ltimo trimestre, esto debido a la generaci�n de edema y al aumento de volumen abdominal. Lo primero favorece las compresiones a nivel principalmente del t�nel carpiano y tarsal y la segunda la aparici�n de una mialgia parestesia. En general son cuadros no poco frecuentes, pero a menudo transitorios y benignos en su expresi�n. El tratamiento es en general sintom�tico.(6)

 

Discusi�n

Las lesiones causadas por ICTUS durante el embarazo pueden ser prevenibles, gracias a los controles prenatales adecuados, y una exhaustiva anamnesis de embarazos pasados, que recopile complicaciones, y antecedentes gestacionales, adem�s es importante mencionar el control de patolog�as hiperlipemicas en pacientes embarazadas con diagn�stico de hipertensi�n arterial pasada, verificar dosis y controles mensuales en dependencia del riesgo verificable, realizar una intervenci�n adecuada podr�a evitar complicaciones futuras.

 

Referencias

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