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Protocolo de atenci�n para el manejo del paciente politraumatizado en emergencia

 

Care protocol for the management of polytraumatized patients in emergencies

 

Protocolo assistencial para manejo de pacientes politraumatizados em emerg�ncias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jassalexa12@gmail.com

 

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 10 de enero de 2023 *Aceptado: 20 de enero de 2023 * Publicado: �23 de febrero de 2023

 

        I.            M�dico General, Investigador Independiente, Ecuador.

      II.            Mag�ster en Salud Ocupacional, M�dico General, Investigador Independiente, Ecuador.

   III.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Ecuador.

4. M�dico General, Investigador Independiente, Ecuador.

 

Resumen

El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o m�s �rganos, o bien aquel que presenta al menos una lesi�n que pone en peligro su vida. Se considerar� que, en el paciente pedi�trico, dadas sus caracter�sticas particulares (escasa volemia, reducido tama�o, etc.) las fracturas m�ltiples constituyen tambi�n un politraumatismo. En la actualidad se mantiene que al hablar de traumatismos convendr�a hacerlo en relaci�n con accidente, no s�lo en funci�n de los cambios fisiopatol�gicos producidos en el paciente como respuesta al traumatismo. El presente art�culo tiene como finalidad indagar m�s a fondo sobre el protocolo de atenci�n para el manejo del paciente politraumatizado que se debe llevar en una emergencia donde se debe llevar a cabo una atenci�n oportuna.

Palabras Clave: Politraumatizado; Traumatismo; �rganos; Volemia; Fracturas; Politraumatismo; Fisiopatol�gicos.

 

Abstract

The polytraumatized patient is one who has injuries as a result of trauma that affect two or more organs, or one who has at least one life-threatening injury. It will be considered that, in pediatric patients, given their particular characteristics (low volume, small size, etc.), multiple fractures also constitute multiple trauma. Currently, it is maintained that when talking about trauma it would be advisable to do so in relation to the accident, not only in terms of the pathophysiological changes produced in the patient in response to the trauma. The purpose of this article is to investigate further the care protocol for the management of polytraumatized patients that must be carried out in an emergency where timely care must be carried out..

Keywords: Polytraumatized; Trauma; Organs; Volemia; Fractures; Polytrauma; Pathophysiological.

 

Resumo

O paciente politraumatizado � aquele que apresenta les�es em decorr�ncia de trauma que acomete dois ou mais �rg�os, ou aquele que apresenta pelo menos uma les�o que p�e em risco sua vida. Ser� considerado que, em pacientes pedi�tricos, dadas as suas caracter�sticas particulares (baixa volemia, pequeno tamanho, etc.), as fraturas m�ltiplas tamb�m constituem politrauma. Atualmente sustenta-se que ao falar de trauma seria conveniente faz�-lo em rela��o a um acidente, n�o apenas com base nas altera��es fisiopatol�gicas produzidas no paciente em resposta ao trauma. O objetivo deste artigo � investigar mais a fundo o protocolo de atendimento para o manejo de pacientes politraumatizados que deve ser realizado em uma emerg�ncia onde o atendimento oportuno deve ser realizado.

Palavras-chave: Politraumatizado; Trauma; �rg�os; Volemia; Fraturas; Politrauma; Fisiopatol�gico.

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Introducci�n

Entendemos por paciente "politraumatizado" todo aquel herido de origen traum�tico que presente afectaci�n de dos o m�s �rganos, o m�s de un sistema y en el cual al menos una de estas lesiones entra�a un potencial riesgo vital.

La mortalidad por traumatismo es la primera causa de muerte mundial. Afecta sobre todo personas j�venes, sana y con muchas expectativas de vidas, de un 12 al 26% de estas muertes son evitables si se aplica correctamente La hora dorada, ya que lo que se haga en esta hora es de vital importancia para salvar la vida. Las edades oscilan entre 1-44 a�os, con una media de 28 a�os. A nivel mundial se ha convertido en un porcentaje elevado de incapacitados permanentes, con la consiguiente repercusi�n familiar, laboral y econ�mica para la sociedad y el estado.

La morbilidad est� directamente relacionada a la gravedad y nivel de compromiso de las lesiones iniciales del paciente politraumatizado. La adecuaci�n de manera oportuna y sistematizada en atenci�n y manejo del paciente politraumatizado garantiza la estabilizaci�n de las funciones vitales limitando las complicaciones que pongan en peligro la vida, y minimizando las secuelas en los afectados. El tratamiento hospitalario inicial de este tipo de pacientes tiene dos objetivos principales: Monitorizaci�n y soporte vital si precisa y diagn�stico precoz de las lesiones. Estos objetivos deben alcanzarse en el menor tiempo y m�xima eficacia posible. Para ello se debe disponer de un equipo multidisciplinar entrenado y de presencia f�sica en el Hospital, un �rea de recepci�n y tratamiento adecuada, un �rea quir�rgica disponible inmediatamente en caso de urgencia vital.

 

 

 

 

Desarrollo

Un traumatismo

Se define como una lesi�n tisular por agentes mec�nicos, generalmente externos. Los traumatismos pueden ser leves o graves. El paciente politraum�tico es aquel con lesiones org�nicas m�ltiples producidas en un mismo accidente y que al menos una de ellas, aunque solo sea potencialmente, conlleva un riesgo vital. El paciente policontusionado es aquel que presenta traumatismos leves. El paciente politraum�tico puede ser polifracturado si presenta solo lesiones del aparato locomotor, politraumatizado visceral o mixto.

�El traumatismo puede ser abierto o cerrado en funci�n de si existe comunicaci�n del medio interno con el exterior. El traumatismo cerrado suele ser consecuencia de accidentes automovil�sticos, laborales o ca�das. El traumatismo abierto suele deberse a armas blancas o de fuego. En la atenci�n al paciente politraum�tico, se define como equipo de trauma al conjunto de profesionales involucrados en la atenci�n al paciente politraum�tico.

Enfoque inicial del paciente politraumatizado:

Luego de producido el trauma y por tanto el da�o en el sujeto, se inicia un periodo de tiempo en el cual se producen cambios fisiol�gicos que buscan recuperar la homeostasis del organismo, en algunos personas esto es imposible por la magnitud de la lesi�n, en otros estos mecanismos son los suficientes como para proporcionar un poco m�s de tiempo que le permita alguna oportunidad de supervivencia, sin embargo estos cambios no se pueden mantener por mucho tiempo, a lo largo del �ltimo siglo los conflictos b�licos, los desastres y ahora los traumas civiles debido a los accidentes de tr�nsito han servido como un laboratorio para entender esto y aplicar un filosof�a en el manejo de este tipo de situaciones aplicando la hora dorada, para lo cual debemos de tener un sistema de soporte pre hospitalario eficiente, que cumpla con los principios b�sicos del manejo: valoraci�n r�pida, manejo apropiado de la v�a a�rea, control eficiente de la hemorragia, estabilizaci�n de fracturas, iniciaci�n de reemplazo de volumen sangu�neo perdido y una evacuaci�n r�pida y segura a un centro hospitalario.

Es de suma importancia para el personal que apoyar� en el manejo inicial del politraumatizado, ya que es el que se realiza en el lugar donde se produjo el evento y a poco tiempo de ocurrido, por lo que se debe de determinar principalmente de qu� tipo de politrauma se trata en funci�n de la gravedad, es decir realizar el triage:

• Politraumatismo leve: Paciente cuyas lesiones son superficiales, contusiones sin heridas ni fracturas.
• Politraumatismo moderado: Con lesiones o heridas que generan alg�n tipo de incapacidad funcional m�nima.

Pero sobre todo es vital identificar el siguiente tipo de politraumatismo:

• Politraumatismo severo o grave: Pacientes con alguna de las siguientes condiciones

- Muerte de cualquier ocupante del veh�culo

- Eyecci�n de paciente de veh�culo cerrado

- Ca�da mayor a dos veces la altura del paciente

- Impacto a gran velocidad > 50 Km./h

- Compromiso hemodin�mico: presi�n sist�lica < 90 mmHg

- Bradipnea frecuencia respiratoria < 10 o taquipnea > 30

- Trastorno de conciencia, Glasgow < 13

- Fracturas de dos o m�s huesos largos

- Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle

- Si la extracci�n desde el veh�culo dura m�s de 20 min. o ha sido dificultosa.

- O que presenten alguna de las siguientes caracter�sticas como agravante:

- Edad > 60 a�os

- Embarazo

- Patolog�a grave preexistente

Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados se pueden distribuir en tres tiempos o picos claramente definidos, a esto se le denomina la distribuci�n tri modal de la muerte por accidentes:

Inmediato: Etapa en la que fallecen el 50% de los pacientes que sufren el evento, estos fallecen en forma instant�nea luego de sucedido el evento o inmediatamente despu�s, esto generalmente es consecuencia de lesiones muy severas y que eran muy poco probable que hubieran respondido a alg�n tratamiento de rescate.

Lesiones cardiacas o de grandes vasos

Lesiones severas vertebro medulares a nivel alto

Precoz: Fallecen el 30% de todos los pacientes que sobreviven a la etapa previa y estos fallecimientos ocurren minutos u horas posteriores al evento y pueden deberse a:

Traumatismo enc�falo craneano

Lesiones de viscerales, H�gado, bazo, ri��n

Traumatismo tor�xico, hemot�rax, neumot�rax, taponamiento cardiaco

Tard�o: Fallecen el 20% de los pacientes que llegan a esta etapa y estos pacientes fallecen luego de presentar infecciones severas, shock s�ptico o disfunciones org�nicas m�ltiples.

Atenci�n del paciente politraumatizado pre hospitalaria

Cuando se llega al lugar donde se produjo el evento, se debe de recolectar la mayor cantidad de datos sobre este y proceder a evaluar a la persona en forma inmediata, datos como cu�nto tiempo ha transcurrido desde el evento, si conductor pasajero, o peat�n, c�mo fue el accidente, son de vital importancia para poder identificar el tipo de lesi�n m�s probable, todos estos datos nos ayudar�n a realizar una evaluaci�n dirigida y permitir�an una mejor sobrevida. Recordemos que siempre se debe seguir el esquema de evaluaci�n del ABCDE, y a la par de este manejo protocolizado, la evaluaci�n dirigida:

A (airway). V�a a�rea con protecci�n de la columna cervical: La v�a a�rea, es la parte m�s importante de la evaluaci�n inicial, el solo permeabilizar la v�a a�rea removiendo cuerpos extra�os de la v�a a�rea superior puede llegar a disminuir hasta en un 20%, en ese momento, la mortalidad del individuo, se debe determinar �qu� v�a a�rea definitiva va a tener este paciente?, para esto el punto clave es el estado de conciencia, paciente despierto y colaborador, solo ameritar�a aporte de ox�geno con m�scara venturi y monitoreo del nivel de conciencia, con la escala de Glasgow ser�a suficiente, y si �sta disminuye a valores < 8 puntos, se debe permeabilizar la v�a a�rea en forma artificial, bastar�a solo con un tubo orofaringeo, siempre evitando el que se produzca efecto nauseoso, y si el paciente est� inconsciente (EGC < 8) o presenta alg�n tipo de lesi�n en el cuello como hematoma, se debe de plantear la intubaci�n orotraqueal, ya que en el caso del trauma cervical, este podr�a tratarse de un hematoma y �ste aumentar produciendo la obstrucci�n mec�nica de la v�a a�rea y ser�a m�s dif�cil realizarlo posteriormente.

La protecci�n y estabilizaci�n de la columna cervical se debe de realizar en forma manual hasta que se cuente con un collar�n cervical, el punto clave ser�a que se debe de asumir que todo paciente que sufre de un politraumatismo tiene potencialmente un trauma cervical. Todas las maniobras de permeabilizaci�n de v�a a�rea deben de realizarse protegiendo la columna cervical.

Situaciones cr�ticas:

• Obstrucci�n de v�a a�rea: Permeabilizaci�n o intubaci�n orotraqueal
• Fracturas m�xilofaciales y mandibulares: Intubaci�n orotraqueal
• Trauma de laringe o tr�quea: Intubaci�n orotraqueal
• Lesiones cervicales: Fractura vertebrales, hematomas cervicales: Intubaci�n orotraqueal
• Coma: RGC < 8 puntos: Intubaci�n orotraqueal

B (breathing). Control de la ventilaci�n y respiraci�n: Debemos de evaluar si el paciente respira, qu� frecuencia y amplitud tiene cada respiraci�n, si el t�rax se moviliza sim�tricamente, se debe de realizar la palpaci�n del t�rax buscando fracturas costales o enfisema, ya que esto nos dar�a idea de la presencia de un neumot�rax el cual podr�amos drenar con un cat�ter grueso N� 14 o 16G colocado en la l�nea media clavicular del 2� espacio intercostal del hemit�rax afectado.

Siempre se debe de administrar ox�geno suplementario por m�scara Venturi o bolsa de reservorio para asegurar una adecuada oxigenaci�n tisular.

Situaciones cr�ticas:

• Neumot�rax abierto: Descompresi�n o drenaje tor�cico inmediato.
• T�rax inestable con contusi�n pulmonar: Intubaci�n orotraqueal y soporte ventilatorio manual.
• Depresi�n del SNC: Intubaci�n orotraqueal y soporte ventilatorio manual.
• Patrones anormales de respiraci�n: Intubaci�n orotraqueal y soporte ventilatorio manual.
• Respiraciones diafragm�ticas por neumot�rax a tensi�n lesi�n de m�dula espinal: Intubaci�n orotraqueal y soporte ventilatorio manual.

C (circulation). Control de las hemorragias y soporte circulatorio: El objetivo principal en este punto es evitar la hipovolemia por hemorragias, condicionando perfusi�n sist�mica con las complicaciones subsiguientes, la evaluaci�n del pulso en las grandes arterias es un indicativo del estado hemodin�mico de los pacientes, la forma siguiente es una gu�a r�pida de obtener datos:

• Pulso radial no es palpable con sist�lica por debajo de 80 mmHg.
• Pulso femoral no es palpable con sist�lica por debajo de 70 mmHg.
• Pulso carot�deo no es palpable con sist�lica por debajo de 60 mmHg.

Se debe de buscar el origen de las hemorragias y se debe buscar detenerlas con medidas hemost�ticas mec�nicas, compresiones directa con gasas o ap�sitos o torniquetes aplicados en forma intermitente por sobre el miembro afectado, y procediendo siempre a realizar la canalizaci�n de dos v�as perif�ricas con cat�teres gruesos N� 16 o 18 G� con la finalidad de realizar la reposici�n de p�rdidas de volumen sangu�neo efectivo, generalmente se acepta que la infusi�n de rescate se debe de realizar con soluci�n salina o lactato de Ringer, aproximadamente 1,000 CC en los primeros 10 minutos y luego mantener una infusi�n continua.

Situaciones cr�ticas:

• Lesiones intra abdominales y/o intrator�cicas: trauma de v�sceras s�lidas
• Fracturas de pelvis y f�mur: inmovilizaci�n.
• Laceraciones de cuero cabelludo en pacientes pedi�tricos: heridas con mucha p�rdida sangu�nea
• Hemorragias externas de cualquier origen.

D. (disability). Examen neurol�gico: Se evaluar� el nivel de conciencia, este debe ser realizado con la escala de Glasgow, el monitoreo nos dar� idea seg�n sea el compromiso de lesi�n neurol�gica, recordando que este puede ser alterado por otras razones no neurol�gicas.

Situaciones cr�ticas:

• Traumatismo cr�neo encef�lico (TCE): Derivar prontamente a centro hospitalario, administraci�n de manitol
• Desarrollo de hipertensi�n intracraneal: administraci�n de manitol y evaluaci�n por especialista en centro de referencia
• Shock: Reposici�n h�drica en�rgica
• Inadecuada oxigenaci�n: Re evaluar el ABCD

E. (exposition, examination). Se debe de exponer la mayor parte del cuerpo en las que se sospeche exista alg�n tipo de lesi�n para realizar un completo examen en forma adecuada, siempre teniendo en cuenta que se debe de evitar la hipotermia y mantener siempre el respeto al pudor del sujeto.

La parada cardiorrespiratoria en el politraumatizado

Esta situaci�n de extrema gravedad se puede dar bajo dos formas:

La parada respiratoria: principalmente secundaria a la obstrucci�n de la v�a a�rea, la recuperaci�n se puede dar solo con la liberaci�n de esta v�a de cuerpos extra�os, se debe de realizar la doble maniobra, modificaci�n de la triple maniobra, y consta en realizar la apertura de la boca y la tracci�n hacia adelante del maxilar inferior, no realiza la hiperextensi�n del cuello por las posibilidad de trauma cervical, se debe descartar siempre la posibilidad de un neumot�rax, por lo que la auscultaci�n es importante, en muchos casos se deber� de mantener una v�a a�rea permeable en forma artificial y realizar la conexi�n a un soporte ventilatorio, manual o mec�nico.

La parada circulatoria: esta se puede deber a:

• Hipovolemia: con el consiguiente d�ficit de volumen efectivo en la circulaci�n, las acciones deben de ser inmediatas con resucitaci�n h�drica en�rgica.
• Falla de bomba: puede ser secundaria a contusi�n mioc�rdica, taponamiento cardiaco, alteraciones del ritmo severas, rotura cardiaca, IMA, trastorno �cido b�sico persistente.

En ambas circunstancias se deber� proceder a realizar el manejo de las situaciones planteadas paralelamente al inicio de la RCP b�sica y avanzada, seg�n sea el caso, utilizando los algoritmos establecidos.

El trasporte del paciente politraumatizado

El paciente debe de ser transferido en forma inmediata luego de la estabilizaci�n, recordando el principio de la hora de oro, la estabilizaci�n y el trasporte no deben de tomar m�s tiempo del planteado, si en el transporte del paciente se presenta alg�n tipo de inestabilidad, se debe proceder a reevaluar al paciente aplicando siempre el ABCD en forma secuencial, el seguimiento de esta secuencia disminuir� la posibilidad de presentarse alg�n error u omisi�n en el manejo del paciente.

Al momento de iniciar el transporte se debe de asegurar que el hospital al que se est� refiriendo el paciente est� en conocimiento de la situaci�n de salud del paciente y se encuentre en expectativa todas las especialidades que participar�n en el manejo hospitalario, para ello se debe establecer una l�nea abierta entre la unidad m�dica y el servicio de emergencia del hospital en referencia.

Criterios de inclusi�n de pacientes traum�ticos:

Hay que identificar al paciente con riesgo de padecer lesiones graves, lo cual se har� seg�n tres criterios:

��� 1.- Seg�n signos vitales y nivel de conciencia:

����������� . Glasgow < 13

����������� . T.A. sist�lica < 90 mm Hg

����������� . Frecuencia respiratoria < 12 � > 29.

����������� . RTS ≤ 11

2.- Seg�n el tipo de lesi�n:

����������� . Lesi�n penetrante de cabeza, cuello, t�rax o abdomen.

����������� . Dos o m�s fracturas de huesos largos.

����������� . Volet costal.

����������� . Quemados de > 15% y/o afectaci�n de v�a a�rea.

����������� . Par�lisis de extremidades

����������� . Amputaci�n de miembro proximal a tobillo o mu�eca.

3.- Seg�n mecanismo de la lesi�n:

����������� . Precipitado > 4 metros

����������� . Colisi�n > 70 Km/h

����������� . Eyecci�n de veh�culo.

����������� . Arrollado.

����������� . Muerte de ocupante del mismo veh�culo.

����������� . Choque frontal.

����������� . Necesidad de excarceraci�n

����������� . Peat�n o motociclista.

Adem�s, hay que considerar pacientes con antecedentes m�dicos tales como coagulopat�a o ante la duda razonable, siempre activar al equipo. En todos los pacientes que cumplan alguno de estos criterios se activar� el equipo del politraum�tico hasta que el �Team Leader� considere necesario.

Composici�n y funciones del equipo:

- M�dico staff de Anestesiolog�a: Se ocupar� de la valoraci�n inicial del paciente, control y mantenimiento de la v�a a�rea y del estado HMDC. Adoptar� el papel de Team leader siendo el que liberar� a los distintos especialistas seg�n las necesidades del paciente, se responsabilizar� de la secuenciaci�n de las exploraciones complementarias asegurando que se cumplan los protocolos.

- Medico staff de COT: Har� la valoraci�n de las lesiones traum�ticas, tratando las que requieran tratamiento inicial en el box, as� como planificando las posteriores. Responsabiliz�ndose posteriormente de este paciente.

- M�dico Staff de Cirug�a: Har� la valoraci�n cl�nica inicial de las lesiones potencialmente controlables en el Box, planificando posteriormente las posibles intervenciones y responsabiliz�ndose posteriormente de este paciente.

- M�dico staff de Medicina Intensiva: Dar� soporte al anestesi�logo en el control hemodin�mico, y respiratorio, as� como coordinando la participaci�n de otros especialistas que no est�n de presencia f�sica en el hospital como neurocirujano o radi�logo intervencionista, as� como preparaci�n para la ubicaci�n definitiva del paciente.

- Medico staff de Radiolog�a: Coordinar� a los t�cnicos para la seriaci�n de las distintas exploraciones, as� como las que se tengan que efectuar a pie de cama en el Box de Cr�ticos, seg�n el protocolo y de acuerdo con los criterios del Team leader.

Se encargar� de revisar las exploraciones que se efect�en en el Box, as� como de la interpretaci�n de todas ellas.

- Personal de Enfermer�a: Dos enfermeras y una auxiliar.

- T�cnico de Radiolog�a.

- Camillero.

- Consultores.

2.- Manejo inicial del paciente politraumatizado:

2.A.- Fase I. Valoraci�n global e inmediata:

Consiste en identificar y tratar r�pidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital. Est� basada en los est�ndares de la Reanimaci�n Cardiopulmonar: V�a a�rea (A), Respiraci�n (B), Circulaci�n (C) y D�ficit neurol�gico (D). No debe llevar m�s de un minuto.

Puesto que la atenci�n al paciente politraum�tico se lleva a cabo por parte de personal experimentado y multidisciplinar, estos apartados se pueden realizar simult�neamente.

No hay que olvidar la adecuada protecci�n del equipo sanitario con guantes y ser�a recomendable el uso de gafas, mascarillas y batas impermeables.

• A y B: V�a a�rea y respiraci�n: con control de la columna cervical: Aplicar oxigenoterapia con O₂ 15 l/min con VMK.

1. Vigilar obstrucci�n y/o necesidad de IOT inmediata
2. Inmovilizaci�n cervical (collarete o manual)
3. Auscultaci�n. Detecci�n de posible neumot�rax.

• C: Circulaci�n: Buscar pulsos. Reconocer p�rdidas sangu�neas externas.

Perfusi�n cut�nea y nivel de conciencia como indicadores de gasto card�aco adecuado.

Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un m�nimo de 80 mm de Hg de tensi�n arterial ���������� sist�lica (TAS), si se palpa pulso femoral, tendr� un m�nimo de 70 mm de Hg y si se palpa pulso carot�deo, un m�nimo de 60 mm de Hg de TAS.

Canalizar dos v�as venosas de grueso calibre e iniciar perfusi�n de cristaloides.

�         D: Neurol�gico: Valoraci�n del nivel de conciencia. Est� alerta y responde a �rdenes. Localiza el dolor. No responde al dolor.� Aprovechar para hacer m�nima historia del paciente respecto a antecedentes, alergias, etc. Aplicaci�n de la escala de coma de Glasgow. Valoraci�n del tama�o, simetr�a y reactividad pupilar, valoraci�n de los movimientos de las cuatro extremidades y del tono del esf�nter anal si el paciente esta intubado y sedado, pero no relajado.

2.B.- Fase II: Acceso a sistemas de soporte vital:

Tras la r�pida valoraci�n (no m�s de un minuto) iniciaremos las maniobras de reanimaci�n que sean precisas:

A.- Control de la v�a a�rea:

Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraum�tico es asegurar una oxigenaci�n y ventilaci�n adecuada. Tras una observaci�n de los movimientos respiratorios, realizaremos los siguientes procedimientos:

�         Evitar el prolapso lingual.

�         Limpieza orofar�ngea.

�         C�nulas far�ngeas.

�         V�a a�rea definitiva: La intubaci�n traqueal es la mejor manera de asegurar y aislar la v�a a�rea. No debe demorarse nunca. Las indicaciones ser�n: apnea, cianosis, Glasgow inferior a 9 y traumatismo facial que comprometa la v�a a�rea de forma inmediata o en un breve lapso de tiempo.

La intubaci�n orotraqueal es la m�s com�nmente empleada. En caso de dificultad se aplicar� el algoritmo de intubaci�n traqueal dif�cil o imposible.

• V�a a�rea quir�rgica: T�cnica de uso excepcional que solo est� indicada cuando la intubaci�n endotraqueal no ha sido posible. �����
• Deben ser llevadas a cabo por personal experto.

����������� La punci�n cricotiroidea es la m�s r�pida y sencilla

B.- Control de la circulaci�n:

Se canalizar�n dos v�as de grueso calibre, evit�ndose en los miembros afectados. Se aprovechar� la canalizaci�n para extracci�n de muestras para laboratorio.

Al final de esta fase el paciente estar� monitorizado (ECG, Pulsioximetr�a, TA incruenta). Se proceder� a suministrar ox�geno y analgesia al paciente que lo precise, as� como profilaxis antibi�tica y toxoide antitet�nico.

2.C.- Fase III: Control de sistemas vitales:

1.- Asegurar la ventilaci�n y oxigenaci�n adecuada bien con ventimask o respirador. Todo traumatizado, aunque aparentemente no lo necesite, recibir� un aporte suplementario de O₂.

2.- Reposici�n de volumen: La administraci�n de fluidos intravenosos, es el tratamiento fundamental de la hipovolemia. Los objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado hipovol�mico son el control de la hemorragia y el mantenimiento del transporte de O₂ a los tejidos, siendo uno de los problemas m�s importantes identificar a todos aquellos pacientes que han sufrido p�rdidas de volumen, estimando la cantidad y el origen.

Estimaci�n de las p�rdidas sangu�neas: La estimaci�n de las p�rdidas sangu�neas en el politraumatizado puede llegar a ser extremadamente dif�cil ya que la respuesta a la hipovolemia no es la misma en todos los pacientes. La edad, la medicaci�n previa, los efectos de diversas drogas, como pueden ser el alcohol o la coca�na, alteran la respuesta fisiopatol�gica, disminuyendo el gasto card�aco en el primer caso y produciendo hipertensi�n arterial y taquicardia en el segundo, lo que puede llevar a error en la instauraci�n de medidas de resucitaci�n.

La clasificaci�n m�s aceptada hoy en d�a es la publicada por el colegio americano de cirujanos en su Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Tipificando la hemorragia en cuatro clases distintas dependiendo del volumen perdido, junto con la medida de diferentes par�metros hemodin�micos, aconsejando distintas pautas de tratamiento.

Tipo de soluci�n: Hoy en d�a contin�a la pol�mica respecto a cu�l es el tipo de soluci�n m�s indicada.

- La administraci�n tanto de cristaloides como de coloides tiene un factor limitante, y es que solo son capaces de aumentar el transporte de O₂ aumentando la precarga. El �nico fluido que aumenta tanto la precarga como la capacidad transportadora de O₂ es la sangre, por lo que es el fluido ideal para reponer el volumen perdido.

Hoy en d�a la tendencia es a utilizar en primera instancia cristaloides (RL o SSF). El suero salino isot�nico tiene como desventaja la aparici�n de acidosis hiperclor�mica cuando se administra en grandes cantidades.

- Pauta con Volulyte: pendiente.

- Pauta con suero salino hipert�nico: pendiente.

- Se acepta que deberemos transfundir sangre cuando la p�rdida sangu�nea supere el 30% del volumen sangu�neo total. En situaciones de extrema urgencia puede emplearse sangre isogrupo sin cruzar o 0 positivo, siendo 0 negativo en caso de mujer en edad f�rtil. La espera m�nima para que la sangre sea cruzada es de 30 minutos. En caso de transfusi�n masiva (m�s de un volumen circulatorio completo), ser� necesario la transfusi�n de factores de la coagulaci�n.

Ritmo de reposici�n:

A pesar de que la tendencia generalizada es a utilizar la TAS como marcador de la adecuada resucitaci�n en pacientes hipovol�micos, para establecer un adecuado ritmo de reposici�n utilizaremos otros marcadores como son el Exceso de bases y los lactatos, que se han mostrado en diversos estudios un buen indicador de hipoperfusi�n oculta.La tendencia actual es a ser lo m�s restrictivo posible en cuanto al volumen infundido, sobre todo en fases precoces, en las que no est� controlada la hemorragia, tolerando cifras de tensi�n arterial por debajo de las habituales (hipotensi�n permisiva).

Control de la hemorragia externa:

Se realizar� de inmediato un taponamiento externo compresivo ante toda hemorragia externa. Solo est� indicado el uso de torniquetes en la amputaci�n traum�tica de miembros.

2.D.- Fase IV: Consideraciones diagn�sticas urgentes:

Existen una serie de situaciones que se deben identificar durante esta fase y que pueden llevar a la muerte del paciente en pocos minutos si no se act�a con prontitud y decisi�n. Algunas de estas actuaciones pueden llevarse a cabo de forma sencilla en el Box de Cr�ticos, otras requieren una r�pida coordinaci�n para poder trasladar al paciente a otras zonas (quir�fano), por lo que hay que actuar sin demora.

Situaciones de amenaza vital:

�         Neumot�rax a tensi�n:

����������� Diagn�stico de sospecha ante un paciente con signos de trauma tor�cico, disnea, taquipnea progresiva, shock, ingurgitaci�n yugular, asimetr�a tor�cica y timpanismo a la percusi�n en el hemit�rax afecto. La soluci�n es tan simple como la colocaci�n de un angiocateter del n� 14 en la l�nea medio-clavicular del segundo espacio intercostal del hemit�rax afecto. Posteriormente se colocar� un tubo de drenaje tor�cico.

�         Taponamiento peric�rdico:

����������� Diagn�stico de sospecha ante heridas penetrantes en la l�nea medioaxilar izquierda y medioclavicular derecha en pacientes con hipotensi�n, tonos card�acos apagados y estasis yugular (triada de Beck). Ante este diagn�stico de sospecha deberemos efectuar una ecograf�a y colocaci�n de un drenaje previo a la realizaci�n de toracotom�a.

�         Indicaci�n de toracotom�a inmediata:

����������� En pacientes con parada card�aca o deterioro agudo presenciado y sospecha de herida cardiaca, de grandes vasos o embolismo a�reo.

�         Indicaci�n de Laparotom�a inmediata:

Ante traumatismo abdominal penetrante con fuerte sospecha de lesi�n de tronco arterial, en pacientes que aun presenten signos vitales.

En traumatismo abdominal cerrado que presente shock hipovol�mico con abundante cantidad de l�quido libre peritoneal en la ecograf�a abdominal port�til o con punci�n lavado peritoneal positiva.

Radiolog�a de Urgencia

Existen exploraciones radiol�gicas que son de obligada realizaci�n. Son parte importante en la valoraci�n inicial, pero no deben interferir en �sta. Otras t�cnicas como la TAC y la ecograf�a son tambi�n de m�xima importancia y deben realizarse lo antes posible seg�n los algoritmos que se presentan en el anexo correspondiente.

Las exploraciones ineludibles a realizar en todo politraum�tico son:

����������� 1.-Radiograf�a antero-posterior de t�rax: Nos permite descartar hemo-neumo-t�rax, valorar a grandes rasgos el mediastino y ver cualquier patolog�a pulmonar o tor�cica asociada.

����������� 2.-Radiograf�a antero-posterior de pelvis: Su importancia viene dada porqu� los traumatismos de pelvis son consecuencia de accidentes graves, ya que son necesarias fuerzas violentas para fracturar el anillo p�lvico. Dado su relaci�n con importantes estructuras vasculares y viscerales, no son infrecuentes estados de shock� hipovol�mico por lesiones vasculares que originan importantes hematomas retroperitoneales, o da�o visceral originado por el propio traumatismo o por fragmentos �seos de la fractura.

����������� 3.-Ecograf�a abdominal: En traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodin�mica se realizar� ecograf�a abdominal a pie de cama. En caso de no disponer de equipo, se realizar� punci�n-lavado peritoneal.

����������� 4.-TAC craneal: Se realizar� ante todo traumatismo craneoencef�lico que presente signos de focalidad neurol�gica o hipertensi�n endocraneal.

3.- Valoraci�n secundaria o segunda valoraci�n:

La segunda evaluaci�n, es un r�pido pero completo examen f�sico, con el fin de identificar cuantas lesiones sean posibles. No debe iniciarse hasta que se haya completado las valoraciones iniciales y/o tratadas todos aquellos procesos que impliquen un compromiso vital. Es el momento de aplicar la �E� que sigue al ABCD, terminando de desvestir completamente al paciente y valor�ndolo en su totalidad, sin olvidar las zonas no expuestas, retirando vendajes y/o inmovilizaciones que hayan sido aplicados por los equipos de emergencias y teniendo especial cuidado de prevenir la hipotermia.

Sistem�tica de valoraci�n

3.a. - Signos vitales: frecuencia card�aca, tensi�n arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.

3.b.- Historia cl�nica: recoger en la medida de lo posible, pormenores del accidente, antecedentes personales, estado f�sico a la llegada del equipo de rescate y procedimientos o tratamientos efectuados por estos.

3.c- Examen completo de cabeza a pies:

▪ Cabeza: Inspecci�n y palpaci�n. Examinar fosas nasales, o�dos, ojos. Explorar tama�o y reactividad pupilar, agudeza visual, presencia de lentes de contacto, Signos de fractura nasal o facial, reevaluar v�a a�rea, etc.

▪ Cuello: Inspecci�n y palpaci�n. Retirar el collar�n cervical si las circunstancias lo permiten para poder visualizar bien, volviendo a colocarlo hasta descartar lesi�n cervical. Heridas, laceraciones, enfisema subcut�neo. Pulso carot�deo, yugulares ingurgitadas, etc. Palpar la pared posterior del cuello

▪ T�rax: Inspecci�n: Evaluar asimetr�as, palpaci�n: detectar enfisema subcut�neo, auscultaci�n y percusi�n.

▪ Abdomen: Inspecci�n, palpaci�n y auscultaci�n. El objetivo es detectar lesiones que requieran tratamiento urgente, no hacer un diagn�stico especifico. En el paciente estable, el TAC abdominal es el procedimiento de elecci�n ante una exploraci�n con signos equ�vocos.

▪ Pelvis, perin�, recto y vagina: La presi�n sobre las palas il�acas para descartar inestabilidad p�lvica no es recomendable, salvo que no dispongamos de equipo de radiolog�a. Se buscar� la presencia de sangre, desgarros. Debe efectuarse tacto rectal a todo politraum�tico, valorando el tono del esf�nter. En la mujer se realizar� adem�s tacto vaginal para descartar la presencia de laceraciones vaginales, ante traumatismos p�lvicos.

▪ Espalda: No debe olvidarse una minuciosa exploraci�n. A nivel raqu�deo buscaremos anormalidades a la palpaci�n, valorando signos de crepitaci�n o movilidad anormal.

▪ Extremidades: Valorar pulsos distales, coloraci�n, temperatura, deformidades, heridas.

▪ Neurol�gico: Nueva valoraci�n de la escala de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como referencia la primera evaluaci�n.

 

Conclusi�n

El paciente politraum�tico o traumatizado grave, es aquel que presenta una o varias lesiones que potencialmente ponen en peligro su vida. Sin embargo, a�n no est�n determinados de forma exacta los criterios que pueden predecir m�s ajustadamente la gravedad que justifique la respuesta por parte de un equipo de trauma multidisciplinario. Por otra parte, en la mayor�a de hospitales, la moderada admisi�n de pacientes politraum�ticos no justifica la presencia de un staff quir�rgico especializado, y la necesidad de optimizar recursos ha llevado a la adopci�n de sistemas de triage intrahospitalarios con criterios para la activaci�n de equipos de trauma.

Estos sistemas de triage intrahospitalario se basan en una respuesta escalonada a la llegada del paciente politraum�tico. Esta t�ctica de triage ha demostrado un aceptable coste/beneficio y consiste en la existencia de dos niveles de equipos de trauma: el grave (completo) y el leve (modificado). El equipo de trauma leve es activado por el m�dico de urgencias en base a la informaci�n de los medios de transporte extrahospitalario que inician el proceso de entrada en el sistema desde el lugar del accidente. El equipo de trauma grave dispone de m�s recursos de personal y es activado por los miembros del equipo leve para el manejo de los pacientes politraum�ticos m�s cr�ticos.

 

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