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Manejo de emergencias en traumatolog�a

 

Management of emergencies in traumatology

 

Gest�o de emerg�ncias em traumatologia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: alvarezjonathan330@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de febrero de 2023 *Aceptado: 22 de marzo de 2023 * Publicado: �14 de abril de 2023

 

1. Mag�ster en Salud Ocupacional, M�dico General, Investigador Independiente, Ecuador.
2. M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Ecuador.
3. M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.
4. M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

Resumen

La traumatolog�a se dedica al tratamiento de las lesiones traum�ticas de huesos, m�sculos y articulaciones. Hoy en d�a las emergencias en traumatolog�a, son uno de los eventos patol�gicos m�s frecuentes de los hospitales, algunas lesiones traum�ticas, as� como aspectos importantes, como; el mecanismo y el transcurrir de los a�os, originan un aumento en el n�mero de hospitalizaciones y operaciones. Los pacientes diagnosticados con fracturas expuestas se han convertido en uno de los casos m�s frecuentes en los hospitales, debido al incremento de motocicletas, falta de cultura vial y responsabilidad del conductor, ausencia de se�ales de tr�nsito y aumento de trauma por violencia. Son por ello necesarios conocimientos, experiencia, valor, decisi�n, habilidad y destrezas, as� como gran rapidez de reflejos y maniobras a veces angustiosamente r�pidas.

Palabras Clave: traumatolog�a; lesiones traum�ticas; fracturas expuestas; maniobras.

 

Abstract

Traumatology is dedicated to the treatment of traumatic injuries to bones, muscles and joints. Nowadays, emergencies in traumatology are one of the most frequent pathological events in hospitals, some traumatic injuries, as well as important aspects, such as; the mechanism and the passing of the years, cause an increase in the number of hospitalizations and operations. Patients diagnosed with open fractures have become one of the most frequent cases in hospitals, due to the increase in the number of motorcycles, lack of road culture and driver responsibility, absence of traffic signs and increase in trauma due to violence. Therefore, knowledge, experience, courage, decision, ability and skills are necessary, as well as great speed of reflexes and maneuvers that are sometimes distressingly fast.

Keywords: traumatology; traumatic injuries; open fractures; maneuvers.

 

Resumo

A Traumatologia dedica-se ao tratamento de les�es traum�ticas nos ossos, m�sculos e articula��es. Hoje em dia, as emerg�ncias em traumatologia s�o um dos eventos patol�gicos mais frequentes nos hospitais, algumas les�es traum�ticas, bem como aspectos importantes, como; O mecanismo e o passar dos anos provocam um aumento no n�mero de interna��es e opera��es. Pacientes com diagn�stico de fraturas expostas t�m se tornado um dos casos mais frequentes nos hospitais, devido ao aumento do n�mero de motocicletas, falta de cultura vi�ria e de responsabilidade do motorista, aus�ncia de sinaliza��o de tr�nsito e aumento de traumas por viol�ncia. Portanto, s�o necess�rios conhecimento, experi�ncia, coragem, decis�o, habilidade e habilidades, al�m de grande velocidade de reflexos e manobras que �s vezes s�o angustiantemente r�pidas.

Palavras-chave: traumatologia; les�es traum�ticas; fraturas expostas; manobras.

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Introducci�n

Los traumatismos constituyen un problema de salud de importancia creciente y son una de las causas m�s importantes de muerte y discapacidad en todo el mundo. La lesi�n traum�tica asociada al sistema locomotor humano representa una de las consultas m�s frecuentes en los servicios de emergencia de todo el mundo.� Predomina en ni�os, adolescentes, adultos j�venes y en ancianos, implicando un riesgo vital para la v�ctima. La traumatolog�a es la especialidad m�dico-quir�rgica que se ocupa del estudio, desarrollo, conservaci�n y restable-cimiento de la forma y de la funci�n de las extremidades, la columna vertebral y sus estructuras asociadas, por medios m�dicos, quir�rgicos y f�sicos. El campo de acci�n del manejo de emergencias en traumatolog�a y ortopedia incluye la valoraci�n cl�nica, el diagnostico, el tratamiento por medios quir�rgicos y no quir�rgicos y la rehabilitaci�n adecuados a la atenci�n del paciente con alteraciones funcionales traum�ticas y no traum�ticas del aparato locomotor y sus estructuras asociadas.

DESARROLLO

Concepto de traumatolog�a

La traumatolog�a es la rama de la medicina que se especializa en el estudio de los traumatismos o lesiones del aparato locomotor y en sus consecuencias. La especialidad es m�dico-quir�rgica, y los m�dicos que la practican se llaman traumat�logos.

Pese a que el nombre de esta disciplina alude directamente a los traumas (lesiones generadas por agentes mec�nicos), la traumatolog�a tambi�n se dedica a otras clases de lesiones y trastornos.� De este modo, concentra su atenci�n en todo aquello que puede incidir en el normal funcionamiento del aparato locomotor. En la actualidad, la traumatolog�a est� dedicada al estudio y el trata-miento de las diferentes lesiones que pueden producirse en las extremidades y en la columna. En su �rbita de acci�n ingresan las fracturas �seas, las luxaciones, los esguinces y distintas clases de contusiones. Dentro del conjunto de ramas o especialidades que existen dentro de la traumatolog�a podemos destacar a la llamada traumatolog�a deportiva. Esta, como podemos imaginar por el nombre que posee, se considera medicina del deporte y tiene como objetivo la prevenci�n, el diagn�stico y el tratamiento de las lesiones que se producen dentro de lo que es el �mbito de las disciplinas f�sicas. Los tratamientos de la traumatolog�a pueden ser diversos. Algunos son conservadores, como la implementaci�n de vendajes o la colocaci�n de un yeso. Otros tratamientos son m�s invasivos, como las intervenciones quir�rgicas que se utilizan para instalar tornillos, placas y otros elementos en el interior del cuerpo. La elecci�n de uno u otro tratamiento es realizada por el profesional de acuerdo al tipo de lesi�n.

Emergencias en traumatolog�a

Las fracturas generalmente van acompa�adas de otras lesiones en las partes blandas circundantes, consideradas complicaciones, pero en el sentido estricto de la palabra usualmente reservamos el t�rmino complicaci�n para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato, urgente, y afectar seriamente el pron�stico de la lesi�n. En algunos casos, la complicaci�n puede ser de mayor importancia que la fractura en s�, y afectar� al tratamiento y pron�stico de la lesi�n. Adem�s, pueden existir otras fracturas (polifracturado) o lesiones en otros �rganos y regiones del cuerpo (politraumatizado).

Ampollas de fractura

Una ampolla puede complicar de forma severa o moderada las fracturas, especialmente a nivel de antebrazo, mu�eca, pierna y tobillo. Esta lesi�n se produce como resultado del edema, y va siempre asociada con una circulaci�n defectuosa. Cl�nicamente puede detectarse de forma muy temprana, 12 horas despu�s de la fractura, o tan tarde como tres semanas despu�s del trauma inicial.

En algunas fracturas graves, especialmente alrededor del codo y tobillo, el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulaci�n y constituir un factor dominante en la lesi�n. Esto puede ocasionar la formaci�n de grandes flictenas en la piel, que hacen la manipulaci�n dif�cil e imprudente y podr�an complicar seriamente el tratamiento. A la vez, el aumento de volumen puede ser de tal magnitud que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a �l. Es imprescindible realizar inmediatamente inmovilizaci�n, elevaci�n del miembro y un vendaje el�stico. Si estas medidas no restablecen la circulaci�n de forma r�pida y satisfactoria, debe realizarse la descompresi�n quir�rgica.

Lesiones en los vasos sangu�neos

Dado que las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes, estas estructuras pueden ser susceptibles de un considerable trauma sin da�o grave. Ocasionalmente en fracturas, sin embargo, las grandes arterias o venas pueden ser rotas, hincadas, perforadas o aplastadas por presi�n. Si tal lesi�n ocurre de tal magnitud que permite un r�pido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos, se producir� una extravasaci�n y la formaci�n de un gran hematoma, como sucede en casos de fractura del f�mur, en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situaci�n de hipovolemia, como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. Cuando se trata de una arteria, puede producirse un falso aneurisma. En fracturas cerradas son raras las lesiones de vasos mayores, pero no son poco frecuentes en fracturas abiertas, especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. Cl�nicamente, los pulsos distales a la lesi�n arterial pueden no estar disminuidos y producirse cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad, hasta el punto de que deba realizarse un cuidadoso examen para descubrir la lesi�n. Al mismo tiempo, el pulso de tal vaso podr� estar ausente, la extremidad, fr�a y estar convirti�ndose en gangrenosa. Las lesiones a los vasos como las del codo y regi�n supracond�lea del miembro inferior se tratan en los cap�tulos correspondientes.

Una importante regi�n de lesi�n arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena, ya que �stas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peron�. Han existido casos que no fueron reconocidos de forma temprana y resultaron con la p�rdida de la extremidad.

La posibilidad de da�o o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente, con ambas fracturas, cerradas o abiertas. Una gran lesi�n vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible, y la fractura debe ser estabilizada con elementos de fijaci�n.

Ocasionalmente, la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin desarrollar un falso aneurisma. En tal caso, habr� disminuci�n o desaparici�n del pulso y disminuci�n de la circulaci�n en la porci�n distal de la extremidad. Muy raramente pueden desarrollarse un aneurisma traum�tico, una f�stula arteriovenosa o un falso aneurisma como complicaci�n tard�a de la fractura y requerir intervenci�n quir�rgica.

Cuando se lesiona una gran vena, se produce extravasaci�n sangu�nea en los tejidos y se forma un extenso hematoma, como sucede en fractura de pelvis y de f�mur. La rapidez con la que se desarrollar� tal hematoma depender� principalmente de la magnitud del vaso. Una complicaci�n tard�a es la trombosis de la vena il�aca y femoral, con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro.

Fracturas abiertas

Una complicaci�n muy frecuente de las fracturas es la herida, que convierte a la fractura en �fractura abierta�. Una luxaci�n o fractura es llamada abierta cuando se ha establecido una comunicaci�n entre el foco de la luxaci�n o la fractura con el medio ambiente. La herida puede ser tortuosa, cubierta u ocultada por co�gulos y no parecer abierta. Una fractura puede estar seriamente conminutada, pero si no es acompa�ada por una herida, est� protegida del medio ambiente. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura puede haber sido originada por causa externa, o sea de afuera hacia adentro (directa), o por la penetraci�n de un fragmento de la fractura, o sea de adentro hacia afuera (indirecta). Ambas tienen caracter�sticas, tratamiento y pron�sticos diferentes.

Fracturas abiertas por mecanismo directo:

1. causadas por agente externo
2. amplias
3. bordes irregulares
4. trayecto anfractuoso
5. sucias
6. sangrantes
7. impregnadas de material extra�o

Fracturas abiertas por mecanismo indirecto:

1. causadas por acci�n interna
2. peque�as
3. bordes lisos y regulares
4. trayecto directo
5. limpias
6. poco sangrado
7. no se encuentran cuerpos extra�os

Por su amplitud y compromiso de partes blandas:

• I grado:
• peque�os bordes regulares limpios
• de apariencia superficial
• debidos a un fragmento de hueso que perfora la piel desde dentro
• II grado:
• superiores a 2 cm de extensi�n irregular
• tejidos contundidos, compromete el plano muscular
• debido a la acci�n externa del agente traum�tico
• III grado:
• muy amplias o extensas, irregulares
• impregnadas de sustancias o materiales extra�os tejidos desvitalizados
• profundas hasta el plano �seo
• p�rdida de sustancia

Se subdividen en:

• La exposici�n �sea se encuentra cubierta de periostio
  La exposici�n �sea ha perdido su cubierta de periostio
  A todo lo mencionado, se le agrega lesi�n arterial

Tratamiento

Desde el punto de vista del tratamiento, la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta es que la abierta se encuentra contaminada por bacterias que en alg�n momento se hacen pat�genas. Esta contaminaci�n en el momento de la lesi�n y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer e invade localmente los tejidos. En ese momento ya se infecta la herida.

Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre seis y doce horas despu�s de producirse la lesi�n. Por consiguiente, las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas, y aquellas vistas despu�s de las primeras doce horas deber�n considerarse infectadas.

La piel normal alberga una serie de g�rmenes, pero tambi�n constituye una barrera impenetrable que evita que invadan los tejidos m�s profundos. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel se encuentran contaminadas de g�rmenes y albergan una infecci�n �sea incipiente, aunque las dimensiones de la herida no guardan relaci�n directa con la contaminaci�n de tejidos lesionados. Desde el momento en que se produce la lesi�n, la contaminaci�n est� representada por g�rmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados, y fragmentos �seos desplazados, incluidos en el hematoma de fractura. Los tejidos muertos, desvitalizados y el mismo hematoma constituyen un medio ideal para la proliferaci�n y el desarrollo de g�rmenes. Si la herida es una perforaci�n peque�a y de aspecto inocuo, el crecimiento anaerobio en los tejidos profundos puede progresar r�pidamente. En el transcurso de las horas, el estado de contaminaci�n cambia por el de infecci�n. La rapidez depende de la cantidad de tejido necrosado, y de la cantidad y virulencia de los g�rmenes existentes en la herida. El tiempo que tarda en producirse la infecci�n depende de muchas variables y, en la �fractura abierta�, rigurosamente, podemos decir que la infecci�n se instala entre las ocho y doce horas posteriores a la lesi�n. Las primeras seis horas se denominan �per�odo de oro�, durante las cuales si se produce un estado de shock debe estabilizarse, debe evitarse la infecci�n y reducir e inmovilizar la fractura.

El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente, su transporte a un hospital o alg�n otro centro asistencial y el tratamiento en el hospital (tratamiento de las heridas y la reducci�n e inmovilizaci�n de la fractura).

El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es evitar la infecci�n de la herida, obtener la consolidaci�n de la fractura y restablecer la �ptima funcionalidad de la extremidad lesionada.

Tratamiento de la herida

El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infecci�n y que esta comprometa al plano �seo. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administraci�n de toxoide y antitoxina tet�nica, y a continuaci�n limpiar escrupulosamente la piel de la regi�n de la herida con agua y jab�n, cubrir la herida con ap�sitos est�riles y rasurar la piel de los alrededores. En la sala de operaciones se procede de igual forma que en cualquier intervenci�n quir�rgica as�ptica: en sentido conc�ntrico, los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado, recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados, desgarrados y desvitalizados. La herida cut�nea debe ampliarse lo necesario para explorar todos los desgarros tisulares profundos. De forma similar, hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeur�ticas, para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necr�tico y desvitalizado y todos los cuerpos extra�os, teniendo especial cuidado en fragmentos met�licos de proyectil incluidos o poco accesibles. Las aponeurosis y el m�sculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. Se recomienda tratar todos los puntos que sangran.

Un m�sculo que no sangra cuando se corta en forma transversal, o no se contrae cuando se presiona con una pinza, probablemente est� desvitalizado y debe suprimirse; el m�sculo que sangra, pero no se contrae, est� vivo, pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas.

Estructuras esenciales, como nervios, grandes vasos, tendones y ligamentos, deben limpiarse mec�nicamente y repararse, las zonas deshilachadas deben suprimirse econ�micamente, y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar.

La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas, han de limpiarse en�rgicamente con lavado mec�nico, expulsando as� de dentro hacia afuera con grandes vol�menes de soluci�n salina tibia, o agua oxigenada a veinte vol�menes. Este lavado permite suprimir g�rmenes de contaminaci�n y muchas peque�as part�culas de tejido que no pueden reconocerse macrosc�picamente, y mucho menos extraerse.

Tratamiento de la fractura

Consiste en la reducci�n e inmovilizaci�n de los fragmentos, siempre que sea posible, para permitir la realizaci�n de otros tratamientos posteriores o simult�neos.

El hueso es una estructura esencial. En general, es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. Los cabos �seos sucios deben limpiarse perfectamente; si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla, suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida.

Los fragmentos �seos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y peque�os. Los fragmentos �seos mayores, tanto si conservan como si no tienen fijaci�n a partes blandas, deben dejarse bien colocados.

Los fragmentos �seos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida deben reducirse cuidadosamente bajo visi�n directa. El tipo de fijaci�n se determinar� seg�n los problemas mec�nicos de la lesi�n. Debe evitarse el uso de material de osteos�ntesis interna a nivel del foco de fractura. Su uso debe limitarse al m�nimo indispensable y solo cuando se tiene cierta experiencia. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre met�lico, como procedimiento de fijaci�n en la di�fisis de huesos largos, se considera proscrito. Tales implantes est�n contraindicados, sobre todo si requieren una disecci�n adicional extensa de la herida o desperiostizaci�n �sea, lo cual abrir�a, expondr�a y desvitalizar�a planos de tejido limpio, en una herida potencialmente contaminada. Esta afirmaci�n implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia puede ser m�s beneficioso que peligroso, mientras que una placa o clavo intramedular en una fractura abierta de f�mur puede difundir g�rmenes a todo lo largo del hueso y generar una infecci�n con resultados desastrosos. Entre los m�todos de fijaci�n m�s seguros y recomendables est�n la f�rula de yeso, el yeso circular, la tracci�n continua y, preferiblemente, la colocaci�n de un sistema de fijaci�n externa.

Fijaci�n externa

La inmovilizaci�n de fragmentos de fractura, por la inserci�n de clavos conectados externamente por yeso, barras met�licas u otros dispositivos, no es un concepto nuevo. En el siglo pasado, la fijaci�n externa ya tuvo largos per�odos de uso entusiasta, alternados con intervalos de total discrepancia.

Durante esos per�odos, diferentes autores dise�aron muchos aparatos para este fin. Algunos de ellos (los m�s importantes) tienen caracter�sticas especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos seg�n las circunstancias. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad, tenemos:

1. clavos con fijaci�n unilateral
2. clavos con fijaci�n bilateral
3. clavos con fijaci�n cuadrilateral
4. clavos con fijaci�n triangular
5. clavos con fijaci�n semicircular
6. clavos con fijaci�n circular

Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones, cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos, es decir, corregir desviaciones laterales, angulaci�n anteroposterior, distracci�n y compresi�n en el eje del hueso.

El m�todo proporciona fijaci�n r�gida en los fragmentos en los casos en que son inapropiadas otras formas de inmovilizaci�n. Esto es m�s com�n en fracturas abiertas severas de tipo II o III, en las cuales el yeso o los m�todos de tracci�n no permitir�an intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas, o en las que la exposici�n y disecci�n para implantar un elemento de fijaci�n interna podr�a desvitalizar, contaminar grandes �reas y, significativamente, por el riesgo de la infecci�n y la p�rdida del miembro.

En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual, todos ellos de configuraci�n din�mica (permiten modificar la situaci�n de los cabos �seos y ser usados en otros casos de la cirug�a ortop�dica, como artrodesis, acortamientos y elongaciones de los miembros). Entre los sistemas m�s conocidos, usados en la mayor�a de hospitales, desde hace muchos a�os, existen los siguientes: sistema unilateral dise�ado por R. Hoffmann, bilateral de Roger Anderson, cuadrilateral de Vidal-Audrey, medio circular de Fischer, circular de Ilisarov, Volkov y Onganesian, y triangular de la ASIF y Vidal. No debe dejar de mencionarse el Dr. Alfredo Aybar, cirujano peruano que honra a la cirug�a ortop�dica de nuestro pa�s por haber dise�ado un sistema de fijaci�n externa descartable y din�mico, que por su bajo coste en relaci�n con otros equipos se comercializa desde hace algunos a�os en nuestro pa�s.

El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas, con grave da�o a los tejidos debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad, ha estimulado el inter�s en el uso de la fijaci�n externa. El tratamiento de seudoartrosis infectada, estabilizaci�n de artrodesis, osteotom�as y alargamiento de miembros son solo unas cuantas indicaciones. Por su gran versatilidad, la fijaci�n externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo.

Se han desarrollado nuevos conceptos de tratamiento, como la ligamentotaxis, que permite la reducci�n de fracturas epifisiarias conminutas, por la creaci�n de una fuerte distracci�n en ambos componentes de la articulaci�n, colocando tensi�n en las estructuras c�psulo-ligamentarias y alineando los fragmentos de fractura, o en las artroplastias usando un agregado distractor.

Grandes atricciones de segmentos

Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes da�os en los miembros, comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando p�rdidas de sustancia (piel, partes blandas, hueso). En otros casos pueden causar �casi amputaciones�, en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta, una arteria mayor seccionada, intensa lesi�n muscular y total impregnaci�n de elementos extra�os, pero persiste continuidad en el m�sculo, aponeurosis y piel. Igualmente, las amputaciones completas de extremidades se producen de vez en cuando, ya sea por accidente de ferrocarril, veh�culos automotores, maquinaria agr�cola e industrial, aplastamiento causado por derrumbe de edificios o ca�da de objetos pesados.

El cirujano, ante estos casos, debe estar preparado, capacitado y bien entrenado para afrontarlos. As�, en la amputaci�n incompleta cualquier puente de tejido est� todav�a intacto; de igual manera, si es solo una peque�a lengua de fascia o de piel. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel, el tratamiento de la amputaci�n traum�tica es una materia de car�cter individual, pero hay algunos principios aplicables a la mayor�a de los casos. El �xito significa tratar siempre al paciente de forma que se le pueda asegurar un r�pido retorno a la mejor funci�n de la cual �l es capaz.

Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad, esto es, piel, m�sculos y tendones, nervios, vasos sangu�neos y hueso o articulaci�n. Cuando el m�dico se encuentra con este problema, lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada, de qu� forma se puede atender mejor al paciente mediante una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el mu��n para una eventual fijaci�n prot�sica, o intentar reimplantar la parte seccionada. En principio, las reimplantaciones solo est�n indicadas en pacientes mentalmente estables.

Se exigen, adem�s, otros requisitos:

1. El paciente debe haber estado completamente sano antes de sufrir el accidente.
2. No debe tener m�s de cuarenta a�os de edad.
3. El segmento seccionado y el mu��n deben haberse protegido con envolturas est�riles.
4. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo.
5. No deben haber transcurrido m�s de seis horas desde el accidente.

Se ha establecido que la mano es la parte m�s importante y la menos prot�sicamente reemplazable de la extremidad superior, mientras que el pie se puede sustituir relativamente bien por medios prot�sicos. Por lo tanto, se considera que, en general, las amputaciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminaci�n de la amputaci�n y cirug�a del mu��n, y que las condiciones del mu��n merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante.

Muchas veces, el entusiasmo o la autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las m�s graves condiciones de todos sus planos. Gran esfuerzo quir�rgico, mucho tiempo empleado, alto costo del tratamiento, y al final, un cuadro s�ptico con p�rdida del miembro y, por qu� no decirlo, incluso la vida del paciente. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida.

En casos de aplastamiento o de interrupci�n de la circulaci�n sangu�nea por muchas horas, es mejor amputar, aunque el miembro aparente viabilidad. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro libera prote�nas de alto peso molecular que ingresan a la circulaci�n cuando esta se restablece, terminan obstruyendo el glom�rulo renal, produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y la muerte del paciente.

Antes de adoptar la decisi�n final siempre es conveniente tener en cuenta estos elementos.

S�ndrome compartimental

Las fracturas siempre se acompa�an de una efusi�n sangu�nea, m�s o menos notoria, dependiendo de la zona, del tipo de fractura y de posible da�o a los vasos. Este es un signo com�n y se le denomina hematoma de fractura. Pero en algunas zonas, como el antebrazo y la pierna, donde las estructuras anat�micas forman compartimentos osteofasciales, estos hematomas, al ocupar espacio en dichos compartimentos, aumentan su presi�n interna y terminan comprimiendo los elementos anat�micos presentes en dichas zonas. Esta elevada presi�n de los tejidos puede causar p�rdida de la funci�n o necrosis de los m�sculos y nervios incluidos. La condici�n, conocida como s�ndrome compartimental, es una causa de significativa de morbilidad en casos de traumatismos, procedimientos de revascularizaci�n, quemaduras o exceso de ejercicios.

Independientemente de la etiolog�a o localizaci�n del s�ndrome compartimental, el incremento de la presi�n intracompartimental es el fundamental factor patog�nico, y el tratamiento l�gico es la urgente descompresi�n por medio de la fasciotom�a.

La fasciotom�a practicada precozmente (menos de doce horas despu�s del inicio del s�ndrome compartimental) permite una recuperaci�n total de la funci�n en la mayor�a de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperaci�n de la funci�n, en casos de fasciotom�a tard�a (m�s de doce horas). Igualmente, en este �ltimo caso son m�s frecuentes las complicaciones. No existe diferencia entre un procedimiento cerrado o uno abierto.

No obstante, el amplio uso de la fasciotom�a, los factores que afectan los resultados despu�s de este procedimiento no est�n muy claros. Por ejemplo, se desconoce la duraci�n del per�odo favorable, durante el cual las funciones p�rdidas son recuperables. Adem�s, la eficacia de las fasciotom�as abiertas opuestas a las cerradas no ha sido bien analizada.

Pacientes en riesgo de un s�ndrome compartimental representan retos para el diagn�stico y las habilidades terap�uticas del cirujano. Los resultados pobres pueden ser debidos a retardos en el diagn�stico y el tratamiento, a una incompleta descompresi�n quir�rgica y a dificultades en el manejo del miembro despu�s de la descompresi�n. Si bien la cuidadosa observaci�n cl�nica permite el diagn�stico del s�ndrome compartimental, en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presi�n en los tejidos y una directa estimulaci�n nerviosa son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados.

En nuestra experiencia, el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo proporcionan una descompresi�n eficiente y completa de potenciales compartimentos comprometidos.

El �xito depende del m�dico que se enfrenta al paciente con s�ndrome compartimental, del diagn�stico precoz, una r�pida descompresi�n y una recuperaci�n sin complicaciones. No se conseguir� el �xito si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. Los signos y s�ntomas de un s�ndrome compartimental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagn�stico definido no pueda ser hecho �nicamente con bases cl�nicas.

El diagn�stico diferencial puede ser tambi�n problem�tico. Si bien la descompresi�n quir�rgica es el tratamiento definitivo de un s�ndrome compartimental, la confusi�n concerniente a las indicaciones para tal descompresi�n puede retardar este procedimiento, hasta limitar sus beneficios y posibilitar un mayor deterioro de las estructuras comprometidas.

La llegada de t�cnicas para medici�n de presi�n en los tejidos ha proporcionado un m�todo objetivo para evaluar el estado de un compartimento. Si la necesidad de descompresi�n quir�rgica es determinada prontamente, una adecuada relajaci�n de potenciales tensiones cut�neas y fasciales obviar� un buen resultado.

Diagn�stico

Muchos s�ndromes compartimentales pueden ser diagnosticados por solo por sus s�ntomas y signos cl�nicos. Esto incluye:

1. dolor que no guarda relaci�n con la situaci�n cl�nica,
2. impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los m�sculos del compartimento,
3. hipoestesia en la distribuci�n de los nervios que corren a trav�s del compartimento, y
4. tirantez de los l�mites fasciales del compartimento

Tratamiento

Indicaciones para la descompresi�n quir�rgica.

La frecuencia y severidad de las complicaciones son inversamente proporcionales a la rapidez de la descompresi�n. Por lo tanto, el retardo en el diagn�stico o la indecisi�n acerca de la descompresi�n pueden resultar muy caros.

La principal indicaci�n para la descompresi�n quir�rgica es la presencia de los s�ntomas cl�nicos caracter�sticos y signos de un s�ndrome compartimental, incluyendo d�ficit en la funci�n neuromuscular.

T�cnica de la descompresi�n quir�rgica

El �xito de la descompresi�n quir�rgica en el s�ndrome compartimental, es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Se puede tratar de minimizar este procedimiento haciendo una fasciotom�a a trav�s de limitadas incisiones en la piel, o sin descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. Sin embargo, estas limitaciones pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresi�n. En un miembro significativamente comprometido, no deben usarse la limitada incisi�n de la piel o la fasciotom�a subcut�nea por dos razones: primero, porque la descompresi�n de todas las fascias no se puede garantizar, y segundo, porque la hiperemia postisqu�mica y el edema que se observan durante la primera hora despu�s de la descompresi�n de un compartimento isqu�mico pueden causar un s�ndrome compartimental secundario dentro de las envolturas cut�neas intactas.

Existen varios procedimientos aplicables con esta finalidad. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. Sin embargo, mencionaremos una t�cnica que permite abordar los cuatro compartimentos.

Incisi�n anterolateral (externa): los compartimentos anterior y lateral son abordados a trav�s de una incisi�n simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna, a 2 cm por delante del peron�. Esto ubica la incisi�n casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior y permite un f�cil acceso a ellos. Despu�s de identificar el septum, se realiza un ojal en la fascia del compartimento anterior, entre el septum y la cresta tibial. A continuaci�n, se abre la fascia proximal y longitudinalmente con tijeras de mayo rectas. La fasciotom�a del compartimento lateral es hecha sobre la di�fisis del peron�. Dirigiendo la tijera distalmente hacia el mal�olo externo, hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial, ya que este sale de la fascia en el tercio distal de la pierna, cerca del septum, y sigue su curso anteriormente.

Incisi�n posterior: los dos compartimentos posteriores son abordados a trav�s de una simple incisi�n longitudinal, en la parte distal de la pierna, a 2 cm posteriores al borde posterior interno de la tibia. Despu�s de penetrar la fascia, el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior, tratando de evitar la vena safena y el nervio. El compartimento posterior profundo, aqu�, es superficial y f�cilmente accesible. La fascia se abre distal y longitudinalmente bajo el vientre del m�sculo s�leo. A trav�s de la misma incisi�n, la fascia del compartimento posterior superficial es abierta, 2 cm posteriores y en paralelo a la incisi�n del compartimento profundo. Esto completa la descompresi�n de los cuatro compartimentos. Las heridas operatorias se dejan abiertas, si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. Raramente son necesarios injertos de piel, ya que, como m�ximo en una semana, el cierre es permitido por la resoluci�n del edema.

A veces, la descompresi�n quir�rgica de m�s de un compartimento de la pierna en un s�ndrome compartimental, es el camino seguro para prevenir las secuelas tard�as, como la contractura isqu�mica, si se realiza a tiempo. Si solo un compartimento es comprometido; este puede ser tratado por una simple fasciotom�a. No obstante, siguiendo a intervenciones sobre las arterias, casos de traumatismo severo o prolongada compresi�n de un miembro, el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. Esto requiere la descompresi�n de cada uno de los compartimentos.

Manejo del politraumatizado

Se denomina paciente politraumatizado al que, por efectos de un agente traum�tico, ha sufrido lesiones en diferentes �rganos y regiones del cuerpo.

Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias, el primer m�dico que lo examina tiene una enorme responsabilidad. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias; b) diagnosticar las lesiones existentes; y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones (los pacientes con lesiones m�ltiples plantean problemas terap�uticos particularmente complejos). Sin embargo, el orden se puede resumir de la forma siguiente:

En primer lugar, es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones m�s importantes. Nunca se insistir� bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado.

En segunda instancia est� la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones. Generalmente, hay una lesi�n que domina el cuadro, pero varias lesiones pueden tratarse simult�neamente para beneficiar al paciente.

La tercera consideraci�n es el grado de tratamiento de sost�n necesario. El paciente con varias lesiones est� expuesto a sufrir un shock m�s profundo que el que presenta una sola lesi�n. Por lo tanto, es imprescindible tener mucho cuidado en el tratamiento de sost�n, tanto antes como durante el tratamiento definitivo.

La cuarta consideraci�n es determinar c�mo se reparten las tareas y qui�n se encargar� de vigilar el tratamiento global. Esta determinaci�n resulta muchas veces dif�cil de aplicar, sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas, que pueden plantear problemas de jurisdicci�n y que perjudican al paciente. Cuando no se dispone de especialistas, el manejo de esta situaci�n es m�s sencillo. Un m�dico adopta las decisiones y efect�a los tratamientos. Hoy en d�a no son frecuentes estos conflictos; sin embargo, es obligado que la supervisi�n del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias, heridas y shock.

Este cirujano se convierte en el capit�n del equipo, asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados, independientemente de la especialidad que se requiera emplear.

En resumen, el paciente politraumatizado que llega a Emergencias debe recibir el siguiente tratamiento:

1. Valorar r�pidamente el estado del paciente, incluyendo el estado de conciencia.
2. Establecer y mantener las v�as a�reas permeables.
3. Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes tor�cicas).
4. Mantener o restablecer el volumen circulatorio.
5. Efectuar un examen f�sico, met�dico y completo.
6. Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexi�n de pacientes con sospecha de lesi�n raqu�dea.
7. No movilizar al paciente de manera innecesaria. Reducir al m�nimo absoluto las movilizaciones y el transporte.
8. Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones m�ltiples.
9. Respetar la opini�n del cirujano encargado jefe para la coordinaci�n de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratar�n las lesiones.

Manejo

Cuando abordamos las fracturas expuestas, nos percatamos que el manejo adecuado tiene objetivos principales, cuidando los tejidos vecinos, las arterias, venas, m�sculos, fascias, compartimentos, como tendones, ligamentos, fascias, m�sculos, componentes que protegen al hueso y que son necesarios obtener una pronta recuperaci�n del paciente y un buen proceso de consolidaci�n de su fractura, se deber�a seguir un orden cronol�gico y ordenado en el tratamiento de la fractura para as� orientar adecuadamente al paciente y familiar sobre el estado de su paciente. Al abordar toda fractura abierta, debemos considerarla como una emergencia en los hospitales y lugares donde se presenten estos tipos de accidentes, puesto que pone en riesgo la extremidad lesionada y la vida del paciente, el asistente de salud tiene que tener conocimiento que cuando ya transcurrieron horas de suscitado el accidentes, se tiene de conocimiento que son 8 horas, en este tiempo de espera la fractura pasa de una etapa de contaminada a un estadio de infecci�n de la fractura, por ende y por lo cual se realiza un lavado amplio y abundante con cloruro de sodio, hasta retirar todos los detritus y delimitar la lesi�n, realizar inmovilizaci�n con yeso o inmovilizadores neum�ticos. Frecuentemente las fracturas expuestas se asocian con traumas de otros sistemas, por ser fracturas de alta energ�a. De manera simult�nea con la reanimaci�n y examen de otros sistemas, se inicia de esta forma el tratamiento de la fractura, con tomas de cultivo de foco, inmovilizaci�n apropiada y estudios radiol�gicos necesarios. Al mismo tiempo se aplica inmunizaci�n necesaria antitet�nica. Las fracturas expuestas deben ser tratadas en el quir�fano, sobre la base prioritaria de lavado meticuloso y desbridamiento exhaustivo pero juicioso, teniendo en cuenta retirar los tejidos desvitalizados y fragmentos �seos desvascularizados. Debemos extraer los cuerpos extra�os con pinas est�riles y todo el campo operatorio est�ril. Al percatarnos de una herida cerca a la fractura expuesta, surge inmediatamente la duda. A pesar de ellos, una fractura cl�nicamente estable con una herida peque�a y con antecedentes de alto riesgo, de contaminaci�n, se beneficia si es debidamente desbridada y con un adecuado lavado quir�rgico.

Manejo farmacol�gico

�El manejo farmacol�gico, en cuanto a antibioticoterapia se refiere debe ser consultado con el especialista en infecciones, como es el caso del infectologo. Quienes orientas que el manejo adecuado es con cefalosporina de la 2� generaci�n, de cefazolina con dosis de ataque y dosis de permanencia. En situaciones de tratamiento, se debe tener en cuenta tambi�n la clasificaci�n del tipo de fractura expuesta y en que estadio se encuentra, las fracturas tipo Gustilo II se trataran con una cefalosporina asociada a un aminogluc�sido a la dosis requerida por el paciente, por teor�a la dosis de cefazolina es de 2 gr. Endovenoso stat, luego cada 6 horas, por un tiempo m�nimo de 7 d�as, asimismo el aminogluc�sido de 3 a 5 miligramos por kilogramo de peso, sin sobrepasar los 7 d�as, por temor a nefrotoxicidad y ototoxicidad. En el caso de que la fractura este contaminada con restos de animales, se utilizara penicilinas. No olvidar que el primer manejo de las fracturas, debe ser manejo con terapia de dolor e inmovilizar la fractura de forma temporal, para realizar un adecuado control de da�os.

CONCLUSION

Cada d�a, muchas personas mueren a causa de alg�n traumatismo, y por cada una que muere, varios millares sufren lesiones que en muchos casos dejan secuelas permanentes. Los traumatismos representan 16% de la carga mundial de morbilidad. La carga de mortalidad y discapacidad que los traumatismos generan resulta especialmente grave en los pa�ses de ingresos bajos y medianos; casi 90% ocurren en esos pa�ses. Al respecto, se describe en estudios epidemiol�gicos que las personas que sufren traumatismos potencial-mente mortales pero susceptibles de tratamiento tienen una probabilidad seis veces mayor de morir dentro de un entorno de ingresos bajos (mortalidad de 36%) que en uno de ingresos altos (mortalidad de 6%). Reducir la carga social que representan los traumatismos constituye uno de los mayores desaf�os que enfrenta la salud p�blica mundial en el presente siglo. En la lucha por vencer este grave problema, la Organizaci�n Mundial de la Salud ha tenido una participaci�n importante.� En particular, el Departamento de Prevenci�n de los Traumatismos y la Violencia (VIP, por la sigla en ingl�s) ha encabezado acciones destinadas a mejorar todo el espectro de actividades necesarias para el control de este problema. Entre ellas est�n el mejoramiento y la estandarizaci�n de los sistemas de vigilancia traumatol�gica; impulsar las iniciativas de pol�ticas para el control de los traumatismos generados en actos violentos, accidentes de tr�nsito y otros contextos; e implantar mejoras de bajo costo para la atenci�n de los pacientes lesionados, tanto en la fase prehospitalaria como durante su hospitalizaci�n. Se pretende que la m�xima proporci�n posible de los pacientes traumatizados del mundo reciban el nivel de atenci�n m�nimo necesario.� Todo ello es necesario para afrontar adecuadamente el problema de los traumatismos.

La lesi�n traum�tica asociada al sistema locomotor humano representa una de las consultas m�s frecuentes en los servicios de emergencia de todo el mundo. Predomina en ni�os, adolescentes, adultos j�venes y en ancianos, implicando un riesgo vital para la v�ctima.

A medida que la investigaci�n cient�fica y la experiencia cl�nica ampl�an las fronteras del conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terap�uticas. Lo que supone, para el profesional de la ortopedia y traumatolog�a, la actualizaci�n constante de sus conocimientos.

 

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� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).