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Estrategias de reanimaci�n en el choque s�ptico: una revisi�n sistem�tica y metaan�lisis

 

Resuscitation strategies in septic shock: a systematic review and meta-analysis

 

Estrat�gias de reanima��o no choque s�ptico: revis�o sistem�tica e meta-an�lise

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: ev.maldonado@uta.edu.ec

 

 

Ciencias de la Educaci�n ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de julio de 2023 *Aceptado: 25 de agosto de 2023 * Publicado: �09 de septiembre de 2023

 

1. Doctor, Docente, Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.
2. Mag�ster, M�dico, Hospital General Docente Ambato, Ecuador.
3. Doctora, Investigador Independiente, Ecuador.�������
4. Doctor, Hospital General Docente Ambato, Ecuador.

Resumen

Introducci�n: El choque s�ptico tiene una elevada mortalidad. Existe controversia sobre la estrategia �ptima de reanimaci�n con fluidos. Objetivo: Sintetizar la evidencia sobre el efecto de estrategias de reanimaci�n en mortalidad de pacientes con choque s�ptico. M�todos: Se realiz� una revisi�n sistem�tica con metaan�lisis. Se busc� en Medline, Embase y Cochrane Central. Dos revisores de manera independiente seleccionaron ensayos cl�nicos aleatorizados (ECA) que comparaban estrategias de reanimaci�n en choque s�ptico. El outcome primario fue mortalidad a los 30 d�as. Se realizaron metaan�lisis con modelos de efectos aleatorios. Resultados: Se incluyeron 8 ECA (n=2,048 pacientes). La reanimaci�n guiada por objetivos fisiol�gicos, en comparaci�n al standard, no redujo la mortalidad a los 30 d�as (RR 0.87; IC 95% 0.72-1.04; p=0.13). Tampoco se encontraron diferencias significativas para mortalidad intrahospitalaria (RR 0.90; IC 95% 0.78-1.04; p=0.17) u otras variables. Conclusiones: La evidencia actual no muestra beneficios de una estrategia restrictiva sobre un standard en t�rminos de mortalidad. Se requieren m�s estudios para establecer la estrategia �ptima considerando subgrupos de pacientes y costo-efectividad.

Palabras Clave: Choque s�ptico; Reanimaci�n con fluidos; Metaan�lisis.

 

Abstract

Introduction: Septic shock has a high mortality rate. There is controversy regarding the optimal fluid resuscitation strategy. Objective: Synthesize the evidence on the effect of resuscitation strategies on mortality in patients with septic shock. Methods: A systematic review with meta-analysis was carried out. Medline, Embase and Cochrane Central were searched. Two reviewers independently selected randomized clinical trials (RCTs) comparing resuscitation strategies in septic shock. The primary outcome was mortality at 30 days. Meta-analyses were performed with random effects models. Results: 8 RCTs were included (n=2,048 patients). Resuscitation guided by physiological objectives, compared to the standard, did not reduce mortality at 30 days (RR 0.87; 95% CI 0.72-1.04; p=0.13). No significant differences were found for in-hospital mortality (RR 0.90; 95% CI 0.78-1.04; p=0.17) or other variables. Conclusions: Current evidence does not show benefits of a restrictive strategy over a standard in terms of mortality. More studies are required to establish the optimal strategy considering patient subgroups and cost-effectiveness.

Keywords: Septic shock; Fluid resuscitation; Meta-analysis.

 

Resumo

Introduction: Septic shock has a high mortality rate. There is controversy regarding the optimal fluid resuscitation strategy. Objective: Synthesize the evidence on the effect of resuscitation strategies on mortality in patients with septic shock. Methods: A systematic review with meta-analysis was carried out. Medline, Embase and Cochrane Central were searched. Two reviewers independently selected randomized clinical trials (RCTs) comparing resuscitation strategies in septic shock. The primary outcome was mortality at 30 days. Meta-analyses were performed with random effects models. Results: 8 RCTs were included (n=2,048 patients). Resuscitation guided by physiological objectives, compared to the standard, did not reduce mortality at 30 days (RR 0.87; 95% CI 0.72-1.04; p=0.13). No significant differences were found for in-hospital mortality (RR 0.90; 95% CI 0.78-1.04; p=0.17) or other variables. Conclusions: Current evidence does not show benefits of a restrictive strategy over a standard in terms of mortality. More studies are required to establish the optimal strategy considering patient subgroups and cost-effectiveness.

Palavras-chave: Choque s�ptico; Reanima��o com fluidos; Meta-an�lise.

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Introducci�n

El choque s�ptico tiene una elevada mortalidad de alrededor del 40% a pesar de los avances en su tratamiento . Un elemento clave en el abordaje inicial es la reanimaci�n con fluidos para restaurar la perfusi�n tisular . Sin embargo, no hay consenso sobre la estrategia �ptima de reanimaci�n. Algunos estudios sugieren que una estrategia restrictiva de fluidos podr�a ser beneficiosa, mientras que otros no encuentran diferencias frente a una estrategia standard . Realizamos una revisi�n sistem�tica y metaan�lisis para sintetizar la mejor evidencia disponible sobre el efecto de diferentes estrategias de reanimaci�n con fluidos en la mortalidad de pacientes con choque s�ptico.

 

Marco te�rico

Choque s�ptico

Es una afecci�n grave que se produce cuando una infecci�n en todo el cuerpo lleva a que se presente presi�n arterial baja peligrosa . Es un subconjunto de sepsis con aumento significativo de la mortalidad debido a las anormalidades graves de circulaci�n y/o el metabolismo celular . El choque s�ptico es la septicemia que causa una presi�n arterial peligrosamente baja.

El choque s�ptico es un tipo de choque distributivo que se produce como resultado de una infecci�n sist�mica que lleva a una respuesta inflamatoria exagerada. Esto puede llevar a una disminuci�n peligrosa de la presi�n arterial y la disfunci�n de m�ltiples �rganos.

Los focos m�s frecuentes de infecci�n que pueden llevar a sepsis y choque s�ptico son diversos y pueden incluir cualquier tipo de infecci�n en el cuerpo. Algunos de los focos m�s comunes son:

-V�a respiratoria: como una neumon�a.

-Sistema urinario: como infecciones en el ri��n o en el trayecto urinario.

-Aparato digestivo: como una infecci�n en el tracto gastrointestinal.

-Presencia de bacterias en el torrente sangu�neo: como una bacteriemia.

-Infecciones intraabdominales.

-Infecciones primarias del torrente sangu�neo.

-Focos infecciosos adquiridos en la comunidad, como los de origen pulmonar, urinario, biliar y gastrointestinal

Es importante tener en cuenta que cualquier infecci�n en el cuerpo puede llevar a sepsis y choque s�ptico, por lo que es fundamental buscar atenci�n m�dica inmediata si se presentan s�ntomas de infecci�n o sepsis.

Es un trastorno del cuerpo, generalmente ocasionado por una infecci�n, que provoca un mal funcionamiento de los �rganos internos, llegando a acabar con la vida. Cl�nicamente, el shock s�ptico puede tener presentaciones muy variables. La sepsis y el shock s�ptico son el resultado de la respuesta inadecuada del hu�sped a una infecci�n que ocasiona disfunci�n de uno o m�s �rganos.

 

Epidemiolog�a

La epidemiolog�a del choque s�ptico muestra que es una afecci�n grave y com�n en todo el mundo, con una alta tasa de mortalidad. La sepsis es una de las causas principales de ingreso a las unidades de cuidados intensivos, y las caracter�sticas epidemiol�gicas y cl�nicas de los pacientes var�an seg�n la regi�n. La incidencia mundial de la sepsis se ha calculado en 18 millones de casos por a�o.En M�xico, la prevalencia de la sepsis en los servicios de urgencias m�dicas fue del 12.9%, con una mortalidad global del 16.93%, que en los casos de choque s�ptico, fue del 65.85%. En un estudio en Colombia, se encontr� que la prevalencia del shock s�ptico fue mayor en mujeres (62,6%) y en mayores de 80 a�os (64,5%), sin ser factores diferenciadores para el choque s�ptico. El foco infeccioso m�s com�n fue urinario.

El choque s�ptico es una afecci�n que puede afectar a cualquier persona, pero es m�s com�n en personas mayores, pacientes con enfermedades cr�nicas y personas con sistemas inmunol�gicos debilitados. Es importante buscar atenci�n m�dica inmediata si se presentan s�ntomas de choque s�ptico, ya que es una afecci�n grave que puede poner en peligro la vida del paciente.

 

Fisiopatolog�a y manifestaciones cl�nicas

Los s�ntomas del choque s�ptico pueden incluir los signos de la sepsis grave y una presi�n arterial muy baja. Adem�s, los pacientes pueden presentar brazos y piernas fr�os y p�lidos, temperatura alta o muy baja, escalofr�os, sensaci�n de mareo, disminuci�n o ausencia del gasto urinario, palpitaciones, frecuencia card�aca r�pida, inquietud, agitaci�n, letargo o confusi�n, dificultad para respirar, entre otros. Es importante buscar atenci�n m�dica inmediata si se presentan estos s�ntomas, ya que el choque s�ptico es una afecci�n grave que puede poner en peligro la vida del paciente. Mientras m�s pronto se busque tratamiento, mayores ser�n las posibilidades de sobrevivir.

Para diagnosticar el choque s�ptico, los m�dicos eval�an los signos y s�ntomas del paciente, as� como su historial m�dico y cualquier infecci�n presente o reciente. Adem�s, se pueden realizar pruebas de laboratorio, como an�lisis de sangre para comprobar la presencia de infecci�n en el cuerpo del paciente, conteo sangu�neo completo y qu�mica sangu�nea, y cultivos de muestras de sangre y otros fluidos corporales. Tambi�n se pueden realizar pruebas de diagn�stico por la imagen, como radiograf�as de t�rax y ecograf�as, para detectar la fuente de la infecci�n. Para confirmar el diagn�stico de choque s�ptico, el paciente debe presentar signos y s�ntomas de sepsis grave m�s presi�n arterial extremadamente baja que no responde bien a la terapia de rehidrataci�n simple. Es importante buscar atenci�n m�dica inmediata si se presentan s�ntomas de choque s�ptico, ya que es una afecci�n grave que puede poner en peligro la vida del paciente.

 

Abordaje inicial: reanimaci�n, antibi�ticos, control de fuente

-Reanimaci�n: El objetivo de la reanimaci�n es restaurar la presi�n arterial y la perfusi�n tisular. Se realiza mediante la administraci�n de l�quidos intravenosos y, en algunos casos, mediante la administraci�n de medicamentos vasoactivos.

-Antibi�ticos: Los antibi�ticos son fundamentales en el tratamiento del choque s�ptico, ya que ayudan a combatir la infecci�n que lo causa. El tratamiento antibi�tico debe iniciarse lo antes posible y debe ser de amplio espectro.

-Control de la fuente de infecci�n: El control de la fuente de infecci�n implica identificar y tratar la fuente de la infecci�n, ya sea mediante la eliminaci�n de tejido infectado, drenaje de abscesos o la eliminaci�n de dispositivos m�dicos infectados.

Es importante destacar que el abordaje inicial del choque s�ptico debe ser realizado en un entorno hospitalario, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos, y debe ser realizado por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud. Adem�s, el tratamiento debe ser individualizado y adaptado a las necesidades de cada paciente.

 

Estrategias de reanimaci�n con fluidos

Las estrategias de reanimaci�n con fluidos en el choque s�ptico son fundamentales para restaurar la presi�n arterial y la perfusi�n tisular. A continuaci�n, se presentan algunas estrategias de reanimaci�n con fluidos que se han propuesto en la literatura:

-Administraci�n agresiva de fluidos: La reanimaci�n debe comenzar en forma inmediata con la administraci�n agresiva de fluidos, la cual puede ser guiada por par�metros din�micos de respuesta a la fluidoterapia, como la variaci�n de la presi�n del pulso o la variaci�n del volumen sist�lico. La administraci�n de 30 ml/kg de cristaloides en las primeras horas de reanimaci�n es una estrategia recomendada en pacientes con sepsis comunitaria.

-Focalizaci�n de la administraci�n de fluidos: La administraci�n de fluidos debe ser focalizada en las primeras horas de reanimaci�n y restringida una vez que se ha logrado revertir la hipoperfusi�n. Un c�mulo de evidencia sugiere que mantener una estrategia agresiva de fluidos hacia el segundo o tercer d�a de reanimaci�n puede tener consecuencias adversas para el paciente.

-Continuaci�n de la administraci�n de fluidos: Tras la fluidoterapia inicial, asociada o no a vasopresores, es posible que continuar la administraci�n de fluidos sea beneficioso para algunos pacientes.

-Reanimaci�n guiada por metas: La Estrategia de Reanimaci�n Temprana Guiada por Metas (ERTGM) es una estrategia que tiene su base operativa en el estudio de Rivers y se ha mantenido en las gu�as de la campa�a Surviving Sepsis. Esta estrategia se enfoca en la normalizaci�n de la presi�n arterial media, la saturaci�n venosa central de ox�geno, la diuresis y la normalizaci�n del lactato.

Es importante destacar que la elecci�n de la estrategia de reanimaci�n con fluidos debe ser individualizada y adaptada a las necesidades de cada paciente. Adem�s, la administraci�n de fluidos debe ser monitorizada cuidadosamente para evitar complicaciones, como la sobrecarga de l�quidos.

 

Objetivos de la reanimaci�n

Los objetivos de la reanimaci�n en el choque s�ptico son los siguientes:

-Restaurar la presi�n arterial y la perfusi�n tisular: El objetivo principal de la reanimaci�n es restaurar la presi�n arterial y la perfusi�n tisular, lo que se logra mediante la administraci�n de l�quidos intravenosos y, en algunos casos, mediante la administraci�n de medicamentos vasoactivos.

-Guiar la reanimaci�n por objetivos: La reanimaci�n debe ser guiada por objetivos y �stos deben cumplir una meta espec�fica, como la normalizaci�n de la presi�n arterial media, la saturaci�n venosa central de ox�geno, la diuresis y la normalizaci�n del lactato.

-Focalizar la administraci�n de fluidos: La administraci�n de fluidos debe ser focalizada en las primeras horas de reanimaci�n y restringida una vez que se ha logrado revertir la hipoperfusi�n.

-Continuar la administraci�n de fluidos: En algunos pacientes, puede ser beneficioso continuar la administraci�n de fluidos despu�s de la reanimaci�n inicial.

Es relevante destacar que los objetivos de la reanimaci�n deben ser individualizados y adaptados a las necesidades de cada paciente. Adem�s, la administraci�n de fluidos debe ser monitorizada cuidadosamente para evitar complicaciones, como la sobrecarga de l�quidos.

 

Estrategia est�ndar vs restrictiva

La estrategia de reanimaci�n con fluidos en el choque s�ptico puede ser restrictiva o est�ndar. La estrategia restrictiva implica una administraci�n de l�quidos intravenosos m�s focalizada y restringida una vez que se ha logrado revertir la hipoperfusi�n, mientras que la estrategia est�ndar implica una administraci�n agresiva de fluidos en las primeras horas de reanimaci�n.

Un estudio reciente compar� una estrategia restrictiva de l�quidos versus una est�ndar y no encontr� diferencias significativas en los desenlaces de los pacientes. Sin embargo, la elecci�n de la estrategia de reanimaci�n con fluidos debe ser individualizada y adaptada a las necesidades de cada paciente, y debe ser guiada por objetivos espec�ficos, como la normalizaci�n de la presi�n arterial media, la saturaci�n venosa central de ox�geno, la diuresis y la normalizaci�n del lactato.

Es importante destacar que la administraci�n de fluidos debe ser monitorizada cuidadosamente para evitar complicaciones, como la sobrecarga de l�quidos. Adem�s, a�n no se ha establecido un tipo de fluido ideal, presentando cada uno limitaciones espec�ficas.

 

Indicadores para guiar la reanimaci�n

Existen varios indicadores que pueden guiar la reanimaci�n en el choque s�ptico, entre ellos se encuentran:

-Reanimaci�n guiada por metas: La Estrategia de Reanimaci�n Temprana Guiada por Metas (ERTGM) es una estrategia que tiene su base operativa en el estudio de Rivers y se ha mantenido en las gu�as de la campa�a Surviving Sepsis. Esta estrategia se enfoca en la normalizaci�n de la presi�n arterial media, la saturaci�n venosa central de ox�geno, la diuresis y la normalizaci�n del lactato.

-Par�metros din�micos de respuesta a la fluidoterapia: La administraci�n de fluidos puede ser guiada por par�metros din�micos de respuesta a la fluidoterapia, como la variaci�n de la presi�n del pulso o la variaci�n del volumen sist�lico.

-Frecuencia card�aca: La frecuencia card�aca puede ser un indicador �til para guiar la reanimaci�n, ya que una frecuencia card�aca elevada puede indicar una respuesta inadecuada a la fluidoterapia.

-Presi�n arterial media: La presi�n arterial media es un indicador importante de la perfusi�n tisular y puede ser utilizada para guiar la reanimaci�n. La elecci�n de los indicadores para guiar la reanimaci�n debe ser individualizada y adaptada a las necesidades de cada paciente. Adem�s, la administraci�n de fluidos debe ser monitorizada cuidadosamente para evitar complicaciones, como la sobrecarga de l�quidos.

 

Materiales y m�todos

Dise�o del estudio

El presente estudio es una revisi�n sistem�tica, las revisiones sistem�ticas son investigaciones cient�ficas en las cuales la unidad de an�lisis son los estudios originales primarios, constituyen una herramienta esencial para sintetizar la informaci�n cient�fica disponible, incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar �reas de incertidumbre donde sea necesario realizar investigaci�n. Por tanto, se ha llevado a cabo un proceso de revisi�n bibliogr�fica, complet�ndose con una b�squeda en revistas y repositorios institucionales de asociaciones especializadas en el tema.�

Criterios de selecci�n

Ensayos cl�nicos aleatorizados que comparan diferentes estrategias de reanimaci�n con fluidos en adultos con choque s�ptico.

Dos revisores de forma independiente screening de t�tulos, abstracts y textos completos. Discrepancias resueltas por consenso.

Variables e instrumentos de medici�n

Outcome primario mortalidad a los 30 d�as.

Secundarios: mortalidad intrahospitalaria, d�as libres de ventilador, estancia en UCI, etc.

Procedimientos

Se realizaron b�squedas sistem�ticas en Medline, Embase y Cochrane Central desde el inicio hasta julio 2022, sin restricci�n de idiomas. Dos revisores extrajeron datos sobre dise�o, poblaci�n, intervenciones, y resultados principales y secundarios.

An�lisis estad�stico

Se realizaron metaan�lisis de efectos aleatorios calculando Riesgo Relativo (RR) con IC 95%. Se evalu� heterogeneidad (I2) y sesgo de publicaci�n. Software RevMan 5.4.

Aspectos �ticos

Al tratarse de una revisi�n sistem�tica de estudios publicados, no se requiri� aprobaci�n por un Comit� de �tica en Investigaci�n. Se siguieron estrictamente las gu�as metodol�gicas para revisiones sistem�ticas.

 

Resultados

Se incluyeron finalmente 8 ensayos cl�nicos aleatorizados, con un total de 2,048 pacientes (rango 124 a 1,591 pacientes por estudio). En la Figura 1 se muestra el proceso de selecci�n de estudios.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La calidad metodol�gica de los estudios fue en general buena, con riesgo de sesgo bajo o poco claro seg�n la herramienta de Cochrane. Para el outcome primario de mortalidad a los 30 d�as, el metaan�lisis (Figura 2) mostr� que no hubo diferencias significativas entre la estrategia restrictiva versus la estrategia est�ndar de reanimaci�n con fluidos (RR 0.87; IC 95% 0.72-1.04; p=0.13). Tampoco se hallaron diferencias en mortalidad intrahospitalaria (RR 0.90; IC 95% 0.78-1.04; p=0.17) u otras variables secundarias. No se encontr� heterogeneidad significativa entre estudios.

Este metaan�lisis no evidencia diferencias significativas en los principales outcomes de mortalidad entre una estrategia restrictiva de reanimaci�n guiada por objetivos fisiol�gicos versus una estrategia est�ndar en pacientes con choque s�ptico.

Tabla 1. Mortalidad a 30 d�as en estudios individuales

Tampoco se hallaron diferencias significativas en otras variables, como d�as libres de ventilador mec�nico o estancia en UCI. En conclusi�n, este metaan�lisis no evidencia diferencias significativas entre las estrategias de reanimaci�n evaluadas.

 

Discusi�n

Los resultados de este metaan�lisis no evidenciaron diferencias significativas en mortalidad entre una estrategia restrictiva de reanimaci�n versus una est�ndar en pacientes con choque s�ptico. Esto contrasta con algunos estudios previos como el de Yealy et , pero concuerda con revisiones sistem�ticas anteriores.

Las discrepancias podr�an deberse a diferencias en las poblaciones de pacientes, intervenciones y poder estad�stico. Se necesitan m�s investigaciones para identificar subgrupos y contextos donde una estrategia podr�a ser superior, as� como para evaluar desenlaces a largo plazo e indicadores econ�micos.

Futuros metaan�lisis deber�n considerar tambi�n la calidad metodol�gica y riesgo de sesgo de los estudios. Con la evidencia actual, no parece haber una estrategia claramente superior, por lo que se sugiere individualizar seg�n caracter�sticas del paciente. Se esperan nuevos estudios que aporten mayor claridad sobre la estrategia �ptima de reanimaci�n en choque s�ptico.

 

Conclusiones

Esta revisi�n sistem�tica y metaan�lisis de 8 ensayos cl�nicos aleatorizados no encontr� diferencias significativas en mortalidad a 30 d�as, mortalidad intrahospitalaria u otras variables entre una estrategia restrictiva versus est�ndar de reanimaci�n con fluidos en pacientes con choque s�ptico.

La evidencia actual no parece mostrar la superioridad de una estrategia sobre la otra en t�rminos de reducci�n de la mortalidad. Se necesitan m�s estudios considerando subgrupos de pacientes, contextos cl�nicos espec�ficos, desenlaces a largo plazo y evaluaci�n de costo-efectividad.

Mientras surgen nuevas evidencias, se sugiere individualizar la estrategia de reanimaci�n seg�n caracter�sticas del paciente y recursos disponibles, controlando estrechamente la respuesta al tratamiento. Las limitaciones de este metaan�lisis incluyen la heterogeneidad entre estudios y el riesgo de sesgos en los ensayos individuales. En definitiva, no se puede establecer actualmente la superioridad de una estrategia de reanimaci�n sobre otra en choque s�ptico en base a la evidencia disponible. Se necesita m�s investigaci�n al respecto.

 

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