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Identificaci�n de la relaci�n entre el adenoma hipofisario con amenorrea primaria y secundaria

 

Identification of the relationship between pituitary adenoma with primary and secondary amenorrhea

 

Identifica��o da rela��o entre adenoma hipofis�rio com amenorreia prim�ria e secundaria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Correspondencia: anaaltamirano@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 12 de julio de 2023 *Aceptado: 30 de agosto de 2023 * Publicado: �08 de septiembre de 2023

 

 

1. Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.
2. Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.

Resumen

Desde hace varios a�os se ha pensado en una posible relaci�n entre los adenomas hipofisiarios entendidos como una expansi�n clonal de las c�lulas adenohipofisarias (tumor intracraneal) y la amenorrea que es la ausencia de la menstruaci�n, patolog�a que ha sido ampliamente estudiada. Este art�culo cient�fico pretende identificar al adenoma hipofisario como principal etiolog�a de los cuadros de amenorrea primaria y secundaria, se plante� un enfoque de tipo cualitativo recolect�ndose informaci�n documentada de bases de datos cient�ficas reconocidas a nivel mundial posterior a lo cual se realiz� el an�lisis para concluir que el adenoma hipofisario es una neoplasia originada en las c�lulas adenohipofisarias, que originan excesiva secreci�n de prolactina lo que provoca la amenorrea primaria y secundaria entre otros signos y s�ntomas.

Palabras Clave: Adenoma; Hipofisario; Amenorrea.

 

Abstract

For several years now, there has been a possible relationship between pituitary adenomas understood as a clonal expansion of adenohypophyseal cells (intracranial tumor) and amenorrhea, which is the absence of menstruation, a pathology that has been widely studied. This scientific article aims to identify pituitary adenoma as the main etiology of primary and secondary amenorrhea. A qualitative approach was proposed, collecting documented information from scientific databases recognized worldwide, after which the analysis was carried out to conclude that Pituitary adenoma is a neoplasm originating in the adenohypophyseal cells, which cause excessive secretion of prolactin, which causes primary and secondary amenorrhea, among other signs and symptoms.

Keywords: Adenoma; Pituitary; Amenorrhea.

 

Resumo

H� v�rios anos existe uma poss�vel rela��o entre adenomas hipofis�rios entendidos como expans�o clonal de c�lulas adenohipofis�rias (tumor intracraniano) e amenorreia, que � a aus�ncia de menstrua��o, patologia amplamente estudada. Este artigo cient�fico tem como objetivo identificar o adenoma hipofis�rio como principal etiologia da amenorreia prim�ria e secund�ria. Foi proposta uma abordagem qualitativa, coletando informa��es documentadas em bases de dados cient�ficas reconhecidas mundialmente, ap�s a qual foi realizada a an�lise para concluir que o adenoma hipofis�rio � uma neoplasia originada em as c�lulas adenohipofis�rias, que causam secre��o excessiva de prolactina, que causa amenorreia prim�ria e secund�ria, entre outros sinais e sintomas.

Palavras-chave: Adenoma; Pituitary; Amenorrhea.

 

Introducci�n

El adenoma hipofisario se presenta debido al crecimiento clonal excesivo de las c�lulas en la gl�ndula pituitaria (c�lulas adenohipofisarias), actualmente se conoce que este tipo de tumor representa la tercera causa de los tumores intracraneales, varios estudios han detallado que los s�ntomas cl�nicos se encuentran fuertemente asociados con el desequilibrio hormonal causando s�ntomas como la amenorrea sea esta primaria o secundaria.

El presente estudio plantea como objetivo general identificar al adenoma hipofisario como etiolog�a principal del cuadro de amenorrea primaria y secundaria adem�s de revisar los constructos te�ricos del adenoma hipofisario y amenorrea y finalmente describir la afecci�n subyacente del cuadro patol�gico en menci�n para facilitar el reconocimiento de las manifestaciones cl�nicas de este cuadro patol�gico se�alando el tratamiento principal para la amenorrea tanto primaria como secundaria.

 

Discusi�n

Seg�n Meza J. el adenoma hipofisiario es una expansi�n monoclonal de una c�lula mutada que se reproduce descontroladamente, en el cual juegan importantes variables promotoras como alteraciones gen�ticas u hormonales los cuales aportan en la proliferaci�n clonal, manteniendo la capacidad secretora y morfolog�a de la c�lula que lo caus�, a pesar de varios estudios realizados se desconoce la causa exacta del mecanismo de producci�n de los adenomas de hip�fisis, por lo general este tipo de tumores tiene m�s predominio en mujeres y causan defectos campim�tricos los cuales son conocidos como pituicitomas. Existen diferentes tipos de adenomas hipofisarios, de los cuales muchos de ellos causan anormalidades en el eje hipot�lamo-hipofisiario-ov�rico, lo que se entender�a como una de las causas m�s comunes de amenorrea del mismo modo Rojas D. menciona que los tumores hipofisarios son un serie de lesiones que se encuentran en la silla turca, consider�ndose como lesi�n primaria del par�nquima de la gl�ndula hipofisaria, siendo as� la lesi�n menos frecuente en su clase, cuando estas aparecen suelen causar desordenes hormonales ya sea hiperfunci�n o hipofunci�n de las diferentes gl�ndulas del organismo, si estos incrementan de tama�o pueden causar compresi�n de estructuras neurovasculares provocando alteraci�n de la consciencia y compromiso de los diferentes pares craneales, por otra parte Casta�eda J.� menciona que este tipo de tumores son benignos, se encuentran en tercer lugar de los adenomas intracerebrales, representando un 10% de los tumores despu�s de los meningiomas y gliomas, su causa se relaciona con la alteraci�n de los genes involucrados en el desarrollo y crecimiento de la hip�fisis. Los adenomas hipofisarios se pueden clasificar seg�n la escala de Hardy el cual los divide en 4 grupos: funcionantes, no funcionantes, microadenoma y macroadenoma, en dependencia de esta escala se dar� el tratamiento adecuado, de la misma forma Winkler M. menciona que los microadenomas miden menos de 10 mil�metros y los macroadenomas miden m�s de 10 mil�metros. Dentro de la clasificaci�n los adenomas funcionantes en la hip�fisis se hallan las prolactinomas, estos causan una concentraci�n elevada de prolactina en la sangre afectando as� a la funci�n gonadal, gracias a los avances tecnol�gicos se ha logrado localizar microprolactinomas en mujeres con premenopausia, infertilidad y/o con problemas menstruales como la amenorrea (1-4).

Por otro lado, P�rez L. refiere que el ciclo menstrual es una manifestaci�n peri�dica que se produce en el sistema reproductor femenino a favor de la gestaci�n, donde se produce ciclos ovulatorios. La anovulaci�n o amenorrea se caracteriza por la falta de liberaci�n de ovocitos por los ovarios es decir el cese an�malo de menstruaci�n, aparece en un 25 a 30% de las pacientes con infertilidad, que se correlaciona con Rodr�guez M. que menciona que en el ciclo menstrual normal existe una interacci�n compleja entre el hipot�lamo o eje pituitario y el ovario, las concentraciones de hormona luteinizante y estr�genos comienzan aumentar entre los 9 a 12 a�os, estos eventos fisiol�gicos preparan al cuerpo para un posible embarazo, cualquier desbalance entre esta interacci�n puede ocasionar la amenorrea (ausencia de la menstruaci�n). Existe dos tipos de amenorrea no fisiol�gicas que describen la ausencia de ciclo menstrual antes de la menarquia (amenorrea primaria) o despu�s de la menarquia (amenorrea secundaria) (5,6).

Para a�adir Illan L. refiere que la amenorrea primaria se conoce como la ausencia de menarquia posterior a los 14 a�os sin el desarrollo de los caracteres sexuales� a su vez despu�s de los 16 a�os con la aparici�n de los caracteres sexuales secundarios, del mismo modo que Casanova R. refiere que se conoce como la ausencia de ciclo menstrual antes de la menarquia en edades tempranas es decir entre los 14 y 15 a�os de edad con desarrollo normal de los caracteres sexuales o a su vez durante los 5 a�os posteriores del desarrollo mamario.(7, 8)

En cuanto a la amenorrea secundaria Illan L. indica que se considera como la ausencia de menstruaci�n despu�s del primer ciclo menstrual o ausencia de estos 3 meses posteriores de haber presentado ciclos menstruales con regularidad o m�s de 6 meses posteriores a ciclos menstruales irregulares, al igual que Casanova R. la considera como el cese anormal del ciclo menstrual durante 3 meses y/o con antecedente de oligomenorrea hasta 9 meses. Los cambios puberales suelen ocurrir durante un periodo de tres a�os, el cual se puede medir con la estadificaci�n de Tanner. (7, 8)

Laufer D. refiere que existen 5 estadificaciones en la escala de Tanner,

• Estadio 1 ausencia del desarrollo mamario, no existe ning�n grado de crecimiento de vello pubiano.
• Estadio 2 es considerado como el inicio (telarquia), presencia del bot�n mamario el cual se palpa como un peque�o n�dulo, la areola aumenta de di�metro apurativamente con la aparici�n escasa de pelo lacio en los labios mayores.
• Estadio 3 el pez�n y la areola han crecido m�s, mostr�ndose un contorno redondeado en el perfil lateral, se incrementa la cantidad de vello pubiano es m�s rizado, oscuro y grueso.
• Estadio 4 la areola y peso han crecido considerablemente aparentando una peque�a elevaci�n que sobresale del resto de la gl�ndula, el vello p�bico es semejante a la de una adulta.
• Estadio 5 la regi�n mamaria corresponde a la de una mujer adulta desapareciendo el segundo mont�culo, el vello p�bico tiene una apariencia de triangulo invertido, el cual se extiende por la parte superior de las piernas.

Gracias a esta escala el medico puede diferenciar con m�s claridad si se trata de una amenorrea primaria y secundaria o a su vez si existe una buena evoluci�n en el desarrollo de los caracteres sexuales femeninos. (9)

 

Etiolog�a de amenorreas

Cabe recalcar lo que menciona Bilsky M. el adenoma en hip�fisis es el crecimiento anormal de c�lulas en la hip�fisis, la pituitaria es gl�ndula que ayuda a regular muchas hormonas en el cuerpo, �a pesar de varios estudios la causa exacta es a�n incierta, en por lo general este tipo de tumores son benignos y representan solo un 10 a 20% presentan de los tumores intracerebrales, por lo general no causan s�ntomas y son diagnosticados postmorten en autopsias o ex�menes de imagen con sospecha de alguna otra enfermedad, sin embargo, consideran que algunos tumores en la hip�fisis se relacionan a un trastorno hereditario o gen�tico� como la neoplasia endocrina m�ltiple I o a su vez estar afectada por tumores que se desarrollan cerca de la pituitaria. Si estos adenomas son funcionales principalmente la prolactinoma puede ser causante de amenorrea.

En cuanto a las causas de amenorrea Klein D. menciona que esta puede tener causas fisiol�gicas� (embarazo, postparto) y no fisiol�gicas, de las cuales se subdividen en primarias (causado por anomal�as en la anatom�a p�lvica) o secundarias las cuales se deben a factores externos como trastornos en el hipot�lamo, hip�fisis, insuficiencia ov�rica, secuelas de enfermedades cr�nicas, trastornos de otras gl�ndulas endocrinas, drogas o f�rmacos. Cabe recalcar que las amenorreas secundarias son mucho mas comunes que las amenorreas primarias (10, 11).

 

Tabla 1. Causas de amenorrea

CAUSAS DE AMENORREA
Hiperprolactinemia	Hipogonadismo Hipergonadotrofico Disgenesia gonadal �� S�ndrome de Turner Falla ov�rica Menopausia Falla ov�rica prematura �� Autoinmune �� Quimioterapia �� Galactosemia� �� Gen�tica ��� Deficiencia 17 � hidroxilasa �� Idiop�tica �� Paperas �� Radiaci�n p�lvica	Hipogonadismo normogonadotrofico
PRL ≤ 100 ng/ml ��� Metabolismo alterado ��� Falla hep�tica ��� Falla renal Producci�n ect�pica �� Broncog�nico, carcinoma ��� Gonadoblastoma ��� Hipofaringe ��� Quiste dermoide ov�rico ��� Carcinoma de c�lulas renales teratoma Amamantar � Estimulaci�n mamaria �� Hipotiroidismo Medicamentos �� Anticonceptivos orales �� Antipsic�ticos �� Antidepresivos �� Antihipertensivos �� Bloqueadores de los���� receptores de histamina H2 �� Opi�ceos , coca�na		Cong�nito �� S�ndrome de insensibilidad de andr�genos � Agenesia Mulleriana Anovulaci�n Hiperandrogenica �� Acromegalia �� Sind. Cushing �� Andr�genos suprarrenales Enfermedad tiroidea Obstrucci�n tracto de salida S�ndrome de Sherman Estenosis cervical Himen imperforado Septum vaginal transverso
	Hipogonadismo hipogonadotrofico Anorexia o bulimia Pubertad retrasada Enfermedades cr�nicas como falla hep�tica, falla renal, diabetes, inmunodeficiencia, enfermedad inflamatoria intestinal , enfermedad tiroidea, depresi�n severa, estresores psicosociales Radiaci�n craneal Ejercicio excesivo Destrucci�n hipotal�mica Destrucci�n hipofisaria	Otros Embarazo
Prolactina mayor a 100 ng/ml �� S�ndrome de la silla turca vac�a �� Adenoma pituitario

 

FUENTE: Tarannum Master Hunter, Diana l. Heiman, (2006) (12)

 

Epidemiolog�a

Seg�n Se�or M. El embarazo, el postparto, la lactancia y la menopausia se consideran como causas fisiol�gicas frecuentes de amenorrea, sin embargo, la prevalencia de amenorrea debido a adenomas hipofisarios es de aproximadamente 2% a 5%, adem�s Chac�n A. menciona que en los �ltimos a�os gracias a los avances de la tecnolog�a y la accesibilidad de los estudios los porcentajes de diagn�stico de adenomas hipofisarios han incrementado, con un hallazgo del 14.4 al 22,5 % posterior a estudios de im�genes o post-mortem, en el continente asi�tico el predominio de estos adenomas se halla m�s en mujeres mayores de 40 a�os con predominio de microadenomas con un 69% de presentaci�n, en Europa con un mayor predominio de tumores no funcionantes (14,7.%- 54%) y prolactinomas con un 32- 66% de aparici�n. En Am�rica del norte y Latinoam�rica la tasa de incidencia es mayor en mujeres con un porcentaje entre 64 y 86% (13, 14).

�Asimismo, Garc�a I. menciona que, en Ecuador en un estudio descriptivo que valoro 250 casos con adenomas en la hip�fisis entre el 2012 hasta 2016, determin� que el microadenoma presentaba mayor tasa de aparici�n con un 65%, del cual un 54% eran prolactinomas, con mayor predominio en mujeres de raza mestiza a diferencia de la acromegalia y los adenomas no funcionantes, los cuales predominaban con mayor frecuencia en varones de raza ind�genas, de los cuales solo el 3,2% ten�an antecedentes familiares de tumores hipofisarios sin embargo Nawaz G. indica que a nivel mundial aproximadamente el 5% de las mujeres alguna vez en su vida presentan amenorrea no fisiol�gica, en Am�rica del norte y Latinoam�rica la amenorrea afecta aproximadamente al 1% de las mujeres, el cual se ha llegado a relacionar incluso con la obesidad infantil puede ocasionar un inicio temprano de la menarquia, existen muy pocos datos estad�sticos acerca de amenorrea a causa de adenoma hipofisarios registrados sin embargo se considera menos del 1% (15, 16).

 

Fisiopatolog�a y relaci�n entre adenoma hipofisario y amenorrea

Cecenarro L. describe que la fisiopatolog�a de los tumores en la hip�fisis es compleja var�a entre los diferentes tipos de tumores. En un an�lisis menciona que la inactivaci�n del cromosoma X, ha dado como resultado la expansi�n clonal de c�lulas adenohipofisarias, mediante la participaci�n de factores gen�ticos, epigen�ticos, sobreproducci�n de factores de crecimiento, c�lulas madre, estimulaci�n hormonal, y desregulaci�n de ARNs, intervienen en el desarrollo y crecimiento tumoral, los cuales a su vez pueden interferir en la pubertad, los tipos de tumores m�s comunes son el craneofaringioma y prolactinoma.

• El craneofaringioma por lo general se desarrolla entre los 6 y 14 a�os causando ausencia del ciclo menstrual con pubertad tard�a. Por lo general, estos tumores se calcifican y son f�ciles de diagnosticar a trav�s de radiograf�a. Pueden ser tumores agresivos provocando destrucci�n de las regiones supraselar e hipofisaria (17).
• La prolactinoma generalmente aparece una vez iniciada la pubertad, ocasionando aumento de la producci�n de estr�genos. Se ha realizado una investigaci�n que menciona que el estr�geno aumenta el ARN mensajero de la prolactina, el cual interrumpe el proceso puberal que comenz� a tiempo, lo que conlleva a una amenorrea primaria o secundaria, debido a su crecimiento lento rara vez afectan otras funciones de la hip�fisis, paralelamente P�rez l. menciona que la dopamina producida en el mesenc�falo controla la elaboraci�n de prolactina, la cual se dirige al n�cleo arcuato e inhibe la producci�n de hormona liberadora de Gonadotropina (GnRH) ingresando al sistema porta para inhibir los receptores de D2 del lactotropo hipofisario, el aumento en la inhibici�n del eje hipot�lamo- hipofisario- ovario ocasionara la amenorrea (17, 18).

Por otro lado, Gasner A. menciona que el ciclo menstrual es una serie de cambios hormonales coordinados en el endometrio y los ovarios los cuales estimulan el crecimiento del fol�culo que libera un �vulo con el fin de preparar el endometrio para la implantaci�n. En el caso de que el �vulo liberado no sea fertilizado, se produce sangrado vaginal conocido como menstruaci�n, esto se debe al desprendimiento de la capa funcional del endometrio. Los factores b�sicos para una eficaz funci�n menstrual incluyen componentes estructurales anat�mica y funcionantes como el tracto de salida genital, que incluye hipot�lamo, gl�ndula pituitaria o hip�fisis, ovarios y el �tero. Si alguno de los componentes no funciona, no puede ocurrir sangrado por ende se produce un fallo en el ciclo menstrual, coincidiendo con Sowinska E. que indica que la amenorrea hipotal�mica funcional principalmente se asocia a un fallo en la inhibici�n del eje hipotal�mico-pituitario-ov�rico (19, 20)

 

T�cnicas diagn�sticas

Sowinska E. refiere que los trastornos del sistema nervioso central o som�tico pueden llegar alterar los pulsos de GnRH el cual puede conducir a la falta de menstruaci�n, el diagnostico de la amenorrea hipotal�mica se basa en descartar primero otras causas de amenorrea ya que el tumor hipofisario es poco com�n. En la mayor�a de los casos de la amenorrea funcional hipotal�mica (FHA), los ciclos menstruales se vuelven irregulares y luego desaparecen por completo, es por ello que para un buen diagn�stico es necesario realizar una anamnesis, es decir recolectar datos sobre dieta, h�bitos, actividad f�sica, la preguntar sobre su entorno biopsicosocial, si consume medicamentos como tranquilizantes, si consume drogas o alcohol, en muchos casos incluso la paciente podr� requerir de la ayuda de un psic�logo. Prinkerton J.� La amenorrea hipotal�mica se asocia al ejercicio, consumo de medicamentos o droga, p�rdida de peso, antecedentes de amenorrea, quimioterapia o radiaci�n previa al sistema nervioso central, galactorrea, dolor de cabeza, alteraciones visuales, hirsutismo o acn�. �Durante el examen f�sico debe incluir una evaluaci�n exhaustiva de los genitales internos y externos. En el 15% de las mujeres con amenorrea pueden presentar un examen f�sico genital anormal como una vagina ausente con desprendimiento mamario lo que hace sospechar en un tabique vaginal transverso, agenesia mulleriana o s�ndrome de insensibilidad androg�nica. La prevalencia de amenorrea debido a causas externas al embarazo, la lactancia y la menopausia suele representar aproximadamente del 3 al 4% de amenorreas, es por ello que se considera muy poco probable a que se deba a adenoma hipofisario, as� que se suelen realizar estudios para descartar las diferentes causas de amenorrea. Para ello es importante la realizaci�n tanto de ex�menes de laboratorio como imagenol�gicos (21).

 

Ex�menes de laboratorio

• Prolactina el valor normal es de 50ng/ml , si se encuentre entre 50 a 100 ng/ml se encuentra levemente elevada y por lo general se debe al consumo de alg�n medicamento, pero si esta se eleva mayor a 100 ng/ml se debe considerar la existencia de un tumor por lo que se deben realizar m�s estudios como resonancia magn�tica para descartar tumo hipofisario.
• FSH (valores normales entre 5- 20 Ul/L), si se encuentran normales o bajos, suele significar que la paciente padece de s�ndrome de ovario poliqu�stico o amenorrea hipotal�mica.
• Cariotipo (hembra 46XX): si hay insuficiencia total, se debe realizar este examen a mujeres menores de 30 a�os identificar anomal�as cromos�micas, incluida la presencia de un cromosoma Y, nos ayudar�a a descarta s�ndrome de Turner mosaico.
• TSH: nos ser� de ayuda para descartar hipotiroidismo subcl�nico.

En caso de que los niveles de TSH y prolactina son normales, se suele optar por la prueba de provocaci�n con progest�genos (Tabla 2) este examen puede ayudar a evaluar si el tracto de salida es permeable y detectar el estr�geno end�geno que est� afectando el endometrio como consecuencia de esta provocaci�n suele ocasionar hemorragia por deprivaci�n generalmente ocurre de dos a siete d�as despu�s de la prueba, es decir que esta prueba a su vez sirve como tratamiento de amenorrea. Una prueba negativa con progest�genos significa que hay anormalidad en el tracto de salida o una estrogenizaci�n inadecuad, y un resultado positivo indica que hay un fallo en el eje hipot�lamo-hip�fisis y ovarios, y los niveles normales o bajos de FSH o LH sugieren una anomal�a hipofisaria o hipotal�mica �(1, 6).

 

Tabla 2:� Pruebas de provocaci�n para detectar anomal�as

Directrices para las pruebas de provocaci�n con progest�geno y estr�geno/progest�geno
Medicina	Dosis	Duraci�n
Prueba de provocaci�n con progest�genos
Acetato de Medroxiprogesterona (Provera)	10 mg por v�a oral una vez por d�a	7 a 10 d�as
Noretindrona (Aygestin)	5 mg por v�a oral una vez por d�a	7 a 10 d�as
Progesterona	200 mg por v�a parenteral una vez al d�a	Dosis �nica
Progesterona Micronizada	400 mg por v�a oral una vez por d�a	7 a 10 d�as
Gel micronizado de progesterona (4 o 8%)	intravaginalmente cada dos d�as	6 aplicaciones
Prueba de provocaci�n con estr�geno/progest�geno
Estr�geno equino conjugado (Premarin)	1.25 mg por v�a oral una vez por d�a	21 d�as
Estradiol (Estrace) seguido de:	2 mg por v�a oral una vez por d�a	21 d�as
Agente progestacional	2 mg por v�a oral una vez por d�a	21 d�as

FUENTE: Tarannum Master Hunter, Diana l. Heiman, (2006) (12)

 

 

Ex�menes de imagen

Una vez descartada causas externas a un adenoma hipofisario, Rojas D �menciona que se puede optar por ex�menes de imagen como resonancia magn�tica, tomograf�a computarizada con enfoque en la silla turca, con el fin de detectar la localizaci�n y tama�o de la lesi�n, cabe recalcar que la tomograf�a computarizada de la silla turca con o sin contraste es de menor calidad y da menos detalles diagn�sticos, sin embargo, suele tener definir caracter�sticas de anatom�a �sea, es decir que es de utilidad al momento de las intervenciones quir�rgicas, es por ello que se opta m�s por la realizaci�n de una resonancia magn�tica ya que nos aporta mayor detalle sobre las caracter�sticas de la lesi�n, tama�o, grado de expansi�n supraselar, relaci�n con estructuras como el tallo hipofisario, seno cavernoso, esfenoidal (2).

 

Tratamiento

Una vez establecido el diagn�stico, seg�n Bilsky M. �se debe plantear el tratamiento, los cueles pueden ser m�dicos o farmacol�gicos, quir�rgica, radioterapia o una combinaci�n entre ellas, el objetivo del tratamiento farmacol�gico es reducir el tama�o tumoral, tener tolerancia a los medicamentos, normalizar la secreci�n hormonal, disponibilidad de medicamento y costo accesible donde se encuentre. El principal tratamiento es de farmacol�gico, m�s aplicable en los micro adenomas, ya que se ha logrado reducir el porcentaje de tratamiento quir�rgico en dependencia del tama�o del adenoma. (10)

 

Tratamiento m�dico o farmacol�gico

El tratamiento m�dico m�s usado para esta patolog�a son los agonistas dopamin�rgicos (bromocriptina, pergolida, cabergolina), se usa para normalizar los niveles de prolactina. Este medicamento se convirti� en el primer tratamiento m�dico de elecci�n ya que tiene un efecto directo sobre el tumor en la hip�fisis y sigue vigente hasta la fecha.

• La Bromocriptina se considera como un agonista dopamin�rgico derivado de la ergopeptina la cual reduce las concentraciones s�ricas de prolactina, e inhibe su liberaci�n en la pituitaria anterior, a su vez su acci�n restaura la funci�n ov�rica o testicular y caso de las mujeres puede suprimir la lactaci�n, es por ello que se suele utilizar para tratar casos como galactorrea, amenorrea, infertilidad por hiperprolactinemia, este medicamento est� contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a derivados de la ergotamina, mujeres gestantes, con o sin preeclampsia, lactantes, hipertensos no controlados, y en pacientes con s�ndrome de Raynaud. Cuando se usa este medicamento est� prohibido el consumo de alcohol ya que provoca intolerancia. Sus reacciones adversas pueden ser hipotensi�n, n�useas, confusi�n mental, cefalea, alucinaciones o movimientos involuntarios. Se consume por v�a oral con una dosis inicial de 1.25 a 2.5 miligramos al d�a y despu�s 2.5 miligramos 2 a 3 veces al d�a. (22)
• Pergolida se considera como un agonista dopamin�rgico potente de los receptores de dopamina D1 y D2, estimula directamente sobre los receptores de dopamina postsin�pticos en el sistema nigroestriatal y es uno de los agonistas dopamin�rgicos m�s potentes. Este medicamento est� contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al alcaloide del cornezuelo de centeno. Como reacciones adversas pueden aparecer s�ntomas como hipotensi�n ortost�tica cefalea, dolor en el pecho, espalda, s�ntomas gripales, fiebre. Se administra v�a oral su dosis inicialmente empieza con 0,05 miligramos una vez al d�a por 2 d�as y paulatinamente aumentar esta dosis por 0,1-0,15 mg cada 3 d�as durante los pr�ximos 12 d�as; a continuaci�n, se puede aumentar en 0,25 mg cada 3 d�as seg�n sea necesario. (23)
• Cabergolina se conoce como un alcaloide sint�tico derivado de la ergotamina de larga duraci�n el cual act�a a nivel central originando una supresi�n dependiendo de la dosis actuara sobre los niveles de prolactina, ya que tiene una actividad agonista sobre los receptores de dopamina (D2) de la pituitaria anterior, es por ello que se considera 7 veces m�s selectiva sobre los receptores D2 que la bromocriptina, a su vez tiene mejor tolerancia que otros agonistas dopamin�rgicos. Esta contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la cabergolina o derivados ergotam�nicos, al igual que en pacientes con trastornos valvulares cardiacos, hipertensi�n no controlada, fibrosis pulmonar. Se administra por v�a oral y se inicia con una dosis de 0,5 mg a la semana, se puede administrar en 1 o 2 tomas. La dosis semanal se deber� incrementar de forma paulatina, preferentemente el aumento puede ser de 0,5 miligramos a la semana a intervalos mensuales hasta obtener una respuesta terap�utica �ptima (24).

 

 

Tratamiento quir�rgico:

Para finalizar Iglesias J. menciona que la cirug�a est� reservada en casos de que el paciente presente intolerancia o resistencia a la medicaci�n o en casos de presentarse un macroadenoma. Uno de los tratamientos quir�rgicos sugeridos es la adenectom�a mediante cirug�a transesfenoidal la cual tiene una tasa de mortalidad menor al 1%, con pocas complicaciones como hemorragia, infecci�n postquir�rgica, lesi�n de la arteria car�tida interna, entre otras complicaciones, sin embargo, si la enfermedad 1 mes posterior a la cirug�a se puede optar radioterapia lo largo de 35 d�as, en donde se ha demostrado que la recuperaci�n es m�s r�pida en la infancia. Por otro lado, se puede aplicar la cirug�a transcraneal en casos de que el adenoma sea de gran tama�o o a su vez haya met�stasis. El resultado favorable y recuperaci�n de la operaci�n va a depender del tama�o y ubicaci�n del adenoma al igual que pueden influir los niveles de prolactina antes de la operaci�n. Adicionalmente existe la t�cnica quir�rgica v�a transesfenoidal la cual se considera hoy en d�a como una opci�n terap�utica frecuente con una tasa baja en mortalidad y un 70% de remisi�n.(25).

 

Radioterapia

De Sousa Menciona que la radioterapia se puede considerar en pacientes con macroadenoma que este tipo de tratamiento nos puede ser de utilidad para controlar a largo plazo el crecimiento del tumor, adem�s que este tipo de tratamiento en la actualidad se recomienda utilizar s�lo en pacientes que no responden al tratamiento quir�rgico o en pacientes con intolerancia al tratamiento farmacol�gico, en pacientes con met�stasis, a pesar de ello la radioterapia aun se encuentra en debate sobre si este debe ser usado como un tratamiento multidisciplinario (26).

 

Conclusiones

En conclusi�n este estudio identifica la relaci�n entre el adenoma hipofisario con la amenorrea primaria y secundaria, pese a que no existe muchos registrados de amenorrea causada por un tumor en la hip�fisis se concluye que esta patolog�a es muy compleja� y se da en mujeres de edad f�rtil, el cual se caracteriza por la ausencia anormal del ciclo menstrual a causa de una falla o alteraci�n en el eje hipot�lamo- hip�fisis- ovario, pese a que es incierta la la producci�n de los adenomas en la hip�fisis en general estos suelen ser benignos y se relacionan a trastornos gen�ticos o hereditarios, mientras que las causas de amenorreas suelen ser variadas las cuales se pueden deber a una hiperprolactinemia, hipoprolactinemia, hipogonadismo hipergonadotrofico, hipogonadismo normogonadrotrofico, hipogonadismo hipogonadotrofico entre otras causas. Para un buen tratamiento se requiere empezar con una anamnesis detallada, un examen f�sico exhaustivo el cual debe enfatizarse en los caracteres sexuales secundarios, ex�menes de laboratorio e imagen como resonancia magn�tica, cabe recalcar que la prueba de provocaci�n de progest�geno y estr�geno suele servir tanto como diagnostico como tratamiento para las amenorreas, a�adiendo que el tratamiento para adenomas hipofisarios puede variar entre tratamiento farmacol�gico, quir�rgico y radioterapia, de los cuales el tratamiento farmacol�gico m�s utilizado suelen ser los agonistas dopamin�rgicos de los cuales se suele usar en pacientes que tengan microadenomas, ya que este tipo de tratamiento suele reducir el tama�o del adenoma normaliza la secreci�n hormonal, mientras que el tratamiento quir�rgico se suele utilizar en pacientes de adenomas de gran tama�o la t�cnica quir�rgica suele retirar el adenoma, la hip�fisis en caso de met�stasis resecciona las estructuras afectadas, mientras que la radioterapia se usa para controlar a largo plazo el crecimiento del adenoma y se recomienda utilizar en pacientes que no respondan al tratamiento tanto farmacol�gico como quir�rgico, el manejo de las amenorreas a causa de este tipo de adenomas suele ser muy complejo es por ello que muchas veces necesitaremos un enfoque multidisciplinario,� lo cual nos anima a seguir indagando sobre nuevas t�cnicas de manejo para este tipo de pacientes.

 

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