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Vasculitis por inmunoglobulina A asociada a la vacuna contra la difteria, t�tanos y tos ferina y vacuna antipoliomiel�tica oral bivalente. Reporte de caso

 

Immunoglobulin A vasculitis associated with diphtheria, tetanus, and pertussis vaccine and bivalent oral polio vaccine. case report

 

Vasculite por imunoglobulina A associada � vacina contra difteria, t�tano e coqueluche e vacina oral bivalente contra poliomielite. relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: cindystefania5@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de julio de 2023 *Aceptado: 12 de agosto de 2023 * Publicado: �03 de septiembre de 2023

 

1. M�dica general, Magister en Salud P�blica, Magister en Gerencia Hospitalaria, Ecuador.
2. Doctora en medicina y cirug�a especialista en pediatr�a, Ecuador.
3. Estudiante de Bioqu�mica y Farmacia de la Universidad Central del Ecuador, Ecuador.

Resumen

La vasculitis por inmunoglobulina A (vasculitis por IgA, que anteriormente se conoc�a como P�rpura de Henoch-Sch�nlein), es la vasculitis sist�mica m�s com�n en los ni�os, sin embargo, es de etiolog�a desconocida. Caracterizada por cuatro manifestaciones cl�nicas: p�rpura cut�nea, artritis o artralgia, dolor abdominal y afectaci�n renal, siendo la presencia de p�rpura un criterio obligatorio para el diagn�stico, el cual es cl�nico. El tratamiento en la mayor�a de pacientes es de soporte, ya que la patolog�a suele ser autolimitada. Se presenta el caso de un ni�o de 5 a�os, sin antecedentes patol�gicos personales, que present� vasculitis por IgA, 24 horas posteriores a la administraci�n de la vacuna contra la difteria, t�tanos y tos ferina (DPT) y vacuna antipoliomiel�tica oral bivalente (bOPV), si bien no se ha establecido causalidad entre estas, se reporta dicho efecto adverso.

Palabras Clave: P�rpura de Henoch-Sch�nlein; DPT; bOPV.

 

Abstract

Immunoglobulin A vasculitis (IgA vasculitis, formerly known as Henoch-Sch�nlein purpura), is the most common systemic vasculitis in children, however it is of unknown etiology. Characterized by four clinical manifestations: cutaneous purpura, arthritis or arthralgia, abdominal pain and renal involvement, the presence of purpura being a mandatory criterion for diagnosis, which is clinical. Treatment in most patients is supportive, since the pathology is usually self-limiting. We present the case of a 5-year-old boy, with no personal pathological history, who presented IgA vasculitis 24 hours after administration of the diphtheria, tetanus, and pertussis (DPT) vaccine and bivalent oral polio vaccine (bOPV). , although causality between them has not been established, said adverse effect is reported.

Keywords: Henoch-Sch�nlein purpura; DPT; bOPV.

 

Resumo

A vasculite por imunoglobulina A (vasculite por IgA, anteriormente conhecida como p�rpura de Henoch-Sch�nlein), � a vasculite sist�mica mais comum em crian�as, por�m de etiologia desconhecida. Caracterizada por quatro manifesta��es cl�nicas: p�rpura cut�nea, artrite ou artralgia, dor abdominal e envolvimento renal, sendo a presen�a de p�rpura crit�rio obrigat�rio para o diagn�stico, que � cl�nico. O tratamento na maioria dos pacientes � de suporte, uma vez que a patologia costuma ser autolimitada. Apresentamos o caso de um menino de 5 anos, sem antecedentes patol�gicos pessoais, que apresentou vasculite por IgA 24 horas ap�s administra��o da vacina contra difteria, t�tano e coqueluche (DPT) e vacina oral bivalente contra poliomielite (bOPV). a causalidade entre eles n�o foi estabelecida, o referido efeito adverso � relatado.

Palavras-chave: p�rpura de Henoch-Sch�nlein; DPT; bVOP.

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Introducci�n

Se estima que la vasculitis por IgA se presenta en un 90% en la edad pedi�trica y en menores de 5 a�os en un 50%. Aunque su etiolog�a no se conoce con certeza, se considera como factores desencadenantes a infecciones, picaduras de insectos y vacunas (vacuna antigripal, vacuna contra el sarampi�n, las paperas y la rub�ola). (Borl�n Fern�ndez, 2020) Se asocia a la vasculitis por IgA la regi�n del ant�geno leucocitario humano (HLA), as� como los polimorfismos en otros genes relacionados con la inmunidad, siendo el hallazgo caracter�stico la vasculitis leucocitocl�stica acompa�ada de inmunocomplejos IgA dentro de los �rganos que se ven afectados, con predominio en peque�os vasos (capilares, v�nulas y arteriolas). Los tipos de c�lulas preponderantes dentro del infiltrado inflamatorio son neutr�filos y monocitos. La t�trada cl�sica de esta patolog�a es la p�rpura palpable sin trombocitopenia ni coagulopat�a, artritis o artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal, el orden de presentaci�n es variable, pero es indispensable la presencia de p�rpura. El diagn�stico es cl�nico (p�rpura palpable sin trombocitopenia o coagulopat�a y dos o tres de las caracter�sticas cl�nicas restantes: artritis o artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal), solo en casos en los que la cl�nica no sea clara se realizar� biopsia del �rgano afectado. El tratamiento es de soporte mediante el uso de analg�sicos y corticoides, pues la vasculitis por IgA suele ser autolimitada resolvi�ndose en un periodo de 2 a 6 semanas en la mayor�a de casos, sin embargo, cuando hay afectaci�n renal se debe dar manejo por nefrolog�a. El pron�stico en general es bueno, solo un 33% de pacientes presentan recurrencia. (Dedeoglu & Kim, 2019)

 

Informaci�n del paciente

Paciente masculino de 5 a�os 3 meses de edad, escolar que reside en oriente ecuatoriano, mestizo, O Rh+ con carnet de vacunaci�n completo. Nacido por parto eut�cico a las 39 semanas de gestaci�n sin complicaciones. Desarrollo psicomotor: sost�n cef�lico a los 3 meses, gateo 6 meses, deambulaci�n 11 meses y control de esf�nteres 22 meses.� Alimentaci�n con seno materno desde el nacimiento hasta los 30 meses e inicio de alimentaci�n complementaria a los 8 meses. La madre no refiere ninguna alergia, antecedente patol�gico personal ni familiar del paciente.

Hallazgos cl�nicos

Al examen f�sico se evidencia dermatosis en miembros inferiores y miembro superior izquierdo. En miembros inferiores se presentan m�culas y peque�as p�pulas purp�ricas de 2 a 5 mm de di�metro de bordes irregulares, algunas confluyen formando peque�as placas, que no desaparecen a la digitopresi�n (Foto No. 1). Adem�s, en miembro superior izquierdo hay edema generalizado ++/++++ sin f�vea (Foto No. 2), con presencia de p�pulas aisladas eritematosas viol�ceas de aspecto habonoso que no desaparecen a la digitopresi�n (Foto No. 3).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cronolog�a

El sistema de atenci�n primaria de salud p�blica, durante y posterior a la emergencia sanitaria fortaleci� la vacunaci�n mediante actividades extramurales (Ministerio de Salud, 2020), por lo que, el paciente recibi� la vacunaci�n de DPT y bOPV correspondiente a su edad seg�n el esquema de vacunaci�n del Ministerio de Salud P�blica (MSP). La madre refiere que el paciente recibi� las 2 vacunas mencionadas en su domicilio por personal del MSP, a las 24 horas posteriores a su administraci�n el paciente presenta erupci�n cut�nea viol�cea en miembros inferiores que se acompa�an de dolor de moderada intensidad y en miembro superior izquierdo que fue donde se aplic� la vacuna se presentan lesiones urticariales, edema y prurito. La madre acude 24 horas despu�s de la aparici�n de la dermatosis al Hospital B�sico 17 BS �Pastaza, debido a que las lesiones han incrementado y presencia de dolor en articulaciones de miembros inferiores.

Se realiza valoraci�n en la emergencia�, por parte de m�dico residente, al examen f�sico los signos vitales presentan los siguientes valores: temperatura 37.6�C, frecuencia cardiaca 110� por minuto, frecuencia respiratoria 32 por minuto y saturaci�n de ox�geno 96%, peso 17 kg (sobre p15), talla 105 cm (p15), adem�s el paciente se encuentra en estado de alerta, �lgico e irritable con las lesiones ya descritas, asimismo en miembros inferiores se evidencia marcado dolor a la realizaci�n de movimientos activos y pasivos. Ante la sospecha de celulitis en el miembro superior izquierdo y vasculitis por IgA, se solicitan ex�menes de laboratorio con los siguientes resultados: Biometr�a Hem�tica: leucocitos 13 580 c�lulas/ �l, neutr�filos 64.6%, linfocitos 21.6%, monocitos 9.1%, eosin�filos 4.4%, bas�filos 0.3%, hemoglobina 11.2 g/dl, hematocrito 35.6%, volumen corpuscular medio (VCM) 79.4 fl y hemoglobina corpuscular media (HCM) 35.2 pg, plaquetas 423000 /�l; Tiempo de Protrombina (TP) 14.5 seg; Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTP) 29.7 seg, INR 1.42; Prote�na C Reactiva (PCR) 24 mg/l y Velocidad de Sedimentaci�n Globular (VSG) 29 mm/h. Se comunica sobre el caso a m�dico tratante del servicio de pediatr�a, decidiendo su ingreso a hospitalizaci�n, con los siguientes diagn�sticos presuntivos: Vasculitis por IgA, celulitis de miembro superior izquierdo y anemia microc�tica hipocr�mica leve. Se indic� al ingreso: dieta hipoalerg�nica, acompa�amiento permanente, reposo absoluto, control de signos vitales cada 6 horas, control de ingesta excreta, medici�n de brazo y antebrazo izquierdo cada 8 horas, hidrataci�n intravenosa (IV) con dextrosa en agua al 5% + 20 mEq de potasio 55 ml/h, ampicilina m�s sulbactam 450 mg IV cada 6 horas, paracetamol 200 mg IV cada 6 horas, loratadina 3.5 mg v�a oral (VO) por razones necesarias (PRN) y reportar novedades.

Paciente en su primer d�a de hospitalizaci�n, se muestra tranquilo en compa��a de su padre, durante la noche no realiza alzas t�rmicas, el dolor a nivel de miembros inferiores disminuye considerablemente, sin embargo, se reporta dolor abdominal leve de corta duraci�n y leve incremento de prurito en miembro superior izquierdo. Ingesta 940 ml y excreta 150 ml. Los signos vitales reportan lo siguientes valores: Temperatura 36.8�C, frecuencia cardiaca 82 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto y saturaci�n de ox�geno 98%, las lesiones se mantienen en condiciones similares previo al ingreso a hospitalizaci�n, medici�n de edema de miembro superior izquierdo: 20.5 cm brazo, 19 cm antebrazo y 14,4 cm mu�eca. Se solicitan ex�menes de control que reportan lo siguiente: Biometr�a Hem�tica: leucocitos 12 460 c�lulas/ �l, neutr�filos 76.3%, linfocitos 19.2%, monocitos 1%, eosin�filos 3.4%, bas�filos 0.1%, hemoglobina 11.2 g/dl, hematocrito 35.2%, VCM 77.2 fl y HCM 24.6 pg, plaquetas 525 000 /�l; glucosa postprandial 161 mg/dl; urea 20.7 mg/dl; creatinina 0.65 mg/dl; Examen Elemental y Microsc�pico de Orina (EMO): amarillo, transparente, densidad 1005, leucocitos 1-2 por campo, hemat�es 0-1 por campo, bacterias escasas, sangre oculta en heces negativo. M�dico tratante decide modificar hidrataci�n con dextrosa en agua al 5% 1000 ml + cloruro de sodio 51 mEq + cloruro potasio 20 mEq IV 55 ml/h, se indica loratadina 3.5 ml cada 12 horas, resto de indicaciones se mantienen iguales

Paciente en su segundo d�a de hospitalizaci�n, padre refiere que su hijo descansa tranquilo durante la noche, sin embargo, presenta, cefalea de leve intensidad que cede a la administraci�n de paracetamol, adem�s de buena tolerancia oral y diuresis. Ingesta 3190 ml y excreta 2280 ml. Signos vitales: Al examen f�sico llama la atenci�n dolor a la digitopresi�n a nivel frontal, parietal y en cuello, dolor tipo c�lico en mesogastrio EVA 2/10 sin signos de irritaci�n peritoneal, edema en miembro superior izquierdo +/++++ sin f�vea; en miembros inferiores no hay edema y se evidencia mejora en cuanto a movilidad articular, petequias diseminadas con estigmas de rascado a nivel de dorso de pie derecho. Medici�n de miembro superior izquierdo: 19.5 cm brazo, 19 cm antebrazo y 15 cm mu�eca. Se mantienen mismas indicaciones.

Paciente en su tercer d�a de hospitalizaci�n se muestra tranquilo, no realiza alzas t�rmicas y la cefalea ha disminuido, se conserva diuresis, deposici�n y apetito. Ingesta 6824 y excreta 4730. Signos vitales: Temperatura 37�C, frecuencia cardiaca 98 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto, presi�n arterial 110/70 mmHg y saturaci�n de ox�geno 98%. Al examen f�sico no hay dolor a la palpaci�n en abdomen, edema en miembro superior izquierdo +/++++ sin f�vea. Medici�n de miembro superior izquierdo: 18 cm brazo y 19 cm antebrazo. Ex�menes de laboratorio de control: Biometr�a Hem�tica: leucocitos 12 440 c�lulas/ �l, neutr�filos 38.8%, linfocitos 52.1%, monocitos 3.1%, eosin�filos 5.6%, bas�filos 0.4%, hemoglobina 11.7 g/dl, hematocrito 37.4%, VCM 78.3 fl y HCM 24.5 pg, plaquetas 662 000 /�l; TP 17.1 seg; TTP 22.8 seg; INR 1.45; urea 20.8 mg/dl; creatinina 0.55 mg/dl; TGO 23.06 Y TGP 21.6. Se contin�an mismas indicaciones.

Paciente en su cuarto d�a de hospitalizaci�n se mantiene en buenas condiciones generales. Signos vitales: Temperatura 37�C, frecuencia cardiaca 86 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto, y saturaci�n de ox�geno 98%, peso 17.2 kg (sobre p15) y talla 105 cm (p15). Al examen f�sico hay presencia de dolor a la palpaci�n profunda en mesogastrio, en miembro superior izquierdo no hay edema y en miembro inferior izquierdo hay leve rubor y disminuci�n marcada de petequias (Foto No. 4, Foto No. 5 y Foto No. 6). Medici�n de miembro superior izquierdo: 18 cm brazo, 17 cm antebrazo y 13 cm mu�eca. Se decide el alta con las siguientes indicaciones: consejer�a nutricional, hidrataci�n por v�a oral, ampicilina m�s sulbactam 250 ml/ 5 ml administrar v�a oral 860 mg cada 12 horas por 5 d�as, claricort (betametasona + loratadina) administrar v�a oral 3.5 cc cada 12 horas por 5 d�as, paracetamol 120 mg/ 5 ml administrar v�a oral 200 mg por razones necesarias y control por consulta externa en 1 semana (20-10-2020)

El paciente egresa con los siguientes diagn�sticos: Vasculitis por IgA, trombocitosis secundaria leve y anemia microc�tica hipocr�mica leve. Se realiza el reporte del efecto adverso a la administraci�n de las vacunas a la Agencia Nacional de Regulaci�n, Control y Vigilancia Sanitaria (ARCSA).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intervenci�n terap�utica

Posterior a la evaluaci�n se decidi� ingreso a hospitalizaci�n en pediatr�a con acompa�amiento permanente, dieta hipoalerg�nica, control de signos vitales cada 6 horas, control ingesta-excreta, reposo absoluto, medici�n de miembro superior izquierdo cada 8 horas, hidrataci�n, antibioticoterapia, antihistam�nico, analgesia y ex�menes de control. �

Seguimiento y resultados

Paciente acude en compa��a de su madre a control por consulta externa 10 d�as posteriores a su egreso, con los siguientes signos vitales: Temperatura 36�C, frecuencia cardiaca 89 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, y saturaci�n de ox�geno 93%. Peso 17.6 kg (sobre p 15) y Talla 105 cm (p 15). Paciente con buena evoluci�n se evidencian lesiones residuales (Foto No. 7 y Foto No. 8), resto del examen normal. Se solicita ex�menes de control para descartar parasitosis y anemia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Discusi�n

En la revisi�n de la literatura existen reportes de casos de vasculitis por IgA asociado a la vacunaci�n contra la influenza (Kantor, Galel, & Aviner, 2020) (Ledford, 2017), sin embargo, no hay reportes de esta patolog�a como efecto adverso de la vacuna DPT y bOPV. Los efectos adversos asociados a la vacuna DTP se estiman que aparecen de 24 a 48 horas despu�s de su administraci�n y� en su mayor�a son locales� (eritema e induraci�n con o sin ligera molestia, dolor, inflamaci�n) tal como lo present� el paciente en el miembro superior izquierdo y sist�micas (elevaci�n ligera o moderada de la temperatura corporal, acompa�ada por malestar, escalofr�os e irritabilidad, llanto persistente, somnolencia, inapetencia y v�mitos) (Organizaci�n Panamericana de la Salud, 2015), en cuanto a la bOPV, en la gran mayor�a de los casos no existen efectos secundarios, es as� que raramente, puede ocurrir la par�lisis asociada con la vacuna (Asociaci�n Espa�ola de Pediatr�a, 2019).Si bien no se puede establecer una relaci�n de causalidad directa, ya que la etiolog�a de la vasculitis por IgA es desconocida la vacunaci�n en el paciente pudo actuar como un factor desencadenante para que se presente dicha condici�n cl�nica. El diagn�stico del paciente fue cl�nico pues present� p�rpura palpable, artralgia y dolor abdominal, teniendo una buena evoluci�n cl�nica sin complicaciones, por lo cual �nicamente requiri� tratamiento de soporte.

En conclusi�n, es importante conocer el posible efecto adverso de las vacunas DPT y bOPV en los escolares, con la finalidad de tener precauci�n en su administraci�n. El reporte se lo realiz� al ARCSA oportunamente, sin embargo, no se conoce si ha habido una afectaci�n similar en otros ni�os posterior a la administraci�n de las vacunas

 

Consentimiento informado

Para presentar el siguiente caso se cont� con el consentimiento informado de la madre del paciente

Declaraci�n de conflicto de intereses

Los autores no declaran conflicto de intereses en este caso

 

Referencias

Asociaci�n Espa�ola de Pediatr�a. (2019). Las vacunas . Obtenido de Comit� Asesor de Vacunas: https://vacunasaep.org/familias/vacunas-una-a-una

Borl�n Fern�ndez, S. (2020). Vasculitis por IgA (p�rpura de Sch�nlein-Henoch). Protocolos diagn�sticos y terap�uticos es pediatr�a, 225-238. Obtenido de https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_vasculitis_iga.pdf

Dedeoglu, F., & Kim, S. (2019). IgA vasculitis (Henoch-Sch�nlein purpura): Clinical manifestations and diagnosis. Obtenido de UpToDate: https://www-uptodate-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/contents/iga-vasculitis-henoch-schonlein-purpura-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=purpura%20henoch%20sch&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H13

Kantor, R., Galel, A., & Aviner, S. (2020). Henoch-Sch�nlein Purpura Post-Influenza Vaccination in a Pediatric Patient: A Rare but Possible Adverse Reaction to Vaccine. Israel Medical Association Journal, 10(22), 588-590.

Ledford, D. (2017). Henoch-Sch�nlein Purpura and Influenza Vaccine. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1(5). doi:10.1016/j.jaip.2016.05.022

Ministerio de Salud. (2020). Fortalecimiento de intervenciones de vacunaci�n durante y post-Emergencia Sanitaria por SARS-CoV-2. Obtenido de https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2020/07/Fortalecimiento-de-vacunaci%C3%B3n-en-alerta-sanitaria-COVID-19.pdf

Organizaci�n Panamericana de la Salud. (2015). Vacuna Antidift�rica-Antitet�nica-Antipertusis (D.T.P). Obtenido de https://www.paho.org/cub/index.php?option=com_docman&view=download&alias=328-bio-finlay-vacuna-dtp&category_slug=instituto-finlay&Itemid=226

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).