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Radiograf�a pulmonar en pacientes con complicaciones post Covid

 

Lung X-ray in patients with post-Covid complications

 

Radiograf�a pulmonar em pacientes com complica��es p�s-Covid

			Cristian Gabriel Villa-Clavijo VII christian.villa@ucacue.edu.ec https://orcid.org/0000-0003-2757-9748 �

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: enriquezmariajose55@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de junio de 2023 *Aceptado: 24 de julio de 2023 * Publicado: �05 de agosto de 2023

1. Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
2. Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
3. Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
4. Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
5. Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
6. Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
7. M�dico Especialista en Oncolog�a Cl�nica, Docente de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

Resumen

El inicio de una pandemia inici� en el a�o 2019 en el mes de diciembre, en el pa�s China en la ciudad de Wuhan espec�ficamente en la provincia de Hubei, la forma de presentaci�n del Covid-19 fue como una neumon�a, pero se desconoc�a su causa. Las autoridades de China alertaron a la Organizaci�n Mundial de la Salud que exist�a 27 casos con el S�ndrome Respiratorio Agudo.

Objetivos: Determinar los principales hallazgos radiol�gicos que se encuentran en pacientes post COVID.

Metodolog�a: Para la realizaci�n del presente art�culo la b�squeda se realiz� en las principales herramientas de b�squeda tales como: PubMed, Science Direct, Scopus, Elsevier, Scielo, Google Acad�mico, etc.

Resultados: La investigaci�n sobre el virus y su impacto contin�a, recientemente se ha informado de que ciertas personas pueden experimentar problemas respiratorios despu�s de superar la enfermedad, la radiograf�a de t�rax ha sido una herramienta de diagn�stico crucial que ha permitido a los profesionales m�dicos evaluar estos problemas de salud.

Conclusiones: La pandemia de COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2, ha tenido un impacto significativo en la salud global desde su inicio en diciembre de 2019 en Wuhan, aunque muchos pacientes se recuperan de la infecci�n inicial, se ha observado que algunos desarrollan complicaciones a largo plazo, como el s�ndrome postCOVID-19, adem�s el seguimiento radiol�gico juega un papel crucial en la evaluaci�n de la evoluci�n de la enfermedad, especialmente en aquellos pacientes que han experimentado una neumon�a grave

Palabras claves: SARS-CoV-2; S�ndrome respiratorio agudo; Covida-19; Radiograf�a pulmonar; Neumon�a.

 

Abstract

The start of a pandemic began in the year 2019 in the month of December, in the country China in the city of Wuhan specifically in the province of Hubei, the form of presentation of the Covid-19 was like pneumonia, but its cause was unknown. The Chinese authorities alerted the World Health Organization that there were 27 cases with Acute Respiratory Syndrome.

Objectives: Determine the main radiological findings found in post-COVID patients.

Methodology: For the realization of this article, the search was carried out in the main search tools such as: PubMed, Science Direct, Scopus, Elsevier, Scielo, Google Scholar, etc.

Results: Research on the virus and its impact continues, recently it has been reported that certain people may experience respiratory problems after overcoming the disease, chest x-ray has been a crucial diagnostic tool that has allowed medical professionals to evaluate these health problems.

Conclusions: The COVID-19 pandemic, caused by the SARS-CoV-2 virus, has had a significant impact on global health since its start in December 2019 in Wuhan, although many patients recover from the initial infection, it has It has been observed that some develop long-term complications, such as post-COVID-19 syndrome, and radiological follow-up plays a crucial role in evaluating the evolution of the disease, especially in those patients who have experienced severe pneumonia.

Keywords: SARS-CoV-2; Acute respiratory syndrome; Covid-19; Lung X-ray; Pneumonia.

 

Resumo

O in�cio de uma pandemia come�ou no ano de 2019 no m�s de dezembro, no pa�s China na cidade de Wuhan especificamente na prov�ncia de Hubei, a forma de apresenta��o do Covid-19 era como pneumonia, mas sua causa era desconhecida . As autoridades chinesas alertaram a Organiza��o Mundial de Sa�de para a exist�ncia de 27 casos de S�ndrome Respirat�ria Aguda.

Objetivos: Determinar os principais achados radiol�gicos encontrados em pacientes p�s-COVID.

Metodologia: Para a realiza��o deste artigo, foi realizada a busca nas principais ferramentas de busca como: PubMed, Science Direct, Scopus, Elsevier, Scielo, Google Acad�mico, etc.

problemas de sa�de.

Conclus�es: A pandemia de COVID-19, causada pelo v�rus SARS-CoV-2, teve um impacto significativo na sa�de global desde o seu in�cio em dezembro de 2019 em Wuhan, embora muitos pacientes tenham se recuperado da infec��o inicial, foi observado que alguns evoluem com complica��es a longo prazo, como a s�ndrome p�s-COVID-19, e o acompanhamento radiol�gico tem papel fundamental na avalia��o da evolu��o da doen�a, principalmente naqueles pacientes que apresentaram pneumonia grave.

Palavras-chave: SARS-CoV-2; S�ndrome respirat�ria aguda; COVID-19; Raio X pulmonar; Pneumonia.

 

 

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Introducci�n

La pandemia de COVID-19 ha dejado una huella permanente en la salud de millones de personas en todo el mundo desde el a�o 2019 (1). Por lo tanto, la investigaci�n sobre el virus y su impacto contin�a, recientemente se ha informado de que ciertas personas pueden experimentar problemas respiratorios despu�s de superar la enfermedad. Estas complicaciones pueden variar en gravedad e incorporar fibrosis pulmonar, neumon�a intersticial, desarrollo de cicatrices y graves problemas para respirar (1).

La radiograf�a de t�rax ha sido una herramienta de diagn�stico crucial que ha permitido a los profesionales m�dicos evaluar estos problemas de salud. Este procedimiento de imagen m�nimamente invasivo denominado radiograf�a pulmonar permite visualizar algunas estructuras del cuerpo humano. Mediante esta investigaci�n, se identificar� las anomal�as en la estructura, como opacidades y cambios en el patr�n respiratorio, que pueden hacerse evidentes como indicadores de da�o pulmonar por el COVID-19 (2).

La radiograf�a pulmonar post-COVID ayuda al diagn�stico de pacientes permitiendo a los m�dicos obtener una imagen detallada de los pulmones y evaluar la extensi�n y la gravedad de las alteraciones pulmonares (3). La radiograf�a en los pulmones tambi�n puede desempe�ar una funci�n importante en el seguimiento a largo plazo de los pacientes, ayudando a identificar cambios en la afecci�n pulmonar y evaluando los efectos beneficiosos del tratamiento. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la radiograf�a pulmonar tiene limitaciones y puede no haber sido capaz de detectar todas las complicaciones pulmonares tras el COVID. En algunas circunstancias pueden ser necesarias otras pruebas de imagen, considerando la tomograf�a entre otras (4).

 

Objetivo

Objetivo principal

Determinar los principales hallazgos radiol�gicos que se encuentran en pacientes post COVID.

 

Objetivos espec�ficos

�         Reconocer los hallazgos m�s relevantes reportadas en pacientes post COVID.

�         Revisar la fisiopatolog�a, manifestaciones cl�nicas y principales complicaciones del COVID-19.

 

M�todos

Para la realizaci�n del presente art�culo se hizo uso de las principales herramientas de b�squeda tales como: Science Direct, PubMed, Scopus, Elsevier, Scielo, Google Acad�mico, etc. En ellos se realiz� una b�squeda sistem�tica de bibliograf�a usando palabras claves y funciones l�gicas como AND, NOT u OR, esto para limitar la b�squeda a lo que se deseaba investigar. Se ha consultado m�s de 100 art�culos para la realizaci�n de la informaci�n.

 

Resultados

Definici�n

La pandemia dio inicio en el a�o 2019 en el mes de diciembre, en el pa�s China en la ciudad de Wuhan espec�ficamente en la provincia de Hubei, la forma de presentaci�n del Covid-19 fue como una neumon�a, pero se desconoc�a su causa. Las autoridades de China alertaron a la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) que exist�a 27 casos con el S�ndrome Respiratorio Agudo adem�s se asoci� a un mercado Wuhan, donde consum�a cualquier especie de animales. En el a�o 2020 a finales de enero se reportaron 9 700 casos de COVID-19 sin embargo este se expandi� a m�s pa�ses teniendo 106 casos confirmados, la OMS en este mismo a�o declar� emergencia a nivel mundial (5,6).

El SARS-CoV-2 constituye un virus pat�geno; como consecuencia de la incompetencia de sus polimerasas para fijar el material gen�tico, muta permanentemente. Esto hace posible que el agente infeccioso se acostumbre al hu�sped mediante la selecci�n gen�tica establecida por cada sistema inmunitario. Los casos de enfermedad asintom�tica e incluso la muerte prematura forman parte del espectro cl�nico del SRAS-CoV-2 en los pacientes infectados (7).

El s�ndrome postCOVID-19; llamado as� por la persistencia de signos y s�ntomas que duran m�s de 12 semanas y no pueden explicarse por un diagn�stico alternativo. La gravedad de los s�ntomas puede disminuir o reagudizar; sin embargo, se incluyen signos y s�ntomas de hospitalizaci�n grave y numerosas secuelas con fatiga postviral prolongada. Se han notificado casos de COVID-19 leve, moderada o grave en pacientes seg�n el grado de secuelas y el grado en que el paciente las padezca. Pacientes que han sobrevivido est�n entre el 10% hasta un 65%, aquellos han experimentado s�ntomas del s�ndrome postCOVID-19 durante 12 semanas o m�s (5,8).

 

Etiolog�a

El SRAS-COV-2, tambi�n denominado s�ndrome respiratorio agudo de tipo 2 y clasificado como miembro de la familia Coronaviridae, es el responsable primordial del brote COVID-19. Existen cuatro g�neros en la familia Coronaviridae: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus. Seg�n la ecoepidemiolog�a, se pueden clasificar en dos categor�as: coronavirus zoon�ticos y coronavirus adquiridos en la comunidad o tambi�n llamados coronavirus humanos (9).

El envoltorio se caracteriza por una bicapa lip�dica en la que se introducen tres prote�nas diferentes. Destaca la glicoprote�na S porque forma trimeros constituyendo as� los llamados pepl�meros, extendi�ndose hasta 20 nm. El peso de cada uno de estos mon�meros es de aproximadamente 180 Kdal y constan de dos subunidades: S1, que act�a como ligando que ayuda en la uni�n a la superficie de la c�lula diana, y S2, que interviene en la fusi�n del viron con la barrera citoplasm�tica de la c�lula (10).

El inicio de la replicaci�n v�rica puede provocar piroptosis y apoptosis en gran escala de las c�lulas epiteliales y endoteliales, as� como fugas vasculares e infiltraci�n de linfocitos en los pulmones; desencadena la secreci�n de citoquinas proinflamatorias y de la quimioquina 13, en particular la interleucina (IL)-6 (IL-6). Cuando se produce este fen�meno, se induce a que otras c�lulas como son los linfocitos B, T y citol�ticos naturales, c�lulas dendr�ticas y monocitos, intensifican su actividad inflamatoria, lo que provoca el s�ndrome de liberaci�n de citocinas; ocasionando un fallo multiorg�nico (11).

Se denomina periodo de incubaci�n al tiempo transcurrido desde que una persona infectada comienza a presentar s�ntomas cl�nicos, con una duraci�n media de 4 a 5 d�as, el 97,5% de los casos desarrollan s�ntomas entre el segundo d�a y el d�a 14, de los cuales el 5% de los casos desarrollan s�ntomas en el segundo d�a, el 50% en el quinto d�a, el 95% en el d�a 14 y menos del 3% en el d�a 15 o m�s (7). El pico de carga viral se produce en los cinco primeros d�as, lo que se considera el periodo infeccioso; el periodo sintom�tico se produce entre las 24 y las 48 horas y se da en los casos leves a moderados. La enfermedad tiene una duraci�n de 7 d�as a 2 semanas en los casos muy graves. (12).

 

Fisiopatolog�a

Ya que la infecci�n del SARS-CoV-2 se da mediante la aspiraci�n de los aerosoles o las gotas microsc�picas infectadas este tiene una direcci�n hacia los tejidos de la nasofaringe y de las v�as respiratorias se genera una activaci�n de los ECA2 en dichos tejidos y se especifica que esta infecci�n se desarrolla en 3 fases (13).

La primera empieza en la nasofaringe en la cual se contamina varios grupos celulares pero todav�a el sistema inmune no da una respuesta eficaz y por este mismo motivo todav�a se encuentra asintom�tica, la segunda fase ya la infecci�n se desplaza hacia las v�as a�reas mayores, los bronquios y los bronquiolos lo cual se hace notorio mediante la inflamaci�n que ocurre en los pulmones y puede generar hipoxia y la �ltima fase es en la cual ya se afectan los alveolos los cuales cuentan con dos tipos celulares que se conocen como neumocitos tipo I y II; los primeros tiene la estructura conocida, mientras que el segundo tiene forma cuboidal y m�s peque�os y adem�s cuentan con organelos que se conocen como cuerpos lamerales los cuales generan surfactante (14).

Los pulmones constan de una red de defensa formado por c�lulas epiteliales, endoteliales, leucocitos y macr�fagos alveolares, cuando el neumocito tipo II se logra infectar genera un cambio en la expresi�n gen�tica de la respuesta antiviral como los interleuquinas e interferones y a su vez la disminuci�n de los genes encargados de la formaci�n de surfactante; A su vez esto genera la activaci�n a las c�lulas del sistema inmune como los macr�fagos que se alojan en los alveolos y estas atraen a los neutr�filos y generar muerte celular que liberan los factores de inflamaci�n que aumentan la destrucci�n de los neumocitos tipo I y generan que la barrera alveolar se rompa y se produzca infiltraci�n de material plasm�tico y proteicos y se empieza a acumular exudado dentro de estos con un aumento de volumen entre el alveolo y el vaso generando un mal intercambio gaseoso lo cual produce disfunci�n respiratoria y el s�ndrome respiratorio agudo grave que son las principales cl�nicas de esta infecci�n (15).

Algunos estudios destacan que esta infecci�n puede generar una respuesta que se conoce como la tormenta de citoquinas que se trata de acontecimientos inflamatorios que en su mayor�a producen una cl�nica de hiperinflamaci�n que adem�s se acompa�a de hipercoagulabilidad en la microvasculatura formando un da�o tisular, coagulaci�n intravascular que generando una insuficiencia multiorg�nica; Otros estudios mencionan que en los j�venes y los ni�os tienen menos susceptibilidad que las personas de la edad media y tercera y edad debido a que el gen ECA 2 se expresa aument�ndose en el tejido pulmonar entre mayor sea la edad y de esta manera se genera un aumenta la densidad de las dianas para el virus (16).

 

Consecuencias post covid

La manifestaci�n m�s grave del COVID-19 es la neumon�a, la cual se manifiesta con s�ntomas de disnea, fiebre, tos y en la Rx de t�rax pone de manifiesto la presencia de opacidades pulmonares bilaterales (17).� Sin embargo, no es la �nica complicaci�n que se presenta, existen muchas m�s complicaciones en diferentes sistemas del organismo, como son:

 

Pulmonar����

Aquellos que presenten alguna enfermedad previa severa por lo general tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones a nivel pulmonar.

�         Deterioro en la difusi�n y anomal�as en la RX de t�rax como fibrosis, vidrio esmerilado y un engrosamiento pleural. �

�         Disnea y tos. Engrosamiento de las paredes alveolares.�

�         Infiltraci�n de mononucleares, mononucleares y endotelitis.

�         Edema pulmonar.

�         S�ndrome de Distr�s Respiratorio Agudo (18,19,20)

 

Gastrointestinal����

Los s�ntomas que se presentan en este aparato se producen por una infiltraci�n de linfocitos y c�lulas plasm�ticas hacia la l�mina propia, tambi�n se suele encontrar niveles elevados de ECA-2 en cuanto al tejido del h�gado y las v�as biliares.

�         Anorexia

�         Nauseas

�         Enfermedad de reflujo gastroesof�gico (ERGE).

�         Diarrea

�         Edema que se presenta en el est�mago, duodeno y recto.

�         Aumento en los niveles de Calprotectina fecal (IL8-10)

�         Dolor abdominal (18,20,21)

 

Neuropsiqui�trico

El virus del COVID-19 puede ingresar al cerebro por medio de una transferencia transin�ptica a trav�s del nervio �ptico y olfatorio.

�         Ansiedad

�         Depresi�n

�         Insomnio

�         Mareos

�         Mialgias

�         Anosmia

�         Ageusia

�         Cefalea

�         Encefalitis

�         Alteraci�n en el estado de la conciencia

�         S�ndrome de Guillian-Barr�

�         Accidente Cerebrovascular (ACV)

�         Trastorno del estr�s postraum�tico (18,20,22,23)

 

Cardiovascular������

Debido a la producci�n de una lesi�n citot�xica se producen cambios inflamatorios, tromboemb�licos e hipoxia lo que puede ocasionar:

�         Arritmias

�         Bloqueos cardiacos

�         Miocarditis

�         Alteraci�n de la funci�n sist�lica

�         Riesgo de formaci�n de trombos

�         S�ndrome coronario agudo

�         Tromboembolismo venoso

�         ACV

�         Descompensaci�n en la regulaci�n de la frecuencia cardiaca (FC) y presi�n arterial (PA) (18,19, 20).

 

Musculoesquel�tico

La expresi�n de la TMPRSS2 en la membrana sinovial y el musculo esquel�tico, as� como la expresi�n de la ECA-2 en las c�lulas del musculo liso y el sistema nervioso perif�rico, permiten la entrada del SARS-CoV-2. Debido a ello se produce una liberaci�n de citosinas pro inflamatorias que inducen la prote�lisis de las fibras musculares.

�         Debilidad muscular

�         Arreflexia osteotendinosa

�         Atrofia

�         Mialgias

�         Artralgias (18,20,24)

 

Manifestaciones cl�nicas

En el periodo prodr�mico la fiebre, fatiga y tos seca son las manifestaciones principales, aunque en algunos casos se han reportado s�ntomas gastrointestinales como una manifestaci�n inicial del COVID-19. En pacientes ambulatorios se han reportado s�ntomas respiratorios bajos como fiebre, adinamia, cefalea, mialgias y astenia, adem�s de odinofagia y rinorrea (25,26, 27).

Los pacientes pedi�tricos generalmente permanecen asintom�ticos, sin embargo, en algunas investigaciones se ha reportado el padecimiento del denominado S�ndrome inflamatorio multisist�mico, con s�ntomas similares a la enfermedad de Kawasaki, el grupo etario con mayor afecci�n son los ni�os de 2 a 16 a�os, los cuales van a presentar odinofagia, dolor abdominal, v�mitos, cefalea, fiebre, tos seca y afecci�n multiorg�nica (17,27)

 

Seguimiento radiol�gico

La mayor�a de pacientes que superan este virus denominado SARS-CoV-2 pueden presentar complicaciones, o a su vez no. Sin embargo, cuando se present� la enfermedad de una manera brusca y grave es necesario tener un seguimiento radiol�gico del paciente, para verificar su estado de salud (1). Es importante recalcar que dentro de este virus se puede desencadenar diversas enfermedades, tales como: fibrosis pulmonar, neumon�a, trombo embolismo pulmonar, etc. Las que se dan con m�s frecuencias despu�s de pasar el virus (28).

1.                 Neumon�a grave:

Se recomienda llevar a cabo revisiones m�dicas para seguir su avance y detectar posibles complicaciones. Despu�s de recibir el alta hospitalaria, se aconseja realizar una primera evaluaci�n telef�nica despu�s de 4 semanas. Luego, a las 12 semanas, se sugiere una evaluaci�n presencial, que incluir� una Rx de t�rax para control. Durante esta evaluaci�n, se llevar�n a cabo pruebas para evaluar la funci�n respiratoria y una gasometr�a arterial inicial. Estos ex�menes ayudar�n a determinar si el paciente a�n necesita oxigenoterapia en casa despu�s de ser dado de alta. Si los resultados de estas pruebas no muestran anomal�as y el paciente ha experimentado una mejor�a adecuada de los s�ntomas, el seguimiento m�dico podr� ser concluido (28) (29).

No obstante, si se encuentran irregularidades en cualquiera de estos ex�menes o el paciente no presenta mejor�a cl�nica, se sugiere pedir una tomograf�a computarizada avanzada del t�rax o una angiotomograf�a de las arterias pulmonares, dependiendo de la sospecha m�dica, con el objetivo de descartar posibles da�os en los pulmones, como cambios en los tejidos intersticiales o vasculares. Si se confirman estas alteraciones, se recomienda remitir al paciente a unidades especializadas (28).

2.                 Neumon�a leve-moderada:

Se aconseja llevar a cabo una evaluaci�n inicial a las 12 semanas mediante un protocolo particular. En los casos de neumon�a leve, se sugiere que, en caso de observarse cambios en el primer control radiogr�fico, se repita la radiograf�a de t�rax antes de considerar una tomograf�a computarizada (TC) de alta resoluci�n o una angio-TC de las arterias pulmonares. El enfoque cl�nico adecuado para estos pacientes requiere la colaboraci�n de los servicios de atenci�n primaria, medicina interna y neumolog�a. (28).

3.                 Trombo embolismo pulmonar

Es una complicaci�n que surge como resultado de la infecci�n por COVID-19, aunque todav�a no se sabe con certeza cu�n com�n es. Sin embargo, se sospecha que su incidencia podr�a ser bastante alta, dado que varios estudios han encontrado tasas variables de ETEV en pacientes con COVID-19, que van desde el 18% hasta el 42% (1). Un aspecto importante relacionado con COVID-19 es el papel del d�mero D, que indica la activaci�n del proceso de coagulaci�n en el organismo. Aunque se ha comprobado que niveles elevados de d�mero D est�n vinculados con la gravedad de la enfermedad, tambi�n se han detectado aumentos de este marcador en otras condiciones patol�gicas presentes en estos pacientes.

Existe controversia sobre la necesidad de recibir tratamiento para prevenir la formaci�n de co�gulos sangu�neos durante el seguimiento m�dico despu�s de superar la fase aguda de la enfermedad ha generado debates. Un reciente acuerdo entre expertos de la Sociedad Espa�ola de Cardiolog�a sugiere que es recomendable seguir usando heparina de bajo peso molecular en dosis preventivas durante 7 a 10 d�as despu�s de ser dado de alta del hospital, especialmente en pacientes que tienen dificultades para moverse durante la recuperaci�n en casa (2). El registro RIETE, que recopila informaci�n de pacientes con enfermedad tromboemb�lica, ha proporcionado una mejor comprensi�n de la relaci�n entre esta condici�n y la infecci�n viral. En cualquier caso, es crucial mantener una fuerte sospecha de tromboembolismo pulmonar en aquellos pacientes que contin�en experimentando sintomatolog�a respiratoria, especialmente dificultad para respirar, durante el seguimiento despu�s de haber superado la COVID-19 (29).

4.                 Fibrosis pulmonar

El COVID-19 ha presentado una serie de complicaciones respiratorias, y la m�s preocupante es la fibrosis pulmonar posterior a la fase aguda de la enfermedad. Los mecanismos que desencadenan esta fibrosis a�n no est�n completamente comprendidos, pero se ha observado una mayor incidencia en pacientes que han enfrentado de forma grave la enfermedad, particularmente aquellos que requirieron estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y presentaron una elevada carga inflamatoria medida mediante par�metros anal�ticos (29).

Aunque a�n no se ha determinado de manera definitiva el papel espec�fico del virus y otros factores que podr�an contribuir, como sobreinfecciones, toxicidades farmacol�gicas o ventilaci�n mec�nica, en el desarrollo de la fibrosis pulmonar despu�s de la COVID-19, se ha notado una similitud entre la cascada inflamatoria presente en las formas graves de COVID-19 y la respuesta profibr�tica caracter�stica de la fibrosis pulmonar idiop�tica (FPI), una enfermedad pulmonar fibrosante bien conocida (30). El conocimiento sobre la fibrosis pulmonar post-COVID-19 est� avanzando r�pidamente, y es esencial seguir investigando para comprender completamente los mecanismos subyacentes y desarrollar tratamientos efectivos. Existe la posibilidad de aprovechar la experiencia y los medicamentos ya utilizados en el tratamiento de la FPI, lo que ofrece esperanzas de mejorar la calidad de vida de los pacientes que enfrentan esta complicaci�n respiratoria debilitante despu�s de recuperarse de la infecci�n por COVID-19 (30).

 

Tipos de estudios

1.                 Radiograf�a de t�rax

Se informa que despu�s de 12 semanas de recibir el alta m�dica, un 36% de los pacientes con SARS a�n presentaban anomal�as en la radiograf�a de t�rax. Sin embargo, al llegar a los 6 meses, este porcentaje disminuy� al 30%. Las alteraciones m�s comunes en estos casos eran opacidades del par�nquima y reticulaciones. En el caso del MERS, despu�s de 6 semanas de seguimiento, tambi�n se encontr� que un 36% de los pacientes mostraban cambios residuales en la radiograf�a de t�rax, mayormente relacionados con cambios fibr�ticos. En las siguientes im�genes, se pueden apreciar ciertas opacidades reticulares y atelectasias en pacientes que han superado el virus, pero tambi�n se observan opacidades en vidrio deslustrado (Figura 1) (28).

 

Ilustraci�n 1: A) Paciente cuya Rx de seguimiento se observan opacidades reticulares subpleurales. B) Se identifica una p�rdida de volumen en ambos pulmones. C) Mujer, se evidencia una p�rdida de volumen de ambos pulmones, atelectasias laminares en pulm�n derecho. D)Paciente, se visualiza opacidades en banda bibasales en relaci�n con la atelectasia laminar.

 

2.                 Tomograf�a Computarizada de t�rax:

Es posible identificar cu�ndo un paciente ha padecido una neumon�a causada por el virus, no obstante, hay m�ltiples descripciones de consecuencias a largo plazo en individuos con antecedentes de neumon�a debido a otros tipos de coronavirus, como el SARS o el MERS. Se ha observado en pacientes un deterioro en la funci�n respiratoria y cambios fibrosos en las im�genes pulmonares (Figura 2). Aunque la mayor�a de las investigaciones se enfocan en el impacto en la funci�n pulmonar y los s�ntomas cl�nicos, hay menos estudios relacionados con las secuelas visibles en tomograf�as computarizadas (TC).

Diversas investigaciones han mostrado que el porcentaje de pulm�n afectado disminuye significativamente con el tiempo. Por lo tanto, se puede deducir que aquellos pacientes con antecedentes de neumon�a por SARS-CoV-2 que presenten s�ntomas respiratorios y/o alteraciones en la funci�n pulmonar podr�an mostrar cambios fibrosos visibles en las pruebas de imagen. Se recomienda realizar una TC a las 12 semanas despu�s del alta hospitalaria si se detectan alteraciones en la radiograf�a de t�rax y/o en la funci�n pulmonar. Otra opci�n propuesta es realizar un estudio basal de alta resoluci�n sin contraste, seguido de repetir la TC a los 6, 12, 24 y 36 meses si persisten las alteraciones fibrosas.

Una alternativa sensata ser�a realizar la TC a los pacientes que a�n presenten s�ntomas respiratorios y alteraciones en la funci�n pulmonar y/o radiograf�a de t�rax a los 3 meses desde el alta o desde la resoluci�n cl�nica de la neumon�a, momento en el que las lesiones agudas ya se habr�an resuelto y las alteraciones visibles podr�an considerarse cr�nicas. En un enfoque ideal, el estudio de TC de t�rax se llevar�a a cabo utilizando una t�cnica volum�trica de alta resoluci�n con cortes de ≤1,5 mm de grosor y algoritmo de reconstrucci�n de alta frecuencia para el par�nquima pulmonar. La administraci�n de contraste intravenoso podr�a ser necesaria en casos con antecedentes de tromboembolismo pulmonar, aunque en la mayor�a de los casos no ser�a requerida. Dado que se ha observado atrapamiento a�reo en algunos pacientes, podr�a ser recomendable incluir cortes en espiraci�n, al menos en el primer estudio. Sin embargo, es importante individualizar el protocolo para cada paciente seg�n su morfolog�a corporal y situaci�n cl�nica. En estudios posteriores, se podr�an utilizar t�cnicas de baja dosis de radiaci�n y evitar la adquisici�n en espiraci�n (29) (30).

 

Ilustraci�n 2: Ventana de par�nquima pulmonar.

 

Secuelas radiogr�ficas post covid

Algunos estudios dieron como resultado que la mayor�a de los experimentan s�ntomas que persisten luego de haber cursado por esta patolog�a. Un 12% de los pacientes tienden a presentar s�ntomas los cuales pueden durar m�s de tres semanas y aunque no es tan frecuente, existen casos en los que estos s�ntomas pueden durar meses, siendo un problema grave. Casi la totalidad de los pacientes se recuperaron, pero existe un porcentaje del 5% que desarrollaron severas complicaciones pulmonares entre estas se destacaron el s�ndrome de distr�s respiratorio agudo y lesi�n pulmonar (31).

Un gran porcentaje de los pacientes que cursaron por una infecci�n aguda por SARS-CoV2 han presentado un deterioro significativo en su estado de salud. Aproximadamente un 50% de los pacientes a�n persisten con s�ntomas respiratorios, lo que ha demostrado que estos se presentar�n como mayor frecuencia en aquellos pacientes que tuvieron que ser ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) y en aquellos que requirieron oxigenoterapia tras el alta hospitalaria. Existen algunas complicaciones que van m�s all� de la parte respiratoria y estas pueden ser variadas. Entre las cuales se mencionan complicaciones a nivel renal, cardiaco, neurol�gico, digestivo, oculares y psicol�gicas (31,32).

 

Secuelas pulmonares vasculares

Enfermedad tromboemb�lica venosa

Actualmente no se conoce la incidencia de esta complicaci�n con la COVID-19, pero se ha considerados que es bastante elevada (1,2,3). Algunas investigaciones han dado prevalencias de entre el 20% y 45% de aquellos pacientes con ETEV que estaban cursando con una infecci�n por SARS-CoV-2. Se cree que existe una proliferaci�n en el endotelio vascular. Tambi�n se menciona que el d�mero D cumple un papel importante en el cual es un buen indicador de la gravedad de esta patolog�a, pero tambi�n se ha demostrado que se eleva en otros procesos patol�gicos que se encuentran presente en estos pacientes (33).

Un elevado porcentaje de los pacientes que han presentado un evento tromboemb�lico, desarrollan algunas secuelas como hipertensi�n pulmonar y una marcada limitaci�n al realizar esfuerzo. Aunque algunas de estas secuelas no son frecuentes, pueden presentarse y ser�an muy limitantes, lo que afectar� la calidad de vida en aquellas personas que hayan sufrido esta patolog�a, es por eso que se debe seguir y tener un manejo terap�utico adecuado y especializado (34).

 

Secuelas pulmonares parenquimatosas

Fibrosis pulmonar

El desarrollo de fibrosis pulmonar ha sido una complicaci�n muy frecuente en estos pacientes luego de haber cursado por la fase aguda de la COVID-19. Nuevamente, los mecanismos por lo que se genera esta complicaci�n, no son del todo claros. Aunque se not� una incidencia en los pacientes que superaron la forma grave de esta enfermedad, especialmente en aquellos pacientes que requirieron de cuidados intensivos, hospitalizaciones m�s prolongadas y tambi�n aquellos que presentaron una mayor carga inflamatoria (35). Sin embargo, a�n se desconoce el papel que desarrolla el virus para producir sobreinfecciones pudiendo resultar de complicaciones m�s graves a largo plazo.

Y existen otras que no son tan graves, pero tambi�n son frecuentes en estos pacientes tales como: la fatiga y dificultad respiratoria (35).

 

Diagn�stico radiol�gico covid 19

La prueba est�ndar para la detecci�n del SARS-CoV-2 es la reacci�n en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), que generalmente se obtiene de las secreciones nasofar�ngeas o respiratorias. La RT-PCR es muy espec�fica, pero la sensibilidad puede variar del 60-70 % al 95-97 %, por lo que los resultados falsos negativos son un verdadero problema cl�nico, especialmente en las primeras etapas. Su sensibilidad tiene una variaci�n seg�n el tiempo de exposici�n al SARS-CoV-2, con un porcentaje de falsos negativos del 100 % el primer d�a despu�s de la exposici�n, 38 % el d�a del inicio de los s�ntomas y 20 % el tercer d�a de los s�ntomas. el nivel m�s bajo (36,37).

�Las pruebas de imagen juegan un fundamental papel en la identificaci�n y el tratamiento de los pacientes y se usan para respaldar el diagn�stico, determinar la gravedad de la enfermedad, utilizar un tratamiento adecuado y evaluar los resultados. La mayor�a de las sociedades cient�ficas y organizaciones de radiolog�a recomiendan que las pruebas de imagen no se utilicen como herramienta para detectar la COVID-19, sino que se reserven para evaluar complicaciones (36,37).

 

Ilustraci�n 3: Radiograf�a de t�rax posteroanterior. Aumento de la densidad bilateral, de predominio en campos medios e inferiores, sospechoso de neumon�a por COVID-19 (puntas de flecha).

 

Radiograf�a de t�rax

La radiograf�a de t�rax es la prueba de imagen utilizada en pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 debido a su utilidad, disponibilidad y bajo costo. Sin embargo, es menos sensible que la tomograf�a computarizada (TC). Se recomienda realizar las proyecciones posteroanterior (PA) y lateral en bipedestaci�n para obtener un estudio �ptimo (38,39).

Realizar las radiograf�as de t�rax en salas convencionales conlleva riesgos para los pacientes y el personal de radiodiagn�stico debido a la posibilidad de transmisi�n de la enfermedad a trav�s de superficies contaminadas. Por lo tanto, se sugiere crear salas de referencia espec�ficas para pacientes con COVID-19, aunque esto puede no ser factible en todos los centros (38,39).

Una alternativa para reducir la propagaci�n de la infecci�n es realizar radiograf�as de t�rax port�tiles en proyecci�n anteroposterior (AP). �Ya que dichos equipos pueden ser limpiados y desinfectados de manera f�cil y ubicarse en instalaciones designadas para pacientes con COVID-19, lo que minimiza la necesidad de trasladar a los pacientes dentro del hospital y disminuye el uso de equipos de protecci�n personal (EPP). El American College of Radiology (ACR) recomienda esta prueba como la primera opci�n en pacientes con sospecha de COVID-19, especialmente en aquellos cr�ticos o en la UCI (38,39).

Aunque esta t�cnica tiene limitaciones, como una menor inspiraci�n y la magnificaci�n de la silueta cardiomediast�nica debido a la proyecci�n AP, sigue siendo valiosa para evaluar la colocaci�n de cat�teres y dispositivos, detectar complicaciones como neumot�rax, enfisema subcut�neo y neumomediastino, y realizar un seguimiento de la evoluci�n de la enfermedad (38,39).

 

Sensibilidad

La radiograf�a de t�rax, al igual que la PCR, puede presentar limitaciones, como un alto �ndice de falsos negativos. Tambi�n, las t�cnicas radiol�gicas, especialmente en radiograf�as port�tiles, pueden tener limitaciones para detectar ciertos patrones, como las opacidades en vidrio deslustrado t�picas de la COVID-19 (40,41).

Por otro lado, ciertos factores pueden causar falsos positivos en las radiograf�as de t�rax, como la falta de inspiraci�n, la prominencia mamaria o el mal posicionamiento del paciente. Estos pueden generar proyecciones de esc�pulas y partes blandas que simulan opacidades en vidrio deslustrado. La sensibilidad de las radiograf�as port�tiles en la detecci�n de COVID-19 ha sido estudiada, mostrando valores iniciales no muy altos, pero mejorando hasta el 89% en entornos con alta prevalencia de la enfermedad (40,41).

Comparando con la tomograf�a computarizada (TC), la radiograf�a port�til tiene una sensibilidad menor (69% versus 97-98%), aunque en algunas publicaciones se considera similar. A pesar de estas diferencias, se reconoce que la radiograf�a port�til puede ser utilizada como m�todo de triaje en ciertos escenarios, como en �reas con alta prevalencia de COVID-19, en centros con acceso limitado a otras pruebas y disponibilidad de equipos port�tiles, o en pacientes con s�ntomas graves, agilizando su clasificaci�n, ingreso hospitalario y tratamiento (40,41).

 

Hallazgos de la radiograf�a de t�rax

Tabla 1: Hallazgos de la radiograf�a de t�rax. Enr�quez M, Orellana G, Rodr�guez L, Tirado S, V�lez M, Verdugo F. 2023

Ilustraci�n 4: Hallazgos t�picos de la neumon�a COVID-19. A) Mujer de 47 a�os con sospecha cl�nica de enfermedad COVID-19. Radiograf�a de t�rax postero anterior (PA). Patr�n intersticial-reticular de predominio perif�rico (flechas). B) Misma paciente que en imagen A. Radiograf�a de t�rax PA realizada 3 d�as despu�s. PCR positiva para SARS-CoV-2. Aunque la radiograf�a est� menos inspirada, se objetiva la aparici�n de tenues opacidades alveolares (flechas punteadas) redondeadas bilaterales y perif�ricas. C) Var�n de 57 a�os con disnea y PCR positiva para SARS-CoV-2. Opacidades perif�ricas bilaterales en campos superiores, medios e inferiores (puntas de flecha). D) Var�n de 45 a�os con disnea y COVID-19 confirmada con PCR. Radiograf�a de t�rax anteroposterior con m�ltiples �reas de consolidaci�n confluentes difusas bilaterales que afectan extensamente a ambos pulmones. N�tese la presencia de dos v�as venosas centrales, una yugular izquierda y otra subclavia derecha (flechas blancas) y de sonda digestiva (flecha negra).

 

Tomos�ntesis

Esta t�cnica emplea rayos X en distintas direcciones para obtener informaci�n de diferentes partes de los pulmones, evitando la superposici�n de estructuras y mejorando la detecci�n de peque�as lesiones pulmonares. La dosis de radiaci�n es apenas el doble de una radiograf�a de t�rax convencional, y se obtienen aproximadamente 50 im�genes reconstruidas. Aunque no hay estudios publicados espec�ficamente para pacientes con COVID-19, resultados preliminares sugieren que puede aumentar la precisi�n en la detecci�n de peque�as consolidaciones pulmonares, como se ha visto en otras condiciones similares (42).

 

 

Tomograf�a computarizada

La tomograf�a computarizada de t�rax de alta resoluci�n es una prueba r�pida y accesible que se considera altamente sensible para detectar COVID-19, con una sensibilidad de hasta el 97%. Algunos estudios sugieren que los resultados de la TC tor�cica pueden anticipar la positividad de la prueba de RT-PCR.

Sin embargo, hay discrepancias y controversias sobre su uso como m�todo diagn�stico debido a su baja especificidad (25%), ya que los hallazgos de COVID-19 pueden superponerse con los de otras infecciones virales como la gripe H1N1, SARS o MERS. Por lo tanto, muchas sociedades m�dicas, incluida la ACR, consideran la TC como una opci�n secundaria para el diagn�stico. No obstante, algunas sociedades con limitaciones en las pruebas de PCR, como la china, optan por utilizar la TC como prueba diagn�stica inicial, justific�ndolo por su mayor sensibilidad en comparaci�n con la radiograf�a de t�rax y su menor probabilidad de falsos negativos, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad (43,44).

La elecci�n entre la TC y la radiograf�a para el diagn�stico del paciente debe tener en cuenta las caracter�sticas de cada t�cnica y los recursos disponibles en cada centro m�dico (43,44).

 

Ilustraci�n 5: Tomos�ntesis. Mujer de 30 a�os con COVID-19. A) Proyecci�n postero anterior de t�rax convencional. Opacidades bilaterales en campos inferiores (flechas) que podr�an corresponder a tejido mamario denso. Existen dudas en hemit�rax derecho (flechas), por lo que se decide realizar estudio de tomos�ntesis digital (TD)

 

 

Tratamiento

El tratamiento para controlar las secuelas post COVID no espec�fico, ya que este va a variar seg�n la complicaci�n que pueda presentarse, se debe valorar al paciente y determinar qu� tipo de complicaci�n es y cu�l fue su causa aparente. Si se trata de una complicaci�n vascular, la detecci�n precoz y la prevenci�n de esta son fundamentales ya que de esta forma se pueden disminuir las secuelas a medio y largo plazo; para esto se deber�a iniciar con una angiograf�a por TC (ANGIOTAC) para de esta forma localizar el lugar del trombo y actuar seg�n se amerite, como segundo punto est� en administrar f�rmacos anticoagulantes para estabilizar al paciente y evitar la fragmentaci�n del trombo. Por otro lado, si la complicaci�n es parenquimatosa, se debe aliviar los s�ntomas y disminuir el avance de esta patolog�a (fibrosis pulmonar), aunque esta patolog�a es irreversible, existen medicamentos tales como (pirfenidona y nintedanib) que enlentecen el avance de la enfermedad y mejoran la calidad de vida.

 

Discusi�n

Los principales s�ntomas que han sido m�s persistentes en pacientes post COVID-19 son el dolor tor�cico, tos y disnea. Esto se puede presentar por los s�ntomas de una enfermedad subyacente como lo es la neumon�a. La disnea estuvo presente en mas del 46% de los pacientes, con mayor frecuencia en aquellos que tuvieron una insuficiencia respiratoria grave o estuvieron en UCI, tambi�n se presento en un 14% en los pacientes que tuvieron COVID leve o moderado. La tos de manera persistente se ha evidenciado que se presenta en m�s del 23% de los casos en pacientes que ya cursaron por esta enfermedad y el dolor tor�cico fue presente en un rango del 7 � 13%.

La fatiga, fiebre y tos seca son aquellas manifestaciones principales que se presentan en el periodo prodr�mico, aunque en algunos casos se han reportado s�ntomas gastrointestinales como una manifestaci�n inicial del COVID-19.

Con respecto de signos o s�ntomas osteomusculares, son comunes las mialgias, artralgias, calambres, debilidad muscular y contracturas, principalmente en el m�sculo esquel�tico. Estos hallazgos cl�nicos fueron descritos en distintos estudios. En la presente investigaci�n se encontr� con mayor frecuencia las artralgias, mialgias y la debilidad muscular en los pacientes.

Las m�ltiples secuelas post COVID-19 pueden incluir consecuencias a nivel psicol�gico, fisiol�gico y econ�mico. Esta patolog�a tiene una presentaci�n cl�nica con s�ntomas agudos como la disnea, la fiebre y la tos; sin embargo, se puede complicar a�n m�s con la neumon�a y afectaci�n inflamatoria intersticial bilateral. A nivel fisiol�gico las consecuencias pueden incluir s�ndromes respiratorios que puede durar m�s tiempo y son m�s dif�ciles de tratar. No obstante, estas secuelas no solo se ver�n presentes en el sistema respiratorio, tambi�n pueden aparecer en el sistema cardiovascular, sistema nervioso central y perif�rico, esto tendr� como consecuencia el riesgo de la salud general, mental y podr�a causar da�os multiorg�nicos.

 

Conclusi�n

La pandemia de COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2, ha tenido un impacto significativo en la salud global desde su inicio en diciembre de 2019 en Wuhan, China. El virus se ha propagado r�pidamente a nivel mundial, llevando a la declaraci�n de emergencia por parte de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS). La COVID-19 presenta una variedad de manifestaciones cl�nicas, desde infecciones asintom�ticas hasta cuadros graves de s�ndrome respiratorio agudo.

El SARS-CoV-2 es un virus pat�geno que muta constantemente, lo que le permite adaptarse al hu�sped y evadir el sistema inmunitario, resultando en un espectro cl�nico diverso en pacientes infectados. Adem�s de la neumon�a grave, la enfermedad puede tener implicaciones en varios sistemas del organismo, incluyendo el gastrointestinal, neuropsiqui�trico, cardiovascular y musculoesquel�tico, entre otros.

Aunque muchos pacientes se recuperan de la infecci�n inicial, se ha observado que algunos desarrollan complicaciones a largo plazo, como el s�ndrome postCOVID-19, caracterizado por la persistencia de s�ntomas y signos durante m�s de 12 semanas despu�s del diagn�stico inicial. Estas secuelas pueden afectar la calidad de vida de los pacientes y requerir un seguimiento y manejo especializado.

El seguimiento radiol�gico juega un papel crucial en la evaluaci�n de la evoluci�n de la enfermedad, especialmente en aquellos pacientes que han experimentado una neumon�a grave. Las im�genes de t�rax y tomograf�as computarizadas permiten identificar alteraciones pulmonares residuales y complicaciones, como fibrosis pulmonar y enfermedad tromboemb�lica venosa, que pueden surgir posteriormente a la fase aguda de la COVID-19.

En conclusi�n, la pandemia de COVID-19 ha representado un desaf�o m�dico y cient�fico sin precedentes. La comprensi�n de la etiolog�a, fisiopatolog�a y consecuencias a largo plazo de esta enfermedad es esencial para mejorar su manejo cl�nico y desarrollar estrategias preventivas efectivas. El monitoreo cuidadoso de los pacientes, junto con un enfoque multidisciplinario en su atenci�n, es crucial para abordar las complejas implicaciones de esta pandemia.

 

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