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M�todos diagn�sticos en la detecci�n temprana de Artritis Reumatoide

 

Diagnostic methods in the early detection of Rheumatoid Arthritis

 

M�todos diagn�sticos na detec��o precoce da Artrite Reumatoide

 

 

		Luis Alonso Arciniega-Jacome III larciniega@utmachala.edu.ec https://orcid.org/0000-0003-3617-5761 ����

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: dchavez4@utmachala.edu.ec

 

 

 

Ciencias T�cnica y Aplicadas ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de junio de 2023 *Aceptado: 12 de julio de 2023 * Publicado: �01 de agosto de 2023

 

1. Estudiante de la Carrera de Medicina en la Universidad T�cnica de Machala, Ecuador.
2. Estudiante de la Carrera de Medicina en la Universidad T�cnica de Machala, Ecuador.
3. Doctor Especialista PhD, Docente en la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

Resumen

La artritis reumatoide es una patolog�a autoinmune cr�nica, siendo la detecci�n temprana crucial para prevenir el da�o articular, su diagn�stico en el inicio de la enfermedad llega a ser un reto para el galeno debido a la falta de s�ntomas predominantes de la enfermedad. En Ecuador seg�n un estudio transversal de enfermedades reum�ticas, se registr� una prevalencia de AR de 1,8%. Se tiene como objetivo analizar los m�todos de diagn�stico en la detecci�n temprana de artritis reumatoide mediante la revisi�n de literatura para un diagn�stico temprano que contribuya a disminuir la progresi�n de la enfermedad. Se emplearon bases de datos como Pubmed, Bvsalud, Scopus, Latindex. Entre los anticuerpos tenemos al contra p�ptidos c�clicos citrulinados (anti-CCP) que son m�s espec�ficos y sensibles en comparaci�n con el factor reumatoide (FR) y su combinaci�n mejora la eficacia del diagn�stico temprano. En las pruebas de imagen, la ecograf�a tiene menor sensibilidad, pero mayor especificidad que la resonancia magn�tica en la detecci�n de erosiones �seas, pero ambas son m�s sensibles que la radiograf�a convencional. La tomograf�a es m�s espec�fica en la detecci�n de sinovitis que la radiograf�a, pero menor que la resonancia, siendo el costo el problema en su accesibilidad.

Palabras claves: artritis reumatoide; diagn�stico; serolog�a; diagn�stico por imagen.

 

Abstract

Rheumatoid arthritis is a chronic autoimmune pathology, early detection being crucial to prevent joint damage, its diagnosis at the beginning of the disease becomes a challenge for the physician due to the lack of predominant symptoms of the disease. In Ecuador, according to a cross-sectional study of rheumatic diseases, a prevalence of RA of 1.8% was recorded. The objective is to analyze the diagnostic methods in the early detection of rheumatoid arthritis by reviewing the literature for an early diagnosis that helps to reduce the progression of the disease. Databases such as Pubmed, Bvsalud, Scopus, Latindex were used. Among the antibodies we have against cyclic citrullinated peptides (anti-CCP) that are more specific and sensitive compared to rheumatoid factor (RF) and their combination improves the efficiency of early diagnosis. In imaging tests, ultrasound is less sensitive but more specific than magnetic resonance in detecting bone erosions, but both are more sensitive than conventional radiography. Tomography is more specific in the detection of synovitis than radiography, but less than MRI, with cost being the problem in its accessibility.

Keywords: rheumatoid arthritis; diagnosis; serology; diagnostic imaging.

 

Resumo

A artrite reumatoide � uma patologia autoimune cr�nica, sendo a detec��o precoce fundamental para prevenir les�es articulares, seu diagn�stico no in�cio da doen�a torna-se um desafio para o m�dico devido � inexist�ncia de sintomas predominantes da doen�a. No Equador, de acordo com um estudo transversal de doen�as reum�ticas, foi registrada uma preval�ncia de AR de 1,8%. O objetivo � analisar os m�todos diagn�sticos na detec��o precoce da artrite reumat�ide revisando a literatura para um diagn�stico precoce que ajude a diminuir a progress�o da doen�a. Bancos de dados como Pubmed, Bvsalud, Scopus, Latindex foram usados. Dentre os anticorpos temos contra os pept�deos citrulinados c�clicos (anti-CCP) que s�o mais espec�ficos e sens�veis em rela��o ao fator reumatoide (FR) e sua combina��o melhora a efici�ncia do diagn�stico precoce. Nos exames de imagem, o ultrassom � menos sens�vel, por�m mais espec�fico que a resson�ncia magn�tica na detec��o de eros�es �sseas, mas ambos s�o mais sens�veis que a radiografia convencional. A tomografia � mais espec�fica na detec��o de sinovite do que a radiografia, mas menos do que a resson�ncia magn�tica, sendo o custo o problema em sua acessibilidade.

Palavras-chave: artrite reumatoide; diagn�stico; sorologia; diagn�stico por imagem.�����

 

Introducci�n

Artritis reumatoide (AR), es una patolog�a autoinmune cr�nica, multifactorial, caracterizada por la afectaci�n de la membrana sinovial debido a una respuesta inflamatoria, que desencadena que la integridad se pierda y capacidad de la funci�n articular (1). Su presentaci�n cl�sica es poliarticular de inicio gradual, cuyos s�ntomas son dolor articular, rigidez matutina, tumefacci�n sim�trica y posteriormente deformidad articular y atrofia muscular (2). As�, a largo plazo, el dolor y la discapacidad progresiva asociadas producir�n que las actividades diarias y la interacci�n social del paciente se limiten e incluso existe un mayor riesgo de padecer osteoporosis, infecciones graves y enfermedades cardiovasculares (3,4). Con respecto a la AR temprana, American College of Rheumatology, la define con una duraci�n de s�ntomas menor a 6 meses, que elude al tiempo donde el paciente ha presentado los s�ntomas de la enfermedad, pero no al periodo desde que fue diagnosticado con artritis reumatoide. Se manifiesta primariamente en las articulaciones interfal�ngicas proximales, metacarpofal�ngicas y metatarsofal�ngicas, pies y manos (5,6).

A nivel mundial, la AR a nivel mundial posee una prevalencia de 0,2% y 1.2%. De acuerdo al sexo, las mujeres son afectadas dos o tres veces m�s que los hombres y en cuanto a la edad, alcanza su punto m�ximo a los 60 a�os(1,7). Espa�a, en cambio, registra una prevalencia de 0.5% (1,7). En Estados Unidos, la prevalencia actual de AR corresponde a 41 casos por cada 100 000 habitantes mientras que en Reino Unido tiene una incidencia de 400.000 personas con AR (7,8). En Latinoam�rica, seg�n un estudio realizado en M�xico, registr� una prevalencia del 1.6% de AR(9), y otro, estim� como incidencia un total de casos de 50,2 habitantes por cada 100 000. En una investigaci�n, Brasil determin� que la prevalencia de AR fue de 0.46% frente a Colombia con 0.15% (9,10). Ecuador, seg�n un estudio transversal de enfermedades reum�ticas, se registr� una prevalencia de AR de 1,8%, sin embargo, en la actualidad no hay datos epidemiol�gicos adicionales sobre su incidencia(11).

La vida cotidiana es afectada en los pacientes con AR, en base a estudios transversales y longitudinales, por lo cual es importante diagnosticar la patolog�a en estadios tempranos, que evita o retarda en hasta 90% de los pacientes la progresi�n de las articulaciones, sin embargo, deben ser apoyados con m�todos de detecci�n adecuados para su confirmaci�n en este estadio debido a la deficiencia de s�ntomas cl�nicos espec�ficos en pacientes con AR temprana, convirti�ndose en un desaf�o diagnosticar adecuadamente la patolog�a, principalmente en� m�dicos encargados de la primera l�nea para realizar el diagn�stico temprano que a su vez necesitan comenzar una terapia modificadora de la enfermedad (8,12). Por lo mencionado, se precisa la identificaci�n de pruebas para la detecci�n de AR, su sensibilidad, especificidad, as� como el comportamiento de estos seg�n criterios y protocolos que se establecen. Por consiguiente, se presenta como objetivo analizar los m�todos de diagn�stico en la detecci�n temprana de artritis reumatoide.

 

Metodolog�a

Se elabor� un repaso de bibliograf�a que tiene evidencia cient�fica actualizada de principales repositorios de informaci�n: Bvsalud, Scopus, Latindex, se utilizaron t�rminos de MeSH y DeCs para ejecutar la b�squeda, con las palabras claves �Artritis Reumatoide�, �diagn�stico�, �pruebas serol�gicas�, �diagn�stico por imagen� y sus correspondientes en ingl�s, con el empleo de conectores booleanos �and�, �or�. Para los criterios de inclusi�n se seleccionaron art�culos cient�ficos publicados en los �ltimos cinco a�os (periodo 2018-2023), en ingl�s y espa�ol, adem�s se descartaron los referentes a otras enfermedades articulares. Con respecto al an�lisis de la informaci�n, de un total de 80 art�culos consultados, se escogieron 39 para esta revisi�n. Se eliminaron datos repetidos y posteriormente se agrup� la evidencia en dos secciones conforme a la tem�tica: 1) pruebas de laboratorio; 2) pruebas de imagen.�

 

Resultados y discusi�n

Seg�n Cush (13), el diagn�stico temprano de Artritis Reumatoide (AR) necesita del acceso a servicios m�dicos, de la sospecha cl�nica de inicio y conjuntamente con la interpretaci�n de pruebas serol�gicas, sosteniendo que la AR constituye un diagn�stico cl�nico y no precisamente de laboratorio. Por otra parte, Zamanpoor (14) indica la importancia de los criterios de la European League Against Rheumatism y American College of Rheumatology (ACR/EULAR) en el diagn�stico temprano para Artritis Reumatoide (AR) como en el inicio de la terap�utica, aplicada en pacientes con una o m�s articulaciones inflamadas determinadas cl�nicamente y sinovitis que no es explicada por otra causa. As� mediante estos criterios, la clasificaci�n de AR requiere de una puntuaci�n mayor o igual a seis, que re�ne par�metros como duraci�n de los s�ntomas, compromiso articular y pruebas de laboratorio(15,16). Seg�n Aletaha et al (12) los criterios ACR/EULAR 2010, tienen una mayor sensibilidad con 82% y una especificidad del 61% en comparaci�n con los criterios de 1987 (sensibilidad del 71% y especificidad del 65%). As� mismo, Inoue et al(17), determinaron la sensibilidad entre los criterios ACR/EULAR de 1987 y 2010, con resultados del 62,6% y 80,8% respectivamente, donde estos �ltimos fueron superiores. Por ende, se determina una sensibilidad alta para los criterios ACR/EULAR 2010 pero con una especificidad reducida, y no limita que los pacientes pueden requerir tratamientos sin cumplir los criterios e influyen en los m�dicos encargados de la primera l�nea, lo que cuestiona un diagn�stico de Artritis Reumatoide y saber a qui�n derivar.(3,18). (19)

 

Pruebas de laboratorio

Seg�n Littlejohn and Monrad (20) la sospecha cl�nica de AR, debe ser confirmada y evaluada su gravedad a trav�s de pruebas de laboratorio.� As�, las pruebas serol�gicas, se convierten en una herramienta m�dica imprescindible que han sido incluidas en los criterios de clasificaci�n dirigidos a AR de 2010 y utilizada para el diagn�stico, pron�stico y terap�utica de AR(15,21). En la tabla 1 se presentan las investigaciones que evidencian la eficacia de los m�todos de laboratorio principales en el diagn�stico temprano.

 

Tabla 1. Pruebas serol�gicas de Artritis Reumatoide, sensibilidad, especificidad y autores

Elaborado por Ch�vez D y Cun A, 2023

 

Con respecto a las pruebas serol�gicas incluidas en criterios de ACR/EULAR 2010, Wu et al (22), informan que la prueba de factor reumatoide s�rico (FR) IgM, presenta una sensibilidad baja del 41% a 66% frente a una alta especificidad con el 43-91% en personas con AR temprana lo que coincide en los resultados del estudio retrospectivo de Dinamarca realizado por Tenstand et al (21), obteniendo una sensibilidad del 51% y especificidad del 88% para IgM FR en pacientes con sospecha de AR en atenci�n primaria, no obstante, determinaron un valor predictivo positivo (VPP) disminuido del 12% comparado con la anti-CCP que alcanz� el 30% m�s una sensibilidad del 51%, menor que el FR s�rico pero� una especificidad superior (96%). As� mismo, Sokolova et al (24), mencionan en su estudio de cohorte realizado en Reino Unido, una sensibilidad y especificidad de 64.9% y 97,9% respectivamente de los anticuerpos en pacientes con la patolog�a, y un VPP de 41.2%, lo que reafirma una superioridad de este tipo de autoanticuerpo frente a FR en el diagn�stico.

Por otra parte, Mart�nez et al(26), determinaron en Cuba una mayor eficacia de los anticuerpos anti-CCP2 frente a el ensayo anti-CCP3 en la detecci�n de AR, con una sensibilidad del 48,5% y una especificidad del 98,0%; adem�s se comprob� el increment� de esta �ltima hasta el 100% al emplear tanto las pruebas de FR y anti-CCP2, por la presencia de pacientes seronegativos en uno de los anticuerpos, como lo evidenci� Mercado et. al (27), a trav�s de un estudio realizado en M�xico, que al conseguir la sensibilidad y especificidad de ambas pruebas en AR temprana (menor a 6 meses) en 126 pacientes, encontr� casos con Anti-CCP negativo (63 personas) pero con FR positivo, y viceversa (FR negativo: 52 personas). Por lo tanto, el uso combinado de ambas pruebas incrementa la eficacia del diagn�stico para esta patolog�a articular.

En relaci�n a las pruebas serol�gicas no incluidas en los criterios de clasificaci�n, Radu et al(15), se�alaron que los anticuerpos frente a prote�nas carbamiladas (anti-CarP) y anticuerpos frente a vimentina citrulinada mutada (anti-MCV) pueden intervenir en el diagn�stico precoz de Artritis reumatoide, cuando el FR y los Anti-CCP sean negativos. Seg�n Sokoslova et al (24), los anticuerpos frente a prote�nas carbamiladas (anti-CarP) tienen una sensibilidad de 35% a 46,8 % y una especificidad de 97,1% a 98,5%, que al compararse con los anticuerpos anti-CCP (sensibilidad: 74�83 % / especificidad: 89,6�98,3 %) y FR presentan una sensibilidad m�s baja, una especificidad superior a FR y similar en relaci�n a los anti-CCP. Este comportamiento coincide con los resultados de Wu et al (22), cuya sensibilidad� de los anticuerpos anti-CarP es de 18-26% y la especificidad de 93�97%, adem�s esta �ltima incrementa al 100% con resultados positivos de los tres anticuerpos mencionados, sin embargo, la sensibilidad de los mismos se reduce en 11% a 39% frente a la doble positividad de anti-CCP y FR (sensibilidad: 59-88%) , tambi�n� se obtuvo un VPP del 97% en pacientes con AR temprana con los tres anticuerpos, sin embargo a�n se mantiene en controversia la utilidad simult�nea de estos, en su clasificaci�n, dada la evidencia de un valor predictivo alto en FR y Anti-CCP.

En cuanto a los anticuerpos anti-vimentina citrulinada (anti-MCV), Zhu et al (25), mediante un metaan�lisis obtuvieron una sensibilidad de 69%- 77% y especificidad 89%- 94% para este anticuerpo en paciente con AR frente a los anticuerpos anti-CCP, no obstante, este �ltimo demostr� superioridad en el diagn�stico dentro del estudio, mientras que los anti-MCV s�lo sobrepasaron al FR en su valor de especificidad.� Por otra parte, Hern�ndez et al (28), identificaron que los anti-MCV presentaron una sensibilidad de 73% menor a FR, pero una especificidad que obtuvo el 100% y los anti-CCP una especificidad de 97% que difieren con el estudio anterior, y se demostr� correlaciones positivas entre los tres anticuerpos y mayor s�lo entre anti-MC y anti-CCP. Por consiguiente, los anticuerpos anti-vimentina citrulinada tiene una significancia en el diagn�stico con relaci�n a los anticuerpos de los criterios ACR/EULAR, lo que demuestra una alternativa dentro la clasificaci�n y parte del diagn�stico de AR en etapa temprana, sin embargo, se necesitan de mayor evidencia para incorporarse en los criterios de clasificaci�n.

Con respecto a la prote�na C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentaci�n globular (VSG), reactantes de fase aguda, muestran evidencia de inflamaci�n en AR activas y pueden aumentar en un 60% de los pacientes, sin embargo, solo apoyan al diagn�stico, ya que su valor predictivo es limitado(20). Seg�n Hern�ndez et al (28), ambos reactantes de fase aguda (VSG y PCR), determinaron un nivel intermedio en la actividad de la articulaci�n en 370 personas con AR y se hall� una relaci�n positiva entre estos y los niveles de factor reumatoide (valor de p <0.5), por ende, estas pruebas influyen en determinar el nivel de actividad inflamatoria de AR en correlaci�n con los m�todos serol�gicos.

 

Pruebas de imagen

De acuerdo con Radu et al (15) un diagn�stico infalible implica la relaci�n entre la detecci�n y cuantificaci�n de biomarcadores con herramientas de imagen. En la tabla 2 se presentan investigaciones que evidencian eficacia en las principales pruebas imagenol�gicas en un temprano diagn�stico de Artritis Reumatoide.

 

 

Tabla 2. Pruebas de imagen para Artritis Reumatoide, sensibilidad, especificidad y autores

Elaborado por Ch�vez D y Cun A, 2023

 

En relaci�n a la radiograf�a (Rx) convencional para la evaluaci�n de Artritis Reumatoide (AR), Roux et al (29), determinaron una sensibilidad y especificidad de 34,4 % y 89,1% respectivamente, con esta prueba de imagen mediante la identificaci�n de erosiones en las superficies articulares observadas en 42 pacientes de 122 que presentaban criterios de ACR/EULAR 2010 para AR. Sin embargo, este mismo estudio hizo una comparaci�n con la ecograf�a, que consigui� una sensibilidad superior (68 a 72,1 %) y tambi�n una alta especificidad (89,1�100%) en la evaluaci�n del desgaste de facetas articulares. Adem�s, se observ� una correspondencia del 90-92% entre ambas pruebas.� Asimismo, Jindal et al (34), por medio de su estudio prospectivo, se�alaron que, de un total de 90 pacientes con sospecha de AR, s�lo 13 tuvieron resultados positivos por radiolog�a mientras que 84 fueron positivos con el estudio ecogr�fico. En la radiograf�a se determin� erosiones articulares (6 pacientes) y disminuci�n del espacio articular (10 pacientes), en cambio, mediante la ecograf�a se logr� observar 42 erosiones �seas y otras alteraciones como derrame articular e hiperplasia sinovial. Por consiguiente, la ecograf�a muestra mayor eficacia en la detecci�n de erosiones en etapa temprana de artritis reumatoide frente a la radiograf�a, que demostr� una sensibilidad y especificidad menor.

Adicionalmente, Malla et al (30), realizaron un estudio transversal con 34 pacientes con Artritis Reumatoide temprana, donde se evaluaron 306 articulaciones, consiguiendo el 78,6%, 91,1% de sensibilidad y especificidad respectivamente para sinovitis por ecograf�a con una precisi�n diagn�stica de 86,3 %, y supera a la sensibilidad del examen cl�nico (60%), tambi�n evalu� las erosiones �seas determinando una sensibilidad y especificidad de 77,2% y 97,5% respectivamente, este �ltimo hallazgo se identific� en 46 articulaciones, pero fue inferior a los resultados por Resonancia Magn�tica (RM) la cual detect� erosiones en 60 articulaciones, no obstante, se observ� una concordancia del 80% entre ecograf�a y RM.� Estos resultados difieren con Tang et al(31), que, a trav�s de un metaan�lisis, determin� la sensibilidad y especificidad de ecograf�a y resonancia magn�tica frente a erosiones de facetas articulares. En la primera se obtuvo el 61% y 95% respectivamente mientras que en la RM se observ� el 77% de sensibilidad, que super� a la ecograf�a, pero con una menor especificidad de 89%, sin embargo, ambas pruebas demuestran un desempe�o sobresaliente en la identificaci�n de erosi�n �sea. Con respecto a la sinovitis, seg�n Zou et al (35), la ecograf�a tiene una sensibilidad de 82 % en pacientes con Artritis Reumatoide,� resultado que fue obtenido en un estudio realizado en 39 pacientes con esta patolog�a articular en etapa temprana y una especificidad de 88 %, datos que se aproximan a lo observado por Malla et al (30). Por lo tanto, la ecograf�a adem�s de ayudar a corroborar el diagn�stico, interviene en el seguimiento de esta patolog�a.

Con respecto a la imagen por resonancia magn�tica (RM) y el diagn�stico de sinovitis de Pablo et al (36), identificaron en personas con Artritis Reumatoide, con criterios de clasificaci�n, un 25% y 93% de especificidad y sensibilidad de forma respectiva, tambi�n menciona que el 75% de los pacientes que no corresponden a tales criterios, se observ� la presencia sinovitis. Este estudio contrasta con los resultados de Boer et al (32) (Tabla 2), donde la RM present� el 67% y 84% de sensibilidad y especificidad respectivamente, para sinovitis en pacientes con criterios ACR/EULAR del a�o 2010 para artritis reumatoide y result� favorable en t�rminos de sensibilidad cuando fue comparada solo con hallazgos del examen f�sico pero su especificidad fue menor y podr�a aumentar falsos positivos.� Por consiguiente, los estudios anteriores avalan que la resonancia magn�tica y ecograf�a son superiores a la radiograf�a en el diagn�stico temprano de erosiones �seas; as� tambi�n la RM determina hiperplasia sinovial como edema en m�dula �sea, convirti�ndose en una medida muy sensible. Con referencia a la tomograf�a �ptica se realiz� un estudio que compar� su sensibilidad y especificidad con resonancia magn�tica considerada el est�ndar para detectar sinovitis en pacientes con artritis reumatoide presentando una sensibilidad del 70% y una especificidad del 89% y se obtuvo una concordancia moderada entre tomograf�a �ptica y RM, superando a la correlaci�n entre la tumefacci�n articular y la RM (33). Por otro lado, seg�n Klose et al(37), la tomograf�a computarizada de alta resoluci�n mostr� una sensibilidad y especificidad del 89 % y del 30 % respectivamente. No obstante, la utilizaci�n habitual de la RM y TC para la detecci�n de artritis reumatoide se reduce a causa de su elevado precio (20).

 

Conclusiones

En referencia a las pruebas serol�gicas para la detecci�n temprana de artritis reumatoide, los anticuerpos antip�ptidos citrulinados (anti-CCP) fueron m�s espec�ficos y sensibles que el factor reumatoideo (FR) y su combinaci�n mejora la eficacia del diagn�stico temprano, adem�s el empleo de anticuerpos frente a prote�nas carbamiladas y los anticuerpos anti-vimentina, es significativo en pacientes seronegativos. Con relaci�n a los m�todos de imagen, demostraron una elevada sensibilidad y especificidad la ecograf�a y resonancia magn�tica en el diagn�stico de erosiones en facetas articulares y sinovitis superando a la radiograf�a convencional, sin embargo, el uso de RM y tomograf�a computacional, tambi�n espec�fica en sinovitis, es limitada por su alto costo. Por consiguiente, el diagn�stico temprano de Artritis Reumatoide necesita de una valoraci�n cl�nica exhaustiva y el empleo de m�todos complementarios acorde a su eficacia y limitaciones seg�n el paciente.

 

 

 

 

 

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