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Diagn�stico y manejo integral del s�ndrome de intestino irritable

 

Diagnosis and comprehensive management of irritable bowel syndrome

 

Diagn�stico e tratamento abrangente da s�ndrome do intestino irrit�vel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: taniaescobar@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ����

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de mayo de 2023 *Aceptado: 30 de junio de 2023 * Publicado: �25 de julio de 2023

 

1. Ecuador.
2. Ecuador.

Resumen

El dolor abdominal recurrentes y los h�bitos intestinales alterados son manifiestos de un trastorno intestinal funcional al cual se denomina S�ndrome de intestino irritable (SII), cuyos mecanismos patog�nicos son: viscerales, hipersensibilidad, alteraci�n de la motilidad intestinal, factores psicosociales y cambios localizados a nivel de la pared intestinal. Las manifestaciones cl�nicas no son espec�ficas y el diagnostico se realiza a partir de trastornos funcionales tales como: dispepsia, dolor osteomuscular, s�ntomas urol�gicos, dispareunia, trastornos del sue�o, trastornos psicol�gicos. En cuanto al diagn�stico, los criterios diagn�sticos de Roma IV establecen un enfoque multifactorial para el diagn�stico del SII basado en los s�ntomas, principalmente el dolor abdominal y la diarrea, y se clasifica de acuerdo al subgrupo seg�n el patr�n de heces: SII con diarrea, con estre�imiento, con h�bitos intestinales mixtos y sin clasificar adem�s se requiere de ex�menes complementarios cuyos test �tiles para el estudio del SII incluyen: los ex�menes de sangre, ex�menes de deposiciones, estudios endosc�picos, estudios de im�genes y test de H2 en aire espirado. Por otro lado, el manejo integral del SII constituye una dieta baja en oligosac�ridos, disac�ridos, monosac�ridos y polioles fermentables, prebi�ticos, probi�ticos, simbiosis y terapias psicol�gicas. Para el tratamiento farmacol�gico se implica la suplementaci�n con micronutrientes, f�rmacos laxantes, fibra soluble y antiespasm�dicos.

Palabras Clave: diarrea; dolor abdominal; estre�imiento; s�ndrome de intestino irritable; trastorno intestinal.

 

Abstract

Recurrent abdominal pain and altered bowel habits are manifested by a functional intestinal disorder called irritable bowel syndrome (IBS), whose pathogenic mechanisms are: visceral, hypersensitivity, altered intestinal motility, psychosocial factors, and localized changes in the intestinal wall. The clinical manifestations are not specific and the diagnosis is made from functional disorders such as: dyspepsia, musculoskeletal pain, urological symptoms, dyspareunia, sleep disorders, psychological disorders. As for the diagnosis, the Rome IV diagnostic criteria establish a multifactorial approach for the diagnosis of IBS based on symptoms, mainly abdominal pain and diarrhea, and it is classified according to the subgroup according to the stool pattern: IBS with diarrhea, with constipation, with mixed bowel habits and without classification. In addition, additional tests are required whose useful tests for the study of IBS include: blood tests, stool tests, endoscopic studies, imaging studies and H2 test in expired air. . On the other hand, the integral management of IBS constitutes a diet low in oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and fermentable polyols, prebiotics, probiotics, symbiosis and psychological therapies. For pharmacological treatment, supplementation with micronutrients, laxative drugs, soluble fiber and antispasmodics is implied.

Keywords: diarrhea; abdominal pain; constipation; irritable bowel syndrome; bowel disorder.

 

Resumo

A dor abdominal recorrente e os h�bitos intestinais alterados se manifestam por um dist�rbio intestinal funcional denominado s�ndrome do intestino irrit�vel (SII), cujos mecanismos patog�nicos s�o: visceral, hipersensibilidade, motilidade intestinal alterada, fatores psicossociais e altera��es localizadas na parede intestinal. As manifesta��es cl�nicas n�o s�o espec�ficas e o diagn�stico � feito a partir de dist�rbios funcionais como: dispepsia, dor musculoesquel�tica, sintomas urol�gicos, dispareunia, dist�rbios do sono, dist�rbios psicol�gicos. Quanto ao diagn�stico, os crit�rios diagn�sticos de Roma IV estabelecem uma abordagem multifatorial para o diagn�stico da SII com base nos sintomas, principalmente dor abdominal e diarreia, e � classificada de acordo com o subgrupo de acordo com o padr�o das fezes: SII com diarreia, com constipa��o, com h�bitos intestinais mistos e sem classifica��o. Por outro lado, o manejo integral da SII consiste em uma dieta pobre em oligossacar�deos, dissacar�deos, monossacar�deos e poli�is ferment�veis, prebi�ticos, probi�ticos, simbiose e terapias psicol�gicas. Para o tratamento farmacol�gico, est� impl�cita a suplementa��o com micronutrientes, drogas laxantes, fibras sol�veis e antiespasm�dicos.

Palavras-chave: diarr�ia; dor abdominal; constipa��o; s�ndrome do intestino irrit�vel; dist�rbio intestinal.

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Introducci�n

El s�ndrome del intestino irritable es caracterizado por dolor abdominal recurrente, acompa�ado de h�bitos intestinales alterados, tales como: diarrea, estre�imiento o ambos, asociado a distensi�n abdominal, de tal manera que existe fluctuaciones de los h�bitos intestinales, es decir, la aparici�n y desaparici�n de los s�ntomas (1,2).

El SII es un trastorno intestinal funcional que se manifiesta por dolor abdominal recurrente y h�bitos intestinales alterados, donde la calidad de vida de los pacientes con SII se ve afectada por diferentes manifestaciones, tales como: ansiedad, depresi�n, migra�a, cefalea, fibromialgia, entre otras (3,4). Generalmente la prevalencia a nivel mundial es del 10 al 15 %, las tasas var�an de acuerdo con los criterios de Roma IV y III, hay michos estudios sobre la prevalencia de SII seg�n sexo, siendo las mujeres m�s propensas a padecer esta patolog�a, dos veces m�s que los hombres (5,6).

El manejo m�dico depender� del estado de salud y comorbilidades del paciente, ya que existe varios factores que alteran la flora intestinal, sin embargo, existe distintas opciones de tratamiento, los cuales son: los prebi�ticos, probi�ticos, simbi�ticos, reducci�n del estr�s, antibi�ticos no absorbibles, intervenciones diet�ticas, etc., (7). Seg�n los �ltimos estudios el SII a menudo se superponen con otros trastornos gastrointestinales, dentro de este marco se encuentra muy frecuente la enfermedad por reflujo gastroesof�gico, tambi�n se relaciona con condiciones psicol�gicas, generalmente la depresi�n y ansiedad (2).

Metodolog�a

Para realizar el presente art�culo de revisi�n bibliogr�fica se utiliz� fuente de informaci�n actualizada de los �ltimos 4 a�os, mediante una b�squeda detallada de estudios sistem�ticos y de metaan�lisis desde 2019 a 2022 consultados en diferentes bases de datos, tales como; Pudmed, Springer, New England Journal y Science Direct. Los criterios de inclusi�n: son aquellos estudios que cumplan con los objetivos del tema de estudio, art�culos cient�ficos actualizados y de alto impacto, los criterios de exclusi�n fueron: estudios con mal dise�o investigativo, estudios con muy pocos pacientes, publicaciones de revisi�n bibliogr�fica. Las palabras claves utilizadas para una mejor b�squeda son: diarrea, dolor abdominal, estre�imiento, s�ndrome de intestino irritable, trastorno intestinal.

RESULTADOS

La b�squeda bibliogr�fica identific� 50 art�culos, de los cuales se excluyeron 6 art�culos, ya que no cumplieron con el objetivo de estudio, sus resultados no eran relevantes, luego se excluyeron 10 estudios por datos duplicados, estudios de casos no actualizados y estudios con muy pocos pacientes. Dos estudios �se excluyeron porque no hubo clara informaci�n sobre la etiolog�a y diagn�stico del s�ndrome de intestino irritable (SII), adem�s los 4 restantes se excluyeron porque no proporcionaron datos estad�sticos relevantes acerca del tratamiento eficaz de acuerdo a los subtipos del SII, y los siguientes 6 estudios no cumpl�an con datos estad�sticos de criterios de diagnostico del SII,� 3 estudios proporcionaron datos sobre criterios Roma II y III, que son criterios variables en cuanto al tiempo de presentaci�n del cuadro cl�nico del SII,� es decir la presencia de cambios de h�bitos� intestinales en los �ltimos 12 semanas o mas� y en los 12 meses procedentes de dolor o molestias abdominales. Finalmente �34 estudios fuero incluidos en el estudio, que proporcionaron datos estad�sticos relevantes, 16 estudios tuvieron en com�n los criterios de diagnostico Roma IV, con an�lisis de 1000 a 1500 pacientes aproximadamente presentaron s�ntomas de al menos 3 d�as al mes en los en los �ltimos 3 meses asociado con un cambio en la frecuencia o forma de las heces y mejor�a con la defecaci�n. En cuanto al tratamiento, en 18 estudios se evidenci� la eficacia significativa del tratamiento integral con prebi�ticos, probi�ticos, dieta baja en FODMAP, f�rmacos neuromoduladores y psicoterapia.

Etiolog�a

Eventualmente, la etiolog�a se debe a distintos factores; ambientales, estr�s, estilo de vida, dieta, edad, g�nero, ubicaci�n geogr�fica, cultura y nivel socioecon�mico (5,6).

Los factores psicol�gicos est�n implicados en las fluctuaciones de los s�ntomas porque representa una amplia gama de factores, a menudo el estr�s cr�nico es el impacto principal (3). Otras manifestaciones extraintestinales tienen etiolog�as independientes; trastornos del sue�o, depresi�n, fatiga y ansiedad, por ende, se sugiere determinar si la alteraci�n empieza del intestino al cerebro o cerebro al intestino, entonces, los trastornos del estado de �nimo pueden explicar la coexistencia del SII y malestar psicol�gico (9).

Se ha determinado que un factor post infeccioso tal como una enteritis infecciosa previa, da origen al SII (3), el riesgo es mayor con las infecciones parasitarias, seguidas de las bacterianas y por �ltimo las virales, en otros estudios se encontr� que la gastroenteritis aguda tiene efectos inmediatos en el epitelio intestinal, como: inflamaci�n, edema y posiblemente hemorragia intestinal (10).

La activaci�n inmune con el aumento de mastocitos en las proximidades neuronales sensoriales a nivel del duodeno representa el aumento de los s�ntomas de dolor y dispepsia, por ejemplo: la dispepsia funcional y el SII, tienden a la liberaci�n de citocinas proinflamatorias, en donde los eosin�filos con la desgranulaci�n y liberaci�n de prote�nas toxicas podr�an provocar el aumento de permeabilidad intestinal ocasionando dolor y molestias postprandiales (3).

El s�ndrome de ovario� poliqu�stico (SOP) es una enfermedad end�crina cr�nica caracterizado por anovulaci�n cr�nica con signos cl�nicos de hiperandrogenismo y obesidad, en un estudio de un periodo de 6 meses de 201 mujeres con SOP, se identific� casos con SII con estre�imiento (SII-E),� en un total del 29.7%� seg�n la escala de Bristol, acompa�ado con un historial de estr�s y ansiedad ocasionando cambios en la funci�n eje hipotal�mico-pituitario-suprarrenal y alteraci�n de la se�alizaci�n de la hormona corticotropina y como resultado puede causar el aumento de prevalencia de padecer SII, particularmente est� relacionado con las preocupaciones sobre la salud y la evitaci�n de alimentos (11).

Fisiopatolog�a

La fisiopatolog�a del SII es poco conocida, pero las investigaciones mencionan ciertos cuadros como: la intolerancia alimentaria, la hipersensibilidad visceral, alteraci�n eje intestino-cerebro, dismotilidad intestinal o la disbiosis (7). Los mecanismos patogen�ticos del SII son: viscerales, hipersensibilidad y alteraci�n de la motilidad intestinal, factores psicosociales y cambios localizados a nivel de la pared intestinal (3). Las disbiosis del microbiota intestinal es una posible causa del SII, ya que en el tracto gastrointestinal existe billones de microorganismos y mantiene una relaci�n mutua con el hu�sped, entonces cualquier inestabilidad de la flora intestinal conduce a diversas patolog�as gastrointestinales incluido el SII, seg�n Shrestha� encontr� que el SII tiene una asociaci�n bidireccional con afecciones psiqui�tricas como la ansiedad y la depresi�n, lo que indica alteraci�n de las interacciones del eje intestino-cerebro (4). La alteraciones motoras son otros elementos del SII, se ha evaluado la actividad motora a nivel colorrectal mediante manometr�a col�nica durante el ayuno y tras un est�mulo alimentario en 13 pacientes con s�ndrome de intestino irritable de predominio diarreico (SII-D) en comparaci�n con 12 pacientes sanos, en donde se observa la diferencia de la din�mica de ondas de 2 y 8 ciclos por minuto en los dos grupos de estudio, analizando estos mecanismos se identifica que los pacientes con SII-D tienen una coordinaci�n disminuida del ciclo motor de predominio rectosigmoideo, lo cual puede traducir en atrapamiento del contenido intestinal ocasionando c�lico y dolor abdominal antes de la evacuaci�n (8).

Cuadro cl�nico

Los s�ntomas del SII deben presentarse durante los �ltimos 3 meses con un seguimiento total de 6 meses; el diagnostico empieza por la revisi�n de la historia cl�nica completa m�s un examen complementario para descartar enfermedades org�nicas similares al SII, cl�nicamente la evaluaci�n de los s�ntomas se realiza a partir de los criterios de Roma IV, generalmente empieza a una edad temprana menos de 45 a�os en promedio (3)_.

Las manifestaciones cl�nicas no son espec�ficas, sin embargo, si est�n presentes y es m�s probable el diagnostico a partir de trastornos funcionales tales como:

• Dispepsia: se presenta con dolor o malestar agudo, cr�nico o recurrente en epigastrio que dura m�s de 1 mes, acompa�ado de otros s�ntomas como acidez estomacal, n�useas, distensi�n abdominal y v�mitos.
• Dolor osteomuscular: se manifiesta con dolor en la regi�n lumbar y zonas articulares
• S�ntomas urol�gicos: nicturia, urgencia imperiosa de orinar, sensaci�n de vaciamiento incompleto de la vejiga.
• Dispareunia: aparici�n de dolor durante el coito en mujeres
• Trastornos del sue�o: dificultad para conciliar el sue�o
• Trastornos psicol�gicos: se presenta con ansiedad, depresi�n y trastorno hipocondriaco del 75 al 100% de los pacientes con SII(3).

Diagn�sticos diferenciales

El diagnostico diferencial parte de la sintomatolog�a del paciente cuyo principal problema es el dolor predominante, y otros factores que pueden estar presentes como: enfermedad de Crohn, porfiria, isquemia, pancreatitis cr�nica, linfoma del tracto gastrointestinal y endometriosis. Adem�s se puede diagnosticar la enfermedad inflamatoria intestinal que se trata de una afecci�n cr�nica sin sintomatolog�a similar al SII, de tal manera que se manifiesta con s�ntomas similares con cambios de h�bitos intestinales, dolor abdominal y sangrado rectal, por lo que varios estudios deducen que el cambio del microbiota intestinal y la permeabilidad van de la mano en las dos condiciones patol�gicas, tambi�n la enfermedad inflamatoria intestinal se asoci� a comorbilidad psicol�gica, la ansiedad y estr�s (12).

Criterios Diagn�sticos Roma IV

Los criterios diagn�sticos de Roma IV establecen un enfoque multifactorial para el diagn�stico del SII basado en los s�ntomas, principalmente el dolor abdominal y la diarrea (13), con presencia de s�ntomas de al menos 3 d�as al mes en los en los �ltimos 3 meses asociado con un cambio en la frecuencia o forma de las heces y mejor�a con la defecaci�n (14).

De acuerdo con los subtipos de SII seg�n Roma IV considera la consistencia de las heces utilizando la escala de forma de heces de Bristol bas�ndose �nicamente en la proporci�n de heces sintom�ticas (15).

Diagn�stico de acuerdo al subgrupo seg�n el patr�n de heces

1. SII con diarrea

El s�ndrome de intestino irritable con diarrea (SII-D) experimentan mayores deterioros en la calidad de vida relacionada con la salud, un mayor deterioro del trabajo, actividades rutinarias hasta un mayor uso de recursos de atenci�n m�dica y en cuesti�n de tratamiento reportan que los pacientes con SII-D grave tienen m�s probabilidades de usar antidiarreicos o antidepresivos en comparaci�n con los pacientes con SII-D leve o moderado (13).

2. SII con estre�imiento

El s�ndrome de intestino irritable con estre�imiento (SII-C), el paciente presenta dolor abdominal al menos 1 d�a por semana, donde el dolor se asocia al cambio de frecuencia de las heces hacia movimientos intestinales poco frecuentes, cambio en la forma de las heces hacia heces m�s duras, adem�s con un informe de al menos el 25% de todas las heces Bristol tipos 1 y 2 y menos del 25 % tipos 6 y 7 para ser diagnosticados SII-C (16).

3. SII con h�bitos intestinales mixtos

El s�ndrome de intestino irritable con patr�n mixto (SII-M), el paciente refiere m�s de una cuarta parte de las evacuaciones son Bristol 1 o 2, y m�s de una cuarta parte de las evacuaciones son Bristol 6 o 7, sumado a esto con episodios de estre�imiento seguidos de diarrea (17).

4. SII sin clasificar

El s�ndrome de intestino irritable no clasificada (SII-U) es una subcategor�a en donde las deposiciones no se pueden clasificar con precisi�n en 1 de los 3 subgrupos (18).

Signos de alarma sugestivos de una enfermedad org�nica (17):

-       Edad > 50 a�os, sin colonoscopia y asintom�tico.

-       Antecedentes familiares de c�ncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal

-       Cambio reciente en los h�bitos intestinales

-       Evidencia de sangrado gastrointestinal (melena o hematoquecia)

-       Dolor o evacuaciones nocturnas

-       P�rdida de peso involuntaria

-       Masa abdominal evidente

-       Sangre oculta en heces

Ex�menes complementarios

Los test �tiles para el estudio del SII incluyen los ex�menes de sangre, ex�menes de deposiciones, estudios endosc�picos, estudios de im�genes y test de H2 en aire espirado que se describen a continuaci�n:

1.     Laboratorio: se recomienda a todos los pacientes con SII sintom�tico que acuden a atenci�n primaria por primera vez que se realicen un hemograma completo, PCR y velocidad de sedimentaci�n globular, serolog�a para enfermedad cel�aca y en pacientes menores de 45 a�os con diarrea, calprotectina fecal para descartar enfermedad inflamatoria intestinal.

2.     Colonoscopia: el estudio endosc�pico de la colonoscop�a se realiza en pacientes de edades mayores a 50 a�os. Por lo tanto: la colonoscopia no es una modalidad diagn�stica de rutina en el SII. Las recomendaciones brit�nicas no aconsejan una colonoscopia de rutina en adultos que cumplen con los criterios de diagn�stico para SII. De igual manera, el American College of Gastroenterology no recomienda la colonoscopia de rutina en pacientes menores de 45 a�os con s�ntomas de SII y sin signos alarmantes. Sin embargo, la mayor�a de los pacientes con s�ntomas consistentes con SII y signos alarmantes son referidos a colonoscopia, con la finalidad de descartar dolencias org�nicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y el c�ncer colorrectal (CCR) (19).

3.     Neuroimagen: Seg�n un estudio de la Sociedad Coreana de Neurogastroenterolog�a y Motilidad, incluyeron 50 estudios sistem�ticos con la participaci�n de pacientes en estado de reposo mediante la� resonancia magn�tica y la tomograf�a por emisi�n de positrones, lo cual� indicaron limitaciones para llevar a cabo un diagn�stico relacionado con el SII, en s�ntesis la neuroimagen funcional ayuda a detectar en pacientes con SII varias alteraciones que parecen muy similares a las observadas en pacientes con otros trastornos funcionales, como: la fiebre aftosa, ya que diferentes patolog�as pueden compartir una fisiopatolog�a com�n (14)

4.     Otros estudios: en pacientes con SII y trastornos de la defecaci�n o incontinencia fecal, se pueden considerar pruebas fisiol�gicas anorrectales para seleccionar a aquellos que pueden beneficiarse de la terapia de biorretroalimentaci�n y en pacientes con s�ntomas t�picos del SII, la prueba de insuficiencia pancre�tica exocrina o la realizaci�n de una prueba de aliento con hidr�geno para descartar el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o la intolerancia a los carbohidratos tienen poco valor diagn�stico (14).

Manejo integral del s�ndrome de intestino irritable

1. Dieta baja en oligosac�ridos, disac�ridos, monosac�ridos y polioles fermentables

El enfoque principal de una dieta restrictiva es reducir los oligosac�ridos, disac�ridos, monosac�ridos y polioles fermentables (FODMAP), es fundamental informarles de qu� alimentos restringir, ya que la absorci�n de estos componentes en el intestino delgado suele ser inadecuada (20,21), esta dieta ayuda a modificar el h�bito de defecaci�n, reduce efectivamente el dolor y distenci�n abdominal (22).

La dieta y nutrici�n deben ser evaluados y recomendar lo siguiente:

a)     Evitar omitir comidas o dejar largos espacios entre comidas

b)     Tener comidas regulares y tomar tiempo para comer

c)     Restringir el t�, caf�, alcohol y bebidas gaseosas

d)     Beber al menos 8 tazas de l�quido por d�a

e)     Reducir la ingesta de almid�n resistente, que se encuentra en alimentos precocidos o procesados

f)      Las personas con diarrea deben evitar el sorbitol, edulcorante artificial, las bebidas y productos para diab�ticos y adelgazantes.

g)     Las personas que sufren de distenci�n abdominal o sensaci�n de llenura pueden comer avena como desayuno y semillas de lino hasta una cucharada por d�a (21).

Los enfoques diet�ticos para aliviar los s�ntomas del SII tienen resultados mixtos. Una revisi�n sistem�tica y un metaan�lisis que incluyeron 15 ECA e incluyeron a 946 pacientes que evaluaron los efectos de la fibra diet�tica documentaron un efecto estad�sticamente significativo a favor de la fibra en comparaci�n con el placebo (riesgo relativo [RR] de que el SII no mejore, 0,87; IC del 95 %, 0,80), pero no informaron efectos significativos para el salvado, con la excepci�n de las c�scaras de isp�gula, que tuvieron un efecto significativo en el tratamiento de los s�ntomas del SII (RR, 0,83; 73-0,94). Sin embargo, un estudio posterior de 5 ECA (solo 1 de los cuales se inform� que ten�a un bajo riesgo de sesgo) que incluy� la evaluaci�n de las c�scaras de isp�gula, encontr� que la fibra no tuvo un beneficio significativo en comparaci�n con el placebo (RR, 0,78; IC del 95 %, 0,59-1 ,02). La suplementaci�n con fibra tambi�n puede estar asociada con el agravamiento de los s�ntomas en algunos pacientes con SII (18).

2. Prebi�ticos, probi�ticos, simbiosis

Los productos probi�ticos reducen los s�ntomas espec�ficos como el dolor abdominal y flatulencia, dentro de este marco los probi�ticos tienen efectos significativos en el epitelio gastrointestinal, es decir los probi�ticos que contienen escherichia coli, L. Plantarum, estimulan la expresi�n de prote�nas T que ayuda a preservar la morfolog�a celular, lo que lleva a mejorar la barrera intestinal limitando la permeabilidad y recuperar la funcionalidad, adem�s, la combinaci�n con los simbi�ticos est� compuesto por lactobacillus y bifidobacterias, que produce mejor�as significativas de dolor abdominal, urgencia y flatulencia (23)

Seg�n las gu�as cl�nicas de la Asociaci�n Rusa de Gastroenterolog�a y la Asociaci�n Rusa de Coloproct�logos, recomienda a los pacientes con SII prescribir medicamentos antidiarreicos de origen biol�gico, que regulan el equilibrio de la microflora intestinal, o suplementos alimenticios biol�gicamente activos (24)

3. Terapias psicol�gicas

Se encuentra varias terapias psicol�gicas que son eficaces en el manejo del SII, como la terapia cognitivo conductual grupal (TCC), manejo del estr�s, psicoterapia din�mica, la hipnoterapia, sin embargo, la TCC y la hipnoterapia son de mayor eficacia a largo plazo, vinculado a esto se debe realizar seguimiento oportuno para evitar el fracaso del tratamiento (25). Seg�n las recomendaciones actuales de NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia cl�nica del Reino Unido), recomienda derivaciones para intervenciones psicol�gicas y manejo oportuno, si en tal caso no hay mejor�a de los s�ntomas despu�s de un seguimiento de 12 meses de tratamiento con modificaci�n de estilo de vida y farmacoterapia basada en los s�ntomas (26)

Tratamiento farmacol�gico

La clasificaci�n de estas terapias farmacol�gicas est� destinado a proporcionar informaci�n y mejorar la toma de decisiones cl�nicas:

1. Suplementaci�n con micronutrientes

Las directrices de la Sociedad Brit�nica de gastroenterolog�a sobre el tratamiento del SII recomienda el asesoramiento diet�tico como tratamiento de primera l�nea, ya que los pacientes con SII corren el riesgo de padecer deficiencias de micronutrientes que pueden tener efectos gastrointestinales y sist�micos locales de dietas desequilibradas deficientes en nutrientes, adem�s varios ensayos incluyeron en la investigaci�n, la acci�n de la vitamina B12 o cobalamina, ya que desempe�a un papel en la reducci�n de la virulencia de las bacterias comensales intestinales y propiedades inmunomoduladoras, tambi�n la vitamina D participa en la regulaci�n del sistema inmunol�gico, reabsorci�n de electrolitos y mantenimiento de la salud �sea (27), adem�s, un nivel bajo de vitamina D en suero es un predictor significativo de depresi�n, en donde la suplementaci�n con vitamina D reduce significativamente los s�ntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes(28).

F�rmacos laxantes

Seg�n la gu�a cl�nica de la Asociaci�n Rusa de Gastroenterolog�a, en el nivel de evidencia tipo A, recomiendan a los pacientes con SII en ausencia de efecto al tomar los laxantes, tomar prucaloprida, este f�rmaco adem�s de mejorar la calidad de vida y proporciona un efecto duradero con el uso a largo plazo, adem�s, se aconseja prescribir otra alternativa como la trimebutina, el tratamiento con laxantes no debe exceder los 10 a 14 d�as (24).

2. Fibra soluble

Una caracter�stica distintiva del psyllium es que est� compuesto casi por completo 80-85% de fibra, el 70% es soluble, que se convierte en un gel al entrar en contacto con el agua. Solo 1 gr de fibra molida en harina puede absorber hasta 45 ml de agua, lo que aumenta considerablemente� el contenido de agua en las heces, proporcionando un efecto laxante, adem�s las fibras de psyllium generalmente est�n hechos de semillas o c�scaras, contienen una variedad de nutrientes, que incluyen prote�nas y oligoelementos como zinc, manganeso, cobre, potasio, magnesio y calcio, puede ser ampliamente utilizada en pacientes con estre�imiento, hemorroides y otros trastornos digestivos funcionales en diferentes grupos de edad, incluidas mujeres embarazadas y lactantes (29).

Las gu�as cl�nicas de la Asociaci�n Rusa de Gastroenterolog�a y la Asociaci�n Rusa de Coloproct�logos, indican que la fibra soluble aumentan y cambian el volumen del contenido intestinal, producen heces de consistencia blanda y no irritan los intestinos.

Fuerza de recomendaci�n - A (nivel de evidencia - 2): Seg�n los datos de un estudio aleatorizado y controlado con placebo de 12 semanas de duraci�n, que incluy� a 275 pacientes, la administraci�n de psyllium a una dosis de 10 g/d�a condujo a una reducci�n significativa de los s�ntomas de la enfermedad durante el primer mes de tratamiento(24).

3. Antiespasm�dicos

El grupo heterog�neo de antiespasm�dicos incluye f�rmacos neurotr�picos (anticolin�rgicos y opioid�rgicos) y relajantes directos del m�sculo liso, que se han utilizado en el tratamiento del SII durante muchos a�os (30).�

Tabla 1. Clasificaci�n de los antiespasm�dicos seg�n el mecanismo de acci�n.

F�rmacos de acci�n indirecta (neutr�pica)	Anticolin�rgicos	No selectivos	Bloqueadores de los receptores M-colin�rgicos -Atropina -Hioscina
		Selectivos	Bloqueador de los receptores M-colin�rgicos -Pirenzepina.
	Agonistas de los receptores opioides	Trimebutina
F�rmacos de acci�n directa (miotr�pica)	No selectivos		Inhibidores de la fosfodiesterasa -Drotaverina -Aminofilina
	Selectivo		Bloqueadores de canales de calcio -Bromuro de otilonio -Bromuro de pinaverio Bloqueadores de los canales de sodio -Mebeverina

Fuente: Farmacolog�a de los antiespasm�dicos utilizados en el tratamiento del s�ndrome del intestino irritable (30).

 

3.1.          Bromuro de pinaverio

Es un bloqueador selectivo de la subunidad α de los canales de calcio de tipo L. Su efecto es similar al de los bloqueadores de los canales de calcio de tipo L: nitrendipina y diltiazem. Adem�s de los canales de calcio, bloquea los receptores colin�rgicos, evita el efecto excitador de la acetilcolina. En un estudio piloto en 12 pacientes con SII, se evalu� el peristaltismo col�nico antes y despu�s de 10 d�as de tratamiento con Pinaverio 50 mg tres veces al d�a, los s�ntomas comenzaron a resolverse al cuarto d�a de tratamiento (30).

3.2.          Meverina

Bloquea directamente los canales de sodio e inhibe la acumulaci�n de calcio intracelular, limita la liberaci�n de K (potasio) de la c�lula y pr�cticamente no se absorbe en la sangre, realiz�ndose sus efectos en el intestino, lo que explica su alta selectividad por los m�sculos lisos del tracto gastrointestinal, es 3 veces m�s eficaz que la papaverina para suprimir el reflejo perist�ltico del �leon en el experimento (30). En un estudio de 96 pacientes con una edad media de 37,6 a�os en el grupo de placebo y 33,7 a�os en el grupo de mebeverina, el cambio dentro del grupo reflej� una mejora en el dolor abdominal y fue significativo en el grupo de mebeverina pero no en el grupo de placebo. En t�rminos de seguridad, el f�rmaco activo mebeverina fue bien tolerado en una dosis de 200 mg dos veces al d�a sin efectos adversos graves(31)

4. Neuromoduladores del intestino y el cerebro

Los inhibidores de la recaptaci�n de serotonina y norepinefrina como la duloxetina, act�an sobre el canal de calcio, incluida la pregabalina, aunque hay evidencia de series de casos de que la duloxetina puede mejorar los s�ntomas y la calidad de vida, en otros an�lisis, la pregabalina mejor� la hipersensibilidad visceral en un ensayo de 85 pacientes con SII, se incluy� 12 semanas de pregabalina a dosis de 225 mg dos veces al d�a, lo cual dio lugar a mejor�as significativas en los s�ntomas globales, dolor abdominal, diarrea e hinchaz�n versus placebo (32). En otro estudio con 3725 pacientes muestran mejor�a importante con cimetropio/diciclomina, aceite de menta, pinaverium y trimebutina en comparaci�n con el placebo, en cuanto a los antidepresivos, tambi�n hubo mejor�a en los s�ntomas, el inhibidor selectivo de la recaptaci�n de serotonina y los antidepresivos tric�clicos (33). En un metaan�lisis de 18 art�culos con la participaci�n de� 9844 pacientes en la que se incluyeron distintos f�rmacos como el Alosetr�n, Ramosetr�n, Eluxadolina y Rifaximina,� se analiz� el tratamiento m�s efectivo; el Alosetr�n con una dosis de 1 mg dos veces al d�a, en comparaci�n con otros f�rmacos se observaron diferencias significativas y con puntuaci�n RR de 0.69 e IC del 95%, consider�ndose el f�rmaco mejor clasificado en t�rminos de mejor�a del alivio global de los s�ntomas, mejor�a de consistencia de las heces y menores efectos adversos (34).

La �Error! No se encuentra el origen de la referencia. proporciona informaci�n de los mecanismos de acci�n, eficacia, efectos adversos y otros comentarios para las tres clases de terapia para el dolor, la diarrea y el estre�imiento. En s�ntesis, los pilares del tratamiento para el SII son los agentes antiespasm�dicos y neuromoduladores (antidepresivos, generalmente usando agentes tric�clicos para tratar la diarrea e inhibidores selectivos de la recaptaci�n de serotonina para tratar el estre�imiento) para el dolor, y loperamida (primera l�nea) y serotonina tipo 3 antagonistas de la (5-HT3) (indicados para mujeres con SII-D grave de 6 meses de duraci�n y para quienes la terapia convencional fue inadecuada). Un metaan�lisis en red mostr� que los antagonistas de 5-HT3, en particular el alosetr�n y el ramosetr�n, son los agentes m�s efectivos para el tratamiento de la diarrea funcional y el SII-D (18).

 

Tabla 2.

Medicamentos actuales aprobados para el tratamiento de los s�ntomas relacionados con el s�ndrome del intestino irritable

 

Conclusiones

• La etiolog�a del SII se debe a distintos factores; ambientales, estr�s, estilo de vida, dieta, edad, g�nero, ubicaci�n geogr�fica, cultura y nivel socioecon�mico. En el aspecto psicol�gico se considera que factores estresantes como el estr�s cr�nico es el impacto principal en el desarrollo del SII y desatan en trastornos del sue�o, depresi�n, fatiga y ansiedad, es decir los trastornos del estado de �nimo pueden explicar la coexistencia del SII y malestar psicol�gico. Tambi�n se asocia a otras condiciones m�dicas como un factor post infeccioso tal como una enteritis infecciosa previa, la activaci�n inmune con el aumento de mastocitos en las proximidades neuronales sensoriales a nivel del duodeno, el SOP que es una enfermedad end�crina cr�nica con signos cl�nicos de hiperandrogenismo y obesidad puede causar el aumento de prevalencia de padecer SII.
• El diagnostico diferencial parte de la sintomatolog�a del paciente cuyo principal problema es el dolor predominante, y otros factores que pueden estar presentes como: enfermedad de Crohn, porfiria, isquemia, pancreatitis cr�nica, linfoma del tracto gastrointestinal y endometriosis. Mediante los criterios diagn�sticos Roma IV se establece un enfoque multifactorial para el diagn�stico del SII basado en los s�ntomas, principalmente el dolor abdominal y la diarrea, para el diagn�stico de los subtipos de SII se considera mediante la consistencia de las heces utilizando la escala de forma de heces de Bristol bas�ndose �nicamente en la proporci�n de heces sintom�ticas. Los ex�menes complementarios por otro lado implican pruebas de Laboratorio como hemograma completo, PCR y velocidad de sedimentaci�n globular, serolog�a para enfermedad cel�aca y en pacientes menores de 45 a�os con diarrea, calprotectina fecal para descartar enfermedad inflamatoria intestinal, colonoscopia, neuroimagen y otros estudios pruebas fisiol�gicas anorrectales, pruebas de insuficiencia pancre�tica exocrina o la realizaci�n de una prueba de aliento con hidr�geno para descartar el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o la intolerancia a los carbohidratos tienen poco valor diagn�stico.

El manejo m�dico integral en dependencia de las condiciones o comorbilidades del paciente se categoriza de acuerdo a la sintomatolog�a, este manejo integral constituye una dieta baja en oligosac�ridos, disac�ridos, monosac�ridos y polioles fermentables, prebi�ticos, probi�ticos, simbiosis y terapias psicol�gicas. Para el tratamiento farmacol�gico se recomienda la suplementaci�n con micronutrientes, f�rmacos laxantes, fibra soluble y antiespasm�dicos que se indica en la Tabla 2 que contiene los medicamentos actuales aprobados para el tratamiento de los s�ntomas relacionados con el s�ndrome del intestino irritable y los cuales han obtenido mayores porcentajes de eficacia.

 

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