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Etiolog�a, Fisiopatolog�a, Diagn�stico y Tratamiento de la bronquiolitis Obliterante en Edad Pedi�trica, un art�culo de revisi�n

 

Etiology, Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Pediatric Bronchiolitis Obliterans, a review article

 

Etiologia, Fisiopatologia, Diagn�stico e Tratamento da Bronquiolite Obliterante Pedi�trica, um artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: pablo_xags13@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de abril de 2023 *Aceptado: 12 de mayo de 2023 * Publicado: �21 de junio de 2023

 

1. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Medico general en funciones hospitalarias, Hospital Pedi�trico Baca Ortiz, Quito, Ecuador.
2. M�dico Cirujano, Egresado de la Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo de la Universidad Tecnol�gica Equinoccial, M�dico General en Consultorio M�dico, Obst�trico �Un Nuevo Latir�. Santo Domingo, Ecuador.
3. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico General en Funciones Hospitalarias, Hospital de Especialidad Carlos Andrade Mar�n y Hospital de los Valles, Quito, Ecuador.
4. M�dico General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dica de consulta externa del Centro M�dico Medisur By AXXIS Hospital de Especialidades, Quito, Ecuador.

Resumen

La bronquiolitis obliterante es una patolog�a rara durante la edad pedi�trica, sin embargo, debe ser considerada como diagn�stico en el ni�o que presenta cuadros a repetici�n de obstrucci�n de la v�a a�rea, posterior a un episodio de infecci�n viral grave. Su diagn�stico se realiza en conjunto a los antecedentes cl�nicos y varias pruebas de apoyo; com�nmente se caracteriza por evidencia de patr�n de atenuaci�n en mosaico en im�genes de tomograf�a de t�rax, y por un patr�n obstructivo cr�nico, no reversible, secundario a un proceso de fibrosis bronquial en la espirometr�a. El diagn�stico final se realiza con biopsia de tejido pulmonar. El tratamiento se dirige a mejorar los s�ntomas en las fases de agudizaci�n; mientras que el pron�stico suele determinarse por el grado de severidad de debut de esta patolog�a. Materiales y m�todos: El siguiente art�culo de revisi�n se realiz� mediante la selecci�n de art�culos en repositorios web acad�micos de alto reconocimiento cient�fico; mismos que encaminan espec�ficamente a encontrar archivos de calidad con validez, como, por ejemplo: Up To Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informaci�n desactualizada y no confirmada, fue descartada. Resultados: La determinaci�n de los factores de riesgo, asociaci�n de antecedentes personales del ni�o y entrenamiento al m�dico de primer contacto con el paciente, es uno de los pilares en el manejo oportuno de esta enfermedad.

Palabras Clave: Bronquiolitis Obliterante; Neumon�a Organizada; Postinfecci�n; Diagn�stico; Tratamiento.

 

Abstract

Bronchiolitis obliterans is a rare pathology during the pediatric age, however, it should be considered as a diagnosis in children who present repeated episodes of airway obstruction, after an episode of severe viral infection. Its diagnosis is made together with the clinical history and various supporting tests; it is commonly characterized by evidence of a mosaic attenuation pattern on chest tomography images, and by a non-reversible chronic obstructive pattern secondary to a process of bronchial fibrosis on spirometry. The final diagnosis is made with a biopsy of lung tissue. The treatment is aimed at improving the symptoms in the exacerbation phases; while the prognosis is usually determined by the degree of severity of the debut of this pathology. Materials and methods: The following review article was carried out through the selection of articles in academic web repositories of high scientific recognition; The same ones that specifically aim to find quality files with validity, such as: Up To Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link. All outdated and unconfirmed information was discarded. Results: The determination of risk factors, association of the child's personal history and training of the doctor who is in first contact with the patient, is one of the pillars in the timely management of this disease.

Keywords: Bronchiolitis Obliterans; Organizing Pneumonia; Post-infection; Diagnosis; Treatment.

 

Resumo

A bronquiolite obliterante � uma patologia rara na idade pedi�trica, por�m deve ser considerada como diagn�stico em crian�as que apresentam epis�dios repetidos de obstru��o das vias a�reas, ap�s epis�dio de infec��o viral grave. O seu diagn�stico � feito em conjunto com a hist�ria cl�nica e diversos exames complementares; � comumente caracterizada pela evid�ncia de um padr�o de atenua��o em mosaico nas imagens de tomografia de t�rax e por um padr�o obstrutivo cr�nico n�o revers�vel secund�rio a um processo de fibrose br�nquica na espirometria. O diagn�stico final � feito com uma bi�psia do tecido pulmonar. O tratamento visa melhorar os sintomas nas fases de exacerba��o; enquanto o progn�stico geralmente � determinado pelo grau de gravidade do aparecimento dessa patologia. Materiais e m�todos: O seguinte artigo de revis�o foi realizado por meio da sele��o de artigos em reposit�rios da web acad�mica de alto reconhecimento cient�fico; Os mesmos que visam especificamente encontrar arquivos de qualidade e com validade, como: Up To Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key e Springer Link. Todas as informa��es desatualizadas e n�o confirmadas foram descartadas. Resultados: A determina��o dos fatores de risco, associa��o da hist�ria pessoal da crian�a e forma��o do m�dico que est� em primeiro contacto com o doente, � um dos pilares na gest�o atempada desta doen�a.

Palavras-chave: Bronquiolite obliterante; Pneumonia em organiza��o; P�s-infec��o; Diagn�stico; Tratamento.

 

 

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Introducci�n

La bronquiolitis obliterante (BO) es una patolog�a rara, se caracteriza por un estrechamiento causado por inflamaci�n y posterior fibrosis de las v�as respiratorias. Esta entidad esta relacionada con frecuencia a exposiciones por inhalaci�n, enfermedades del tejido conjuntivo, posterior a una infecci�n respiratoria, o a su vez puede ser idiop�tica. Se puede diagnosticar mediante Tomograf�a Axial Computarizada un atrapamiento de aire durante la espiraci�n, adem�s pruebas de funci�n pulmonar con resultado de obstrucci�n sin respuesta a la terapia broncodilatadora. (Kaul, 2023) (Grenier, 2021)

Con respecto a la epidemiolog�a esta es una enfermedad infrecuente, por lo que los estudios en su mayor�a se limitan a series de casos en los pacientes no trasplantados. En uno de los estudios con uno de los muestreos m�s grandes (104 personas), se encontr� que el grupo poblacional de prevalencia fueron las mujeres entre la 5ta y 6ta d�cada de vida, siendo la poblaci�n infantil un porcentaje tambi�n un porcentaje importante. Adem�s, se determin� que su etiolog�a fue principalmente idiop�tica y en menor frecuencia como complicaci�n de una infecci�n respiratoria. En los pacientes trasplantados raramente se manifiesta antes de los seis meses postquir�rgicos, sin embargo, con el paso de los a�os la tasa de prevalencia aumenta hasta en un 65% a los 5 a�os despu�s de la cirug�a. (Domarus, 2020) (Metwally, 2020)

El cuadro cl�nico en la poblaci�n pedi�trica se basa en la presencia de requerimientos de ox�geno, disnea de medianos y peque�os esfuerzos, tos la cual puede persistir durante semanas. Se puede relacionar con paracl�nicos como pruebas de funci�n pulmonar en donde muestran un defecto ventilatorio obstructivo irreversible, no existe un an�lisis de sangre que nos confirme o descarte BO. En el examen f�sico se pueden auscultar sibilancias o crepitantes, taquipnea, adem�s de que en la revisi�n por aparatos y sistemas se puede identificar enfermedades del tejido conectivo subyacente (Callahan, 2019).

El diagn�stico definitivo se lleva a cabo mediante biopsia pulmonar, si este m�todo no puede ser realizado debido a su limitaci�n en la disponibilidad, una decisi�n multidisciplinaria con datos de las pruebas de funci�n pulmonar e imagen serian suficientes para establecer un diagnostico cl�nico en casas de salud de segundo nivel. Es necesario realizar un diagn�stico diferencial entre patolog�as en las cuales su cl�nica se asemeja como el Asma, Neumon�a por hipersensibilidad, Bronquiectasias, entre otras. (Callahan, 2019)

 

Metodolog�a

La revisi�n bibliogr�fica aqu� presentada, se realiz� inicialmente mediante la b�squeda profunda y selecci�n de art�culos en repositorios web acad�micos de alto reconocimiento cient�fico; mismos que encaminan espec�ficamente a encontrar archivos de calidad con validez, como, por ejemplo: Up To Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informaci�n desactualizada y no confirmada, fue descartada.

Fueron usados como referencias para esta redacci�n, metaan�lisis, estudios observacionales en idiomas ingl�s, portugu�s, y espa�ol, publicados a partir del 2019.

 

Definici�n

La bronquiolitis obliterante (BO) se define como una enfermedad obstructiva causada por una obliteraci�n y/o cierre completa de las peque�as v�as respiratorias como resultado de una reacci�n inflamatoria posterior a una enfermedad respiratoria cr�nica por diversos agentes causales. (Rachana Krishna, 2023)

 

Etiolog�a

La etiolog�a de la BO es muy variada y se han descrito causas como la inhalaci�n de humos o t�xicos teniendo al �xido de nitr�geno como principal agente, adem�s se puede presentar tras un trasplante, consumo de f�rmacos, tras aspiraci�n y existen estudios donde se han vinculado a causas gen�ticas como el s�ndrome de Stevens-Johnson o enfermedades del tejido conectivo como el s�ndrome de Ehlers-Danlos, s�ndrome de Marfan y la osteog�nesis imperfecta, enfermedades autoinmunes o vasculitis, inhalaci�n o ingesta de t�xicos o trasplante de m�dula �sea o pulmonar. (Allan R Glanville, 2023)

En la edad pedi�trica la forma de bronquiolitis obliterante postinfecciosa (BOPI) es la m�s com�n y puede ser causada por varios tipos de virus como el virus de la influenza, parainfluenza, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (especialmente en pacientes con trasplante pulmonar), Mycoplasma y B. pertussis, virus del sarampi�n, virus respiratorio sincitial (VRS) y Mycoplasma pneumoniae, el adenovirus es el agente infeccioso implicado con m�s frecuencia. En los pa�ses de Am�rica del Sur han las cifras de prevalencia de la enfermedad se han incrementado en los �ltimos a�os principalmente vinculado a los agentes infecciosos virales. (Dalila Cavallaro, 2022)

Fisiopatolog�a

A nivel histopatol�gico existe una similitud en las variadas etiolog�as de BO, donde se evidencia lesiones causadas por agresiones cr�nicas del tracto respiratorio inferior a nivel de las c�lulas epiteliales causando una necrosis local lo que ocasiona una acumulaci�n de exudado fibrinopurulento que estimula la migraci�n de c�lulas inflamatorias, la producci�n y dep�sito de col�geno, mucopolisac�ridos y miofibroblastos. Con el tiempo estas lesiones progresan para formar cicatrices circulares t�picas de BO que producen la obliteraci�n de las viras respiratorias. (Eun Lee S. P.-J., 2022)

La BO se puede presentar como una obstrucci�n de la v�a respiratoria por la presencia de masas polipomatosas conformadas por tejido de granulaci�n que se proyectan hacia los alveolos causando una neumon�a organizada (forma proliferativa), o como una fibrosis por inflamaciones cr�nicas de la pared bronquiolar que produce un estrechamiento y obstrucci�n de la luz. La BO causada por infecciones suele autolimitarse en comparaci�n con la causada por trasplante de medula �sea o por enfermedades autoinmunes que por lo general progresan r�pidamente causando deterioro de la funcionalidad y autonom�a respiratoria. (Zhiyi Liu, 2022)

 

Diagn�stico

El diagn�stico de BO generalmente se basa en el an�lisis de los antecedentes cl�nicos, fisiol�gicos, hallazgos radiol�gicos y pruebas de funci�n pulmonar; aunque la biopsia pulmonar y la histopatolog�a siguen siendo el gold standard para su diagn�stico (Cheng, et al., 2021).

 

Hallazgos cl�nicos

No existe signos cl�nicos espec�ficos para el diagn�stico de esta patolog�a, sin embargo, una historia cl�nica de taquipnea, tos, sibilancias, intolerancia al ejercicio e hipoxemia persistente durante al menos 6 semanas despu�s de bronquiolitis severa o neumon�a con insuficiencia respiratoria, orientan a considerar este diagn�stico (Jerkic, et al., 2020).

En pacientes pedi�tricos, el diagn�stico a menudo se asocia con enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica despu�s de una infecci�n viral grave (Jerkic, et al., 2020).

 

 

 

Bronquiolitis Obliterante con Neumon�a Organizada

La Bronquiolitis Obliterante con Neumon�a Organizada (BONO), se caracteriza por evidenciarse mediante un estudio anatomopatol�gico la extensi�n del proceso inflamatorio, que no solamente involucra los conductos alveolares distales si no tambi�n los alv�olos netamente con una clara proliferaci�n de fibroblastos y afectaci�n del par�nquima pulmonar. La biopsia pulmonar abierta/ convencional o transbronquial sigue siendo el m�todo de elecci�n para el diagn�stico. Se ha demostrado que el uso de corticoides durante 1 a�o es efectivo como tratamiento de primera l�nea en caso de enfermedad progresiva, por otro lado, los pacientes asintom�ticos se pueden manejar con terapia sintom�tica y observaci�n.� (Robert M. Kliegman, 2020)

 

Bronquiolitis Obliterante Postinfecciosa

La bronquiolitis obliterante postinfecciosa (PIBO) se identifica mediante s�ntomas obstructivos los cuales no ceden al manejo cl�nico y hallazgos imagenol�gicos posterior a una lesi�n pulmonar aguda. Su prevalencia no se ha determinado con exactitud, sin embargo, se ha determinado que es m�s com�n en ni�os que en adultos. Se diagnostica mediante una historia cl�nica detallada y la exclusi�n de otras patolog�as que puedan causar sintomatolog�a del tracto respiratorio. No existe un manejo conservador universal para esta entidad, el uso de corticoides de manera inhalada y sist�mica, azitromicina e inmunoglobulina son parte del manejo com�nmente aceptado, en la poblaci�n pedi�trica despu�s de dicha terapia se han evidenciado mejor�as cl�nicas e imagenol�gicas significativas. La PIBO casi siempre ocurre despu�s de una infecci�n grave del tracto inferior, los agentes etiol�gicos m�s frecuentes son la Neumon�a por Micoplasma, Adenovirus, Influenza, Virus Sincitial respiratorio, Rub�ola. La BO postinfecciosa puede ser m�s frecuente en el hemisferio sur y en asi�ticos. (Hakan Yazan, 2021) (Robert M. Kliegman, 2020)

En un estudio con una muestra de 114 ni�os (35 ni�os con antecedentes de ventilaci�n mec�nica invasiva VMI) en donde se evaluaron hallazgos cl�nicos e imagenol�gicos pre y post manejo cl�nico. Se evidenci� que la mediana de la edad de los pacientes fue de 17,5 meses. Dentro de los signos cl�nicos m�s frecuentes se encontraron sibilancias persistentes y tos productiva persistente. En el 82,5% de los pacientes se evidencio mejor�a cl�nica, adem�s, las bronquiectasias, atelectasias y el atrapamiento de aire en los estudios tomogr�ficos de control mejoraron significativamente. (Hakan Yazan, 2021)

 

Espirometr�a

La espirometr�a muestra una irreversible, o una curva fija de flujo-volumen obstructiva, con disminuci�n del volumen espiratorio forzado (FEV1), un �ndice de Tiffeneau reducido (FEV1/VC) y flujo espiratorio final (MEF25) (Lee, Park, & Yang, 2022).

La hiperinsuflaci�n y el atrapamiento de aire est�n representados por un volumen residual aumentado (RV) y una capacidad residual funcional aumentada; y por lo general, hay poca o ninguna respuesta a la broncodilataci�n y uso de corticoides sist�micos (Lee, Park, & Yang, 2022).

 

Imagen

Los controles radiogr�ficos de t�rax pueden ser normales o mostrar hiperinsuflaci�n, engrosamiento de la pared bronquial y bronquiectasias (Kavaliunaite & Aurora, 2019).

Por otra parte, caracter�sticamente en la tomograf�a computarizada, se observan �reas irregulares de disminuci�n de la densidad pulmonar asociadas con un calibre vascular reducido, este patr�n puede describirse como atenuaci�n en mosaico. Este patr�n se debe a 2 mecanismos patol�gicos: la hiperinsuflaci�n alveolar y la vasoconstricci�n hip�xica. En casos m�s severos, puede presentarse dilataci�n y engrosamiento de las v�as respiratorias de mayor calibre, que representan bronquiectasias secundarias (Kavaliunaite & Aurora, 2019) (Salazar, Ceballos, Montes, Buitrago, & Ciro, 2022).

Se prefiere la TC debido a su mayor sensibilidad y especificidad que la CXR y una mejor visualizaci�n de los cambios en el par�nquima pulmonar y las v�as respiratorias peque�as (Glanville, et al., 2022).

 

Estudios histol�gicos: biopsia de par�nquima pulmonar

Las biopsias pulmonares se han considerado el est�ndar de oro para el diagn�stico de BO. Histol�gicamente hay evidencia que var�a desde la de inflamaci�n bronquiolar m�nima, hasta la obliteraci�n completa de los bronquiolos y bronquios por tejido fibr�tico. Tambi�n se observan signos indirectos de obstrucci�n, como acumulaci�n de macr�fagos, bronquiectasias, mucostasis e hiperinsuflaci�n (Cooke, PavletiC, Williams, & Hashmi, 2018).

La acumulaci�n peribronquiolar de macr�fagos y hendiduras de colesterol son hallazgos secundarios comunes que resultan de la obstrucci�n cr�nica de las v�as respiratorias peque�as y pueden ser una pista para el diagn�stico histol�gico (Vanstapel, et al., 2022) (Greenland, 2022)

La literatura m�dica actualmente, propone que la BO podr�a dividirse histopatol�gicamente en dos categor�as principales: BO proliferativa y BO constrictiva. El tipo proliferativo se caracteriza por obstrucci�n de la luz de la v�a a�rea por p�lipos de tejido de granulaci�n. Cuando este tejido de granulaci�n se extiende hacia los alv�olos, la lesi�n se llama bronquiolitis obliterante con neumon�a organizada (BONO) (Jerkic, et al., 2020).

El patr�n histol�gico distintivo de la BO constrictiva es la fibrosis peribronquiolar con diferentes grados de estrechamiento de la luz. Aunque se cree que los dos tipos histol�gicos no est�n cl�nica ni temporalmente relacionados, y deben ser considerados diferentes entidades; la diferenciaci�n entre estas dos entidades tiene significado cl�nico, debido a distintos patrones de pron�stico (Lee, Park, & Yang, 2022) (Maia, et al., 2019).

 

Tratamiento

El tratamiento de BO al ser una patolog�a de que se diagnostica en etapas tard�as es fundamentalmente de soporte, ya que es poco probable que se logre modificar el grado de lesi�n fibr�tica el cual es irreversible. Por lo que se requiere que el manejo de los pacientes con BO se realice con el seguimiento de un equipo multidisciplinario conformado por neum�logos, fisioterapeutas, nutricionistas, psic�logos y trabajadores sociales. (Eun Lee S. P., 2022)

El objetivo terap�utico en la BO es la correcci�n de la hipoventilaci�n, prevenir la hiperreactividad bronquial, la infecci�n y proporcionar un aporte nutricional y terapia respiratoria para evitar la progresi�n del deterioro en la capacidad y autonom�a respiratoria que mejore la calidad de vida de los pacientes logrando que realice una vida social y laboral. En ocasiones esta detenci�n de la progresi�n de la enfermedad se consigue con la ayuda de oxigenoterapia para logras una saturaci�n por encima de 94% y as� prevenir la aparici�n de hipertensi�n pulmonar y reingresos frecuentes por alteraciones en la mec�nica ventilatoria. Otro de los medicamentos que se utilizan para la prevenci�n de la progresi�n de BO son los corticoides, broncodilatadores y antibi�tico en caso de colonizaciones oportunistas a fin de reducir la migraci�n de c�lulas inflamatorias como interleuquinas, TNF alfa, a fin de mejorar la funci�n pulmonar y la dependencia de oxigenoterapia permanente. (Xiaohui Hao, 2022)

Medidas de soporte

• Evitar medicamentos, t�xicos e irritantes ambientales que causen lesiones pulmonares
• Evitar factores que predispongan a infecciones
• Mantener un adecuado soporte nutricional
• Terapia respiratoria con ejercicios aer�bicos

 

Tratamiento farmacol�gico

Broncodilatadores:

Se utilizan para para dilatar el paso de aire al relajar el m�sculo bronquial, la obstrucci�n del flujo a�reo o hiperreactividad bronquial. Los broncodilatadores como el salbutamol no mejoran la saturaci�n de ox�geno, no reducen el ingreso hospitalario despu�s del tratamiento ambulatorio y no reducen el tiempo hasta la resoluci�n de la enfermedad seg�n estudios recientes por lo que no recomiendan su uso y no son eficaces en el tratamiento habitual de la bronquiolitis. (Jingwei Liu, 2023)

 

Corticoides:

No existen estudios que comprueben la eficacia en el tratamiento de la BO, generalmente se utiliza para contrarrestar el efecto inflamatorio en su fase aguda y aun esta en debate su uso a nivel sist�mico en pulsos mensuales frente a su administraci�n diaria. Sin embargo, no se recomienda su uso cr�nico a dosis altas en pacientes trasplantados con FEV1 bajo. (Rachana Krishna, 2023)

 

Antibi�ticos:

La antibioticoterapia a demostrado una funci�n antiinflamatoria e inmunomoduladora para contrarrestar la progresi�n del proceso infeccioso que se desarrolla en complicaciones como la panbronquiolitis y la fibrosis qu�s�tica. En especial el grupo antibi�tico de elecci�n son los macr�lidos donde el uso de azitromicina ha producido efectos beneficiosos hasta en el 40% de los casos. �En los pacien�tes receptores de trasplante pulmonar que de�sarrollan descenso de la funci�n pulmonar se recomienda el uso de azitromicina donde la dosis aceptada es de 10 mg/kg/d�a en dosis �nica, 3 d�as a la semana, al menos, durante 3 meses, vigilando su respuesta. �(Xiaohui Hao, 2022)

Inmunosupresores:

En pacientes con trasplante pulmonar se recomienda el uso de medicamentos como ciclosporina o tacrolimus debido a sus efectos antifibr�ticos, otros medicamentos como el micofenolato o el sirolimus, han registrado buenos resultados en pacientes con BO tras tras�plante de m�dula �sea. (Jingwei Liu, 2023)

 

Trasplante-retrasplante pulmonar:

Se debe optar por la cirug�a de trasplante como �ltima opci�n en caso de no conseguir la detenci�n de la progresi�n de la enfermedad o en pacientes muy graves donde el trasplante previo no logro alcanzar los objetivos terap�uticos de FEVI. La evoluci�n tras el trasplante pulmonar, a los 3 a�os de seguimiento, es favorable, con recuperaci�n cl�nica y funcional completa. (Zhiyi Liu, 2022)

 

Pron�stico

El pron�stico depende en gran medida del estado, los antecedentes del paciente y la enfermedad sist�mica de base. Se ha descrito que un gran n�mero de ni�os no trasplantados puede conllevar esta enfermedad con una discapacidad cr�nica, por otro lado, algunos pacientes sufren un deterioro r�pido y fallecen a las pocas semanas de su diagn�stico inicial. (Tamera, 2022)

 

Conclusi�n

La Bronquiolitis Obliterante es una patolog�a pulmonar obstructiva con sintomatolog�a cl�sica del tracto respiratorio inferior que se ve frecuentemente en receptores de trasplante pulmonar o de m�dula �sea, debido a su falta de diagn�stico oportuno por parte del personal de salud catalog�ndola como una infecci�n respiratoria aguda y manejada de manera err�nea puede llevar a complicaciones irreversibles. La determinaci�n de factores de riesgo, asociaci�n de antecedentes personales del ni�o y entrenamiento al m�dico de primer contacto con el paciente, es uno de los pilares en el manejo oportuno de esta enfermedad. Los estudios en la poblaci�n pedi�trica son muy limitados, sugerimos fomentar la investigaci�n en esta �rea y poblaci�n.

 

 

 

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