����������������������������������������������������������������������������������

 

Medidas sanitarias y de restricci�n en la mortalidad general y presi�n sobre el sistema sanitario en Ecuador durante la pandemia Covid-19

 

Sanitary and restriction measures in general mortality and pressure on the health system in Ecuador during the Covid-19 pandemic

 

Medidas sanit�rias e de restri��o na mortalidade geral e press�o sobre o sistema de sa�de no Equador durante a pandemia de Covid-19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: lesliecuzco@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

��

* Recibido: 23 de abril de 2023 *Aceptado: 12 de mayo de 2023 * Publicado: �19 de junio de 2023

 

1. Maestr�a de Gerencia Hospitalaria, Universidad Nacional de Chimborazo, Ecuador.
2. Departamento de Investigaci�n postdoctoral, Universidad de Oslo, Noruega.
3. Medicina Rural, Centro de Salud Santa Rosa, Ecuador.

Resumen

Objetivo: Determinar la influencia de las medidas sanitarias y de restricci�n en la mortalidad general en Ecuador durante la pandemia por Covid-19, para analizar la presi�n sobre el sistema sanitario nacional y nivel de acatamiento de las medidas de restricci�n de movilidad por parte de la poblaci�n, a trav�s del uso de indicadores epidemiol�gicos de salud y movilidad humana. M�todo: Estudio observacional, ecol�gico, la unidad de an�lisis y observaci�n fueron los registros hist�ricos de defunciones generales del Ecuador publicado por el Instituto Ecuatoriano de Estad�stica y Censos desde 2015 a 2019, y reportes de defunciones nacionales publicados por la Direcci�n General del Registro Civil del 2020, datos del �ndice de rigor de respuesta Gubernamental de la Universidad de Oxford e informes de movilidad humana por Google Mobility. Resultados:� Al comparar los datos hist�ricos de defunciones, 2015-2019 y 2020 se observ� que partir de la semana 12 existe exceso de mortalidad. La tasa de mortalidad de 7 de 10 principales causas de mortalidad aument� en el a�o 2020. Hubo correlaci�n fuerte entre �ndice de rigor de respuesta gubernamental de la Universidad de Oxford y el cambio porcentual en movilidad desde la l�nea de base respecto a la residencia (Rho 0.919, p< 0.001, IC 95%), con respecto al lugar de trabajo presenta una fuerte correlaci�n negativa (Rho -0.915, p<0.001, IC 95%). Finalmente, hubo correlaci�n fuerte entre el �ndice de rigor de respuesta gubernamental y el exceso de mortalidad (Rho 0.744, p< 0.001, IC 95%). Conclusiones: El impacto real de la pandemia en el sistema sanitario de Ecuador pudo ser mayor a lo reportado.

Palabras Clave: COVID-19; Estrategias de Salud; Registros de Mortalidad; Exceso de Mortalidad; Libertad de Circulaci�n.

 

Abstract

Objective: To determine the influence of sanitary and restriction measures on general mortality in Ecuador during the Covid-19 pandemic, to analyze the pressure on the national health system and the level of compliance with mobility restriction measures by the population, through the use of epidemiological indicators of health and human mobility. Method: Observational, ecological study, the unit of analysis and observation were the historical records of general deaths in Ecuador published by the Ecuadorian Institute of Statistics and Censuses from 2015 to 2019, and reports of national deaths published by the General Directorate of the Civil Registry of Ecuador. 2020, Oxford University Government Response Rigority Index data and human mobility reports by Google Mobility. Results: When comparing the historical data of deaths, 2015-2019 and 2020, it was observed that from week 12 there is excess mortality. The death rate from 7 of the 10 leading causes of death increased in 2020. There was a strong correlation between the Oxford University Government Response Strictness Index and the percentage change in mobility from baseline to residence (Rho 0.919, p<0.001, 95% CI, with respect to the workplace presents a strong negative correlation (Rho -0.915, p<0.001, 95% CI). Finally, there was a strong correlation between the governmental response rigor index and excess mortality (Rho 0.744, p<0.001, 95% CI). Conclusions: The real impact of the pandemic on the Ecuadorian health system could have been greater than what was reported.

Keywords: COVID-19; Health Strategies; Mortality Records; Excess Mortality; Freedom of Movement.

 

Resumo

Objetivo: Determinar a influ�ncia das medidas sanit�rias e de restri��o na mortalidade geral no Equador durante a pandemia de Covid-19, analisar a press�o sobre o sistema nacional de sa�de e o n�vel de cumprimento das medidas de restri��o de mobilidade pela popula��o, por meio do uso de dados epidemiol�gicos indicadores de sa�de e mobilidade humana. M�todo: Estudo observacional, ecol�gico, a unidade de an�lise e observa��o foram os registros hist�ricos de �bitos gerais no Equador publicados pelo Instituto Equatoriano de Estat�sticas e Censos de 2015 a 2019, e relat�rios de �bitos nacionais publicados pela Dire��o Geral do Registro Civil do Equador. 2020, dados do �ndice de rigor de resposta do governo da Universidade de Oxford e relat�rios de mobilidade humana do Google Mobility. Resultados: Ao comparar os dados hist�ricos de �bitos, 2015-2019 e 2020, observou-se que a partir da semana 12 h� excesso de mortalidade. A taxa de mortalidade de 7 das 10 principais causas de morte aumentou em 2020. Houve uma forte correla��o entre o �ndice de Strictness da Resposta do Governo da Universidade de Oxford e a mudan�a percentual na mobilidade desde a linha de base at� a resid�ncia (Rho 0,919, p<0,001, 95% CI , com rela��o ao local de trabalho apresenta forte correla��o negativa (Rho -0,915, p<0,001, IC 95%). Finalmente, houve uma forte correla��o entre o �ndice de rigor da resposta governamental e o excesso de mortalidade (Rho 0,744, p<0,001, IC 95%). Conclus�es: O impacto real da pandemia no sistema de sa�de equatoriano poderia ter sido maior do que o relatado.

Palavras-chave: COVID 19; Estrat�gias de Sa�de; Registros de Mortalidade; Excesso de Mortalidade; Liberdade de movimento.

����������������������������������������������������������������������������������������������

Introducci�n

En diciembre del 2019 se identificaron varios casos de neumon�a de etiolog�a desconocida en Wuhan, China. En las siguientes semanas, hubo una propagaci�n epid�mica y a fines de marzo del 2020 la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) declar� a la COVID-19 como pandemia (1), tomando al mundo sin capacidad para dar una respuesta eficiente, sin equipos biom�dicos, ni medicaci�n suficientes para responder a la oleada de enfermos, y sin una vacuna para impedir el contagio. Dados los l�mites de los sistemas de salud, el mundo ha buscado frenar el contagio, inicialmente cerrando fronteras y luego cerrando econom�as, medidas que conllevan costos econ�micos y sociales enormes. (2)

El 29 de febrero de 2020 se confirm� el primer caso de COVID 19 en Ecuador, la Autoridad Sanitaria Nacional declar� el estado de emergencia sanitaria el 11 de marzo de 2020, 2 d�as despu�s, se activ� el Comit� de Operaciones de Emergencias Nacional (COE-N) para responder al nuevo problema de salud p�blica y el 17 de marzo inici� la cuarentena, con medidas de restricci�n de movilidad. (3) Adem�s, se emitieron alrededor de 24 acuerdos ministeriales en distintos �mbitos que incluyeron la atenci�n permanente de los establecimientos de salud y de las unidades de epidemiolog�a y control, la priorizaci�n de recursos econ�micos y de talento humano en los establecimientos de la Red P�blica Integral de Salud, mantener y actualizar la notificaci�n obligatoria sobre pacientes con s�ntomas y atenci�n relacionada a la COVID-19, lineamientos para uso de medicamentos y protocolo de sedaci�n y analgesia para pacientes con COVID-19 severo, uso de pruebas de detecci�n, etc. Adicionalmente, emiti� 58 documento normativos en los �mbitos de prestaci�n de servicios de salud, manejo de cad�veres, salud mental, medicamentos, dispositivos m�dicos, etc. (4,5)

En consecuencia, es necesario determinar la influencia de las medidas sanitarias en la mortalidad general en el Ecuador durante la pandemia por Covid-19, con el fin de analizar la presi�n ejercida sobre el sistema sanitario nacional y el nivel de acatamiento de las medidas de restricci�n de movilidad humana por parte de la poblaci�n, a trav�s del uso de indicadores epidemiol�gicos de salud y movilidad humana. Para lo cual, es indispensable calcular el exceso de muertes en el Ecuador en el a�o 2020 respecto al 2015-2019, analizar de forma descriptiva las 10 principales causas de mortalidad entre el periodo 2015-2019 y 2020 para evaluar la presi�n sobre el sistema de salud ecuatoriano, medir la correlaci�n entre el �ndice General de Respuesta Gubernamental del Ecuador y defunciones durante 2020, y los informes de movilidad humana.

 

Metodolog�a

Se realiz� un estudio observacional, ecol�gico, teniendo como unidad de an�lisis y observaci�n 2 grupos de datos, el primero corresponde a los registros hist�ricos de defunciones generales del Ecuador publicado por el Instituto Ecuatoriano de Estad�stica y Censos (INEC) desde 2015 a 2019; y el segundo, grupo los reportes de defunciones nacionales publicados por la Direcci�n General del Registro Civil del 2020, datos distribuidos en 52 semanas.

Para determinar el exceso de mortalidad durante el 2020 se utiliz� la calculadora de Estimaci�n del Exceso de mortalidad desarrollada por Vital Strategies y la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) �(6), el cual permite ingresar los datos de defunciones del 2015 - 2020 a una hoja de ruta de Excel, que genera una mortalidad de referencia con un rango esperable de variabilidad. Adem�s, se contrast� la mediana de las defunciones en el periodo 2015 al 2019 con la mediana del 2020 mediante la prueba no param�trica U Mann-Whitney, ya que los datos no presentaron una distribuci�n normal. (7)

Se realiz� un an�lisis descriptivo del cambio de la tasa de mortalidad de las principales causas de muerte, seg�n �El registro estad�stico de defunciones generales de 2020� (8), al comparar sus tasas de mortalidad desde el 2015 al 2020.

Finalmente, para estimar el nivel de acatamiento de la poblaci�n ecuatoriana a las medidas de restricci�n de movilidad humana se realiz� una correlaci�n, a trav�s del coeficiente de correlaci�n de Spearman de las medianas por semana de los datos emitidos por los informes de movilidad local sobre Covid-19 de Google (COVID-19 Community Mobility Reports � Google) respecto a la residencia y lugar de trabajo, el �ndice General de Respuesta Gubernamental de Oxford (Government Strigency Index en ingl�s ) (9) y el exceso de mortalidad por semana.

Se emple� como fuente de informaci�n: los datos publicadas por el Instituto Nacional de Estad�stica y Censos del Ecuador (INEC), as� como los informes del Sistema Nacional Descentralizado de Gesti�n de Riesgos en Salud, informes de movilidad local sobre Covid-19 de Google (COVID-19 Community Mobility Reports � Google) (10), e �ndice de rigor de Respuesta Gubernamental de la Universidad de Oxford, el cual es una medida compuesta, basada en nueve indicadores de respuesta que incluyen cierres de escuelas, de lugares de trabajo y prohibiciones de viaje, de una escala de 0 a 100 (100 = m�s estricto). (9)

 

Resultados

Entre el 2015 al 2020 hubo 469.860 muertes generales, de los cuales se registraron 117.030 (24,91 %) muertes en el a�o 2020. (Ver tabla 1). Adem�s, al comparar los datos hist�ricos de defunciones del 2015-2019 y 2020 se observ� que partir de la semana 12 existe un exceso de mortalidad con 432 defunciones (31% por encima de la l�nea de base), con pico en la semana 14 con 5924 muertes (409 % por encima de la l�nea de base) (Ver gr�fico 1 y 2). �Por otra parte, al contrastar la mediana de los datos hist�ricos de defunciones generales del 2015-2019 (grupo 1) y del 2020 (grupo 2), se obtuvo que la mediana del primer grupo fue menor a la mediana del grupo 2 (p < 0.001, IC 95%). �

La tasa de mortalidad de 7 de las 10 principales causas de mortalidad aument� en el a�o 2020, una de ellas, la diabetes mellitus pas� de una tasa de mortalidad entre 27.8 � 29.9 a 45.12 en el a�o 2020. De igual forma, con las enfermedades isqu�micas del coraz�n que pas� de una tasa de mortalidad entre 31.38 � 50.25 a 89.3 en el 2020. En menor medida aument� la tasa de mortalidad de enfermedades cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, influenza y neumon�a, insuficiencia cardiaca, enfermedades del sistema urinario. Mientras que, disminuy� la tasa de mortalidad de los accidentes de transporte terrestre, ya que pas� de 17.78 - 19.18 a 14.20 en el 2020. (Ver tabla 2 y Gr�fico 3). La enfermedad por Sars Cov-2 tuvo una tasa de mortalidad de 88.46 en el a�o 2020.�

Adem�s, hubo correlaci�n fuerte entre las variables de �ndice de rigor de respuesta gubernamental de la Universidad de Oxford y n�mero de defunciones durante el 2020, con un rango Rho de 0.7049 � 0.8472 (Rho = 0.784, con valor p = < 0.001, IC 95%).

Y, se encontr� correlaci�n fuerte y directa entre las variables �ndice de rigor de respuesta gubernamental de la Universidad de Oxford y el cambio porcentual en movilidad desde la l�nea de base respecto a la residencia (RHO 0.919, p< 0.001, IC 95%), con respecto al lugar de trabajo presenta una fuerte correlaci�n indirecta (Rho -0.915, p<0.001, IC 95%). Adem�s, hubo correlaci�n fuerte entre el �ndice de rigor de respuesta gubernamental y el exceso de mortalidad (Rho 0.744, p< 0.001, IC 95%).

 

 

Tabla 2. Tasa de mortalidad por enfermedad desde 2015 a 2020

Fuente: Instituto Nacional de Estad�sticas y Censos. (2021). Estad�sticas Vitales, registro estadistico de defunciones generales de 2020

 

 

 

 

 

 

Gr�fico 4. Correlaciones entre �ndice General de Respuesta Gubernamental de Oxford e informes de movilidad local de residencia de Google.

 

Gr�fico 5. Correlaciones entre �ndice General de Respuesta Gubernamental de Oxford e informes de movilidad local de lugar de trabajo de Google.

Discusi�n y conclusiones

En este estudio, se evidenci� que durante el 2020 hubo un incremento significativo en el n�mero de defunciones al compararlo con datos hist�ricos del 2015-2019. Resultado que es similar al estudio publicado por Ruiz S., titulado �Exceso de mortalidad en Ecuador durante la pandemia de covid-29: comparaci�n hist�rica�, que informa un exceso de mortalidad general (EMG) de marzo 2020 a junio 2021, siendo abril 2020 el mes con m�s muertes reportadas, lo que reflej� un 249% de exceso de mortalidad general (EMG). (11) De igual forma, en otro estudio �An�lisis de datos de exceso de mortalidad por infecciones y muertes por COVID-19 en Ecuador�, inform� un claro y prolongado exceso de mortalidad desde el inicio de la pandemia, adem�s menciona una alta discrepancia al calcular las tasas de mortalidad promedio previas a la pandemia y la tasa oficial de mortalidad por el virus Covid-19, probablemente debidas a las cifras de mortalidad no reportadas. (12) En otro estudio, se estim� el exceso muertes por todas las causas en Ecuador en 36 922 (IC� 95 %: 32 314�42 696) entre el 17 marzo a 22 octubre, y el pico en el exceso de mortalidad pudo haber ocurrido el 4 de abril de 2020, con 909 muertes en exceso.(13) Y seg�n datos de Our World in Data durante el bienio 2020 -2021, Ecuador tuvo un exceso de mortalidad de 43.9%, mientras que, Argentina fue de 18.2%, siendo uno de los registros m�s bajos en Am�rica Latina al igual que Chile con 17.3%, por otra parte Brasil fue 24.3%, Colombia de 32.9%, Bolivia de 50.1%, Per� de 55.3% (14,15).

Por otra parte, se observ� elevaci�n de la tasa de mortalidad principalmente de diabetes mellitus, enfermedades isqu�micas del coraz�n, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, posiblemente relacionado a la disminuci�n del n�mero de atenciones y medicaci�n. Que puede ser secundario a la reducci�n de la inversi�n en el sector salud durante la pandemia, ya que el comparativo del gasto social en salud entre el 2020 y 2019, hubo una disminuci�n de 7.99%, que corresponde al 2.83% del Producto Interno Bruto, que refleja una reducci�n en el grupo de gasto 53 (bienes y servicios de consumo) por USD 139,99 millones con afectaci�n en el programa de provisi�n y prestaci�n de servicios de salud (16). Por consiguiente, el presupuesto destinado a salud no fue suficiente para enfrentar las necesidades que gener� la emergencia sanitaria, este comportamiento plantea la hip�tesis de redistribuci�n de recursos para costear otras necesidades de financiamiento que gener� la pandemia por Covid-19 (4). Tampoco, se descarta la posibilidad de que parte de la poblaci�n perteneciente a los grupos prioritarios y vulnerables, en respuesta a este evento de salud p�blica, evit� concurrir a centros de atenci�n m�dica por temor al contagio, y acudir a los mismos de forma tard�a al presentar complicaciones o descompensaci�n de patolog�as cr�nicas, siendo m�s dif�cil la restauraci�n de su estado basal de su salud. Por otra parte, se redujo la tasa de mortalidad de los accidentes de transporte terrestre posiblemente debido a las medidas de restricci�n de movilidad humana, en respuesta a las normativas impuestas por el gobierno para frenar el contagio.

A su vez, se observ� que, con el incremento del �ndice de Respuesta Gubernamental de Oxford, aument� la tendencia de desplazamiento de la poblaci�n a la residencia y disminuy� la movilidad hacia el lugar de trabajo. As� como, ante el exceso de mortalidad tambi�n aumentaron las medidas de restricci�n y el �ndice de Respuesta Gubernamental.

Este estudio tuvo varias limitaciones, una de ellas fue trabajar con informaci�n con sesgo respecto al n�mero de muertes durante la pandemia, y variaci�n de los datos publicados en dependencia a la fuente, ya que se pudo asignar de forma err�nea una defunci�n a una causa general, hubieron personas que fallecieron en su domicilio sin ninguna prueba confirmatoria de Covid; y no se descarta que el colapso del sistema de salud y otras barreras para acceder a los servicios sanitarios de forma oportuna, junto con el acceso a medicaci�n para enfermedades cr�nicas, pudieron influir indirectamente en el incremento de las muertes por otras etiolog�as. Tambi�n se distribuy� los datos hist�ricos y del 2020 en 52 semanas, sin contemplar las semanas epidemiol�gicas preestablecidas en cada a�o, que puede ser causa de sesgo. �

Se sugiere, continuar investigando sobre la relaci�n entre la provisi�n de servicios y el impacto en la salud de la poblaci�n. Por otra parte, entre las fortalezas fue el uso de programas estad�sticos que permitieron los c�lculos realizados y el uso de datos obtenidos durante la pandemia por indicadores de respuesta gubernamental y de movilidad humana que facilitaron la interpretaci�n de los eventos.

Finalmente, el estudio no pretende emitir juicios de valor referente a las medidas adoptadas por el gobierno y la autoridad sanitaria nacional en respuesta a la pandemia por Covid-19, ni proporcionar respuestas definitivas sobre qu� medidas fueron m�s eficaces que otras, m�s bien identificar patrones interesantes en las respuestas destinadas a abordar este tipo de desaf�os, y extraer lecciones cr�ticas que podr�an ayudar a los formuladores de pol�ticas a tomar decisiones futuras con respecto a la gesti�n de crisis.

En consecuencia, nuestros resultados sugieren que el impacto de la pandemia en el Sistema Sanitario de Ecuador pudo ser mayor a lo reportado, ya que hubo un exceso en la mortalidad tanto por Covid-19 como de otras etiolog�as, lo cual implica p�rdidas a nivel socio-econ�mico del n�cleo de la sociedad.

 

Referencias

1.     O�Neill A. Latin America - Statistics & Facts� [Internet]. Statista. 2021 [citado 21 de febrero de 2022]. Disponible en: https://www.statista.com/topics/3287/latin-america/#dossierKeyfigures

2.     Blackman A, Ib��ez AM, Izquierdo A, Keefer P, Moreira M, Schady N, et al. La pol�tica p�blica frente al Covid-19: Recomendaciones para Am�rica Latina y el Caribe [Internet]. Banco Interamericano de Desarrollo. 2020 [citado 17 de marzo de 2022]. Disponible en: https://publications.iadb.org/publications/spanish/document/La-politica-publica-frente-al-Covid-19-recomendaciones-para--America-Latina-y-el-Caribe.pdf

3.     G�mez A, Orellana D. Situaci�n epidemiol�gica de la Covid-19 y exceso de mortalidad en Ecuador. [Internet]. [citado 24 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.uchile.cl/documentos/situacion-epidemiologica-de-covid-19-y-exceso-de-mortalidad-en-ecuador-pdf_166285_0_1014.pdf

4.     El sistema de salud ecuatoriano y la COVID-19 * OIT Pa�ses Andinos Nota informativa Introducci�n.

5.     Naciones Unidas. Informe : El impacto del COVID-19 en Am�rica Latina y el Caribe Resumen ejecutivo. 2020;

6.     Estimating Excess Mortality from COVID-19 [Internet]. Vital Strategies. 2020 [citado 27 de abril de 2023]. Disponible en: https://preventepidemics.org/covid19/resources/excess-mortality/#how-are-the-results-used

7.     jamovi - Stats. Open. Now. [Internet]. [citado 2 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.jamovi.org/

8.     Instituto Nacional de Estad�stica y Censos. Estad�sticas Vitales, Regisro Estad�stico de Defunciones Genreaales de 2020 [Internet]. 2021 [citado 22 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Poblacion_y_Demografia/Defunciones_Generales_2020/2021-06-10_Principales_resultados_EDG_2020_final.pdf

9.     Hale T, Angrist N, Goldszmidt R, Kira B, Petherick A, Phillips T, et al. A global panel database of pandemic policies (Oxford COVID-19 Government Response Tracker). Nat Hum Behav. 1 de abril de 2021;5(4):529-38.

10.  Google LLC. Informes de Movilidad Local sobre el COVID-19 [Internet]. [citado 24 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.google.com/covid19/mobility/

11.  Ruiz P�rez SP. Exceso de mortalidad en Ecuador durante la pandemia de covid-19: comparaci�n hist�rica. 1 de junio de 2022 [citado 24 de abril de 2023]; Disponible en: https://repositorio.uta.edu.ec:8443/jspui/handle/123456789/35473

12.  Toulkeridis T, Ortiz-Prado E, Chunga-Moran J, Heredia-R M, Debut A, Toulkeridis T, et al. Excess Mortality Data Analysis of COVID-19 Infections and Fatalities in Ecuador. Uniciencia [Internet]. 1 de enero de 2022 [citado 24 de abril de 2023];36(1):280-9. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2215-34702022000100280&lng=en&nrm=iso&tlng=en

13.  Cevallos-Valdiviezo H, Vergara-Montesdeoca A, Zambrano-Zambrano G. Measuring the impact of the COVID-19 outbreak in Ecuador using preliminary estimates of excess mortality, March 17�October 22, 2020. Int J Infect Dis [Internet]. 1 de marzo de 2021 [citado 24 de abril de 2023];104:297-9. Disponible en: http://www.ijidonline.com/article/S1201971220325674/fulltext

14.  Excess mortality during the Coronavirus pandemic (COVID-19)� [Internet]. Our World in Data. [citado 30 de abril de 2023]. Disponible en: https://ourworldindata.org/excess-mortality-covid

15.  Salud present� los datos de estad�sticas vitales 2021 y un informe de exceso de mortalidad | Argentina.gob.ar [Internet]. Ministerio de Salud de la Naci�n. 2023 [citado 30 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/noticias/salud-presento-los-datos-de-estadisticas-vitales-2021-y-un-informe-de-exceso-de-mortalidad

16.  Ministerio de Econom�a y Finanzas. Informe anual de ejecuci�n: Presupuesta general del estado enero - diciembre 2020 [Internet]. [citado 30 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.finanzas.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2021/03/Informe-Ejecucion-Presupuestaria-2020.pdf

17.  Katherine G, Ponce C, Del Roc�o A, Lino C, Stalin O, Cede�o P. Impacto social causado por la COVID-19 en Ecuador. 3c Empres Investig y Pensam cr�tico, ISSN-e 2254-3376, No Extra 1, 2020, p�gs 115-127 [Internet]. 2020 [citado 14 de mayo de 2023];(1):115-27. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7687462&info=resumen&idioma=ENG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).