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Actualizaci�n en la terap�utica del sangramiento digestivo alto no visceral

 

Update on the treatment of non-visceral upper digestive bleeding

 

Atualiza��o no tratamento da hemorragia digestiva alta n�o visceral

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: bchabesta7651@utm.edu.ec

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

�������� *Recibido: 23 de junio de 2022 *Aceptado: 12 de julio de 2022 * Publicado: 30 de agosto de 2022

 

        I.            Estudiante de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad T�cnica de Manab�, Ecuador.

      II.            Docente Investigador, Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad T�cnica de Manab�, Ecuador.

Resumen

El objetivo del presente art�culo fue identificar la actualizaci�n en la terap�utica del sangramiento digestivo alto no variceral; La metodolog�a se enmarc� en una revisi�n documental bibliogr�fica con enfoque cualitativo y de car�cter descriptivo. La poblaci�n estuvo conformada por 20 art�culos cient�ficos publicados en la base de datos de revistas indexadas como Scielo, Dialnet, entre otras; tesis universitarias y de reciente publicaci�n en espa�ol, seleccion�ndose un total de 6 fuentes bibliogr�ficas atendiendo a criterios de inclusi�n y exclusi�n. Como t�cnicas de recolecci�n de informaci�n y an�lisis se emple� la observaci�n documental o bibliogr�fica, el an�lisis documental y an�lisis de contenido.El diagn�stico y el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal son un desaf�o para los diferentes especialistas (cirujanos generales, gastroenter�logos, internistas) que intervienen en el manejo de estos pacientes. Despu�s de la estabilizaci�n hemodin�mica del paciente, se determinan la causa y el tratamiento mediante la endoscopia; no obstante, esta falla en 10 a 20 % de los casos, y del 15 al 20 % de los pacientes requieren cirug�a mayor, con una mortalidad de m�s del 40 %. Por esto, se considera que los procedimientos m�nimamente invasivos son una buena opci�n terap�utica.

Palabras Claves: Sangrado; Sangramiento Digestivo Alto No Variceral; Terap�utica del Sangramiento.

 

Abstract

The objective of this article was to identify the update in the therapy of non-variceral upper gastrointestinal bleeding; The methodology was framed in a bibliographic documentary review with a qualitative and descriptive approach. The population consisted of 20 scientific articles published in the database of indexed journals such as Scielo, Dialnet, among others; university theses and recently published in Spanish, selecting a total of 6 bibliographic sources according to inclusion and exclusion criteria. Documentary or bibliographical observation, documentary analysis and content analysis were used as data collection and analysis techniques. The diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding are a challenge for the different specialists (general surgeons, gastroenterologists, internists) involved. in the management of these patients. After the hemodynamics of the patient, the cause and treatment are determined by endoscopy; however, this fails in 10 to 20% of cases, and 15 to 20% of patients require major surgery, with a mortality of

Keywords: Bleeding; Upper Digestive Bleeding Not Variceal; Bleeding Therapeutics.

Resumo

O objetivo deste artigo foi identificar a atualiza��o no tratamento da hemorragia digestiva alta n�o varicosa; A metodologia enquadrou-se numa revis�o bibliogr�fica documental com abordagem qualitativa e descritiva. A popula��o foi composta por 20 artigos cient�ficos publicados na base de dados de peri�dicos indexados como Scielo, Dialnet, entre outros; teses universit�rias e recentemente publicadas em espanhol, selecionando um total de 6 fontes bibliogr�ficas de acordo com os crit�rios de inclus�o e exclus�o. Como t�cnicas de recolha e an�lise de informa��o foram utilizadas a observa��o documental ou bibliogr�fica, a an�lise documental e a an�lise de conte�do. O diagn�stico e tratamento das hemorragias gastrointestinais s�o um desafio para os diferentes especialistas (cirurgi�es gerais, gastroenterologistas, internistas) envolvidos. . Ap�s a estabiliza��o hemodin�mica do paciente, a causa e o tratamento s�o determinados por endoscopia; no entanto, isso falha em 10 a 20% dos casos, e 15 a 20% dos pacientes requerem cirurgia de grande porte, com mortalidade de mais de 40%. Por esse motivo, os procedimentos minimamente invasivos s�o considerados uma boa op��o terap�utica.

Palavras-chave: Sangramento; Sangramento Digestivo Superior N�o Varicoso; Terap�utica do Sangramento.

 

Introducci�n

Se consideran hemorragias digestivas altas aquellas que ocurren proximal al ligamento de Treitz, suele dividirse en de origen varicoso y no varicoso, (formado por la 4� porci�n duodenal y el yeyuno), incluyendo por tanto las hemorragias que ocurren por lesiones en es�fago, est�mago y duodeno. La no variceal es m�s frecuente que la variceal en una proporci�n de 3 a 1. El sangrado digestivo alto es cinco veces m�s frecuente que el bajo

El Colegio Americano de Gastroenter�logos se refiere a hemorragia gastrointestinal cuando el paciente presenta melena o hematoquecia y la causa de hemorragia ha sido identificada. Oculta se define cuando el paciente presenta una anemia por d�ficit de hierro o prueba del guayaco en las heces positiva y se ha encontrado una fuente de la hemorragia. La hemorragia gastrointestinal se nombra oscura cuando el origen de la misma no se ha logrado identificar.

La mortalidad de los pacientes ingresados por un episodio hemorragia digestiva alta, es aproximadamente 10-14% (Tavakkoli & Stanley, 2017) y no ha cambiado en los �ltimos 50 a�os. Lo mismo sucede con la tasa de resangrado que permanece en torno al 15% en la �ltima d�cada (Longstreth, 1995 )

Sin embargo, la intensidad y la frecuencia dependen de diversos factores de riesgo como la edad, la presencia de enfermedades concomitantes y el uso de f�rmacos gastrolesivos como los anti- inflamatorios no esteroideos que son los m�s usados mundialmente en los �ltimos 15 a�os en la profilaxis secundaria de enfermedades vasculares y en artropat�as degenerativas, son capaces de causar lesiones a lo largo del tracto digestivo y con mayor riesgo de producir Hemorragia Digestiva Alta. (VILLANUEVA & AVILA, 1996)

Se ha reportado que entre el 10 al 20% de los usuarios de AINES sufren complicaciones como sangrado digestivo y perforaciones ulcerosas (12,16) y son m�s frecuentes en pacientes de edad avanzada mayores de 75 a�os, los que contribuyen incrementando el n�mero de muertes producidas por esta complicaci�n (16). Dentro de las caracter�sticas cl�nicas del paciente, la edad presenta una mortalidad de 14 al 39%, en pacientes mayores de 60 a�os, a diferencia de una menor mortalidad de 4 al 9 % en menores de 60 a�os.(18)

Respecto al sexo se ha observado en pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal que la incidencia en varones es el doble respecto a las mujeres, siendo esta una patolog�a que se incrementa marcadamente con la edad (19).

Aunque ha mejorado la calidad del tratamiento que se ofrece a estos pacientes tanto endosc�picamente, como m�dicamente, gracias a los inhibidores de la bomba de protones. Los pacientes afectados tienen una edad cada vez m�s elevada, lo que lleva consigo que presenten m�s comorbilidades m�dicas; lo que hace que la mortalidad y la tasa de recidiva permanezcan estables (3).

Asimismo, la presencia de 4 o m�s enfermedades concomitantes aumentan la mortalidad de la hemorragia digestiva que puede llegar al 70%, adem�s los pacientes hospitalizados por otras causas tienen un peor pron�stico cuando presentan una hemorragia digestiva por �lcera durante la hospitalizaci�n (8). Estudios se�alan que las perforaciones ulcerosas son m�s frecuentes en pacientes que tienen las siguientes caracter�sticas: edad mayor de 60 a�os, altas dosis de AINES por tiempo prolongado, tratamiento con corticoides y anticoagulantes; y con antecedente de enfermedad ulcerosa previa.

A pesar de los avances en la endoscopia, en la atenci�n al paciente cr�tico la tasa de mortalidad por hemorragia digestiva alta oscila de 5 a 14 % y no ha cambiado en las �ltimas cuatro d�cadas. Una explicaci�n a esto es el incremento del n�mero de pacientes con m�s de 60 a�os y a las enfermedades asociadas propias de la edad. Los pacientes de 60 a�os o m�s representaban del 6 al 17 % de los pacientes con hemorragia digestiva alta. Cualquier avance en un mejor diagn�stico y tratamiento puede haber sido compensado por el incremento de esta tendencia, es decir la poblaci�n geri�trica en el mundo. (3-5)

Es importante insistir en la importancia que tiene la consulta precoz con los cirujanos, como parte del tratamiento de estos pacientes. Adem�s de intervenir en la reanimaci�n inicial de los pacientes, el endoscopista quir�rgico establece el diagn�stico e inicia el tratamiento.

La existencia de dispersi�n en la literatura especializada y la diversidad de muchos criterios, referidos al diagn�stico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta no varicosa, constituy� el problema que motiv� la presente revisi�n, con el objetivo de ofrecer una actualizaci�n sobre los medios diagn�sticos y terap�uticos en el manejo de esta entidad.

 

Terap�utica

La arteriograf�a mesent�rica y gastroduodenal para la ubicaci�n y el tratamiento de la hemorragia digestiva, es una herramienta �til que fue descrita por primera vez por Rosch, et al., en 1972. Se trata de un procedimiento r�pido y con pocas complicaciones que, adem�s de ser diagn�stico, es �til para el tratamiento, se puede repetir f�cilmente y tiene pocas contraindicaciones Permite detectar una hemorragia activa con un flujo desde 0,5 a 1 ml/minuto (Barangu�n, Ros, Garc�a, & Rodr�guez, .2019) y (Echeverr�a & Gonz�lez, 2020).

La arteriograf�a mesent�rica y la formaci�n de �mbolos est�n indicadas en pacientes con: alto riesgo de reincidencia de la hemorragia (clasificaci�n de Forrest: Ia, Ib; IIa y IIb); hemorragia masiva (transfusi�n mayor de tres unidades de gl�bulos rojos en menos de 24 horas); hipotensi�n (tensi�n arterial sist�lica<100 mm Hg, frecuencia cardiaca>100/ por minuto), o hemorragia gastrointestinal resistente al tratamiento endosc�pico o con gran riesgo de complicaciones y mortalidad por una intervenci�n quir�rgica (Mark, Campbell, Gao, & Kramer, 2019).

Otras de las medidas es la Angiograf�a para estimular la hemorragia, el cual es un procedimiento que se utiliza, como su nombre lo indica, para estimular la hemorragia cuando no se ve en la angiograf�a pues, en algunos casos, el sangrado es intermitente y no se evidencia al inyectar el medio de contraste. Se utilizan varios medicamentos (heparina, vasodilatadores, trombol�ticos) en diferentes esquemas (Saltzman, 2020). Es una t�cnica poco usada y tiene el riesgo de empeorar el cuadro cl�nico al generar m�s hemorragia, aunque existen grupos que la practican, y sostienen que es segura y efectiva (Aydin, Niggeschmidt, Ballauff, & Hensel, 2019).

La formaci�n de �mbolos, se ha se�alado como t�cnica, seg�n (Rockey, 2018) la cual consiste en ocluir el vaso sangrante, sin generar necrosis tisular. Existen tres t�cnicas de oclusi�n vascular en caso de hemorragia digestiva: la localizada, la proximal y la segmentaria. En la primera, la localizada, se ocluye de manera supra selectiva el vaso sangrante, sin sacrificar ninguna rama; el riesgo de necrosis o de reincidencia de la hemorragia es muy bajo. En la segunda, se ocluye la arteria proximal al sitio de la hemorragia y existe riesgo de recanalizaci�n. La tercera t�cnica es la segmentaria, en la cual se ocluyen la arteria que genera el sangrado y algunas otras adyacentes; en este caso, existe gran riesgo de recanalizaci�n.

Entre los m�ltiples agentes utilizados para ocluir los vasos sangu�neos, est�n las micropart�culas, los espirales, los l�quidos y el Gelfoam� (Tringali, . 2017).

 

Metodolog�a

Partiendo de lo anterior, este estudio se enmarc� en una investigaci�n documental, con enfoque cualitativo y de car�cter descriptivo. Seg�n (Hern�ndez, Fern�ndez, & Baptista, 2014) �un dise�o de car�cter descriptivo tiene como objetivo, indagar la incidencia y los valores en que se manifiesta una o m�s variables y proporciona su descripci�n� (p.193). Asimismo, los citados autores se�alan que un estudio es cualitativo porque busca comprender un fen�meno social complejo y, m�s all� de medir las variables involucradas, se busca entenderlo (p.190).

Por otro lado, una investigaci�n documental, en estimaciones de (Tamayo & Tamayo, 2007) �es la que se realiza con base en revisi�n de documentos, manuales, revistas, peri�dicos, actas cient�ficas, conclusiones y seminarios y /o cualquier tipo de publicaci�n considerado como fuente de informaci�n�(p.130), lo antes se�alado, permitir� describir los aspectos clave relacionados con la prevalencia y factores asociados la terap�utica del sangramiento digestivo alto no variceral; Relacionado con el m�todo empleado est� suscrita al inductivo, pues permite hacer generalizaciones con miras a ampliar el conocimiento sobre la tem�tica de inter�s de esta indagaci�n. (Hern�ndez, Fern�ndez, & Baptista, 2014), exponen �se aplica en los principios descubiertos a casos particulares, a partir de un enlace de juicios� (p. 107).

Por su parte, la b�squeda de la informaci�n se llev� a cabo v�a online en Google Acad�mico, en la base de datos de Scielo, Dialnet, Elsevier, entre otras, repositorios digitales de universidades nacionales e internacionales, bases electr�nicas de organismos nacionales e internacionales relacionados con la tem�tica. Los criterios de selecci�n de estudios incluyeron: trabajos de maestr�a (3), tesis doctoral (1), art�culo de investigaci�n (2) presentadas en manuscrito completo.

De este modo, la poblaci�n qued� conformada por los documentos registrados bajo el formato de tesis/art�culos/libros consultados para obtener la informaci�n relevante para este estudio. En este sentido, (Hern�ndez, Fern�ndez, & Baptista, 2014), se�alan que �la poblaci�n en una investigaci�n es el conjunto de unidades de las que se desea obtener informaci�n y sobre las que se van a generar conclusiones� (p. 105). Es as� que, los resultados oscilaron entre 20 art�culos/tesis al combinar las palabras clave �Hemorragia� �hemorragia digestiva� �hemorragia digestiva no visceral� De los cuales se defini� una muestra no probabil�stica intencional, definida por (Hern�ndez, Fern�ndez, & Baptista, 2014) como: �un subgrupo de la poblaci�n en la que la elecci�n de los elementos no depende de la probabilidad sino de las caracter�sticas de la investigaci�n� (p. 241), la cual se dirige a sujetos espec�ficos seleccionados por las particularidades del estudio, informaci�n de que se dispone. A este prop�sito, la muestra de la investigaci�n qued� constituida por 06 documentos cuyo aporte e importancia fueron considerados como los m�s relevantes y valiosos en el suministro de informaci�n para esta indagaci�n.

Con relaci�n a las t�cnicas e instrumentos de recolecci�n de datos, para la presente investigaci�n fueron, la t�cnica de la observaci�n documental o bibliogr�fica. Adicionalmente, se emple� el an�lisis documental y an�lisis de contenido, debido a que forman parte integral de toda investigaci�n, a objeto de facilitar el desarrollo y comprensi�n del tema. De este modo, (Sierra Bravo, 2007), la matriz de an�lisis documental es una t�cnica de investigaci�n para la descripci�n objetiva sistem�tica y cuantitativa del contenido de las publicaciones, con el fin de interpretarlas (p. 287).

 

 

 

 

 

 

 

Resultados y discusi�n

 

Tabla 1. Matriz Documental de las Fuentes Bibliogr�ficas consultadas por a�o de Publicaci�n

Una vez realizado el proceso de selecci�n, organizaci�n de la informaci�n a trav�s de la matriz de doble columna, se tiene que al analizar la prevalencia de Hemorragia Digestiva Alta no variceal en el servicio de gastroenterolog�a es de 5,67% (Vel�zquez, 2013). Se ha encontrado coincidencia en relaci�n a la relaci�n de esta patolog�a con el sexo y la edad, en atenci�n a lo anterior se encontr� que existi� predominio en el sexo masculino con una relaci�n de 1.3:1. (Vel�zquez, 2013) (Pe�aloza, 2018)(Rivera & Semper, 2019 (Armijo & vILLEGAS, 2020) mientras que el sexo femenino represento el 36,75%. Siendo m�s frecuente en un conjunto etario mayor a 65 a�os de edad ; en otro estudio la media fue de 67 a�os (Rivera & Semper, 2019).

Ahora bien, en relaci�n a la terap�utica se tiene que la mejor modalidad de diagn�stico actual sigue siendo la endoscop�a digestiva superior. (Vel�zquez, 2013), (Cobiellas-Rodr�guez, L�pez- Mili�n, & L�pez-Morales, .2018) La terapia endosc�pica con epinefrina asociada a otro m�todo es la mejor medida terap�utica y la angiograf�a es un proceder que evita el n�mero de cirug�as. (Cobiellas-Rodr�guez, L�pez-Mili�n, & L�pez-Morales, .2018).

Como factores de riesgo se encuentran la gastropat�a y/o enfermedad ulcero p�ptica (Velazquez, 2013), exorbitante utilizaci�n de aines, alcoholismo, helicobacter pilory y siendo la principal causa la �lcera p�ptica(Pe�aloza, 2018). . El principal factor de riesgo asociado a ulcera p�ptica que se encontr� en la presente investigaci�n fue la polifarmacia (Rivera & Semper, 2019).

 

Conclusiones

El sangrado digestivo alto es una emergencia m�dica frecuente que implica alta mortalidad en personas que presentan factores de riesgo. Su etiolog�a se divide en causas no variceales las cuales son las m�s frecuentes, y causas variceales. Los factores de riesgo conocidos se asocian sangrado mayormente a la ingesta de medicamentos nocivos as� como a la infecci�n por Helicobacter pylori

. Las manifestaciones cl�nicas m�s comunes son la hematemesis y melena.

El manejo se basa en la estabilizaci�n hemodin�mica como paso inicial y en definir el origen del sangrado mediante una endoscopia, la cual en ocasiones es diagn�stica y terap�utica . Su pron�stico est� relacionado con la etiolog�a subyacente y los factores de riesgo asociados as� como edad del paciente, comorbilidades, entre otros. El tratamiento definitivo va dirigido a corregir la causa subyacente.

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Referencias

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� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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