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Ampuloma bien diferenciado: reporte de caso

 

Well-differentiated ampulloma: case report

 

Ampuloma bem diferenciado: relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: chrisy.sarmiento@est.ucacue.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 20 de mayo de 2023 *Aceptado: 29 de mayo de 2023 * Publicado: �01 de junio de 2023

 

1. Estudiante de pregrado de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.�������
2. Especialista en Gastroenterolog�a en la Universidad de la Republica en Uruguay, Docente de la C�tedra de Gastroenterolog�a en la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

Resumen

Los adenomas de la papila de V�ter son neoplasias con elevado potencial de transformaci�n maligna por lo cual independientemente de su grado requiere resecci�n para evitar su progresi�n, la ampulectom�a endosc�pica se considera como una alternativa m�nimamente invasiva con menor �ndice de morbimortalidad en comparaci�n a la duodenopancreatectom�a. El presente reporte de caso se trata de una paciente femenina de 45 a�os que acude a consulta externa por prurito localizado en brazos desde hace aproximadamente 1 mes en tratamiento con loratadina, sin mejor�a de su cuadro, hace 3 d�as evidencia piel y escleras ict�ricas por lo cual se realiza ex�menes de laboratorio en los cuales se reporta alteraci�n del perfil hep�tico. Se decide su ingreso por sospecha de s�ndrome ict�rico obstructivo. El manejo de los ampulomas por medio de ampulectom�a endosc�pica es una t�cnica eficaz y menos invasiva, sin embargo, se recomienda en pacientes en los cuales no existe invasi�n intraductal y el patr�n de adenocarcinoma. Para lo cual este caso es trascendental, puesto que, al ser una enfermedad poco com�n en nuestro medio, despierta un gran inter�s medico tanto te�rico como cl�nico.

Palabras Clave: Adenocarcinoma ampular; Ampulectom�a endosc�pica; Colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica.

 

Abstract

Vater papilla adenomas are neoplasms with high potential for malignant transformation, so regardless of their degree, they require resection to prevent their progression. Endoscopic ampulectomy is considered a minimally invasive alternative with a lower morbidity rate compared to duodenopancreatectomy. The present case report is of a 45-year-old female patient who goes to an external consultation for pruritus located in the arms for about 1 month in treatment with loratadina without improvement of her picture. Three days ago, she showed evidence of skin and icteric sclerosis, so laboratory examinations revealed an alteration of the liver profile. He was arrested on suspicion of obstructive icteric syndrome. Handling ampulomas by endoscopic ampulectomy is an effective and less invasive technique; however, it is recommended in patients in whom there is no intraductal invasion and a pattern of adenocarcinoma. This case is transcendental since, being a rare disease in our environment, it awakens great medical interest, both theoretical and clinical.

Keywords: Ampullary adenocarcinoma; Endoscopic ampulectomy; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

 

Resumo

Os adenomas da papila vater s�o neoplasias com alto potencial de transforma��o maligna, portanto, independentemente do seu grau, necessitam de ressec��o para evitar sua progress�o. A ampulectomia endosc�pica � considerada uma alternativa minimamente invasiva com menor taxa de morbidade em compara��o com a duodenopancreatectomia. O presente relato de caso � de uma paciente de 45 anos que recorre a consulta externa por prurido localizado nos bra�os h� cerca de 1 m�s em tratamento com loratadina sem melhora do quadro. H� tr�s dias apresentou sinais de esclerose cut�nea e ict�rica, pelo que os exames laboratoriais revelaram altera��o do perfil hep�tico. Ele foi preso por suspeita de s�ndrome ict�rica obstrutiva. O manuseio de ampulomas por ampulectomia endosc�pica � uma t�cnica eficaz e menos invasiva; no entanto, � recomendado em pacientes nos quais n�o h� invas�o intraductal e padr�o de adenocarcinoma. Este caso � transcendental, pois, sendo uma doen�a rara em nosso meio, desperta grande interesse m�dico, tanto te�rico quanto cl�nico.

Palavras-chave: Adenocarcinoma ampular; Ampulectomia endosc�pica; Colangiopancreatografia retr�grada endosc�pica.

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Introducci�n

La Ampolla de V�ter llamada as� por el anatomista alem�n Abrahm V�ter, es la parte del duodeno donde se abren los conductos biliar y pancre�tico, la ampolla a menudo se confunde con el esf�nter de Oddi. Anat�micamente, la ampolla es el punto de referencia entre el intestino anterior y el intestino posterior. (2)

La afectaci�n a esta �rea por los tumores periaumpulares pueden presentarse en una edad promedio de 54 a�os. (3) Los tumores periampulares son una lesi�n neopl�sica originada en la cabeza del p�ncreas, el duodeno, y alrededor de la regi�n ampular, teniendo un pron�stico favorable, por lo que es importante distinguir los tumores primarios de los periampulares. Se pueden clasificar en benignos: adenomas: tubular, tubulovelloso y velloso y malignos: adenocarcinomas. (4)

El adenocarcinoma es el tumor maligno m�s com�n, ya que se puede evidenciar una obstrucci�n del conducto biliar y pancre�tico correspondiendo a un 99% de complicaciones irreversibles, dando as� sintomatolog�a inespec�fica a estos tumores. (5)

En cuanto a la cl�nica, por lo general el ampuloma se presenta antes de la obstrucci�n de las v�as biliares, posteriormente se presenta ictericia progresiva que puede fluctuar con el alivio temporal de la obstrucci�n biliar por la necrosis provocada, se a�aden otros signos y s�ntomas como orina de color oscuro, heces de color p�lido y prurito.(6) Las manifestaciones pueden ser el dolor abdominal, pancreatitis, hemorragia digestiva alta, heces hemopositivas y el signo de Courvoiser, a�adiendo a esto anemia de enfermedades cr�nicas que son signos de malignidad.(7)

Por lo tanto, la identificaci�n de estos tumores es de gran importancia cl�nica por lo que es fundamental realizar un diagn�stico y tratamiento adecuado debido a que es una condici�n poco com�n en nuestro medio, no se tiene un protocolo de manejo claramente establecido, por lo tanto, para llegar a un diagn�stico m�s preciso se necesita una serie de estudios paracl�nicos endosc�picos, de im�genes y laboratorio. (1,5)

La evaluaci�n de los pacientes que presentan este tipo de patolog�a debe pasar por varios estudios de laboratorio; el cu�l confirma una obstrucci�n tanto biliar como pancre�tica frecuentando una hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia. (8,9) La obstrucci�n prolongada de la v�a biliar ocasiona

malabsorci�n de vitaminas liposolubles con d�ficit de vitamina K y la obstrucci�n pancre�tica presenta aumento de las cifras de amilasa y lipasa. (10,9).

La ecograf�a y tomograf�a abdominal computarizada ayuda en la identificaci�n precoz de tumores, ya que se tiene que llevar a cabo un buen seguimiento cl�nico. La ecograf�a es uno de los primeros estudios a llevarse a cabo, debido que all� se manifiesta una dilataci�n extrahep�tica de la v�a biliar, mientras que la tomograf�a computarizada detecta tumores con tama�o superior a 2cm. (11,12)

En la actualidad no existen estudios controlados exactos de diagn�stico de esta patolog�a, provocando una problem�tica en la toma de decisiones, por lo que al iniciar un tratamiento ya sea cl�nico o quir�rgico debe ser individualizado y ajustado al �rgano afectado, de acuerdo a las caracter�sticas correspondientes a la patolog�a del paciente. (5) Un manejo err�neo implicar�a riesgo de mortalidad superior. (11)

Para la evaluaci�n diagn�stica de los carcinomas ampulares se emplean estudios endosc�picos, radiol�gicos e histopatol�gicos. Sin embargo, aunque la colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE) es un estudio �til para el diagn�stico de los tumores ampulares, no permite realizar una adecuada estadificaci�n (10). El an�lisis histopatol�gico (HP) de la pieza quir�rgica se ha considerado como m�todo de referencia para el estadiaje locorregional de los tumores ampulares (10,13).

Actualmente, varios estudios han valorado el beneficio del ultrasonido endosc�pico (USE), el ultrasonido intraductal (USID), la tomograf�a computarizada y la resonancia magn�tica para este fin. Por el momento, el USE y el USID son los mejores estudios para ese objetivo. Independientemente del estadio, la pancreatoduodenectom�a es el tratamiento de elecci�n en lesiones malignas invasivas del �mpula de V�ter, pues la resecci�n quir�rgica con m�rgenes negativos es el �nico tratamiento potencialmente curativo. (14)

 

Reporte de caso

Paciente femenina de 45 a�os con antecedentes de hipotiroidismo, colecistectomizada hace 6 meses por cuadro de colecistitis cr�nica sin hallazgos patol�gicos, acude por presentar desde hace 1 mes aproximadamente y sin causa aparente prurito a nivel de extremidades superiores, por lo que acude a m�dico general quien prescribe loratadina 10mg /d�a por 3 d�as que no mejora, presentando posteriormente cuadro de ictericia en piel y mucosas, raz�n por lo que acude a cl�nica particular donde se realizan ex�menes de laboratorio complementarios, los cuales reportan� neutr�filos 10.73 (76.5%), leucocitos 14.04 celx103/mm3, bilirrubina total (4.52mg/dl), bilirrubina directa (3.39 mg/dl), bilirrubina indirecta (1.13 mg/dl), AST (488 U/L), LDH (270 U/L), fosfatasa alcalina (885 U/L), GGT (4468 U/L) alteraciones por las cuales se decide su ingreso.

Signos vitales a su ingreso: frecuencia cardiaca 92 lpm, tensi�n arterial de 130/82mmHg, Sat. O2: 94%, frecuencia respiratoria de 20 rpm, temperatura de 36.5 C� al examen f�sico se evidencia ictericia en piel, mucosas y escleras, a la palpaci�n en abdomen se encuentra doloroso en flanco derecho, sospech�ndose de s�ndrome colest�sico, por lo cual la paciente es ingresada a hospitalizaci�n para tratamiento farmacol�gico con ceftriaxona 1gr IV c/12h, metamizol 1gr IV cada 8h, dexametasona 8mg IV c/8h, adem�s se solicitan ex�menes complementarios de laboratorio e imagen (colangioresonancia (CRM)).

Se realiza CRM a las 24 horas posterior a su ingreso, con reporte de dilataci�n de la v�a biliar intra y extrahep�tica, sin evidencia de c�lculo visible o masas, por lo cual se consider� la posibilidad de s�ndrome post-colecistectom�a y disfunci�n del esf�nter de Oddi, decidi�ndose la realizaci�n de Colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE), el cual report� un aumento de tama�o de la papila con alteraci�n del patr�n mucoso y vascular, sugestivo de Ampuloma, se realiz� canulaci�n con esfinterotomo de triple lumen y gu�a hidr�fila, la misma que evidencia col�doco dilatado de aproximadamente 18-20 mm, hep�tico derecho e izquierdo aproximadamente de 10- 12mm, con terminaci�n de amputaci�n en tercio distal, no se realiza esfinterotomia para valoraci�n de la misma con resultados de patolog�a y posterior descripci�n terap�utica. Sobre gu�a hidrof�lica se coloca pr�tesis biliar pl�stica de 11cm de largo x 8.5fr. Se observa adecuado flujo biliar en inicio con bilis de retenci�n m�s pus en poca cantidad. (Figura 1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imagen 1. Fuente: Endoscopia. CPRE+ Colocaci�n de pr�tesis biliar pl�stica.

 

El reporte de anatom�a patol�gica confirm� el diagn�stico de adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intramucoso con displasia de alto grado epitelial (Figura 2). Se decide realizar ecoendoscopia para definir la extensi�n del c�ncer de �mpula.

 

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Imagen 2. Fuente: Histopatolog�a. A. Micrograf�a donde se evidencia mucosa duodenal con zonas de perdida de la polaridad nuclear (zona de displasia de alto grado) B. Microfotograf�a en donde se evidencia mucosa intestinal con zonas de alteraciones arquitecturales con zonas de displasia de alto grado y patr�n de crecimiento cribiforme.

 

Se realiza ecoendoscopia donde se visualiza presencia de masa de aproximadamente 3-4cm en la papila duodenal que ocupa la mucosa y probablemente la submucosa superficial sin llegar a invadir la capa muscular propia, la lesi�n no invade la v�a biliar ni col�doco distal (Figura 3).

 

Imagen 3. Fuente: Ecoendoscopia. Tumor de papila duodenal, ecoendosc�picamente la lesi�n invade la mucosa y est� en contacto con la submucosa sin invadir la capa muscular propia. Col�doco levemente dilatado sin invasi�n por parte del tumor de papila duodenal con stent en su interior, conducto pancre�tico levemente dilatado en cuello y cabeza.

 

Ante los hallazgos en la CPRE se adiciona al tratamiento antibi�tico metronidazol 500mg v�a venosa cada 8 horas, permaneciendo estable, sin alteraci�n hemodin�mica siendo dada de alta al tercer d�a del primer procedimiento.

Despu�s de 14 d�as la paciente reingresa para Ampulectomia + CPRE programada con reemplazo de stent biliar y pancre�tico (Figura 4), inicialmente se dio la inducci�n del duodenoscopio, dispositivo de vista lateral, hasta la segunda porci�n duodenal, con visualizaci�n y centralizaci�n de la papila. Papila en su posici�n habitual con presencia de masa de aproximadamente 2 cm con mucosa superficial irregular con previo diagn�stico de adenocarcinoma intramucoso. Se realiza Ampulectomia con ayuda de asa met�lica descartable sin complicaciones, adem�s se realiza biopsias de la periferia posterior a la Ampulectomia. Despu�s se realiz� cateterismo selectivo de la v�a pancre�tica principal con papilotomo de triple luz y gu�a 0.0035 y se coloca stent pl�stico de 5fr por 3 cm en v�a pancre�tica, consecuentemente se realiza cateterismo selectivo de la v�a biliar principal con papilotomo de triple luz y gu�a 0.0035 seguido de infusi�n de medio de contraste y se coloca stents de 8.5fr x 12cm en v�a biliar.

 

Imagen 4. Fuente: Ampulectomia + CPRE con colocaci�n de stent biliar y pancre�tico.

 

Paciente acude a centro m�dico p�blico con resultados de ex�menes, es valorada nuevamente y por parte de cirug�a Hepatobiliar sugieren tratamiento quir�rgico al tratarse de adenocarcinoma, por lo que se realiza cirug�a programada Duodenopancreatectom�a Cef�lica (Cirug�a de Whipple) m�s linfadenectom�a, en donde se observa h�gado de caracter�sticas normales, quistes a nivel de segmento V, col�doco dilatado de 1 cm aproximadamente, masa a nivel de cabeza y proceso uncinado del p�ncreas y ganglios linf�ticos a nivel de tronco celiaco. Por la complejidad de la cirug�a, la paciente es ingresada en la unidad de cuidados intensivos por 24 horas, posterior a lo cual es derivada a piso general donde permanece hospitalizada 13 d�as, durante el cual paciente en buen estado, con tolerancia oral, no presenta cuadros febriles por lo que es dada de alta en buenas condiciones a domicilio con tratamiento a base de una dieta blanda hipograsa sin l�cteos, enzimas digestivas 250000 v�a oral cada 8 horas 10 minutos antes de la comida,� paracetamol 1 gramo cada 8 horas v�a oral por 5 d�as , levotiroxina 50 microgramos v�a oral de lunes a viernes y 25 microgramos s�bados y domingos, cuidados de dren de Jackson Pratt y cuidados de Ileostom�a.

Paciente acude a control por consulta externa donde se indica el reporte de anatom�a patol�gica, donde se evidencia segmento de duodeno (14x4x0.4cm) y cabeza del p�ncreas (4.5x5cm) a nivel del �mpula de V�ter, el cual presenta un engrosamiento conc�ntrico de 0.3x0.4 cm sin que se identifique estenosis. La lesi�n se encuentra en contacto con el �mpula de V�ter a 1.6 cm del margen quir�rgico anterior, 1.6 cm del margen posterior, 2.1 cm del margen quir�rgico superior, 2.5 cm del margen quir�rgico inferior y 5 cm del margen pancre�tico distal. El tejido adiposo mide 0.1 cm, no se identifican ganglios linf�ticos, por lo tanto, se procesa borde proximal del duodeno (1b), borde distal del duodeno (1b), borde del conducto pancre�tico com�n (1b), engrosamiento Ampular (4b), y tejidos peripancre�ticos (2b). Diagn�stico de adenocarcinoma sin otra especificaci�n, bien diferenciado con morfolog�a pancreatobiliar, el sitio del tumor en donde la neoplasia es predominantemente es intra-ampular, extensi�n microsc�pica la neoplasia invade el p�ncreas y sin bordes malignos. El borde duodenal proximal sin evidencia de c�lulas neopl�sicas, borde duodenal distal sin evidencia de c�lulas neopl�sicas malignas, los dem�s bordes y �rganos sin evidencia de lesi�n neopl�sica. Siendo derivada al servicio de Oncolog�a.

Paciente con seguimiento por parte de Oncolog�a, se recomienda tratamiento a base de quimioterapia con Capecitabina 500 mg, 2 tabletas en la ma�ana y 3 tabletas en la noche por 14 d�as, con periodos de reposo de 14 d�as, la paciente se encuentra estable y en tratamiento.

 

Discusi�n

Los ampulomas est�n localizados en la zona periampular, su cl�nica es peculiar ya que abarca la presencia de ictericia sin dolor, dilataci�n de la v�a biliar extrahep�tica e intrahep�tica en conjunto con la ves�cula biliar, sin embargo otros autores acotan que existe una forma cl�nica frecuente, con presencia de fiebre, ictericia y dolor intermitente, lo que dar�a como explicaci�n que los tumores de esta ubicaci�n presentan necrosis con lapsos sintom�ticos, representan menos del 0,5% de todas las neoplasias gastrointestinales (15), estos siguen una secuencia adenoma-carcinoma, por lo cual tienen gran potencial de transformaci�n maligna (16,7).

Debido a este escenario, est� indicada la resecci�n independientemente de su grado (17). En pacientes en los cuales se sospecha de neoplasias ampulares por estudios de imagen, se recomienda obtener muestras de tejidos endosc�picos antes de decidir un manejo quir�rgico, en biopsias con resultados de adenoma ampular, los pacientes pueden ser considerados para ampulectom�a endosc�pica, excepto si hay presencia de signos radiol�gicos o endosc�picos de malignidad, mientras que en hallazgos de adenocarcinoma la indicaci�n es la resecci�n quir�rgica. (18)

Un punto de controversia actual en esta patolog�a es el tratamiento, donde la gran interrogante es el tipo de resecci�n adecuada para cada tumor y cada paciente. Las opciones incluyen Resecci�n radical (Pancreatoduodenectom�a), Resecci�n local (Ampulectom�a Transduodenal, Ampulectom�a Endosc�pica), ablaci�n, combinaci�n entre resecci�n y ablaci�n, y procedimientos paliativos (bypass, endopr�tesis) (19)

La ecoendoscopia es una herramienta �til para la selecci�n del tratamiento endosc�pico o quir�rgico, Peng et al (20). Puesto que eval�a la profundidad de la invasi�n tumoral, extensi�n intraductal y estadificaci�n de los ganglios linf�ticos regionales. En el caso presentado, la evaluaci�n pro ecoendoscopia permiti� visualizar la presencia de una masa en la papila duodenal y su invasi�n a la mucosa y submucosa superficial, as� como las �reas libres de invasi�n. En el reporte de caso la anatom�a patol�gica confirm� el diagn�stico de adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intramucoso con displasia de alto grado epitelial, y la ecoendoscopia permiti� delimitar la lesi�n a la mucosa y submucosa superficial. (8,21)

La gu�a de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) recomienda la papilectom�a endosc�pica en pacientes con adenoma ampular sin extensi�n intraductal, debido a buenos resultados en cuanto a pron�stico (�xito t�cnico y cl�nico, morbilidad y recurrencia); y la colocaci�n profil�ctica de stent en el conducto pancre�tico para reducir el riesgo de pancreatitis posterior a la papilectom�a endosc�pica, adem�s aconseja el seguimiento a largo plazo de los pacientes despu�s de una papilectom�a endosc�pica o ampulectom�a quir�rgica (22,23).

Los estudios realizados por la revista de publicaciones Permanyer, seg�n el autor Reyes, lleg� a la resoluci�n, que el manejo terap�utico Gold est�ndar para el ampuloma es la duodenopancreatectomia cef�lica o escisi�n quir�rgica local, considerado como un procedimiento de alta complejidad y mayor riesgo, no obstante, es una t�cnica antigua; debido a su asociaci�n con una alta mortalidad que constituye m�s del 10%, la misma que genera consecuencias como malnutrici�n que se asocia a baja de peso y malabsorci�n; para lo cual existe la necesidad de complementaci�n alimenticia con suplementos que contengan micronutrientes todo esto en un tiempo prolongado.(24,25,27)

As� mismo representa un 80% en relaci�n a su alta tasa de morbilidad, esto con relaci�n a la terapia endosc�pica misma que tiene una tasa baja con un porcentaje aproximado del 1 al 12%. Sin embargo, en el presente caso cl�nico se tom� la decisi�n de realizar el procedimiento, ya que los m�dicos tratantes evaluaron el riesgo beneficio de la paciente, tratando de evitar la met�stasis. (26)

Con el avance de nuevas t�cnicas y herramientas endosc�picas, la seguridad y la eficacia de los procedimientos endosc�picos han mejorado y las indicaciones de Ampulectomia endosc�pica en la actualidad se ha expandido. No obstante, las indicaciones para la realizaci�n de esta t�cnica no est�n completamente establecida y los criterios de selecci�n de los pacientes que se beneficiar�an de la misma var�an de un estudio a otro. En cuanto a las complicaciones, si bien est�n presentes, son menos graves comparadas a las complicaciones posteriores a las cirug�as. (18,21)

 

Conclusiones

El procedimiento selectivo en casos de adenocarcinoma ampular es la duodenopancreatectom�a, siempre y cuando los pacientes se encuentren aptos para dicho procedimiento. En la resoluci�n del caso la paciente present� una mejora en relaci�n a su cuadro cl�nico gracias al diagn�stico y tratamiento oportuno de sus m�dicos tratantes, mismos que tomaron la decisi�n de emplear la cirug�a antes mencionada, brind�ndonos un m�todo seguro y eficaz, para el tratamiento definitivo.

 

Referencias

1. Kcam E, Tavara F, Milla R, Gonzalez S. Tratamiento del ampuloma con cirug�a de Whipple. Reporte del primer caso en el hospital regional de Tumbes. Revista de������� Gastroenterolog�a����� del������ Per�.�� 2018��� ;38(2):187�91.����������� Available������� from: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022- 51292018000200012
2. Cedr�n-Cheng H, Vega C, Cedr�n-Cheng H, Vega C. Colangiograf�a retr�grada realizada con enteroscopia asistida por bal�n simple en pacientes con anatom�a alterada por cirug�a en una cl�nica privada nivel III. Revista de Gastroenterolog�a del Per�. 2020 ;40(2):136�41.
3. 3.������������������� Adorno��� C,��� Rodr�guez��� R,��� P�rez���� R, Cabrera���� R.����� ENDOSCOPIC AMPULECTOMY.��� NATIONAL HOSPITAL�� OF�� ITAUGUA.�� CIRUGIA PARAGUAYA.���� 2019��� Apr����� 30;43(1):32�4. https://doi.org/10.18004/sopaci.2019.abril.32-34
4. Membrillo-Romero A, De la Fuente-Lira M, Carvallo-Guevara P, Rend�n- Mac�as ME, Riojas-Garza A. Tumores primarios de �mpula de Vater: estadificaci�n prequir�rgica por ultrasonido endosc�pico. Estudio de prueba diagn�stica. Cirug�a y Cirujanos. 2019 May 22;87(3). https://doi.org/10.24875/ciru.18000541
5. Coba A, Maribel M, Rodas �lvarez F, Patricio. Universidad T�cnica de Ambato Facultad de Ciencias de la Salud carrera de medicina an�lisis de caso clínico sobre: �adenocarcinoma ampular� requisito previo para optar por el título de m�dico. Available from: https://repositorio.uta.edu.ec/bitstream/123456789/14105/1/arias%20coba%20m ayra%20maribel.pdf
6. Ray-Offor E. Periampullary cancer and cancer in head of pancreas: What is the difference? Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy. 2019;4(3). https://doi.org/10.15761/ghe.1000184
7. Lwin KM, Linn YH, Dee YKS. Ampullary Adenocarcinoma: a Mini-Review and a Case Report of a Clinically Stable Disease Patient Treated with Herbal Supplements. Journal of Gastrointestinal Cancer. 2020 Aug 29;52(2):750�8. https://doi.org/10.1007/s12029-020-00501-0
8. Valle, Pi�era Mart�nez, Marjoris, Medina Gonz�lez, Novelia, Vega S. Colestasis: un enfoque actualizado. MEDISAN. 2017 ;21(7):876�900.
9. Lorenzo-Z��iga V, Moreno De Vega V, Dom�nech E, Boix J. Diagn�stico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater. Gastroenterolog�a y Hepatolog�a. 2009 Feb ;32(2):101�8. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2008.02.004
10. Membrillo-Romero,Alejandro, De la Fuente-Lira,Mauricio, Carvallo- Guevara,Patricia, Rend�n-Mac�as,Mario E, RiojasGarza,Alberto. Tumores primarios de �mpula de Vater: estadificaci�n prequir�rgica por ultrasonido endosc�pico. Estudio de prueba diagn�stica. Cirug�a y Cirujanos. 2019 ;87(3).
11. Ramos-Mu�oz F, Hinojosa-Arco LC, Rold�n-de la R�a JF, Garc�a-Salguero AI, Su�rez-Mu�oz M�. Obstrucci�n biliar por adenomioma de la ampolla de Vater. Gastroenterolog�a y Hepatolog�a. 2022 Apr ;45:69�70. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.10.007
12. Schneider M, B�chler MW. Periampull�res Karzinom. Der Chirurg. 2021 Aug 24; 92(9):769�70. https://doi.org/10.1007/s00104-021-01478-7
13. Mar�a I, Estupi�an O, Juan D, Renoy F. UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO USFQ Colegio de Posgrados Atlas de V�a Biliar: Diagn�stico Mediante Imagen Ecograf�a y Colangioresonancia Patolog�as M�s Frecuentes. Available from: https://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/5463/1/124572.pd
14. 14.����������������� S�nchez V, Luque R, Valls M, Lopez, JA. Ampulectom�a endosc�pica. Enferm Endosc Dig.���� 2017;4(2):28-31,������� Disponible���� en: https://aeeed.com/documentos/publicos/revista/octubre2017/Enferm%20Endosc
15. %20Dig.%202017;4(2)28-31.pdf
16. Panzeri F, Crippa S, Castelli P, Aleotti F, Pucci A, Partelli S, et al. Management of ampullary neoplasms: A tailored approach between endoscopy and surgery. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2015 Jul 7 ;21(26):7970. Available from: /pmc/articles/PMC4499340/
17. Ardengh JC, Kemp R, Lima-Filho �R, Santos JS dos. Endoscopic papillectomy: The limits of the indication, technique and results. World J Gastrointest Endosc . 2015 Aug 8;7(10):987. Available from: /pmc/articles/PMC4530332/
18. Espinel-D�ez J, Pinedo E, Ojeda V, Guerra-Del-R�o M. Endoscopic ampullectomy: a technical review. Rev Esp Enferm Dig . 2016 May 1;108(5):271�8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27187501/
19. Haraldsson E, Halimi A, Rangelova E, Valente R, L�hr JM, Arnelo U. Adenomatous neoplasia in the papilla of Vater endoscopic and/or surgical resection? Surg Endosc. 2022 Apr 1;36(4):2401�11. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942182/
20. 19.������ Kcam E, Tavara F, Milla R, Gonzalez S. Tratamiento del ampuloma con cirug�a de Whipple. Reporte del primer caso en el hospital regional de Tumbes. Revista de������ Gastroenterolog�a����� del������ Per�.�� 2018��� ;38(2):187�91.����������� Available������� from: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022- 51292018000200012
21. 20.����������������� Peng CY, Lv Y, Shen SS, Wang L, Ding XW, Zou XP. The impact of endoscopic ultrasound in preoperative evaluation for ampullary adenomas. J Dig Dis. 2019 May������ 1;20(5):248�55.�������� Available����������� from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1751-2980.12719
22. Sakai A, Tsujimae M, Masuda A, Iemoto T, Ashina S, Yamakawa K, et al. Clinical outcomes of ampullary neoplasms in resected margin positive or uncertain cases after endoscopic papillectomy. World J Gastroenterol. 2019 Mar 3;25(11):1387. Available from: /pmc/articles/PMC6429348/
23. Yamamoto K, Itoi T, Iwasaki E, Tsuchiya T, Ishii K, Tonozuka R, et al. Endoscopic papillectomy for tumors of the minor duodenal papilla: A case series of six patients and literature review. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022 Oct 1;29(10):1142� 50. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34826213/
24. Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M, Aelvoet A, Arnelo U, Beyna T, et al. Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Apr 1;53(4):429�48. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728632/
25. Yamamoto K, Itoi T, Sofuni A, Tsuchiya T, Tanaka R, Tonozuka R, et al. Expanding the indication of endoscopic papillectomy for T1a ampullary carcinoma. Dig Endosc. 2019 Mar 1 ;31(2):188�96. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30161275/
26. Abe S, Sakai A, Masuda A, Miki M, Harada Y, Nagao K, et al. Advantage of endoscopic papillectomy for ampullary tumors as an alternative treatment for pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 2022 Dec 1;12(1). Available from:
27. /pmc/articles/PMC9452518/
28. 26.������ Muro S, Kato H, Matsumi A, Ishihara Y, Saragai Y, Yabe S, et al. The Long- Term Outcomes of Endoscopic Papillectomy and Management of Cases of Incomplete Resection: A Single-Center Study. J Gastrointest Surg. 2021 May 1
29. ;25(5):1247� 52. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32583320/
30. 27.������ Reyes-Dorantes �A. Tumores epiteliales duodenales y ampulomas. Revista Endoscopia. 2019 Jul 10;31(91)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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