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Caractersticas sociodemogrficas, clnicas y abordaje teraputico de los pacientes con diagnstico de carcinoma hepatocelular en cirrosis heptica
Sociodemographic and clinical characteristics and therapeutic approach of patients with a diagnosis of hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis
Caractersticas sociodemogrficas, clnicas e abordagem teraputica de pacientes com diagnstico de carcinoma hepatocelular na cirrose heptica
Correspondencia: xiomi2427@hotmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
*Recibido: 23 de noviembre de 2022 *Aceptado: 20 de diciembre de 2022 * Publicado: 25 de enero de 2023
I. Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.
II. Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.
III. Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.
IV. Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.
El carcinoma hepatocelular es el tipo ms habitual de cncer primario de hgado. Se desencadena ms frecuentemente en personas que padecen cirrosis heptica. Suele presentar signos y sntomas inespecficos como ascitis, dolor abdominal, prdida de peso hepatomegalia es decir aumento de tamao del hgado y la aparicin de una insuficiencia heptica. El carcinoma hepatocelular tiende a ser una complicacin de la cirrosis heptica el tratamiento depender del avance de la enfermedad, del funcionamiento del hgado , siendo mayormente tratado con ciruga quimioterapia, radioterapia e inmunoterapias entre otros medicamentos especficos para esta afeccin. La finalidad del presente artculo es profundizar un poco ms sobre las caractersticas sociodemogrficas, clnicas y abordaje teraputico de los pacientes con diagnstico de carcinoma hepatocelular en cirrosis heptica.
Palabras Claves: Carcinoma Hepatocelular; Hgado; Cirrosis Heptica; Ascitis; Hepatomegalia.
Abstract
Hepatocellular carcinoma is the most common type of primary liver cancer. It is triggered more frequently in people with cirrhosis of the liver. It usually presents non-specific signs and symptoms such as ascites, abdominal pain, weight loss, hepatomegaly, that is, an enlarged liver, and the appearance of liver failure. Hepatocellular carcinoma tends to be a complication of liver cirrhosis, the treatment will depend on the progression of the disease, the functioning of the liver, being mostly treated with surgery, chemotherapy, radiotherapy and immunotherapies among other specific medications for this condition. The purpose of this article is to go a little deeper into the sociodemographic and clinical characteristics and therapeutic approach of patients diagnosed with hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis.
Keywords: Hepatocellular Carcinoma; Liver; Hepatic Cirrhosis; Ascites; Hepatomegaly.
Resumo
O carcinoma hepatocelular o tipo mais comum de cncer heptico primrio. desencadeado com mais frequncia em pessoas com cirrose heptica. Geralmente apresenta sinais e sintomas inespecficos como ascite, dor abdominal, emagrecimento, hepatomegalia, ou seja, aumento do tamanho do fgado, e aparecimento de insuficincia heptica. O carcinoma hepatocelular tende a ser uma complicao da cirrose heptica, o tratamento vai depender da evoluo da doena, do funcionamento do fgado, sendo tratado principalmente com cirurgia, quimioterapia, radioterapia e imunoterapias entre outras medicaes especficas para esta condio. O objetivo deste artigo aprofundar um pouco as caractersticas sociodemogrficas, clnicas e conduta teraputica dos pacientes com diagnstico de carcinoma hepatocelular na cirrose heptica.
Palavras-chave: Carcinoma Hepatocelular; Fgado; Cirrose Heptica; Ascite; Hepatomegalia.
Introduccin
El carcinoma hepatocelular es cncer primario de hgado ms frecuente y un problema de salud a nivel mundial, teniendo una alta incidencia de morbimortalidad por ao. Actualmente se registra como una de las principales causas de muerte en los pacientes con cirrosis. Este aumento se ha atribuido a la prevalencia de cirrosis secundaria y hepatitis C. Los pacientes con carcinoma hepatocelular presentan manifestaciones clnicas entre tenemos dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, prdida de peso y cambios de la funcin heptica y como tambin extrahepticas hipercalcemia, hipoglucemia y tirotoxicosis y anemia entre otros signos y sntomas por complicaciones que se vienen dando con esta patologa.
El diagnstico se fundamenta en la medicin de la AFP y en un estudio por imgenes, adems de la clnica diagnostica. Los tratamientos vienen dados de acuerdo a la evolucin de la enfermedad con quimioterapias radioterapias y hasta trasplante de hgado si esta dentro de los parmetros requeridos para el mismo, as como tambin la administracin de medicamentos especficos. Se deben disear estrategias de investigacin, diagnstico y tratamiento, con el objetivo de disminuir el avance y mortalidad de esta enfermedad que afecta amuchas personas a nivel mundial y es de pronstico desfavorable si no se trata a tiempo.
Desarrollo
Carcinoma hepatocelular
Es el tipo ms frecuente de cncer primario de hgado. Se desarrolla ms comnmente en personas que padecen enfermedades hepticas crnicas, como cirrosis causada por hepatitis B o C. Los tumores hepticos primarios pueden originarse de los hepatocitos, epitelio biliar ductular o tejido mesenquimtico. La hepatocarcinoma (originado de los hepatocitos) constituye el tumor heptico primario ms comn.
Patognesis y angiognesis en el carcinoma hepatocelular
La angiognesis se conoce como la formacin de nuevos vasos sanguneos a partir de la vasculatura pre-existente y este proceso es un paso esencial durante la hepatocarcinognesis y la progresin del HCC.
El HCC se caracteriza por vas angiognicas activadas, proliferacin de clulas endoteliales, aumento de la densidad de la microvasculatura y un aporte sanguneo casi exclusivo por parte de ramas derivadas de la arteria heptica. Esta arterializacin evoluciona gradualmente desde los ndulos displsicos hasta el HCC y produce el patrn hipervascularizado tpico del HCC durante la fase arterial de los estudios imagenolgicos (US con contraste, TC o RMN) y un lavado tardo en la fase venosa portal. Estos hallazgos imagenolgicos vasculares se usan como criterios diagnsticos no invasivos del HCC de la EASL.
La angiognesis tumoral es distinta de la angiognesis fisiolgica la cual ocurre por ejemplo durante la regeneracin heptica. La angiognesis tumoral en el HCC no es autolimitada en el tiempo y conlleva a formacin de vasos anormales caracterizados por lumen amplio, dilataciones aneurismticas, flujo sanguneo irregular, regiones de estasis, alta permeabilidad, filtraciones o sangrados.
Causas del cncer de hgado
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tipo de cncer de hgado ms comn en adultos. Suele producirse en las personas con enfermedad del hgado crnica (prolongada) que caus una infeccin por un virus de la hepatitis o cirrosis. Los hombres son ms propensos al CHC que las mujeres. Las personas con varios factores de riesgo son an ms propensas.
Signos y sntomas del cncer de hgado
- Prdida de peso (sin tratar de bajar de peso)
- Prdida del apetito.
- Sensacin de llenura tras comer poco.
- Nuseas o vmitos.
- Un agrandamiento del hgado (llenura debajo de las costillas del lado derecho)
- Un agrandamiento del bazo (llenura debajo de las costillas del lado izquierdo)
Presentacin clnica
Cuando est en fase avanzada se presenta con sntomas y signos fsicos tpicos y el diagnstico es fcil. Antes de este estadio, el diagnstico clnico suele ser difcil. La mayora de las veces coexiste con cirrosis. El HCC comnmente se desarrolla como complicacin de cirrosis de larga data y puede que el paciente tenga pocos sntomas nuevos o diferentes a los de la cirrosis.
Se debe sospechar en un paciente cirrtico con cambios repentinos en su condicin fsica. Puede haber dolor abdominal o prdida de peso, ascitis teida de sangre, el hgado puede aumentar rpidamente de tamao o aparecer un soplo sobre el rea heptica o aparicin de insuficiencia heptica.
Sntomas: Dolor en hipocondrio derecho y/o en epigastrio. Debilidad y prdida de peso. Hiporexia, saciedad temprana y llenura postprandial. Aumento de volumen abdominal y aparicin de masa en hemiabdomen superior. Ictericia es infrecuente en estadios tempranos y suele ser obstructiva. Puede observarse abdomen agudo por ruptura del tumor que causa hemoperitoneo.
Dolores seos por metstasis esquelticas con paraplejias de aparicin brusca secundaria a destruccin vertebral. Tos o disnea por metstasis pulmonares o por elevacin marcada de la hemidiafragma derecha.
Examen fsico: Tempranamente puede no haber anormalidades o slo hallazgos sugestivos de cirrosis. Lo ms usual es que el tumor est en fase avanzada en la primera consulta, donde el hgado suele estar aumentado de tamao, la superficie puede ser lisa, irregular o francamente nodular, la consistencia suele ser dura, ptrea. Un soplo arterial puede escucharse sobre el tumor. La mayora de los pacientes tienen cirrosis de larga data y la ascitis se explica por la hipertensin portal, pero en algunos es producida por invasin vascular o compromiso del peritoneo por el tumor primario o por metstasis, en estos casos la ascitis suele presentarse teida de sangre. Esplenomegalia. Fiebre intermitente de bajo a moderados grados.
Manifestaciones paraneoplsicas: Muchas de las manifestaciones sistmicas del HCC resultan de la sntesis y secrecin de sustancias biolgicamente activas por parte del tumor. Hipoglicemia e hipercalcemia. Policitemia (eritrocitosis). Ocurre en menos del 10% de los pacientes. Se cree que ocurre por sntesis de eritropoyetina por parte del tumor. Hipercalcemia en ausencia de metstasis seas, se puede manifestar con mareos y letargia o estupor. Se atribuye a la secrecin por el tumor de una protena relacionada con la hormona paratiroidea.
Seguimiento y estadiaje: Pacientes de alto riesgo para hepatocarcinoma deben entrar en programas de seguimiento basados en el examen por ultrasonido cada 6 meses. Si se encuentran ndulos en el seguimiento menores de 1 cm. deben ser seguidos con ultrasonido cada 3 meses. Si no se observa aumento de tamao en un perodo de dos aos, se puede volver a la rutina de cada 6 meses.
Factores de riesgo
El riesgo de carcinoma hepatocelular, el tipo ms comn de cncer de hgado, es mayor en personas con enfermedades hepticas a largo plazo. Tambin es mayor si el hgado est cicatrizado por una infeccin por hepatitis B o C. La hepatocarcinoma es ms comn en personas que beben grandes cantidades de alcohol y que tienen una acumulacin de grasa en el hgado.
Deteccin temprana y tamizaje
A fin de diagnosticar el tumor en estadios tempranos, la poblacin en riesgo debe ser sometida a un programa de vigilancia, se ha aceptado que la vigilancia es costo-efectiva cuando el riesgo CHC es mayor al 1.5% al ao.
La deteccin precoz del CHC busca reducir la mortalidad asociada a la enfermedad. Existe un estudio aleatorizado que compar ultrasonido (US) y α-fetoprotena (AFP) cada 6 meses contra no tamizaje, a pesar de la pobre adherencia al programa de tamizaje (menor al 60%), se redujo la mortalidad en 37% en los pacientes que se sometieron al tamizaje.
El mtodo preferido para tamizaje es el US ya que es un estudio no invasivo, bien tolerado, ampliamente disponible, y con un costo relativamente moderado, con una eficacia diagnstica aceptable (sensibilidad de 58%-94% y especificidad mayor al 90%). La AFP muestra un menor rendimiento diagnstico y muchas veces puede representar slo una exacerbacin de la enfermedad heptica. Cuando se combina el US y la AFP se detecta de forma adicional 6% a 8% casos no identificados previamente por US, sin embargo, incrementan los resultados falsos positivos aumentando el costo en 80% por cada CHC detectado.
En base al tiempo promedio de duplicacin en el volumen del CHC y a que la sensibilidad es mejor en programa de vigilancia cada 6 meses comparado al de 12 meses, el intervalo de 6 meses representa una opcin razonable.
Otros marcadores tumorales como la des-γ carboxiprotrombina o fracciones de AFP no han mostrado un desempeo mejor.
Los ndulos encontrados por US de tamizaje menores a 1 cm deben ser seguidos por US cada 3 a 6 meses, si no hay crecimiento en 2 aos se puede regresar a la vigilancia habitual, ya que la mayora de ellos rara vez representa CHC y aquellos ndulos mayores a 1 cm deben de investigarse con tomografa multidetector cuatrifsica o RM dinmica contrastada
Diagnstico
Algunos de los exmenes y procedimientos usados para diagnosticar el carcinoma hepatocelular son los siguientes:
- Exmenes de sangre para medir la funcin heptica
- Pruebas de diagnstico por imgenes, como TC o IRM.
- Biopsia heptica, en algunos casos, para extraer una muestra de tejido heptico para su anlisis de laboratorio
Diagnstico patolgico
El estudio histopatolgico se recomienda para todos los ndulos que no muestren las caractersticas por imagen tpicas o que se presenten en pacientes con hgado no cirrtico. Si el resultado de la biopsia es negativo la lesin debe ser seguida cada 3-6 meses hasta que el ndulo desaparezca, crezca o muestre criterios diagnsticos para CHC. Si la lesin crece se debe repetir la biopsia.
Una vez confirmado el diagnstico de CHC se recomienda realizar tomografa de trax, a fin de descartar enfermedad extraheptica y gammagrafa sea si clnicamente se sospecha de metstasis seas. Diversos estudios han mostrado que el PET-CT con FDG muestra una mayor sensibilidad en la deteccin de metstasis que en deteccin de tumores primarios, sin embargo, su uso se encuentra limitado por la alta tasa de falsos positivos.
Tratamiento
El mejor tratamiento para ti depender del tamao y la ubicacin de tu hepatocarcinoma, de lo bien que est funcionando tu hgado y de tu salud en general.
Los tratamientos para la hepatocarcinoma incluyen los siguientes:
Ciruga. La ciruga para extirpar el cncer y un margen de tejido sano que lo rodea puede ser una opcin para las personas con cncer heptico en etapa temprana que tienen una funcin heptica normal.
Ciruga de trasplante de hgado. La ciruga para extirpar todo el hgado y reemplazarlo con un hgado de un donante puede ser una opcin en personas por lo dems sanas cuyo cncer de hgado no se haya diseminado ms all del hgado.
Destruir las clulas cancerosas con calor o fro. Los procedimientos de ablacin para matar las clulas cancerosas en el hgado usando calor o fro extremos se pueden recomendar para las personas que no pueden someterse a una ciruga. Estos procedimientos incluyen ablacin por radiofrecuencia, crioablacin y ablacin con alcohol o microondas.
Administrar quimioterapia o radiacin directamente a las clulas cancerosas. Usando un catter que pasa a travs de los vasos sanguneos hasta el hgado, los mdicos pueden administrar medicamentos de quimioterapia (quimioembolizacin) o pequeas esferas de vidrio que contienen radiacin (radioembolizacin) directamente a las clulas cancerosas.
Radioterapia. Se puede recomendar la radioterapia con energa de rayos X o protones si la ciruga no es una opcin. Un tipo especializado de radioterapia, llamada radioterapia corporal estereotctica, consiste en enfocar muchos haces de radiacin simultneamente en un punto del cuerpo.
Terapia con medicamentos con diana especfica. Los medicamentos con diana especfica atacan debilidades especficas en las clulas cancerosas y pueden ayudar a retardar la progresin de la enfermedad en personas con cncer heptico avanzado.
Inmunoterapia. Los medicamentos de inmunoterapia utilizan el sistema inmunitario del cuerpo que combate los grmenes para atacar las clulas cancerosas. La inmunoterapia puede ser una opcin para tratar el cncer de hgado avanzado.
Ensayos clnicos. Los ensayos clnicos te dan la oportunidad de probar nuevos tratamientos para el cncer de hgado.
Estrategia teraputica
La eleccin de la terapia debe estar siempre basada en el estadiaje tumoral en el momento del diagnstico y en el grado de deterioro de la funcin heptica que habitualmente determinamos mediante la clasificacin de Child. En torno a un 15-20% de los pacientes sern candidatos a opciones teraputicas radicales mientras que en el resto de los casos se valorar la indicacin de teraputicas paliativas o bien de terapia sintomtica.
Tratamiento quirrgico
La reseccin quirrgica ha sido considerada el tratamiento ms eficaz y el nico que ofreca posibilidades de curacin por lo que ha sido la primera opcin teraputica a considerar en pacientes con cirrosis heptica compensada estadio A de Child-Pugh. Algunos cirujanos admiten a pacientes Child B bien seleccionados con CHC pequeos, aunque los resultados, en cuanto a la supervivencia, son sensiblemente peores que en los Child A. Actualmente sabemos que es una terapia con una considerable morbilidad y mortalidad, un alto riesgo de recurrencia y de desarrollo de otros tumores en el hgado remanente. En pacientes cirrticos se deben realizar resecciones segmentarias o subsegmentarias porque las lobectomas extensas estn contraindicadas. Est indicada en los tumores nicos menores de 5 cm sin evidencia de invasin vascular ni diseminacin extraheptica y tcnicamente resecables.
El candidato ideal sera un paciente menor de 70 aos, bien nutrido con un tumor pequeo, perifrico, bilirrubina srica normal, sin evidencia de infiltracin venosa portal y sin hipertensin portal. En efecto, un gradiente de presin portal (GPVP) superior a 10 mm Hg se ha relacionado con la aparicin de descompensacin (principalmente ascitis) en el postoperatorio y con una menor supervivencia. Por tanto, segn este estudio, la reseccin quirrgica se debera realizar exclusivamente en pacientes sin hipertensin portal. Si se respetan estos estrictos criterios de seleccin la supervivencia a los 5 aos es superior al 50%. Los mejores resultados se obtienen en tumores de tamao medio de unos 3 cm, La existencia de trombosis tumoral en la vena porta debera contraindicar la ciruga.
Como ya se ha descrito la reseccin tiene un triple inconveniente:
- La mortalidad operatoria en pacientes con cirrosis heptica est en torno a un 10%.
- A pesar de seleccionar exclusivamente pacientes Child A para la ciruga, ms de la mitad desarrollarn descompensacin (principalmente ascitis) tras la reseccin.
- La elevada tasa de recurrencia que supera el 50% a los cinco aos porque un CHC sobre hgado cirrtico es siempre el preludio de otras lesiones neoplsicas.
El seguimiento tras la
reseccin se debe realizar cada tres meses durante los dos primeros aos y cada
seis meses en los tres aos siguientes para continuar con un slo control
anual. La evaluacin debe realizarse con ecografa heptica y determinacin de
la alfa-fetoprotena.
Las terapias adyuvantes como quimioterapia o quimioembolizacin preoperatoria
no han demostrado beneficio alguno en la reduccin de la recurrencia ni en la
mejora de la supervivencia.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es la nica terapia curativa tanto del CHC como de la cirrosis heptica subyacente evitando la aparicin de nuevos ndulos de CHC. Esta indicado en pacientes menores de 65 aos con: tumores nicos inferiores a 5 cm de dimetro en estadio B o C de Child, en aquellos en estadio A con hipertensin portal o cuando se detectan hasta tres ndulos de un mximo de 3 cm cada uno en un mismo lbulo sin evidencia de invasin vascular ni diseminacin extraheptica en los que la reseccin este contraindicada por deterioro de la funcin heptica o imposibilidad tcnica. Tambin podrn ser aceptados determinados CHC de ms de 5 cm, pero bien encapsulados. Cuando se restringe el trasplante a estos pacientes la tasa de recurrencia es mnima y la supervivencia a los 5 aos alcanza el 70%; es decir, es idntica a la de los pacientes trasplantados por cirrosis heptica sin CHC asociado.
Si la indicacin de trasplante es por la insuficiencia heptica no es necesaria la confirmacin histolgica. Por el contrario, si el trasplante se indica fundamentalmente por la presencia de CHC se precisa la confirmacin citohistolgica.
En todos los pacientes candidatos a reseccin quirrgica o trasplante se debe realizar un estadiaje tumoral muy escrupuloso que incluir: ecografa, tomografa computarizada, resonancia magntica, arteriografa y estudio hemodinmico heptico para determinacin de GPVP.
Las principales limitaciones son la escasez de rganos incluso en nuestro pas que registra la tasa de donacin ms alta del mundo (20 donantes de hgado por mil habitantes) y el tiempo en lista de espera. El CHC tiene un riesgo elevado a un ao de progresin tumoral (70%), de invasin vascular (21%) y de diseminacin extraheptica (9%) por lo que muchos pacientes candidatos corren el riesgo de convertirse en no aptos para el trasplante si el tiempo de espera es demasiado prolongado. Por ello, en los centros con tiempo de espera superior a seis meses los CHC suelen ser tratados mediante reseccin quirrgica, alcoholizacin o quimioembolizacin con el fin de necrosar el CHC y de esta manera reducir o retrasar el crecimiento tumoral y la diseminacin durante este periodo. Sin embargo, no existen evidencias de que ninguna de estas estrategias sea mejor que la simple abstencin teraputica.
Inyeccin percutnea de etanol
La inyeccin percutnea de alcohol etlico (IPE) induce necrosis coagulativa y trombosis vascular transformando el ndulo tumoral en un rea necrtica avascular. Esta terapia ha sido ampliamente aceptada por su buena tolerancia, su bajo coste y su disponibilidad en cualquier centro hospitalario. Los efectos adversos ms frecuentes son dolor durante la inyeccin del alcohol absoluto, fiebre ocasionada por la necrosis tumoral y, en menos de un 5% de pacientes, hemoperitoneo autolimitado. La mortalidad es prcticamente nula. La eficacia de esta tcnica es alta, aunque est directamente relacionada con el tamao del CHC. En tumores de dimetro igual o inferior a 3 cm la respuesta completa se obtiene hasta en el 80%. En tumores entre 3 y 5 cm la respuesta disminuye al 50% y es todava inferior en tumores mayores. En las series ms importantes de pacientes con CHC < 5 cm y cirrosis heptica compensada las tasas de supervivencia han sido de 70-80% a los tres aos y de 49-54% a los cinco aos.
Los mejores candidatos son los CHC nicos de dimetro igual o inferior a 3 cm. Las contraindicaciones son: enfermedad extraheptica, trombosis de la vena porta, estadio C de Child, ndice de Quick < 40% y recuento plaquetar < 40.000/mm3. La eficacia se puede controlar mediante tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM), que se deben realizar al mes del tratamiento y posteriormente cada cuatro a seis meses, considerando que existe necrosis completa si no se aprecia captacin de contraste en la lesin tratada. Por el contrario, la captacin intratumoral evidencia persistencia tumoral y fracaso teraputico. En estos casos se puede valorar la realizacin de nuevas sesiones de IPE. El nmero de sesiones requeridas suele ser el doble que el dimetro de la lesin.
La recurrencia tras la IPE es tan alta como tras la reseccin y se estima como superior al 50% a los 3 aos. Esta recurrencia se suele producir habitualmente por la aparicin de un nuevo tumor y, en pocas ocasiones, por la diseminacin o la extensin local del tumor inicial. Las recurrencias pueden volver a ser tratadas con la misma terapia.
Radiofrecuencia
De los diferentes mtodos de hipertermia antitumoral como laserterapia,
microondas y radiofrecuencia (RF) ha sido este ltimo el preferido por su
eficacia y seguridad. Adems, su relativa simplicidad hace que, al igual que la
IPE, pueda ser realizada en cualquier hospital. La tcnica consiste en la
aplicacin de una aguja-electrodo, habitualmente bajo control ecogrfico, en el
tejido tumoral conectada a un generador de RF. La energa emitida intenta
alcanzar su campo elctrico (una almohadilla colocada en el muslo del
paciente), se produce agitacin inica y la energa se convierte en calor.
Cuando se alcanza una temperatura > 50 C se induce una necrosis
coagulativa. Si se compara con la IPE, la necrosis es ms homognea dentro del
tumor y la coagulacin es menor en el tejido cirrtico circundante. Se suele
realizar bajo anestesia local o general dependiendo de la localizacin (central
o prximo a la cpsula), el nmero de ndulos y la modalidad de aplicacin
(percutnea o intraoperatoria). La aplicacin puede ser realizada por va
percutnea bajo control ecogrfico, por va laparoscpica y tambin por va
laparotmica. Se pueden tratar hasta cuatro lesiones de dimetro mximo de 5 cm
y se puede aplicar tanto a los CHC como a las metstasis.
Los mejores candidatos
son los pacientes con CHC menor de 3 cm, rodeados por parnquima heptico
normal, situados a ms de 1 cm de la cpsula de Glisson y a ms de 2 cm de las
venas hepticas o portales. Los tumores subcapsulares pueden ser tratados, pero
se suele producir un dolor intenso durante y despus del procedimiento. Los CHC
adyacentes a grandes vasos son ms difciles de tratar porque el flujo
sanguneo ocasiona un enfriamiento de la zona tratada dificultando la extensin
de la ablacin trmica. La extensin de la necrosis coagulativa puede ser
comprobada de forma inmediata mediante TC o RM. Si no se ha conseguido la necrosis
completa el tratamiento puede ser repetido en el mismo da o en las 24 horas
siguientes. La eficacia de la RF parece muy prometedora, en tumores menores de
3 cm se ha comunicado una tasa de necrosis completa del 90% superior incluso a
la de la IPE y adems con un menor nmero de sesiones.
La tolerancia es buena y no se han descrito complicaciones graves, tan slo
alteraciones leves de la bioqumica heptica y dolor que puede prolongarse unos
das.
Tanto la IPE como la RF tienen otras interesantes ventajas:
- No producen dao o prdida de parnquima no neoplsico a diferencia de la ciruga o la quimioembolizacin.
- Ambos son tcnicas muy seguras con una mortalidad prcticamente nula y este es un hecho trascendente teniendo en cuenta que van a ser realizadas a pacientes asintomticos con una expectativa de vida larga incluso sin tratamiento.
- Ambas pueden ser repetidas cuando se detectan nuevas lesiones lo que es un fenmeno habitual en la historia natural del CHC. Se debe realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes para detectar estas nuevas lesiones cuando son pequeas y fcilmente tratables.
La RF tambin parece tener una alta eficacia en tumores ms grandes. Por tanto, la RF parece el tratamiento de eleccin en estos tumores medianos o grandes. La radiofrecuencia podra convertirse en los prximos aos en la terapia de eleccin reservndose la IPE para los CHC localizados en reas donde es menos segura o de ms difcil acceso. Adems, la mejora de la tcnica incrementar su eficacia y descender sus complicaciones.
No obstante, la informacin disponible es todava escasa y podra haber sido excesivamente entusiasta como ocurri cuando se introdujo la IPE. Muy recientemente se ha comunicado la aparicin de diseminacin tumoral en el trayecto de la aguja en 4 de 32 pacientes. Los factores de riesgo asociados con esta diseminacin fueron la localizacin subcapsular de la lesin, el grado de diferenciacin celular y los niveles altos de alfa fetoprotena.
Quimioembolizacin
Es la primera opcin teraputica no radical a considerar cuando las cuatro
descritas previamente estn contraindicadas o en tumores entre 3 y 7 cm no
tributarios de ninguna opcin teraputica radical. Constituye un tratamiento
paliativo ampliamente utilizado en el CHC basado en la vascularizacin
absolutamente arterial de esta neoplasia. Por va transarterial se cateteriza
la rama derecha o izquierda de la arteria heptica, se administran
quimioterpicos (habitualmente adriamicina) combinados con lipiodol. Este medio
de contraste es captado selectivamente por el tejido tumoral pero no por el
parnquima heptico sano. A continuacin, se practica la oclusin segmentaria
de la arteria que irriga el tumor. Para realizar esta embolizacin el medio ms
utilizado son las partculas de gelfoam.
La
quimioembolizacin (QE) tiene una tolerancia relativamente buena. La mayora de
los pacientes presentan un sndrome postembolizacin caracterizado por fiebre,
dolor abdominal y vmitos que remite en pocos das. La elevacin de las
transaminasas y de la bilirrubina son frecuentes pero transitorias Se han
descrito pocos casos de obstruccin de la arteria heptica que ocasion una
isquemia del hgado no tumoral, deterioro progresivo de la funcin heptica y
aparicin de complicaciones graves como ictericia, ascitis o encefalopata que
pueden llevar incluso a la muerte. Se ha comunicado una tasa de complicaciones
graves, absceso o necrosis heptica, de un 5%. Mas de la mitad de los pacientes
muestran una respuesta ptima con una reduccin del 50% de la masa tumoral.
Las contraindicaciones de la QE son: invasin vascular, diseminacin
extraheptica, clase C de Child, hiperbilirrubinemia, trombosis portal o vena
porta filiforme, ciruga derivativa portosistemica previa, insuficiencia renal,
ateromatosis avanzada y afectacin tumoral superior al 50% de la superficie
heptica.
A pesar de haber sido muy utilizada en los ltimos aos no se dispone de evidencias que avalen su beneficio clnico, especialmente en cuanto a una mejora de la supervivencia. As en tres ensayos clnicos aleatorizados y controlados no existieron diferencias en la supervivencia entre el grupo tratado y el grupo control. Adems, en uno de estos estudios la terapia no disminuy la probabilidad de presentar dolor, ni retras el deterioro del status performance ni modific la aparicin y frecuencia de las complicaciones.
Su indicacin es incuestionable en el hemoperitoneo secundario a la rotura del tumor en la superficie heptica ya que permite cohibir la hemorragia en la mayora de los pacientes. Actualmente se utiliza en pacientes en lista de espera de trasplante heptico con el objetivo de evitar el crecimiento del CHC que podra impedir la realizacin del trasplante, aunque tambin es controvertida la QE en esta indicacin.
La recidiva tumoral es un hecho constante a pesar de una buena respuesta inicial. Cuando se objetiva esta recidiva por la persistencia de actividad tumoral en la TC o RM de control se podra repetir la QE. De no aparecer en el curso evolutivo complicaciones se podran realizar hasta un mximo de cuatro QE anuales, pero en la bibliografa existe una absoluta falta de acuerdo en cuanto a la necesidad y la periodicidad de tratamientos de repeticin. Por otro lado, las sesiones repetidas de QE pueden causar una atrofia progresiva del resto del parnquima heptico lo que puede incrementar la morbilidad y la mortalidad de la cirrosis. No se deberan realizar nuevas sesiones cuando se evidencia progresin tumoral o empeoramiento del funcionalismo hepatocelular.
En un estudio publicado recientemente se informaba que la presencia de dos de estas tres variables: grado Child B-C, dimetro del CHC > 5 cm y la no realizacin de oclusin arterial, identificaba a un grupo de pacientes con un psimo pronstico y una supervivencia nula a los dos aos. Por tanto, en estos la indicacin de la QE es muy cuestionable.
Tambin se pueden realizar tratamientos combinados. El ms utilizado ha sido la embolizacin arterial seguida de la IPE que estara indicada en CHC nicos de 3 a 7 cm, sin ndulos satlites que no sean tributarios de reseccin o trasplante. Se realizar en primer lugar una arteriografa heptica con lipiodol, lo que puede permitir descartar la existencia de tumores satlites, a continuacin, la embolizacin arterial y, entre los 15 y 30 das despus, la IPE con un nmero de sesiones variables segn respuesta y tamao tumoral. La eficacia se controlar al mes de finalizado el tratamiento mediante ecografa, TAC o resonancia magntica.
Recientemente se ha descrito otra modalidad de tratamiento combinado consistente en la embolizacin arterial seguida de la ablacin trmica mediante RF, en una o dos sesiones, en ndulos de 3,5-8,5 cm con resultados francamente ptimos obteniendo una respuesta completa en el 90% de los casos y una supervivencia del 87% al ao.
Nuevos frmacos
Desafortunadamente tan solo una cuarta parte de pacientes con CHC pueden beneficiarse de los tratamientos previamente expuestos por lo que se han investigado otras terapias para ser aplicadas en los tumores avanzados.
La presencia de receptores estrognicos tanto en los hepatocitos normales como en los tumorales ha llevado a la utilizacin del tamoxifeno, frmaco antiestrognico bien tolerado, en el tratamiento del CHC. Los estudios abiertos no consiguieron demostrar una reduccin del tamao tumoral si bien, en algunos casos, se observ una importante reduccin de la alfa fetoprotena o estabilizacin del tamao del CHC sugiriendo un probable efecto sobre el crecimiento tumoral. Sin embargo, la influencia sobre la supervivencia es controvertida en los diferentes estudios publicados. En el mayor de estos trabajos, realizado por el grupo de Barcelona en un elevado nmero de pacientes, el tamoxifeno fue totalmente ineficaz en el CHC avanzado al no demostrar efecto alguno sobre la progresin tumoral, el mantenimiento del status performance y la supervivencia.
El interferon tiene una
variedad de propiedades biolgicas que incluyen inhibicin de la angiognesis y
actividad inmunomoduladora y antiproliferativa. De hecho, esta actividad
antitumoral ha sido aprovechada para el tratamiento de neoplasias
hematolgicas. Existen diferentes estudios que han informado de una disminucin
de la incidencia de CHC en pacientes con hepatitis crnica por virus C tratados
con interferon. Sin embargo, en un estudio aleatorizado utilizando interferon
alfa-2b en el tratamiento de pacientes con CHC avanzado, no se consigui
demostrar ningn beneficio sobre la supervivencia ni sobre la progresin
tumoral. Adems, el tratamiento caus efectos adversos en un nmero
considerable de pacientes (23 de 30) obligando a la suspensin del frmaco en
13 de ellos.
La quimioterapia, administrada por va sistmica o intraarterial, a pesar de
conseguir en ocasiones respuestas parciales, con reduccin de la masa tumoral,
no ha demostrado una mejora de la supervivencia y est relacionada con una
toxicidad significativa.
Por ltimo, la terapia gnica del CHC se encuentra todava en fase experimental
y se han logrado avances muy prometedores en el desarrollo preclnico con
alguna de las estrategias teraputicas.
Finalmente, los pacientes diagnosticados en fase muy avanzada no son candidatos a ninguna de las opciones previamente expuestas por su pobre pronstico a corto plazo. Adems, se corre el riesgo de empeorar la calidad de vida al aplicar terapias agresivas. Por tanto, deben recibir tratamiento exclusivamente sintomtico.
Conclusin
El carcinoma hepatocelular tiende a surgir en pacientes con antecedentes de cirrosis heptica y como tambin por factores causales como son los genticos, esteroides, aflatoxinas, nitrosaminas y carcingenos qumicos. Con una gran variabilidad geogrfica se puede deducir que al lograr comparar los datos demogrficos con estudios en todo el mundo sobre carcinoma hepatocelular, es evidente que el mayor porcentaje es de hombres sobre mujeres con este tipo de cncer y en cuanto a la edad no existe diferencia que relacionara con mayor riesgo, sin embargo tienen mayor riesgo de padecer esta enfermedad la poblacin adulta, ya que tambin viene dada por estilos de vida pocos saludables que repercuten en el sistema digestivo en este caso en el hgado que es el rgano directamente afectado. Asimismo, podemos decir que la reincidencia es la principal causa de muerte de estos pacientes.
El poseer el debido conocimiento de las opciones teraputicas para cada grupo de pacientes y sus contraindicaciones son fundamentales, para asegurar mejores desenlaces para los pacientes con carcinoma hepatocelular. De aqu la importancia de tal estudio de investigacin para proporcionar aportes significativos que contribuyan a una mejor calidad de atencin de las personas que padecen eta enfermedad.
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