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Relaci�n neutr�filo/linfocitario como biomarcador para diferenciaci�n de apendicitis complicada y no complicada, art�culo de revisi�n

 

Neutrophil/lymphocyte ratio as a biomarker for the differentiation of complicated and uncomplicated appendicitis, review article

 

Rela��o neutr�filos/linf�citos como biomarcador para a diferencia��o de apendicite complicada e n�o complicada, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: peritenio@gmail.com����

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de diciembre de 2022 *Aceptado: 12 de enero de 2023 * Publicado: 28 de febrero de 2023

 

        I.            Cirujano General, Cirujano de Procura para �rganos de Trasplante, Jefe de �reas Quir�rgicas Hospital Padre Carollo, Un Canto a La Vida, Quito, Ecuador.

      II.            M�dico Posgradista de la Especialidad de Cirug�a General y Laparosc�pica, Universidad Internacional del Ecuador, Becario Hospital Padre Carollo, Un Canto a La Vida, Quito, Ecuador.

   III.            M�dico Posgradista de la Especialidad de Cirug�a General y Laparosc�pica, Universidad Internacional del Ecuador, Becario Hospital Padre Carollo, Un Canto a La Vida, Quito, Ecuador.

   IV.            M�dico Posgradista de la Especialidad de Cirug�a General y Laparosc�pica, Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador, Becaria Hospital Padre Carollo, Un Canto a La Vida, Quito, Ecuador.

Resumen

La apendicitis es una patolog�a caracterizada por la inflamaci�n aguda del ap�ndice vermiforme y es una de las emergencias quir�rgicas m�s frecuentes a nivel mundial, la cual se presenta en aproximadamente el 7% de las personas a lo largo de su vida. Se clasifica en no complicada, aquella que se presenta como inflamaci�n sin que exista flem�n, gangrena, liquido purulento libre o absceso, a diferencia de la complicada que se acompa�a de flem�n periapendicular con o sin perforaci�n, gangrena o absceso. Se ha propuesto actualmente la utilizaci�n de la relaci�n neutr�filos-linfocitos como biomarcador para el diferencial de la severidad de al apendicitis Materiales y m�todos: Para la realizaci�n de este art�culo de revisi�n se utilizaron, revisiones bibliogr�ficas, metan�lisis y estudios observacionales, series de casos en idiomas espa�ol e ingl�s, publicados en revistas indexadas de los �ltimos 5 a�os, los cuales reposan en las m�s importantes bases de datos acad�micas en l�nea, como lo son: Clinical Key, Pubmed, Science Direct, Springer Link, descartando toda la informaci�n no confirmada o desactualizada. Resultados: El diagn�stico de apendicitis aguda se realiza mediante un an�lisis cl�nico que se complementa con estudio de laboratorio e imagen. Desde hace algunos a�os se han establecido scores para aumentar sensibilidad y especificidad de la detecci�n de la patolog�a, es aqu� en donde el �ndice de neutr�filos/linfocitos surge como un biomarcador con una sensibilidad y especificidad aceptables para detectar inicialmente una apendicitis complicada frente a una no complicada, esta relaci�n puede verse comprometida o sesgada en el caso de la presencia de otras patolog�as preexistentes en el paciente.

Palabras Clave: Apendicitis; complicada; no complicada; relaci�n; �ndice; neutr�filos; linfocitos; biomarcador.

 

Abstract

Appendicitis is a pathology characterized by acute inflammation of the vermiform appendix and is one of the most frequent surgical emergencies worldwide, which occurs in approximately 7% of people throughout their lives. It is classified as uncomplicated, that which presents as inflammation without the existence of phlegmon, gangrene, free purulent fluid or abscess, unlike the complicated one that is accompanied by periappendicular phlegmon with or without perforation, gangrene or abscess. Currently, the use of the neutrophil-lymphocyte ratio as a biomarker for the differential severity of appendicitis has been proposed. Materials and methods: For the realization of this review article, bibliographic reviews, meta-analyses and observational studies, case series in Spanish and English languages, published in indexed journals of the last 5 years, which rest in the most important online academic databases, such as: Clinical Key, Pubmed, Science Direct, Springer Link, discarding all unconfirmed information or outdated. Results: The diagnosis of acute appendicitis is made through a clinical analysis that is complemented by a laboratory and imaging study. Scores have been established for some years to increase the sensitivity and specificity of pathology detection, it is here that the neutrophil/lymphocyte index emerges as a biomarker with acceptable sensitivity and specificity to initially detect complicated appendicitis versus non-complicated appendicitis. complicated, this relationship can be compromised or biased in the case of the presence of other pre-existing pathologies in the patient.

Keywords: Appendicitis; complicated; uncomplicated; relationship; index; neutrophils; lymphocytes; biomarker.

 

Resumo

A apendicite � uma patologia caracterizada pela inflama��o aguda do ap�ndice vermiforme e � uma das emerg�ncias cir�rgicas mais frequentes em todo o mundo, ocorrendo em aproximadamente 7% das pessoas ao longo da vida. � classificada como n�o complicada aquela que se apresenta como inflama��o sem a exist�ncia de flegm�o, gangrena, l�quido purulento livre ou abscesso, ao contr�rio da complicada que se acompanha de flegm�o periapendicular com ou sem perfura��o, gangrena ou abscesso. Atualmente, prop�e-se o uso da rela��o neutr�filo-linf�cito como biomarcador da gravidade diferencial da apendicite Materiais e m�todos: Para a realiza��o deste artigo de revis�o, revis�es bibliogr�ficas, metan�lises e estudos observacionais, s�ries de casos em espanhol L�ngua inglesa, publicados em peri�dicos indexados dos �ltimos 5 a�os, que se encontram nas mais importantes bases de dados acad�micas online, tais como: Clinical Key, Pubmed, Science Direct, Springer Link, descartando todas as informa��es n�o confirmadas ou desatualizadas. Resultados: O diagn�stico de apendicite aguda � feito atrav�s de uma an�lise cl�nica que � complementada por um estudo laboratorial e imagiol�gico. Os escores foram estabelecidos h� alguns anos para aumentar a sensibilidade e especificidade da detec��o de patologias, � aqui que o �ndice neutr�filo/linf�cito surge como um biomarcador com sensibilidade e especificidade aceit�veis ​​para detectar inicialmente apendicite complicada versus apendicite n�o complicada. complicada, essa rela��o pode ser comprometido ou enviesado no caso da presen�a de outras patologias pr�-existentes no paciente.

Palavras-chave: Apendicite complicada; n�o complicada; rela��o; �ndice; neutr�filos; linfocitos; biomarcador.

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Introducci�n

En los principios del siglo XV, Leonardo da Vinci describe por primera vez la localizaci�n a anat�mica del ap�ndice, sin embargo, no fue hasta 1711 en donde Lorenzo Heister realiza el primer informe formal sobre un caso apendicitis aguda. Dos d�cadas m�s tarde Amyand, un cirujano de la milicia inglesa lleva a cabo la primera apendicetom�a complicada por hernia inguinal en un menor de edad. Casi un siglo despu�s el cirujano Reginald Fitz presenta un trabajo a la Sociedad m�dica de Massachusetts en el que acu�a el t�rmino apendicitis y adem�s propone la resoluci�n quir�rgica de manera temprana como el tratamiento de primera l�nea (Sarosi, 2022).

La apendicitis aguda se define como la inflamaci�n aguda del ap�ndice vermiforme y es una de las emergencias quir�rgicas m�s frecuentes a nivel mundial, presentando un riesgo de padecerla de 8.6% en los hombres y de 6.7% en las mujeres a lo largo de su vida� (Snyder, Guthrie, & Cagle, 2018) (Teoule, Laffoile, Rolle, & Reissfelder, 2020) (Townsend, 2022).

En el Ecuador seg�n INEC en el 2021se encontr� como la tercera causa de morbilidad a nivel nacional, con un egreso hospitalario registrado de 30.014 pacientes en el a�o.�(Arana, 2022).

La Asociaci�n Europea de Cirug�a Endosc�pica la clasifica a la apendicitis como no complicada aquella que se presenta como inflamaci�n sin que exista flem�n, gangrena, liquido purulento libre o absceso, a diferencia de la complicada que se acompa�a de flem�n periapendicular con o sin perforaci�n, gangrena o absceso peritiflitico�(Teoule, Laffoile, Rolle, & Reissfelder, 2020).

Con respecto a la diferenciaci�n inicial entre apendicitis complicada y no complicada ha existido un mayor inter�s en los �ltimos a�os por la posibilidad de manejo conservador en los cuadros no complicados, por esta raz�n se han planteado distintos indicadores que permiten realizar el diagnostico diferencial. (Bom, Scheijmans, & P., 2021). Actualmente la utilizaci�n del �ndice neutr�filos-linfocitos como biomarcador diferencial entre apendicitis aguda complicada y no complicada (Rajalingam, Mustafa, & Adewale, 2022).

El diagn�stico de la apendicitis aguda puede ser un desaf�o para cualquier m�dico por la presentaci�n cl�nica variada dependiendo de factores como la edad del paciente, comorbilidades, tiempo de evoluci�n, y condiciones como el embarazo y una amplia gama de diagn�sticos diferenciales; sin embargo, se debe realizar un diagn�stico oportuno para reducir morbimortalidad y disminuir la probabilidad de perforaci�n entre otras complicaciones; para ello se desarrollaron escalas de diagn�stico que incluyen: anamnesis, s�ntomas, signos, y ex�menes de laboratorio b�sicos para� calcular la probabilidad de padecer la enfermedad, clasificando a los pacientes en riesgo bajo (5%), moderado(50%) y alto (88%). En la gu�a Jerusalem del 2020, recomienda la utilizaci�n de escalas de probabilidad diagn�stica como son: APENDICITIS INFLAMATORY RESPONSE SCORE (AIR)� y de ADULT APPENDICITIS SCORE (AAS) como t�cnicas de mayor sensibilidad para detectar apendicitis aguda (Bom, Scheijmans, & P., 2021) (Snyder, Guthrie, & Cagle, 2018).

Las herramientas de imagen son fundamentales para esclarecer el diagn�stico en pacientes con riesgo intermedio o moderado (Podda, Pisanu, & Sartelli, 2021).

En esta revisi�n se busca determinar el roll del �ndice neutr�filo-linfocitario como marcador predictor de severidad en esta patolog�a.

 

Metodolog�a

Se utilizaron para la redacci�n de este art�culo de revisi�n: Revisiones bibliogr�ficas, metaan�lisis, series de casos y estudios observacionales en idiomas espa�ol e ingl�s, publicados en revistas indexadas a partir del a�o 2018.� Se realiz� una b�squeda exhaustiva de art�culos m�dicos en las m�s importantes bases de datos acad�micas en l�nea, las cuales direccionan espec�ficamente a archivos con validez y reconocimiento cient�fico, como lo son: Clinical Key, Pubmed, Science Direct, Springer Link y Scielo, descartando toda la informaci�n no confirmada o sin referencias bibliogr�ficas actualizadas. Se utilizaron las siguientes palabras claves para la b�squeda: Apendicitis, complicada, no complicada, relaci�n, �ndice, neutr�filos, linfocitos, biomarcador.

 

Definici�n de apendicitis no complicada, complicada, cl�nica y diagn�stico diferencial de la patolog�a.

La apendicitis aguda se define como el proceso inflamatorio que cursa en el ap�ndice cecal o vermiforme. Se ha determinado algunas teor�as sobre la fisiopatolog�a de la enfermedad, la m�s aceptada es la obstrucci�n de la luz apendicular lo cual favorece a la proliferaci�n bacteriana y la estasis venosa en la zona. Esta serie de acontecimientos por la congesti�n prolongada provoca necrosis y perforaci�n de la mucosa, submucosa, muscular y serosa del �rgano, generando necrosis, perforaci�n, colecci�n con posterior desarrollo de peritonitis. En este proceso obstructivo se han identificado varios factores causales: El fecalito se va a encontrar en el 15-30% de los casos de la apendicitis, seguido por cuerpos extra�os y par�sitos. (Hackam, 2021).

Se han determinado dos situaciones cl�nicas de la apendicitis, la no complicada en donde va a estar establecida por el grupo de pacientes que presenten la fase catarral o mucosa, flemonosa y purulenta. Y por otro lado las formas complicadas de esta patolog�a en donde se detallan las fases gangrenosa y perforada (Huguet, 2020).

Cl�nicamente como: dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, dolor a la flexi�n y rotaci�n interna de la cadera, dolor o molestias a la abducci�n de la cadera derecha y aumento de dolor en fosa iliaca derecha a la movilizaci�n del gas col�nico desde la fosa iliaca izquierda (Maniobra de Rovsing). Adem�s, se acompa�a de s�ntomas como nauseas que llegan al vomito, deposiciones diarreicas y anorexia. (Schafer, 2021).

Seg�n las Gu�as de la pr�ctica cl�nica de la Sociedad Francesa de Cirug�a Digestiva y la Sociedad de Imagen Abdominal y Digestiva en su �ltima publicaci�n del 2021,� se determin� que la tasa de apendicitis aguda confirmada ante la sospecha cl�nica fue del 26.7% al 60,6% con una media de 41%. En este estudio se tomaron en cuenta 18 �tems en donde se valoraron categor�as como los des�rdenes gastrointestinales, dolor, signos espont�neos de peritonismo, hipersensibilidad al examen f�sico (M.K. Collard, 2021).

Los diagn�sticos diferenciales pueden involucrar causas quir�rgicas, urol�gicas, ginecol�gicas y otros trastornos m�dicos. A continuaci�n, se citan en la siguiente tabla:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 1: Diagn�stico diferencial de la apendicitis aguda.

Obtenido de Goldman-Cecil. Tratado de Medicina Interna. Abril 2021 (Schafer, 2021).

 

M�todos diagn�sticos de laboratorio de apendicitis

Los m�todos de diagn�stico de laboratorio utilizados para el diagn�stico de apendicitis aguda m�s utilizados son: la biometr�a hem�tica y prote�na C reactiva (PCR) que se elevan en procesos inflamatorios y que en conjunto con la cl�nica del paciente nos paciente puede dar una probabilidad diagn�stica. La biometr�a y el PCR en un paciente que se encuentra con una leucocitosis mayor a 20.000 (en conjunto) presenta un valor predictivo negativo m�ximo de 88% para descartar apendicitis y un valor predictivo positivo m�ximo de 74.2%.� En un estudio de 844 pacientes se evidenci� que a pesar de presentar un recuento de leucocitos inferior a 10.000, un 20% de la muestra present� apendicitis (Snyder, Guthrie, & Cagle, 2018) (Bom, Scheijmans, & P., 2021).

Se est�n estudiando marcadores de laboratorio para detectar apendicitis aguda como la calprotectina, procalcitonina y el �ndice de neutr�filos/linfocitos que requieren mayores publicaciones para poder definirlos como parte del estudio inicial de la patolog�a (Snyder, Guthrie, & Cagle, 2018).

 

M�todos diagn�sticos de imagen

Las im�genes juegan un roll crucial en el diagn�stico de apendicitis; se puede utilizar la ecograf�a, la tomograf�a e incluso la resonancia magn�tica. Se ha planteado adem�s, la posibilidad del uso de im�genes complementarias para diferenciar cuadros no complicados de los complicados; ya que esto puede condicionar la posibilidad de plantear un manejo conservador en los casos no complicados (Bolmer, 2022) (Teoule, Laffoile, Rolle, & Reissfelder, 2020).

La ecograf�a presenta una sensibilidad� del 86% y especificidad del 60% como precisi�n diagn�stica de la ecograf�a en apendicitis complicada. Se ha planteado tambi�n la realizaci�n de ecograf�a a pie de cama del paciente. En un metaan�lisis de alrededor de 27 estudios realizado en 2019� revel� una sensibilidad y especificidad del 90% para el diagn�stico de apendicitis aguda tanto en pacientes� pedi�tricos como en pacientes adultos a�(Bom, Scheijmans, & P., 2021)�(Guixin Shen, 2019).

Una revisi�n sistem�tica del 2021 evalu� la resonancia magn�tica para el diagn�stico de la patolog�a e inform� una sensibilidad y especificidad para la apendicitis de 0,95 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94 a 0,97; 58 estudios, 7462 participantes y 0,96 (IC del 95%: 0,95 a 0,97) respectivamente. La sensibilidad y la especificidad fueron mayores para las secuencias con contraste que para las sin contraste. Si bien la resonancia presenta niveles altos de sensibilidad y especificidad su uso se ve limitado por la posibilidad de acceso al examen�(D'Souza N, 2021).

La tomograf�a sigue consider�ndose el examen de elecci�n; la sensibilidad es del 97% y la especificidad es del 95%� de acuerdo a los resultados reportados en una �ltima revisi�n de Cochrane realizada por Rud B. Et al; el uso de contraste aumenta la sensibilidad y especificidad del examen�(E. Arruzza, 2022).

Existen estudios que comparan la tomograf�a Axial Computarizada de dosis bajas frente a dosis est�ndar, sin evidencia significativa a favor de la dosis est�ndar; por lo que la TAC a dosis bajas tiene un beneficio en relaci�n a la menor exposici�n a radiaci�n (Rud B, 2019).

En una revisi�n sistem�tica y metaan�lisis se evidencio que en la TAC la presencia de� apendicolito intra y extraluminal, el absceso, el defecto de realce de la pared apendicular, el aire extraluminal, el �leo, la acumulaci�n de l�quido periapendicular, la ascitis, el aire intraluminal mostraron una especificidad combinada superior al 70 % (rango, 74 %�100 %) para detecci�n de apendicitis complicada, pero la sensibilidad fue limitada (rango , 14%�59%) (Rud B, 2019).

 

Escalas diagn�sticas para apendicitis�

Con el paso de los a�os y el desarrollo critico de la medicina se han creado diversos sistemas de puntuaci�n o escalas para aumentar la certeza diagnostica de la apendicitis. La importancia de estas escalas es que son f�cilmente reproducibles y econ�micas al usar datos de laboratorios que pueden ser extra�dos de la biometr�a hem�tica o qu�mica sangu�nea b�sica. Estos sistemas de puntuaci�n utilizan en la mayor�a de los casos signos cl�nicos como localizaci�n y migraci�n del dolor, nauseas que llegan al v�mito, alza t�rmica, anorexia, entre otros. Dentro de las principales escalas est�n la de Alvarado modificado, AIR score, AAS (Imagen 1) (C.Z. D�az-Barrientos, 2018).

Imagen 1 Criterios de la Escala de Alvarado, AIR Score, AAS score.

Tomado de: Bom, W., Scheijmans, C. G., & P., S. (2021). Diagnosis of uncomplicated and complicated appendicitis in adults. SCANDINAVIAN JOURNAL OF SURGERY, 170-179.

�ndice neutr�filo/linfocitario y su relaci�n con patolog�as inflamatorias

El �ndice neutr�filo/linfocito es un biomarcador relacionado con el estado inflamatorio y se ha relacionado con la severidad de m�ltiples patolog�as. Ha sido utilizado en enfermedades como: c�ncer colorrectal, c�ncer g�strico, tumores s�lidos, entre otras patolog�as oncol�gicas, ginecol�gicas, procesos abdominales, o incluso sirve poder diferenciar entre patolog�as inflamatorias como c�licos renales�(Sonmez, Avci, & Sonmez, 2021) (Ansony R. Godinez-Vidal, 2019).

 

Relaci�n neutr�filo/linfocitaria en apendicitis complicada y no complicada en adultos

El �ndice neutr�filo/linfocito es el cociente absoluto de neutr�filos y linfocitos, es considerado un marcador de inflamaci�n sist�mica. Debido al pool existente de neutr�filos, su elevaci�n va ser m�s r�pida que otros marcadores. Su estudio se ha asociado con la posibilidad ser un predictor de apendicitis as� como tambi�n de una compilaci�n de esta patolog�a. De acuerdo a una revisi�n� sistem�tica y metaan�lisis se ha reportado un punto de corte de 4.7 para predecir apendicitis con un valor� de sensibilidad entre 88.89% y una especificidad del 90.91% (Guevara-Castro, 2022) (Yazar F, 2018).

Dentro de la patolog�a apendicular este �ndice ha sido estudiado como biomarcador de diagn�stico para distinguir entre apendicitis complicada vs no complicada. Se ha evidenciado que un valor de corte de 4.2 tiene una sensibilidad del 79.5% y una especificidad del 67% para diferenciar entre apendicitis y ap�ndice normal. Adem�s predice un cuadro de apendicitis perforada con una sensibilidad del 82,1% y una especifidad de 53.1% con un valor de corte de 4,8 (Ahmed, Jha, & Mahmoud, 2019).

En otro estudio se pudo observar que el �ndice neutr�filo/linfocito puede detectar una apendicitis no complicada con un punto de corte de 4.8 con una sensibilidad del 80.6% y una especificidad del 47,2% con un valor predictivo positivo de 65.1% y un valor� predictivo negativo de 66.7%, en comparaci�n con la PCR que presenta una sensibilidad del 46-94% y una espeficidad del 32-84%, su valor predictivo positivo oscila entre 16-25% y un valor predictivo negativo de 91-97% (por lo que tener un valor normal de PCR descarta la patolog�a con mayor fiabilidad)�(Rajalingam, Mustafa, & Adewale, 2022).

Con respecto a la posibilidad de predecir apendicitis aguda complicada se estableci� un valor de 8.8 con un sensibilidad del 76.92%� y una especificidad del 100%�(Shahab Hajibandeh, 2019).

En el estudio realizado por Hidalgo, Et al, se evidencio que un indice neutrofilo- linfocitario mayor a 6, posee un buen valor diagn�stico y se asocia con apendicitis complicada. Encontrandose una sensibilidad de 78.1% y especificidad del 84.3%, con un valor predictivo negativo 80.8% y valor predictivo positivo del 82% (Daniel Secl�n Hidalgo, 2018).

 

Conclusiones

La apendicitis aguda es una de las patolog�as m�s frecuentes en emergencia quir�rgica, su diagn�stico debe ser evaluado mediante scores establecidos para aumentar sensibilidad y especificidad. Existe mayor inter�s en establecer un m�todo fiable para poder diferenciar desde el ingreso una apendicitis complicada frente a una no complicada. La TAC presenta una especificidad y sensibilidad alta para la detecci�n de apendicitis complicada.

El �ndice de neutr�filos/linfocitos surge como un biomarcador con una sensibilidad y especificidad aceptables para detectar inicial de la severidad de la apendicitis. Hemos llegado a la conclusi�n que un �ndice de neutr�filos/linfocitos de 4.7 como punto de corte para predecir apendicitis no complicada y con un punto de corte de 8.8 para predecir apendicitis complicada, sin embargo, no se ha establecido un valor est�ndar para diagn�stico.�

Se requiere realizar estudios de investigaci�n posteriores para establecer validez del �ndice de neutr�filos/linfocitos como biomarcador para diferenciar severidad inicial de apendicitis. Cabe recalcar que ning�n m�todo de imagen o laboratorio puede reemplazar la evaluaci�n cl�nica del m�dico para valoraci�n de diagn�stico o severidad de una apendicitis aguda.

 

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� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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