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Actualizaci�n sobre intoxicaci�n por paracetamol en ni�os

 

Update on acetaminophen poisoning in children

 

Atualiza��o sobre envenenamento por paracetamol em crian�as

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: Bycastro1018@gmail.com

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de diciembre de 2022 *Aceptado: 12 de enero de 2023 * Publicado: 3 de febrero de 2023

 

1. Estudiante de la Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
2. Estudiante de la Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
3. Estudiante de la Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.�������
4. Estudiante de la Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
5. Estudiante de la Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
6. Estudiante de la Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.
7. Estudiante de la Universidad T�cnica de Ambato, Facultad de Medicina, Tungurahua, Ecuador.

Resumen

Las intoxicaciones por paracetamol o tambi�n llamado acetaminof�n, se establece como uno de los motivos de consulta m�s frecuentes dirigido a la unidad de urgencia pedi�trica. La exposici�n a una dosis mayor a 150 mg/kg en una ingesta �nica es t�xica para los ni�os, de tal forma que, produce manifestaciones cl�nicas t�picas de intoxicaci�n.

El objetivo de este art�culo de revisi�n sistem�tica es mostrar un enfoque m�s actualizado acerca de la intoxicaci�n por acetaminof�n, donde se abarcan aspectos relevantes sobre la fisiopatolog�a, dosis t�xicas, cuadro cl�nico, complicaciones, diagn�stico y tratamiento; todo esto bas�ndonos en bases de datos relevantes como Dynamed, Pubmed, entre otros.

Palabras Clave: Paracetamol; acetaminofen; intoxicaci�n; ni�os; pediatr�a.

 

Abstract

Poisoning by paracetamol or also called acetaminophen, is established as one of the most frequent reasons for consultation directed to the pediatric emergency unit. Exposure to a dose greater than 150 mg/kg in a single intake is toxic to children, in such a way that it produces typical clinical manifestations of intoxication.

The objective of this systematic review article is to show a more up-to-date approach to acetaminophen poisoning, where relevant aspects of pathophysiology, toxic doses, clinical picture, complications, diagnosis and treatment are covered; all this based on relevant databases such as Dynamed, Pubmed, among others.

Keywords: Paracetamol; acetaminophen; poisoning; children; pediatrics.

 

Resumo

A intoxica��o por paracetamol ou tamb�m denominado acetaminofeno, estabelece-se como um dos motivos mais frequentes de consulta direcionada � unidade de emerg�ncia pedi�trica. A exposi��o a uma dose superior a 150 mg/kg em uma �nica tomada � t�xica para crian�as, de modo que produz manifesta��es cl�nicas t�picas de intoxica��o.

O objetivo deste artigo de revis�o sistem�tica � apresentar uma abordagem mais atualizada da intoxica��o por paracetamol, abordando aspectos relevantes de fisiopatologia, doses t�xicas, quadro cl�nico, complica��es, diagn�stico e tratamento; tudo isso com base em bases de dados relevantes como Dynamed, Pubmed, entre outras.

Palavras-chave: Paracetamol; paracetamol; envenenamento; crian�as; pediatria.

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Introducci�n

El paracetamol es un analg�sico y antipir�tico usado frecuentemente en la poblaci�n pedi�trica, convirti�ndose en el f�rmaco causante de la mayor�a de las intoxicaciones medicamentosas correspondiente al 20% del total de intoxicaciones en menores de 5 a�os. (Abril & Guti�rrez, 2021)

La v�a m�s frecuente de intoxicaci�n es la v�a oral, y en este caso la ingesta suele ser accidental, debido a un error de la dosificaci�n. (Abril & Guti�rrez, 2021)

De acuerdo a la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), las intoxicaciones en la infancia son comunes porque los ni�os son curiosos e indagan su mundo con todos sus sentidos, incluyendo el gusto. La mayor parte del tiempo se encuentran dentro de sus viviendas, donde su entorno pueden ser un lugar inseguro en el que se ingieren sustancias t�xicas de manera accidental.

La dosis t�xica en pedi�tricos mayores de 6 a�os de edad es mayor a 150 mg/kg de peso, la dosis t�xica en ni�os menores de 6 a�os de edad es mayor a 200 mg/kg si anteriormente se lo ha ingerido hace 8 horas, por �ltimo, la dosis hepatot�xica es >10 gr o 200 mg/kg en ni�os.

La intoxicaci�n aguda es la m�s frecuente y f�cil de diagnosticar con una adecuada anamnesis, ya que se determina el antecedente de ingesta, en los preescolares accidentalmente. La intoxicaci�n cr�nica es menos prevalente pero m�s grave, siendo la dosis necesaria para causar intoxicaci�n cr�nica mayor a 150 mg/kg/d�a durante 2-4 d�as. Se incluyen los pacientes en edad preescolar con procesos febriles que reciben por equivocaci�n dosis supraterap�uticas de forma repetida (Abril & Guti�rrez, 2021)

En cuanto al mecanismo de toxicidad, el N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI) es un metabolito hepatot�xico del paracetamol que se desintoxica r�pidamente por las reservas de glutati�n. En una sobredosis, las principales v�as metab�licas no t�xicas se saturan y el metabolismo se desv�a hacia la producci�n de NAPQI mediada por P450. NAPQI se une a prote�nas celulares e inicia una cascada de da�o celular que resulta en da�o hep�tico. Normalmente, el glutati�n se conjuga con NAPQI para desintoxicarlo. Cuando las reservas de glutati�n se agotan debido a la producci�n excesiva de NAPQI, las reservas de metabolitos de NAPQI restantes lesionan las c�lulas hep�ticas, generando necrosis centrolobulillar. (DynaMed, 2022)

Los ni�os menores de 6 a�os parecen menos expuestos a la toxicidad por paracetamol debido a una sulfataci�n m�s eficiente y una mayor regeneraci�n del glutati�n reducido, produciendo as� menos metabolitos t�xicos. (Abril & Guti�rrez, 2021)

La concentraci�n m�xima, en casos sin sobredosis despu�s de la administraci�n oral en dosis terap�uticas, ocurre dentro de los 30 a 60 minutos y puede no ocurrir hasta los 120 minutos con las preparaciones. La vida media de eliminaci�n es de 2 a 3 horas para adultos en dosis terap�uticas. (DynaMed, 2022)

En los casos con sobredosis la mayor parte de la absorci�n tiene lugar en las primeras 2 horas y la concentraci�n m�xima puede tardar entre 6 y 8 horas. La vida media de eliminaci�n puede prolongarse significativamente en caso de sobredosis y da�o hep�tico. (DynaMed, 2022)

Las manifestaciones cl�nicas implicadas en la intoxicaci�n de este f�rmaco las clasificamos en 4 fases:

�       Fase 1: primeras 24 horas post ingesta. Paciente alerta, presencia de v�mito, anorexia, malestar, palidez o diaforesis. En muchos casos no aparecen s�ntomas.

�       Fase 2: 24 a 72 horas post ingesta. Paciente con dolor abdominal, espec�ficamente en el cuadrante superior derecho del abdomen y alteraci�n hep�tica con elevaci�n de las enzimas hep�ticas, tiempo de protrobina y bilirrubina. (V�squez & Viteri, 2014)

�       Fase 3: 3 a 4 d�as, complicaci�n del v�mito. Aparece ictericia, hemorragias, encefalopat�a hep�tica, necrosis hep�tica, pancreatitis, fallo renal. (O'Malley & O'Malley, 2022)

�       Fase 4: luego de 5 d�as. Puede existir recuperaci�n del paciente, o bien, desarrolla insuficiencia hep�tica y de otros �rganos que presenta un gran riesgo de muerte. (O'Malley & O'Malley, 2022)

Los casos de intoxicaci�n por acetaminof�n son muy frecuentes en todo el mundo, es por eso que se dispone de un ant�doto eficaz, conocido como la acetilciste�na (NAC).

El tratamiento con acetilciste�na se determina en funci�n de una alanina transaminasa anormal (>50 U/L) o una concentraci�n elevada de paracetamol (>20 mg/L). (Isbister & Chiew, 2020)

Adem�s, es importante conocer el nomograma de Rumack Matthew, para poder determinar si hay riesgo de hepatotoxicidad; esto es aplicable �nicamente cuando se conoce la hora de la ingesta del f�rmaco. (Abril & Guti�rrez, 2021)

Finalmente, se plantea el objetivo de desarrollar un art�culo de revisi�n bibliogr�fica actualizada sobre la intoxicaci�n por paracetamol en ni�os, analizando datos importantes como las dosis t�xicas, signos y s�ntomas caracter�sticos, diagn�stico y tratamiento, para que de esta manera se ha utilizado como material de estudio para estudiantes y para el personal del �rea de salud.

 

Epidemiolog�a

La intoxicaci�n por paracetamol es una de las intoxicaciones m�s comunes en el �mbito hospitalario tomando en cuenta que es uno de los analg�sicos-antipir�ticos m�s usados y de amplia distribuci�n sin ning�n tipo de prescripci�n a nivel nacional, su causa suele ser por lo general de tipo accidental en poblaci�n adulta, iatrog�nica en lactantes y de intento autol�tico en adolescentes. (Abril & Guti�rrez, 2021)

El sobreuso es la causa principal de una intoxicaci�n y esto se debe al desconocimiento de la capacidad da�ina del medicamento, se ha convertido en una de las causas principales de falla hep�tica aguda en Estados Unidos y Reino Unido, casi el 50 % de las fallas hep�ticas son causadas por una intoxicaci�n por paracetamol. (Berm�dez, Vargas & Rodr�guez, 2019)

 

Etiolog�a

La causa de la intoxicaci�n por paracetamol radica principalmente en la administraci�n de paracetamol a dosis t�xicas, mayores de 150 mg/kg seg�n citan algunos autores, en la Tabla 1. se mencionan las dosis y la poblaci�n a la que afectan, y es en dependencia de la dosis que la patolog�a puede presentarse de manera aguda o derivar en cronicidad.

• Intoxicaci�n aguda:

Es la presentaci�n m�s frecuente y generalmente de f�cil diagnostico si se realiza una adecuada anamnesis al paciente considerando sobre todo antecedentes de ingestas del f�rmaco en cantidades que pueden llegar a ser t�xicas. (Abril & Guti�rrez, 2021)

• Intoxicaci�n cr�nica:

Aunque es menos incidente es la m�s grave, se presenta en aquellas personas que han consumido encima de 150 mg por cada kg de peso al d�a en un periodo de entre 2 y 4 d�as. Puede haber pacientes pedi�tricos con dosis supra optimas que se repiten, as� como pacientes adolescentes y adultos con enolismo cr�nico, los cuales consumen dosis elevadas para aliviar dolencias, estos casos son dif�ciles de diagnosticar si no se tiene la sospecha o alg�n antecedente que nos haga pensar en esta posibilidad. (Abril & Guti�rrez, 2021)

 

Tabla 1. Dosis toxicas y letales de paracetamol.

 

Fuente. (Abril & Guti�rrez, 2021)

Dentro de las intoxicaciones por paracetamol, as� como en otras urgencias m�dicas siempre se debe considerar otros factores m�s all� de las dosis ingeridas, tambi�n se debe tomar en cuenta a todos aquellos factores end�genos que vuelven susceptible a un paciente o de otra forma hacen que la intoxicaci�n pueda ser m�s grave en determinados casos, estos factores de riesgo se detallan en la Tabla 2. as� como se exponen casos que generan este tipo de situaciones.

 

Tabla 2. Factores de riesgo para desarrollo de hepatotoxicidad por sobreuso de paracetamol.

 

Fuente. (Berm�dez, Vargas & Rodr�guez, 2019)

Es importante mencionar que cuando se da una sobredosis de paracetamol puede haber casos que no desarrollen hepatotoxicidad, como se mencion� en la tabla 2. una posible hepatotoxicidad va en dependencia de los factores de riesgo que desarrolle cada individuo.

 

 

 

Fisiopatolog�a

El paracetamol se metaboliza en el h�gado por tres v�as principales: la sulfataci�n, la glucoronizaci�n y la oxidaci�n microsomal, todo esto ocurre en el citocromo P450. El 95% del f�rmaco se conjuga con glucur�nido o sulfato mediante las dos primeras v�as, produciendo metabolitos inofensivos que se eliminan por orina. El 5% restante se metaboliza v�a citocromo P450 2E1 a N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI), metabolito extremadamente t�xico para el h�gado. El NAPQI se conjuga con glutati�n para producir �cido mercapt�rico y ciste�na, perdiendo su car�cter t�xico. La sobredosis de paracetamol produce la disminuci�n de los dep�sitos de glutati�n hep�tico, favoreciendo el da�o hep�tico. Figura 1. (Abril & Guti�rrez, 2021)

 

Fig 1.

Fuente. Spotlightmed.

 

 

 

Manifestaciones cl�nicas

Unas de las intoxicaciones m�s prevalentes de pacientes pedi�tricos es la exposici�n toxica de paracetamol por ello es importante tener en cuenta sus sintomatolog�as que aun en la mayor�a de pacientes no se presenta una cl�nica especificas e incluso sea asintom�ticos es importantes tratar de manera de inmediata ya que al pasar el tiempo puede aparecer sintomatolog�as peligrosas. (Dialnet, 2022)

Los s�ntomas iniciales por lo general son inespec�ficos, por ende, es importante tener una correcta anamnesis.

• FASE I (0-24h)

-       Aqu� se absorbe el acetaminof�n y se acaban las reservas de glutati�n y aqu� empieza la toxicidad hep�tica, pero por lo general no presenta sintomatolog�as graves.

-       Puede cursar de forma asintom�tica o bien puede cursar con vomito y n�useas.

-       Sudoraci�n, malestar general y adem�s anorexia dentro de las 6 horas de la ingesta.

-       Adem�s, presenta palidez

• FASE II (24-48h)

-       El paciente presenta hipersensibilidad a la palpaci�n en hipocondrio derecho y desaparece los s�ntomas antes mencionados producto del da�o hep�tico.

-       Ligera hepatomegalia. �

-       Comienza el aumento leve de enzimas hep�ticas, bilirrubina y el tiempo de Protrombina.

• FASE III (48-96h)

-       En esta etapa presenta n�useas, anorexia, v�mito y malestar general.

-       Presenta s�ntomas de insuficiencia hep�tica y renal.

-       Puede presentar cuadro de ictericia, encefalopat�as, coagulopat�as, oliguria, pancreatitis, hipoglucemia entre otros

-       En algunos pacientes puede presentar necrosis mioc�rdica.

• FASE IV (4 DIAS A 14 D�AS)

-       El paciente pedi�trico de poco en poco progresa a un cuadro de coma hep�tico y exitus.

-       En ciertos pacientes pedi�tricos puede cursar incluso con necrosis hep�tica fulminante. (Abril & Guti�rrez, 2021)

Tambi�n cabe destacar la falta de aliento y el dolor de cabeza como s�ntomas comunes que pueden presentar los pacientes pedi�tricos. (Garc�a, 2022)

En una investigaci�n realizada por la Facultad de Medicina en el a�o 2019, detallaron que en pedi�tricos menores de 5 a�os en su mayor�a (61%) la mayor�a no presento s�ntomas al momento de la consulta, pero de igual manera se realiz� descontaminaci�n digestiva. No se present� ning�n tipo de comorbilidades en ninguno de los casos. (Charcos L., C., 2019)

La exploraci�n f�sica realizada en pedi�tricos menores de 6 a�os, en su mayor�a present� un buen estado general sin la presencia de letargia, s�ntomas digestivos o cualquier otro signo de enfermedad. (Llorete, S., Ingelmo, A., 2022)

 

Diagn�stico

Unos de los principales diagn�sticos que se pueden hacer el paciente pedi�trico es mediante sus sintomatolog�as y la anamnesis con ello nos garantiza casi la totalidad del diagn�stico. Adem�s, tambi�n es importante tener en cuenta las pruebas complementarias con el fin de confirmar nuestro diagn�stico. (Calvo, G., 2018)

Entre las pruebas complementarias tenemos:

Ante cualquier intoxicaci�n:

• Recoger muestras de orina
• Recoger muestras de sangre /Anal�tica Completa:

-       Hemograma

-       Bioqu�mica (incluye funci�n hep�tica y renal)

-       Iones

-       Equilibrio �cido base

-       Glucemias

-       Bilirrubina

-       Coagulaci�n

-       Determinar los niveles de plasma pasada las 4 h de la ingesti�n y adem�s con extrapolaci�n a monograma de Rumack-Matthew. (Mu�oz, R., P�rez B., 2018)

 

 

Como diagn�stico diferencial se puede atribuir:

• Consumo de alcohol
• Consumo cr�nico de f�rmacos
• Ayuno prolongado
• F�rmacos que inducen el citocromo. (Dialnet, 2022)

Otras causas de injuria hep�tica diferente a la intoxicaci�n de paracetamol o acetaminof�n: �

• Hepatitis viral
• El alcoholismo
• S�ndrome de Reye
• Intoxicaci�n Salicilato
• Gastritis
• Enfermedad ulcerosa P�ptica
• Hipofosfatemia/hipomagnesemia
• Infecciones por CMV, VHA o B, VEB, Herpes, Enterovirus. (Abril & Guti�rrez, 2021)

 

CAUSA DIFERENCIAL CON OTRAS INTOXICACIONES:

• �cido Valproico
• Setas (amanita phaloides)
• Picaduras. (Calvo, G., 2018)

 

COMPLICACIONES

La intoxicaci�n por paracetamol puede causar gastroenteritis a las pocas horas y hepatotoxicidad 1 a 3 d�as despu�s de la ingesti�n. �En suma, este f�rmaco (acetaminof�n) afecta directamente la funci�n mitocondrial, por lo que a las pocas horas de la ingesti�n masiva (es decir, > 600 mg/kg, paracetamol s�rico varias veces superior al umbral de tratamiento), provoca acidosis, hipotermia e incluido el estado de coma. Por otro lado, se considera la siguiente terminolog�a, (Sivilotti MLA, 2022):

• Hepatotoxicidad: cualquier elevaci�n de ALT y/o AST.
• Hepatotoxicidad grave: elevaci�n de ALT y/o AST > 1.000 UI/L.
• Fallo hep�tico: cuando existe encefalopat�a hep�tica.

La sintomatolog�a predominante en las intoxicaciones por paracetamol es la hepatotoxicidad; no obstante, se han descrito tambi�n casos de afectaci�n renal y electrol�tica.

Hay estudios que objetivan la aparici�n de insuficiencia renal hasta en el 1-2% de los casos, en ocasiones sin afectaci�n hep�tica acompa�ante. Es m�s frecuente en adolescentes y adultos y aparece entre 1 y 8 d�as de la ingesta de paracetamol, objetiv�ndose el pico m�ximo de creatinina a los 7 d�as post-ingesta (rango 3-16 d�as). (M. Trivi�o Rodr�guez, 2022)

De la misma forma, la intoxicaci�n por paracetamol se ha asociado tambi�n a trastornos electrol�ticos como son la hipofosfatemia e hipopotasemia. Existe un aumento en la fracci�n de excreci�n de estos electrolitos, si bien se desconocen los mecanismos implicados. (M. Trivi�o Rodr�guez, 2022)

�A continuaci�n, un ejemplo:

Un estudio inform� el caso de un ni�o de 18 meses que present� insuficiencia hep�tica aguda despu�s de una sobredosis accidental de paracetamol por parte de los padres. Se inici� tratamiento de apoyo y N-acetilciste�na (150 mg/kg durante 1 h, seguido de 50 mg/kg durante 4 h y 100 mg/kg durante 16 h). Sin, embargo su estado no mejoro dentro de las primeras 24 h, de tal forma que se tom� la decisi�n de tratar al lactante con hemofiltraci�n venovenosa continua (CVVH) como terapia de rescate. Se observ� una mejora cl�nica gradual y el beb� se recuper� sin incidentes despu�s de 10 d�as.� (Niu H, 2022)

 

TRATAMIENTO

La piedra angular en el tratamiento de la intoxicaci�n por paracetamol es su ant�doto espec�fico, la N-acetilciste�na (NAC). La NAC es un precursor metab�lico del glutati�n, por lo que act�a rellenando sus dep�sitos hep�ticos y conjug�ndose con la NAPQ1, con lo que anula su efecto hepatot�xico. Es importante tener presente que su m�xima eficacia se produce cuando se administra dentro de las primeras 8 horas tras la ingesta del f�rmaco, por lo que hay que actuar con la mayor rapidez posible.

A)   Principales medidas

Realizar una adecuada historia cl�nica, detallando fundamentalmente la anamnesis, exploraci�n f�sica; y adem�s siempre controlar los signos vitales, incluyendo el examen neurol�gico. En suma, hay que tomar en cuenta, el siguiente apartado:

�       Si la dosis ingerida es con seguridad <150 mg/kg no requiere tratamiento.

�       Si la dosis ingerida es con seguridad >150 mg/kg si requiere tratamiento.

Seg�n el tiempo de haber ingerido el f�rmaco, se toman las siguientes medidas:

1. Menor a 4 horas de ingesta: administrar carb�n activado 1 g/kg v�a oral (VO) o por SNG en las primeras 2 horas posterior a la ingesta, aunque lo ideal es realizar el proceso en 1 hora. Tomar precauciones en pacientes con patolog�a gastrointestinales o en estado de coma. Evaluar resultas a las 4 horas.
2. De 4-24 horas de ingesta: En primer lugar, es necesario evaluar niveles de paracetamol en el organismo dentro de las primeras 8 horas, con el objetivo de disminuir lesi�n hep�tica grave.
3. 8-24 horas posingesta: Comenzar tratamiento inmediatamente con NAC siempre que se crea que haya tomado una dosis significativa (>150mg/kg). No se debe esperar a tener los valores de paracetamol en sangre.
4. Mayor a 24 horas de ingesta: Los niveles de paracetamol en estos pacientes no se correlacionan con la toxicidad y no se debe utilizar el nomograma de tratamiento (Fig 2). Por otro lado, en caso de toxicidad hep�tica se debe iniciar tratamiento con N-acetilciste�na (NAC).

En el caso de desconocer el tiempo y la dosis ingerida se recomienda preescribir al paciente NAC y volver a valorar en 12 horas. (Fernandez G, 2022)

 

Fig 2. Nomograma de Rumack-Matthew

 

Uso del nomograma

La determinaci�n con la mayor precisi�n posible del momento en que tuvo lugar la ingesti�n de paracetamol es un elemento clave para utilizar el nomograma. Si usted no puede determinar con precisi�n el momento de la ingesti�n, tiene que considerar el primer momento posible en el que pudo tener lugar. Por ejemplo, supongamos que desconocemos el momento de la ingesti�n o que no tenemos certeza acerca de �l, de manera que no es posible obtener una concentraci�n cl�nicamente relevante de paracetamol. Si la paciente presenta elevaci�n en las pruebas funcionales hep�ticas, es necesario tratar el cuadro de sobredosis como si fuera potencialmente t�xico, determinar la concentraci�n de paracetamol cuando sea posible e iniciar el tratamiento con un ant�doto.

B)    Valoraci�n del riesgo

Para la valoraci�n inicial del riesgo que presenta el paciente debemos plantearnos dos preguntas, que van a condicionar nuestra actitud diagn�stico-terap�utica:

• �Cu�l es la probable dosis ingerida?
• �Qu� tiempo ha transcurrido desde la ingesta?

La secuencia de actuaci�n en relaci�n a las preguntas formuladas se resume en la Figura 3 (algoritmo de intoxicaci�n por paracetamol).

C)   Formas de administra N-acetilciste�na (NAC).

La forma de administraci�n, tanto intravenosa como oral, son eficaces, de manera que se utiliza la v�a intravenosa cuando la oral este contraindicada.

El tratamiento base se inicia con una dosis inicial de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 hora (dosis total: 1330 mg/kg). Si se produce un v�mito antes de 1 hora de la administraci�n, la dosis debe repetirse. Si persisten los v�mitos, puede usarse metoclopramida (Primperan a 1 mg/kg iv) u ondansetr�n (Zofr�n a 0,15 mg/kg iv). Por otro lado, la administraci�n de la administraci�n de NAC IV debe ser monitorizada para evitar posibles reacciones anafil�cticas, relativamente frecuentes al inicio del tratamiento. Sin embargo, los pacientes que toleren la infusi�n inicial sin problemas no requerir�n monitorizaci�n posterior (pero s� la pueden necesitar por otros motivos).

La administraci�n de 50 mg/kg/h durante 4 horas (200 mg/kg) seguido de 6,25 mg/kg/h durante 16 horas (100 mg/kg), ha demostrado ser eficaz en varios estudios y con menos reacciones adversas que la pauta cl�sica. (Fernandez G, 2022)

D)   Aumento de dosis de NAC

En caso de ingesta masiva de paracetamol (>30 g totales, o niveles >500 mg/l, 3300 �g/l), que se considera poco frecuente en ni�os (ya que se debe generalmente a ingestas intencionadas en adultos), o en pacientes que presentan dos veces los niveles de la l�nea del nomograma. Se recomienda en estos casos contactar con el Servicio Nacional de Toxicolog�a.

Una de las pautas recomendadas es aumentar la segunda dosis de NAC a 12,5 mg/kg/h durante 16 horas tras la dosis inicial.

E)    Monitorizaci�n durante la terapia

Si se inicia la terapia con NAC antes de 8 horas, en un paciente sin alteraci�n de la funci�n hep�tica, se recomienda valorar de nuevo los niveles de paracetamol y funci�n hep�tica antes de terminar las 20 horas de infusi�n IV o antes de las 72 horas si es administraci�n oral. Si existe alteraci�n inicial de los valores de ALT o el paciente est� sintom�tico, se recomienda control de la funci�n hep�tica (INR y ALT) cada 12 horas para valorar la respuesta terap�utica. La NAC puede elevar ligeramente INR, pero menos de 1,5.

F)    Duraci�n de la terapia con NAC

Se deben repetir los niveles de paracetamol 2-4 horas antes de terminar la infusi�n de NAC intravenosa. Si son indetectables (< 10 mg/l) y ALT es normal o ha disminuido al 50% del pico m�ximo, se puede considerar suspender la terapia. Por el contrario, si pasadas 21 horas persisten niveles de paracetamol, se debe continuar la administraci�n de NAC de forma individualizada. Algunos estudios en adultos avalan, en pacientes sin datos iniciales de hepatotoxicidad, repetir los niveles de paracetamol y control anal�tico a las 12 horas de la infusi�n, y si los niveles son indetectables, el paciente est� asintom�tico y la ALT es normal, se puede suspender la NAC. (Fernandez G, 2022)

G)   Otras terapias

Aunque la utilidad de Fomepizol todav�a no est� comprobada, se ha utilizado como coadyuvante de la NAC aun dosis de 15 mg/kg. Este es un inhibidor del alcohol deshidrogenasa, que previene la oxidaci�n que produce metabolitos t�xicos.

H)   Medidas de depuraci�n extracorp�rea

Este procedimiento est� indicado solamente cuando no se dispone NAC, en el caso de evidenciar una hepatotoxicidad grave, tomando en cuenta que este f�rmaco es dializable pero sus metabolitos t�xicos no lo son. En el caso de utilizar medidas de depuraci�n extrarrenal, la dosis de NAC se deber�a doblar.

I)      Contacto con un centro de trasplante hep�tico

Si a pesar de las medidas de sost�n y el tratamiento con NAC en una intoxicaci�n por paracetamol existe empeoramiento en los par�metros de funci�n hep�tica y el paciente presenta s�ntomas de fallo hep�tico agudo, habr�a que contactar con un centro especializado en trasplante hep�tico infantil por la posibilidad de necesitarlo. (Fern�ndez G, 2022)

Fig 3. Algoritmo de actuaci�n en el paciente con sospecha de intoxicaci�n por paracetamol.

 

Discusi�n y conclusiones

En esta revisi�n sist�mica se recopilaron datos actualizados de las revistas Pubmed, New England Journal of Medicine y Springer

El paracetamol es la primera causa de intoxicaci�n por medicamentos en pediatr�a, debido a la preferencia de uso en ni�os por su disponibilidad, f�cil acceso y sus capacidades analg�sica y antipir�tica, esto sucede generalmente cuando se administran en dosis supraterap�uticas o por ingesta accidental. Esto por desconocer su facultad perjudicial por sobreuso en dosis toxicas mayores a 150 mg/kg, siendo la causa principal de falla hep�tica aguda en Estados Unidos y Reino Unido.

La dosis m�xima en ni�os mayores de 6 a�os es superior a 150 mg/kg de peso y en menores de 6 a�os es mayor a 200 mg/kg, este �ltimo grupo tiene menos efectos t�xicos frente a paracetamol por mayor renovaci�n de glutati�n y sulfataci�n m�s eficaz.

La dosis hepatot�xica en ni�os es >10 gr o 200 mg/kg y la dosis letal es de 10 a 15 gr en una sola dosis. En sobredosis es mayoritariamente absorbido dentro de las 2 primeras horas, con una concentraci�n m�xima de hasta 8 horas y su eliminaci�n tiende a prolongarse.

Los casos de intoxicaci�n aguda son m�s comunes y de simple diagn�stico, al contrario de los cr�nicos que son menos comunes, pero m�s grave, con una dosis mayor a 150 mg/kg/d�a durante 2-4 d�as.

Adem�s de la dosis ingerida en intoxicaci�n, tambi�n se debe indagar en los factores de riesgo del paciente para desarrollar hepatotoxicidad, tales como; baja reserva de glutati�n, inductores de CYP 450, inductores deCYP2E1 o uso de AINES, estatinas o fibratos.

Paracetamol se metaboliza en el h�gado, 95% mediante glucur�nico o sulfato causando metabolitos inofensivos y 5% se metaboliza v�a citocromo P450 2E1 a NAPQI, un metabolito muy t�xico para el h�gado.

La sintomatolog�a al inicio no es precisa ni nos orienta sobre el tipo de intoxicaci�n, raz�n por la que la anamnesis y el determinar la fase de intoxicaci�n ser�n la base del diagn�stico.

Abril & Guti�rrez describen 4 fases en la intoxicaci�n por acetaminof�n. En la fase I de 0 a 24 horas es donde se absorbe el paracetamol, termin�ndose las reservas de glutati�n e iniciando la toxicidad hep�tica, aqu� no hay s�ntomas graves o puede ser asintom�tico. La fase II de 24 a 48 horas se caracteriza por hepatomegalia, aumento de enzimas hep�ticas, bilirrubina y tiempo de protrombina. En la fase III de 48 a 96 horas hay ictericia, oliguria y s�ntomas de insuficiencia hep�tica y renal. Y para culminar, en la fase IV de 4 d�as a 14 d�as, existe avance hacia coma hep�tico y puede haber necrosis hep�tica.

Por otra parte Garc�a destaca el dolor de cabeza y falta de aliento como sintomatolog�a frecuente del paciente pedi�trico intoxicado por este f�rmaco.

El diagn�stico principal es cl�nico y para confirmarlo los resultados de las principales pruebas de laboratorio indican elevaci�n de aminotransferasas s�ricas, bilirrubina, protrombina y amoniaco. Adem�s de hipoprotrombinemia y acidosis metab�lica.

Se puede evaluar los niveles s�ricos en 24 horas para determinar la gravedad de intoxicaci�n y la cantidad de N-acetilciste�na a administrar como ant�doto y las pruebas de Rumack-Matthew para categorizar el grado de toxicidad hep�tica.

El diagnostico diferencial se puede realizar con ayuno prolongado y consumo de alcohol o f�rmacos de forma cr�nica.

Las principales complicaciones por intoxicaci�n con acetaminof�n son hepatotoxicidad, gastroenteritis, acidosis, hipotermia y coma. Adem�s de afectaci�n renal y trastornos electrol�ticos como hipofosfatemia e hipopotasemia. Las principales medidas son una correcta historia cl�nica y controlar continuamente los signos vitales.

El tratamiento es su ant�doto espec�fico, la N-acetilciste�na, administrada dentro de las primeras 8 horas tras la ingesta del f�rmaco. Las medidas var�an en dependencia del tiempo de ingesta del f�rmaco; menor a 4 se administrar carb�n activado 1 g/kg VO o por SNG en las primeras 2 horas despu�s de la ingesta. Evaluar resultas a las 4 horas, de 4 a 24 horas de ingesta se eval�an niveles de paracetamol en las primeras 8 horas, de 8 a 24 horas posingesta se inicia tratamiento inmediatamente con NAC cuando sea una dosis de paracetamol >150mg/kg y mayor a 24 horas de ingesta en toxicidad hep�tica se inicia tratamiento con NAC.  

Pero si se desconoce el tiempo y la dosis ingerida es aconsejable administrar NAC y valorar en 12 horas.

La administraci�n de NAC se utiliza VI cuando la oral este contraindicada. 

El tratamiento base se inicia con una dosis inicial de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 hora (dosis total: 1330 mg/kg). La administraci�n de NAC IV debe ser monitorizada para evitar posibles reacciones anafil�cticas, relativamente frecuentes al inicio del tratamiento.

La administraci�n de 50 mg/kg/h durante 4 horas (200 mg/kg) seguido de 6,25 mg/kg/h durante 16 horas (100 mg/kg), ha demostrado ser eficaz en varios estudios y con menos reacciones adversas que la pauta cl�sica.

Una de las pautas recomendadas es aumentar la segunda dosis de NAC a 12,5 mg/kg/h durante 16 horas tras la dosis inicial. 

Si existe alteraci�n inicial de los valores de ALT o el paciente est� sintom�tico, se recomienda control de la funci�n hep�tica con el INR y ALT

Por otra parte, Fomepizol se puede utilizar como coadyuvante de la NAC en dosis de 15 mg/kg. Y como �ltimo recurso cuando existe s�ntomas de fallo hep�tico agudo se recurre a trasplante hep�tico infantil.

 

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