Introducci�n

El S�ndrome Coronario Agudo (SCA) abarca un conjunto de signos y s�ntomas desarrollados por una obstrucci�n aguda del flujo sangu�neo coronario desarrollando en primera instancia una isquemia y posteriormente las diferentes patolog�as. En la gran parte de circunstancias la sintomatolog�a es clara, pero existen casos en que es muy variada y por tal raz�n se convierte en un reto su diagn�stico. (1)

Las enfermedades cardiovasculares a nivel mundial seg�n datos obtenidos de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) durante el a�o 2019 fueron la primera causa de muerte, siendo el s�ndrome coronario agudo la mayor causa de mortalidad por estas enfermedades. En Sudam�rica la principal raz�n de que este s�ndrome ocupe el primer lugar de mortalidad es la imposibilidad de acceso a servicios de salud que tiene la poblaci�n. En el 2012 se le otorgo una tasa del 33.7% del total de muertes, con mayores cifras en Guyana, Venezuela y Trinidad y Tobago. (2)

En Ecuador seg�n informaci�n del Instituto Nacional de Estad�stica y Censo (INEC) durante el a�o 2020 las enfermedades isqu�micas del coraz�n fueron la segunda causa de muerte en hombres mientras que en las mujeres fue la primera, en general estas enfermedades han causado 15639 decesos. (3)

En la actualidad se conoce las caracter�sticas del s�ndrome coronario agudo, sus diferentes tipos y sobre todo algunos factores de riesgo como edad, sexo, niveles de colesterol, presi�n sangu�nea, antecedentes de diabetes, tabaquismo entre otros. La evidencia indica que todos estos factores tienen una relaci�n directa con el aumento del riesgo cardiovascular y por ende el aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. (4)

Desarrollo

Definici�n

�El S�ndrome Coronario Agudo (SCA) es un conjunto de s�ntomas y signos causados por una afectaci�n del flujo coronario agudo que produce una isquemia mioc�rdica que puede ser transitoria o permanente desarrollando los distintos cuadros cl�nicos. (5)

Epidemiolog�a

Las enfermedades que afectan al sistema cardiovascular han sido una gran problem�tica a la humanidad ya que se registran en el a�o 2019 como la primera causa de muerte a nivel mundial tanto en hombres como mujeres seg�n datos de la OMS. (6)���

Etiolog�a

�La principal raz�n del desarrollo de un SCA es la aterosclerosis la cual consiste en un estado de inflamaci�n cr�nica que produce una disfunci�n endotelial con la posterior colecci�n de colesterol en la pared arterial y consecuentemente ocluir la luz vascular, al ir creciendo poco a poco la placa generar� m�s oclusi�n y finalmente puede erosionar produciendo trombosis y el desarrollo de un SCA. (7, 8)

Fisiopatolog�a

�El principal componente fisiopatol�gico de los SCA lo constituye la disponibilidad y la necesidad de ox�geno mioc�rdico, significa, la disminuci�n de la disponibilidad de sangre oxigenada al miocardio que desde un punto de vista estructural y funcional afecta el libre flujo de sangre de una o m�s arterias coronarias peric�rdicas o de la microcirculaci�n coronaria. (5)

Clasificaci�n

�El SCA sin elevaci�n del segmento ST (SCASEST), el SCA con elevaci�n del ST (SCAEST) y la angina inestable son los tres tipos tradicionales de SCA. Sin embargo, el uso generalizado de la prueba de troponina de alta sensibilidad ha cambiado el diagn�stico de angina inestable a SCASEST en casi todos los pacientes anteriormente diagnosticados con angina inestable. Por tal raz�n, se clasifica actualmente en estos dos grandes grupos para un mejor diagn�stico y tratamiento.

S�ndrome Coronario Agudo con elevaci�n del segmento ST (SCACEST)

T�rmino empleado cuando existe lesi�n mioc�rdica que se evidencia con la elevaci�n de las troponinas card�acas a valores que sobrepasan el l�mite superior al percentil 99 con presencia de necrosis que en conjunto indican isquemia mioc�rdica.

Cuadro cl�nico inicial

�El cuadro cl�nico del s�ndrome coronario agudo tiene una presentaci�n cl�sica del mismo y presentaciones at�picas. La presentaci�n cl�nica m�s cl�sica de SCACEST es el dolor tor�cico persistente. Hace pensar que es de origen card�aco la irradiaci�n del dolor al cuello, mand�bula inferior o brazo izquierdo. En ocasiones, como en el caso de los pacientes diab�ticos, la presentaci�n cl�nica puede ser at�pica, apareciendo disnea, n�useas, v�mitos, fatiga, palpitaciones o s�ncope en ausencia de dolor tor�cico evidente. (9, 10)

Uso de herramientas diagn�sticas

�Los m�todos diagn�sticos en caso de SCACEST son: Electrocardiograma, biomarcadores card�acos, estudios de imagen del coraz�n, �ndices espec�ficos de necrosis e inflamaci�n s�rica. (11, 12)

Electrocardiograma

Seg�n la evidencia actual es esencial la utilizaci�n de un electrocardiograma (ECG) con al menos 12 derivaciones en todo paciente que se sospeche de un SCACEST ya que estudios de cohorte concluyeron que al realizar un ECG de forma oportuna y temprana se redujo la morbimortalidad en los pacientes. (13)

�Los criterios espec�ficos para la elevaci�n del segmento ST debe ser que al menos se encuentre el segmento a la altura del punto J en ausencia de bloqueo de rama izquierda e hipertrofia del ventr�culo izquierdo, y son los siguientes:

En todas las derivaciones a excepci�n de V2 y V3 debe haber una elevaci�n 1 mm; en V2 y V3 depende del sexo y la edad del paciente:

�         Hombres menores a 40 a�os: 2,5 mm

�         Hombres mayores a 40 a�os:� 2.0 mm

�         Mujeres de cualquier edad: 1,5 mm

Seg�n las derivadas en donde se registren cambios en el segmento ST podremos deducir qu� sector mioc�rdico est� afectando, en la tabla 1 se puede observar los diferentes sectores mioc�rdicos afectados dependiendo en que derivada se registra la elevaci�n del segmento ST. (11)

Figura 1: Zona de miocardio afectada seg�n los cambios en las derivadas del ECG.

Elaborada por: Kevin Fernando Poveda Eras y Wilson Ronaldo Quezada Gonzaga. Obtenido de: Gu�a de pr�ctica cl�nica Fisterra (2022). S�ndrome coronario agudo con elevaci�n del segmento ST.

Tratamiento

Tratamiento inicial

- Oxigenoterapia: Se recomienda la utilizaci�n de ox�geno en todo paciente que presente hipoxia con una saturaci�n de oxigeno ＜90%. No se debe instaurar oxigenoterapia en pacientes con una saturaci�n de ox�geno mayor a 90% debido a que la hiperoxia es perjudicial en pacientes con SCACEST y con SCASEST por aumento del da�o mioc�rdico. (11)

- Inhibici�n plaquetaria: Esto se debe realizar mediante la administraci�n de �cido acetilsalic�lico (AAS) con un inhibidor de la P2Y12. El AAS puede ser administrado tanto por v�a oral (VO) como por v�a intravenosa (IV), la dosis ideal para inhibici�n del tromboxano A2 por v�a oral es de 150 - 300 mg, y su equivalente por v�a intavanosa es de 75 - 150 mg. (20) Seg�n diferentes estudios estimaron que tanto el ticagrelor y prasugrel dan mejores resultados en comparaci�n que el clopidogrel y por tal raz�n el clopidogrel queda como segunda l�nea para esta situaci�n. (21) Las contraindicaciones para la utilizaci�n de ticagrelor y prasugrel son pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) hemorr�gico previo y cuando est�n en tratamiento con anticoagulantes orales o con enfermedad hep�tica moderada o grave. (11)

�En la tabla 2 se puede revisar la dosis de los f�rmacos m�s utilizados para un fin antiagregante.

Figura 2: Terapia antiagregante

Elaborada por: Kevin Fernando Poveda Eras y Wilson Ronaldo Quezada Gonzaga. Obtenido de: Gu�a de pr�ctica cl�nica ESC (2017). S�ndrome coronario agudo con elevaci�n del segmento ST.

- Anticoagulaci�n: Entre los diferentes f�rmacos que hay tenemos tres opciones terap�uticas: Heparina no fraccionada (HNF), enoxaparina y bivalirudina. (22) Diversos estudios al realizar una comparaci�n entre el uso de la enoxaparina y la HNF se demostr� que la enoxaparina se asoci� a una reducci�n de la mortalidad significativa comparado con la HNF, por tal raz�n se recomienda la utilizaci�n de la enoxaparina por encima de la HNF en pacientes con SCACEST. (11)

En la tabla 3 se resumen los f�rmacos anticoagulantes con sus respectivas dosis.

Figura 3: Terapia anticoagulante

Elaborada por: Kevin Fernando Poveda Eras y Wilson Ronaldo Quezada Gonzaga.

Obtenido de: Gu�a de pr�ctica cl�nica ESC (2017). S�ndrome coronario agudo con elevaci�n del segmento ST.

- Terapia del dolor: La nitroglicerina sublingual o intravenosa se puede utilizar con este fin, aunque hay que tener precauci�n en pacientes con hipotensi�n o con infartos posteriores o inferiores. (23) Los opi�ceos son los m�s utilizados para este fin por ejemplo el cloruro m�rfico en dosis de 2-4 mg por v�a intravenosa lento o subcut�nea, repetible cada 5-30 min hasta dosis m�xima de 20-25 mg. (12, 13)

Tratamiento de reperfusi�n

El objetivo m�s importante en un paciente con SCACEST es instaurar un tratamiento de reperfusi�n del cual actualmente se cuentan con 2 m�todos, el primero la intervenci�n coronaria percut�nea (ICP) y el segundo la fibrinolisis, para poder decidir qu� camino seguir debemos tener en consideraci�n diferentes aspectos.

- Selecci�n de las estrategias de reperfusi�n: La ICP es el m�todo de reperfusi�n id�neo principalmente dentro de las primeras 12 horas tras presentarse el SCACEST siempre y cuando se pueda hacer r�pidamente. (24)Se estableci� un tiempo est�ndar que se puede esperar desde el diagn�stico hasta emplear el tratamiento de reperfusi�n el cual es de 120 minutos, dentro de este tiempo la ICP primaria es la opci�n m�s segura y recomendada pero pasado este tiempo de 120 minutos la opci�n m�s fiable es la fibrinolisis con una posterior ICP. (11)

En la ICP el mecanismo de elecci�n es el stent comparado con la angioplastia de bal�n sola, los stents met�licos se asocia a menor riesgo de revascularizaci�n del vaso diana y de reinfarto. (11)

- Fibrinolisis: Es un tratamiento que consiste en la disoluci�n del trombo mediante la utilizaci�n de f�rmacos fibrinol�ticos. (25) Los f�rmacos hasta ahora conocidos son estreptocinasa, alteplasa(tPA), reteplasa(rPA) y tenecteplasa(TNK-tPA). Actualmente se utiliza mayormente la tenecteplasa debido a su f�cil uso y su asociaci�n a menos complicaciones que los otros f�rmacos, por tal raz�n actualmente es el primer m�todo de elecci�n. (11)

Al tratamiento de la fibrinolisis se ha visto que la asociaci�n con antiagregantes y anticoagulantes da mejor resultados en el tratamiento integral del paciente. La tenecteplasa intravenosa ajustada por peso, el AAS y el clopidogrel por v�a oral y la enoxaparina intravenosa seguida de administraci�n subcut�nea hasta el momento de la ICP (revascularizaci�n) constituyen la combinaci�n antitromb�tica m�s ampliamente estudiada como parte de la estrategia farmacoinvasiva. (13)

Esta estrategia se puede revisar en la tabla 4 en donde se resumen los principales f�rmacos �tiles para este fin.

Figura 4: Tratamiento de preparaci�n para una ICP

Elaborada por: Kevin Fernando Poveda Eras y Wilson Ronaldo Quezada Gonzaga. Obtenido de: Gu�a de pr�ctica cl�nica ESC (2017). S�ndrome coronario agudo con elevaci�n del segmento ST.

S�ndrome Coronario Agudo sin elevaci�n del segmento ST (SCASEST)

Es una isquemia mioc�rdica aguda que es lo suficientemente complicada como para generar cantidades detectables de biomarcadores de lesi�n mioc�rdica, pero sin elevaciones del segmento ST en el electrocardiograma. (14, 15)

La angina inestable entidad patol�gica que anteriormente se pensaba que era una entidad diferente al SCASEST y SCACEST en la actualidad se incorpora dentro del SCASEST cuya diferencia se establece seg�n el tiempo y severidad de la isquemia del miocardio, se define como la isquemia mioc�rdica en reposo o con m�nimo esfuerzo en ausencia de da�o agudo o necrosis de cardiomiocitos es decir no ocasiona la elevaci�n de los biomarcadores de da�o card�aco, destacadamente la troponina. (15)

Presentaci�n cl�nica

�La presentaci�n cl�nica t�pica es la presencia del dolor retroesternal de duraci�n mayor a 10 minutos de tipo opresivo con irradiaci�n al brazo izquierdo, hombro del mismo lado, cuello o mand�bula; se asocia a s�ntomas tales como diaforesis, n�useas, dolor abdominal y s�ncope. Por otro lado, se encuentra la presentaci�n at�pica conocida tambi�n como �equivalentes anginosos� consiste en la presencia de: epigastralgia no asociada a la ingesta de alimentos, dolor punzante o pleur�tico, disnea en ausencia de dolor retroesternal, s�ncope o palpitaciones, aparentemente el SCASEST se presenta con mayor frecuencia en pacientes geri�tricos, mujeres, pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal cr�nica o demencia. (5, 15)

Valoraci�n diagn�stica

�Ante la presencia de un cuadro cl�nico sospechoso de SCA se debe realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones lo m�s r�pido posible dentro de los primeros 10 minutos de ser el caso que el ECG inicial salga normal y haya alta sospecha de SCA se repite el ECG cada 15 a 30 minutos, buscando las siguientes alteraciones:

�         Cambios alterantes del ST

�         T negativa sim�trica de > 0,2 mV en ≥ 2 derivaciones contiguas

�         Cambios transitorios con depresi�n del ST ≥ 0,05 mV

�         Aumento del ST que cede con la administraci�n de nitroglicerina

Adicionalmente se solicita un an�lisis hem�tico que incluya iones, hematocrito, tiempo de protrombina y los biomarcadores de da�o mioc�rdico, las cuales son prote�nas que se liberan al torrente sangu�neo en respuesta al da�o card�aco, �tiles para identificar un posible IAM, se disponen las siguientes enzimas: troponinas card�acas de alta sensibilidad (hs-cTn; subunidad T e I), creatina-cinasa MB (CK-MB) y mioglobina, siendo la hs-cTn aquella que ante una prueba ultrasensible detecta la elevaci�n de troponinas (Tn) de 2-3 horas despu�s del inicio del cuadro cl�nico del paciente. Se debe tener en cuenta que existen algunas situaciones cl�nicas distintas al IAM que cursan con elevaci�n de enzimas, como: urgencias hipertensivas, miocarditis, embolia o hipertensi�n pulmonar y disfunci�n renal. (15)

Actualmente se ha dado mucha importancia a la tomograf�a de coronarias, m�todo menos invasivo respecto a una angiograf�a convencional, utiliza contraste yodado para identificar bloqueos en las coronarias de esta manera se puede confirmar o descartar que la angina es originada por una obstrucci�n arterial, adem�s al igual que con un ecocardiograma permite estudiar la anatom�a y funcionamiento del coraz�n. (15, 16)

Consecuentemente, aquel paciente que cursa con alteraciones electrocardiogr�ficas compatibles con SCASEST o sin alteraciones m�s troponinas positivas es indicativo de un infarto agudo de miocardio sin elevaci�n del Segmento ST (IAMSEST), por otro lado, si el ECG es normal o tiene caracter�sticas de SCASEST y no hay elevaci�n de las troponinas card�acas esto revelar�a una angina inestable. (17)

Luego del diagn�stico del SCASEST se debe estimar el pron�stico de infarto y muerte hospitalario datos muy importantes a la hora de elegir el tipo y rapidez del tratamiento a instaurar, en la �ltima actualizaci�n de la Gu�a Europea de Cardiolog�a hubo unos cambios muy importantes respecto a la escala Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) la cual queda en desuso y la escala Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) pasa a segundo plano y deja de ser una herramienta principal para estimar pron�stico, adicionalmente se suman las determinaciones de hs-cTn y pruebas de p�ptidos natriur�ticos (BNP y NT-proBNP) para la estimaci�n del pron�stico. (15)

Tratamiento

Manejo inicial

�Todo paciente que cursa con s�ntomas sospechosos de SCA debe ser trasladado a un centro hospitalario, r�pidamente se debe pedir ex�menes complementarios como ECG y biometr�a hem�tica, indicar reposo, canalizar una v�a venosa con soluci�n salina al 0,9% o soluci�n glucosada al 5%, monitorizar los signos vitales (tensi�n arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia card�aca, SatO2 y glicemia). (15, 16)

Tratamiento antitromb�tico (antiagregantes plaquetarios + anticoagulantes)

En primera instancia se debe iniciar con la terapia antiagregante plaquetario doble (TAPD) tanto en pacientes que requieren una ICP o no, consiste en administrar: �cido Acetil Salic�lico (AAS) en dosis de 150 - 300 mg VO o 75 - 250 mg IV m�s un inhibidor del P2Y12 de preferencia Ticagrelor en dosis de carga de 180 mg VO seguido de una dosis de mantenimiento de 90 mg VO cada 12 horas o Prasugrel en dosis de carga de 60 mg VO seguido de una dosis de mantenimiento de 10 mg cada d�a, de ser el caso que no exista la disponibilidad de dichos f�rmacos o que el paciente tenga alto riesgo de hemorragia se utiliza Clopidogrel como �ltima opci�n debido a que es un inhibidor plaquetario menos potente en dosis de carga de 300 - 600 mg VO seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg VO cada d�a, distintos estudios han demostrado que su efectividad se ve ensombrecida frente al Ticagrelor y Prasugrel. (18) La anticoagulaci�n est� indicada para todos los pacientes con SCASEST, es muy importante para antes, durante y despu�s de la ICP la HNF es el f�rmaco de primera l�nea. (15, 16)

Tratamiento antiisqu�mico

Seguidamente del tratamiento antitromb�tico se administra el tratamiento farmacol�gico de la isquemia los cuales alivian el cuadro sintom�tico, se puede seleccionar opioides, oxigenoterapia, nitratos y betabloqueantes, los opioides como la morfina IV puede ser utilizada, sin embargo no se debe considerar su uso ya que este f�rmaco reduce la velocidad de absorci�n e inicio de la acci�n antiplaquetaria afectando la TAPD, por otro lado se puede utilizar la oxigenoterapia �nicamente en pacientes con una SatO2 <90% o que cuenten con dificultad respiratoria, los nitratos de preferencia los intravenosos son excelentes para el alivio y resoluci�n de las depresiones del segmento ST al generar relajaci�n y vasodilataci�n arterial favoreciendo el flujo sangu�neo hacia el coraz�n y por �ltimo los betabloqueantes que reducen el consumo de ox�geno del miocardio al reducir la frecuencia card�aca, presi�n arterial y la contractilidad mioc�rdica aliviando la angina, est� contraindicado el uso de betabloqueantes en pacientes con s�ntomas relacionados con vasoespasmo o consumo de coca�na, por lo tanto se recomienda el uso de nitratos y de betabloqueantes en pacientes con sintomatolog�a de isquemia. (15,16)

Tratamiento de reperfusi�n

�Actualmente el tratamiento de elecci�n para el SCASEST es la reperfusi�n coronaria, para lograr la reperfusi�n se requiere de una ICP o tambi�n conocida como angioplastia coronaria, dependiendo de la estimaci�n del pron�stico del paciente se clasificar� en riesgo muy alto, alto y bajo. (19) En la tabla 5 se resumen las caracter�sticas y el tiempo en el cual se lleva a cabo la ICP.

Figura 5: Planificaci�n y selecci�n de la estrategia de tratamiento en pacientes con SCASEST.

Elaborada por: Kevin Fernando Poveda Eras y Wilson Ronaldo Quezada Gonzaga. Obtenido de: Gu�a de pr�ctica cl�nica ESC (2020). S�ndrome coronario agudo sin elevaci�n del segmento ST.

Metodolog�a

Tipo de estudio

El presente trabajo es una revisi�n bibliogr�fica no sistem�tica en lo cual se bas� en la aplicaci�n de la expresi�n de b�squeda � (Acute Coronary Syndromes OR Syndrome, Acute Coronary OR Syndromes, Acute Coronary) AND (Diagnoses OR Diagnose OR Diagnoses and Examinations) AND (Therapeutic OR Treatment OR Treatments)� aplicando en las diferentes base de datos: Scopus, Web of sciences, Redalyc, Pubmed y Ebsco. Se recolectaron para el presente trabajo 10 art�culos observacionales, con fecha de b�squeda de 2018-2022, en idioma ingl�s-espa�ol.

Criterios de inclusi�n y exclusi�n

Se incluyeron art�culos de los �ltimos 5 a�os, de idioma ingl�s-espa�ol, gu�as de pr�ctica cl�nica, de acceso libre y ubicados en la base de datos utilizadas, se excluyeron otras afecciones coronarias no relacionadas con el SCA.

Resultados

En esta revisi�n de la tem�tica se tomaron como referencia 10 art�culos cient�ficos, de los cuales 5 fueron excluidos del an�lisis por no tener relevancia en nuestro tema. De los 5 fueron excluidos 3 ya que no se pudo acceder al art�culo completo o no se encontraban en idioma ingl�s-espa�ol.

En los art�culos analizados podemos obtener como resultados que el uso del ECG dentro de los primeros 10 minutos dio resultados �ptimos para el diagn�stico temprano y evitar el desarrollo de complicaciones a futuro.

El tratamiento se prefiere actualmente la utilizaci�n combinada de �cido acetilsalic�lico en conjunto con ticagrelor o prasugrel en comparaci�n con clopidogrel que antes se utilizaba como f�rmula pero que ya cambio en la actualidad debido que demostr� mejores resultados el ticagrelor o prasugrel.

Discusi�n

El s�ndrome coronario agudo tanto el que presenta o no elevaci�n del segmento ST son patolog�as causantes de muchas muertes alrededor del mundo asimismo causa importante de discapacidad afectando la salud y econom�a del individuo por lo tanto es de vital importancia un abordaje diagn�stico y terap�utico oportuno, como se ha podido constatar en las diferentes fuentes de informaci�n en cuanto al diagn�stico los datos no han tenido muchos cambios relevantes manteniendo el ECG y enzimas card�acas como ex�menes complementarios de gran valor diagn�stico mientras que en el tratamiento si existen cambios importantes respecto a las gu�as de la sociedad europea de cardiolog�a del del a�o 2015 en d�nde se puede destacar el uso de ticagrelor o prasugrel en las terapias antitromb�ticas y de la importancia de la reperfusi�n a trav�s de una angioplastia coronaria, a pesar de la recolecci�n de estos datos de gran importancia en Ecuador lastimosamente son pocos los establecimientos de salud que cuentan con unidades de ICP y de estar disponibles tienen un coste muy elevado siendo un servicio vital casi imposible de adquirir para la mayor�a de la poblaci�n y �nicamente las posibilidades de tratamiento se reducen a la terapia antitromb�tica que en mucho de los casos no es suficiente.

Conclusiones

La herramienta diagn�stica de elecci�n para el SCA sigue siendo el ECG de 12 derivaciones, adem�s sirve para clasificar entre un SCASEST o SCACEST, se debe realizar lo m�s r�pido posible ante todo cuadro cl�nico sospechoso disminuyendo as� el riesgo de complicaciones.

En cuanto al tratamiento fibrinol�tico inicial se asocia un anticoagulante de elecci�n la enoxaparina m�s un inhibidor plaquetario como el AAS m�s un inhibidor de la P2Y12 como el ticagleror y prasugrel, dejando al clopidogrel como segunda elecci�n debido a que varios estudios han demostrado que los dos primeros antiplaquetarios mencionados dieron mejores resultados.

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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