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S�ndrome inflamatorio multisist�mico pedi�trico y covid 19

 

Pediatric multisystem inflammatory syndrome and covid 19

 

S�ndrome inflamat�ria multissist�mica pedi�trica e covid 19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: claudia.clavijo@ucacue.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 13 de diciembre de 2022 *Aceptado: 25 de enero de 2023 * Publicado: 01 de febrero de 2023

 

 

        I.            M�dico, Docente de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

      II.            Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

   III.            Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

   IV.            Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

 

Resumen

El COVID-19, es la m�s reciente enfermedad que afect� a todas las personas as� provoc� una pandemia, los problemas con esta enfermedad se est�n estudiando ya que deja secuelas por lo cual est� ocasionando un nuevo S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico que ataca a cualquier grupo etario, pero es m�s comprometedor en ni�os, es de suma importancia conocer a fondo esta nueva enfermedad para tratarla.� Con respecto a la cl�nica se observa y analiza distintos signos y s�ntomas, lo m�s espec�fico son la fiebre, problemas gastrointestinales agudos, afecci�n en la parte visual y en las mucosas cut�neas. Los pacientes que poseen un cuadro serol�gico positivo en SARS-CoV-2, las pruebas complementarias que deben realizarse son hemograma, elevaci�n de marcadores inflamatorios y alteraci�n en pruebas de la coagulaci�n.� En diversos casos, los pacientes pedi�tricos pueden presentar hipertransaminasemia, nitr�genos en retenci�n, la actividad macrof�gica, conformando as� este nuevo s�ndrome. Para un tratamiento en el �rea de pediatr�a se opt� por f�rmacos ya sea corticoides, inmunoglobulina intravenosa y �cido acetil salic�lico, hasta ahora se sigue implementando sin cambiarlos por otros, porque estos medicamentos resultan efectivos, siendo estos muy competitivos ante este s�ndrome. Los pacientes pedi�tricos con este s�ndrome, no puede derivar otras enfermedades, las que se descartan son aneurismas de origen coronario, el paciente pedi�trico al no tratarse puede llegar a tener miocarditis, shock, es de relevancia que el paciente deber�a de tener una vigilancia en cuidados intensivos para as� no comprometer la vida, ya que sus defensas se encuentran deficientes as� que son muy susceptibles.

Palabras claves: COVID-19; Ni�os; S�ndrome Inflamatorio Multisist�mico; Inmunoglobulinas intravenosas; Miocarditis; Shock.

 

Abstract

COVID-19 is the most recent disease that affected all people, thus causing a pandemic. The problems with this disease are being studied since it leaves sequelae, which is causing a new Multisystemic Inflammatory Syndrome that attacks any age group. but it is more compromising in children, it is extremely important to know this new disease in depth in order to treat it. Regarding the clinic, different signs and symptoms are observed and analyzed, the most specific being fever, acute gastrointestinal problems, affection in the visual part and in the skin mucosa. In patients who have a positive serological picture in SARS-CoV-2, the complementary tests that must be carried out are a complete blood count, elevation of inflammatory markers and alteration in coagulation tests. In various cases, pediatric patients may present hypertransaminasemia, nitrogen retention, macrophage activity, thus forming this new syndrome. For a treatment in the pediatric area, drugs such as corticosteroids, intravenous immunoglobulin and acetylsalicylic acid were chosen, until now it continues to be implemented without changing them for others, because these drugs are effective, being very competitive against this syndrome. Pediatric patients with this syndrome cannot be referred to other diseases, those that are ruled out are aneurysms of coronary origin, untreated pediatric patients can have myocarditis, shock, it is important that the patient should be monitored in care intensive so as not to compromise life, since their defenses are deficient so they are very susceptible.

Keywords: COVID-19; Children; Multisystem Inflammatory Syndrome; Intravenous immunoglobulins; Myocarditis; Shock.

 

Resumo

O COVID-19 � a doen�a mais recente que afetou todas as pessoas, causando uma pandemia. Os problemas dessa doen�a est�o sendo estudados, pois deixa sequelas, o que est� causando uma nova S�ndrome Inflamat�ria Multissist�mica que ataca qualquer faixa et�ria, mas � mais comprometedora em crian�as, � de extrema import�ncia conhecer a fundo essa nova doen�a para poder trat�-la. Quanto � cl�nica, s�o observados e analisados ​​diferentes sinais e sintomas, sendo os mais espec�ficos febre, problemas gastrointestinais agudos, afec��o na parte visual e na mucosa da pele. Em pacientes que apresentam quadro sorol�gico positivo para SARS-CoV-2, os exames complementares que devem ser realizados s�o hemograma completo, eleva��o de marcadores inflamat�rios e altera��o nos testes de coagula��o. Em v�rios casos, os pacientes pedi�tricos podem apresentar hipertransaminasemia, reten��o de nitrog�nio, atividade de macr�fagos, formando assim essa nova s�ndrome. Para um tratamento na �rea pedi�trica, foram escolhidos medicamentos como corticoster�ides, imunoglobulina intravenosa e �cido acetilsalic�lico, at� agora continua a ser implementado sem troc�-los por outros, porque esses medicamentos s�o eficazes, sendo muito competitivos contra essa s�ndrome. Pacientes pedi�tricos com essa s�ndrome n�o podem ser encaminhados para outras doen�as, os que s�o descartados s�o aneurismas de origem coronariana, pacientes pedi�tricos n�o tratados podem ter miocardite, choque, � importante que o paciente seja monitorado em terapia intensiva para n�o comprometer a vida , j� que suas defesas s�o deficientes, ent�o eles s�o muito suscet�veis.

Palavras-chave: COVID-19; Crian�as; S�ndrome Inflamat�ria Multissist�mica; Imunoglobulinas intravenosas; Miocardite; Choque.

 

Introducci�n

El coronavirus es un monocatenario positivo de ARN que se divide en cuatro clases: alfa, beta, gamma y sigma. Tienen forma esf�rica r�gida y una superficie irregular donde se encuentra la prote�na S (Spike). La estructura de la prote�na S en el virus SARS-CoV-2 es muy parecida a la del virus SARS. La infecci�n por SARS-CoV-2 es asintom�tica en muchos pacientes, otros presentan s�ntomas leves y algunos llegan a tener s�ntomas graves. Las manifestaciones cl�nicas por infecci�n de COVID-19 ocasionada por el SARS-CoV-2, por lo com�n se presenta de manera leve en pacientes pedi�tricos comparado con los adultos (1).

El s�ndrome inflamatorio multisist�mico pedi�trica (MIS-C) es una afecci�n rara asociada con el SARS-CoV-2 (virus que ocasiona el COVID-19), generalmente ocurre de 2 a 6 semanas posterior de la infecci�n por SARS-CoV-2 en un ni�o. La infecci�n por SARS-CoV-2 puede ser leve y asintom�tica, en algunos casos puede pasar desapercibida. El MIS-C provoca inflamaci�n en varias partes internas y externas del cuerpo, incluidos el coraz�n, los pulmones, los ri�ones, el cerebro, la piel, los ojos y el tracto gastrointestinal; puede ser grave hasta mortal, pero la mayor�a de los ni�os diagnosticados con esta patolog�a se recuperan con atenci�n m�dica (2).

El MIS-C se considera un s�ndrome o conjunto de signos y s�ntomas, m�s que una enfermedad porque hay muchas cosas que a�n se desconocen al respecto, como la causa y los factores de riesgo. Reconocer y cursar a m�s ni�os con MIS-C puede eventualmente ayudar a encontrar la causa. Los Centros para el Control y la Prevenci�n de Enfermedades (CDC) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) est�n trabajando con m�dicos e investigadores de todo el pa�s para obtener m�s informaci�n sobre los factores de riesgo de MIS-C, para que de esta manera trate de mejorar el diagn�stico y el tratamiento de este s�ndrome.

Este s�ndrome ten�a caracter�sticas superpuestas de la enfermedad de Kawasaki (EK), el s�ndrome de shock t�xico (SST), la linfohistiocitosis hemofagoc�tica y el s�ndrome de activaci�n de macr�fagos (2).

El objetivo de este art�culo es brindar informaci�n relevante sobre el s�ndrome inflamatorio multisist�mico pedi�trico y COVID-19, incluyendo cu�l es su definici�n, manifestaciones cl�nicas, fisiopatolog�a, pruebas complementarias con el fin de instaurar un diagn�stico temprano y ofrecer un tratamiento de calidad.

 

Materiales y m�todos

En el presente trabajo fue realizado como una revisi�n bibliogr�fica, la base de datos que sirvieron para complementar la literatura son las m�s utilizadas, tales como Elsevier, Scielo, Medigraph, Scopus, ScienceDirect, entre otros; usando los t�rminos de b�squeda MIS-C, COVID-19, pedi�trico, inmunoglobulinas, complicaciones, SARS-CoV2, Kawasaki. Los resultados obtenidos en la b�squeda fueron excluidos de acuerdo con los �ltimos 5 a�os para confirmar que es un tema actual y de relevancia m�dica. Los textos son narrativos, sist�micos, gu�as cl�nicas, reporte de casos tanto nacional e internacional.

 

Marco te�rico-resultados

Definici�n

El s�ndrome inflamatorio multisist�mico pedi�trico (MIS-C) es una patolog�a rara que ocurre en ni�os despu�s de la infecci�n por COVID-19. Este s�ndrome puede causar inflamaci�n en varias partes del cuerpo, como el coraz�n, los pulmones, los ri�ones, el cerebro, la piel, los ojos y los �rganos digestivos (est�mago). Se present� por primera vez en la primavera de 2020. Los ni�os con MIS-C estuvieron expuestos a COVID-19 unas semanas antes de que aparecieran los s�ntomas del s�ndrome MIS-C y es posible que no tengan s�ntomas de COVID-19. Debido a que los s�ntomas de MIS-C son tan variados y pueden estar asociados con otras afecciones, es posible que algunos ni�os deban someterse a una prueba de MIS-C. En muchos casos, los ni�os no tienen MIS-C, pero s� otras enfermedades (3).

 

Manifestaciones cl�nicas

Los s�ntomas com�nmente reportados al inicio de los s�ntomas son (1,5):

�         Fiebre con una duraci�n de m�s de 24 horas.

�         Tos.

�         Mialgias.

�         Fatiga.

�         Diarrea.

�         Rinorrea.

�         Disnea.

Estos s�ntomas suelen ocurrir en la mitad de los casos una semana despu�s del inicio de los s�ntomas, con el transcurrir de los d�as el cuadro cl�nico se vuelve m�s brillante y algunos pacientes pueden desarrollar trastornos multisist�micos (1,5).

En los casos severos se puede presentar (1,5):

�         S�ndrome de dificultad respiratoria aguda.

�         Lesi�n cardiaca aguda.

�         Accidente cerebrovascular.

�         Convulsiones.

�         Ataxias.

�         Encefalopat�as.

�         Oftalmoparesia.

�         Meningitis.

Adem�s, puede presentarse s�ntomas tales como (1,5):

�         Conjuntivitis no purulenta.

�         Linfadenopat�as.

�         Erupci�n cut�nea.

�         Edema de manos y pies.

 

Factores de riesgo

En los Estados Unidos, a los ni�os con raza negra y latinos se les diagnostican m�s casos de s�ndrome inflamatorio multisist�mico pedi�trico que a los ni�os de otras razas y etnias. Se necesita investigaci�n para determinar por qu� el s�ndrome inflamatorio multisist�mico pedi�trico afecta a estos ni�os m�s que a otros. Los factores pueden ser, por ejemplo, diferencias en la disponibilidad de informaci�n, servicios de salud y la posibilidad de riesgos gen�ticos (4).

La mayor�a de los ni�os con s�ndrome inflamatorio multisist�mico tienen entre 3 y 12 a�os de edad, con una edad promedio de 8 a�os. Tambi�n se han observado algunos casos en ni�os mayores y beb�s (4).

 

Patogenia

El sistema inmune presenta una respuesta que incluye los polimorfismos g�nicos, la inmunorespuesta posee genes, relacionados con el desencadenamiento y un control adecuado ante la protecci�n y una determinada respuesta, es claro la formaci�n de ant�geno-anticuerpo, se habla de tal forma una estimulaci�n ante el sistema inmune (5,6).

El inflamasoma son prote�nas unidas con receptores del NOD (dominio de oligomerizaci�n nucleot�dica), reconocen los patrones moleculares asociados a da�o (DAMPs) y otros patrones moleculares asociados a pat�geno (PAMPs); estas no deben encontrarse receptores del tipo NOD, ya que producen respuesta inflamatoria la cual ayuda a la destrucci�n consiguiendo una correcta reparaci�n (7).

Los pacientes pedi�tricos al realizarse una biopsia, cursan a su vez por fase aguda ocasionando que en el miocardio se d� una infiltraci�n de neutr�filos, macr�fagos, la respuesta inmune hace que en vasos de mediano calibre se necrose (8).

La fase subaguda tiene respuesta inmune adquirida, se infiltran c�lulas T Citot�xicas CD8+, macr�fagos y c�lulas plasm�ticas, ocasionando fibrosis difusa de tipo secundario llegando a una inflamaci�n persistente o en casos diferentes una isquemia microvascular cr�nica.

La obstrucci�n luminal se presenta en enfermedades de estenosis de la arteria coronaria como s�ndromes agudos de Kawasaki asociados con COVID-19 (9).

 

Diagn�stico

El diagn�stico se fundamenta en hallazgos cl�nicos, epidemiol�gicos, de laboratorio y de imagen.

1.      Hallazgos cl�nicos

En los hallazgos que se encuentran dentro de la historia cl�nica como en el examen f�sico se puede destacar (9):

�         Fiebre: Mayor a 3 d�as puede ser muy alta (≥40�C).

�         Gastrointestinal (>50%): Distensi�n abdominal, v�mitos, n�useas y diarrea profusa.

�         Sistema dermatol�gico y linf�tico: Exantema, edema en extremidades, linfadenopat�as cervicales palpables.

�         Sistema cardiovascular (50%): Hipotensi�n, shock, taquicardia y dolor tor�cico.

�         Sistema respiratorio (30-60%): Disnea, tos.

�         Sistema neurol�gico (10-20%): Cefalea, s�ncope.

2.      Hallazgos epidemiol�gicos

En los factores de riesgo y sus asociaciones podemos encontrar (11):

�         Los ni�os resultan m�s afectados que las ni�as.

�         Pacientes africanos o hisp�nicos presentan mayor incidencia de casos.

3.      Hallazgos de laboratorio o im�genes

-Pruebas complementarias no vinculadas con el SARS-CoV-2

�         Hemograma: Leucocitosis mayor a 200.000/mm3 con neutrofilia y linfopenia, puede llegar a ocasionar trombocitopenia leve y anemias.

�         Marcadores de inflamaci�n: Elevaci�n de PCR, fibrin�geno, ferritina.

�         Coagulaci�n: Elevaci�n de d�mero D, fibrin�geno.

�         Marcadores cardiacos: Elevaci�n de enzimas mioc�rdicas (12).

- Pruebas complementarias vinculado a SARS-CoV-2

�         La prueba de SARS-CoV-2 la mayor�a de los casos es positiva por una infecci�n aguda o reciente.

�         Los pacientes con sospecha de MIS-C se debe realizar una PCR y en caso de salir negativo y tener sospechas cl�nicas repetirla en 48 horas.

�         Los anticuerpos pueden detectarse a partir de los 15 d�as de contagio (13).

-Pruebas de imagen

�         Radiograf�a de t�rax:� Indicado para s�ntomas de v�a a�rea o localizaci�n de dispositivos (tubo endotraqueal o cat�ter central). Pueden ocurrir infiltrados unilaterales o bilaterales, condensaci�n en parches, patr�n en vidrio esmerilado o intersticial, atelectasia o derrame pleural (14).

�         Tomograf�a computarizada tor�cica: No se sugiere realizar de manera rutinaria, s�lo en casos de neumon�a o mala evoluci�n en pacientes inmunocomprometidos (15).

�         Ecocardiograma: Recomendado para todos los pacientes con MIS-C. Pueden revelarse caracter�sticas comunes de miocarditis (disfunci�n sist�lica del ventr�culo izquierdo) o cambios en la enfermedad de Kawasaki (arterias coronarias dilatadas, inflamaci�n de v�lvulas, derrame peric�rdico). Otros hallazgos como dilataci�n o aneurisma de las arterias coronarias pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad (15).

-Pruebas funcionales

�         Electrocardiograma: Puede haber bloqueo card�aco (primero, segundo o tercer grado), arritmias supraventriculares y ventriculares, anomal�as sugestivas de miocardio (prolongaci�n del intervalo QT, prolongaci�n del intervalo QTc, elevaci�n del segmento ST, anomal�as de la onda T) (15).

4.      Diagn�sticos diferenciales

Las siguientes condiciones deben ser consideradas:

�         S�ndrome de shock t�xico estreptoc�cico o estafiloc�cico, se puede presentar eritema, fiebre, s�ntomas gastrointestinales, elevaci�n del D�mero D, trombocitopenia y linfopenia.

�         Fiebre escarlatina.

�         Shock s�ptico.

�         Miocarditis por distintos microorganismos (15).

 

Tratamiento

Al tratar un paciente pedi�trico se deber� de tomar en consideraci�n el avance de la enfermedad, los f�rmacos �tiles son:

 

Inmunoglobulina intravenosa

La dosis consta de 2g/kg, para criterios de EK o SST12-17. Si presenta inestabilidad hemodin�mica deber� tomar 1g/kg/d�a durante 2 d�as. Para que no persista la fiebre se debe aplicar una segunda dosis a las 36 horas (16,17).

 

Corticoides sist�micos

Si el paciente no responde ante la primera dosis de inmunoglobulina intravenosa deber� de optar por corticoides sist�micos. No tomar si el paciente tiene aneurismas coronarios.

La metilprednisolona se inyecta por v�a intravenosa 1-2mg/kg/d�a de 3 a 5 d�as y luego se suspende (18).

 

Tratamiento con �cido acetilsalic�lico

Antiinflamatorios para que est� afebril dosis de 30 a 50mg/kg/d�a cada 6 horas por 48 horas. Antiagregantes dosis durante 6 semanas (19).

 

Complicaciones

Muchos expertos consideran el s�ndrome inflamatorio multisist�mico en ni�os como una complicaci�n de COVID-19, pero sin un diagn�stico precoz, tratamiento y cuidados adecuados, el s�ndrome inflamatorio multisist�mico en ni�os puede causar graves problemas en �rganos vitales como el coraz�n, los pulmones o los ri�ones. En casos raros, el s�ndrome inflamatorio multisist�mico en ni�os puede causar da�o permanente o incluso la muerte (20,21).

Tambi�n, se ha evidenciado el desarrollo de aneurismas coronarios al final de la enfermedad o despu�s de una aparente recuperaci�n, as� como un alto riesgo de trombosis vascular (22, 23).

 

Discusi�n

La investigaci�n de Salas Mera y Guti�rrez Larraya Aguado (2020); indagaron que el SARS-COV-2 no es mortal en la poblaci�n pedi�trica. Lo m�s destacable de sus s�ntomas son fiebre, tos y algunos pacientes son asintom�ticos. Otros s�ntomas poco frecuentes son cr�nicos, por lo cual el ingreso hospitalario es importante, aunque la mortalidad se encuentra en minor�a no est� totalmente a salvo de morbilidad. Las pruebas para el diagn�stico son complementarias para descartar esta enfermedad y, la prioritaria son de microbiolog�a. La evoluci�n de los s�ntomas puede durar varios d�as como es la fiebre. Los v�mitos, n�useas, dolor abdominal y un 80% pacientes con diarrea. Las afectaciones cardiovasculares son de relevancia ante la presencia de disfunci�n card�aca, shock. Es necesario el hemograma acompa�ado de neutrofilia, linfopenia y plaquetopenia.� El tratamiento para esta enfermedad no est� claro a�n, pero para evitar mayores complicaciones se da f�rmacos de soporte y antibioterapia, de primera l�nea gammaglobulina intravenosa, y pacientes con alto riesgo de aneurismas coronarios. Los pacientes pedi�tricos han logrado sobrellevar esta enfermedad siguiendo correctamente el tratamiento as� que pueden llevar una vida normal.

En investigaciones de Grau Vilanova y Cervilla Maldonado (2021); con relaci�n al SARS-CoV-2, presentaron un cuadro cl�nico de una paciente hospitalizaci�n que en las manifestaciones son gastrointestinal, cut�neas y as� llegan a desarrollar un shock fr�o. Se basaron en criterios del SIM-PEDS, siguieron las recomendaciones de otros art�culos que hablan de un diagn�stico, estabilidad del paciente y un tratamiento oportuno.� La antibioterapia precoz evitar�a un shock s�ptico o de �ndole t�xico, para comprobar lo mencionado hacer hemocultivo. Al igual que los anteriores autores es necesario cumplir criterios del SIM-PEDS iniciar con inmunoglobulina endovenosa dosis de 2g/kg, optar por glucocorticoides. Al desarrollar afectaci�n card�aca es mejor el ecocardiogr�fico indicando si el tratamiento es beneficioso para el paciente pedi�trico.

 

Conclusi�n

Esta revisi�n concluy� que el s�ndrome inflamatorio multisist�mico infantil es una de las patolog�as m�s complejas a las que se han enfrentado actualmente los profesionales de la salud, en donde no se ten�a s�ntomas espec�ficos y por lo tanto complican el diagn�stico y posterior tratamiento. Sin embargo, se deben seguir las recomendaciones sobre los hallazgos cl�nicos y las pruebas adicionales, enfatizando los puntos clave del reconocimiento temprano y el enfoque apropiado. Los hallazgos cl�nicos y epidemiol�gicos, de laboratorio y de imagen deben ser considerados para realizar el diagn�stico correcto.

Los profesionales de salud deben saber manejar los casos de MIS-C y dar una respuesta b�sica de calidad porque implica afectaci�n multiorg�nica y secuelas de distintos �rganos, por lo que la atenci�n integral al paciente favorece para un mejor pron�stico y previene la mortalidad. Por otra parte, se debe informar a la poblaci�n sobre las medidas preventivas para evitar el contagio por SARS-CoV-2 y de esta manera reducir los contagios.

 

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