Hipertensin pulmonar persistente en recin nacido tratamiento

 

Persistent pulmonary hypertension in the newborn treatment

 

Hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido tratamento

 

Jairon Stalin Len Zambrano I
terapistaleonz@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7873-2143     
,Yngrid Paola Espn Mancilla II
pollolita2@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0962-367X
Vanessa Jacqueline Mina Lastra III
terapistaminal@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3814-4814
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: terapistaleonz@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Revisin

* Recibido: 23 de noviembre de 2022 *Aceptado: 12 de diciembre de 2022 * Publicado: 19 de enero de 2023

 

  1. Magster en Gerencia de Servicio de Salud, Hospital de Nios Roberto Gilbert E., Departamento de Neonatologa, Ecuador.
  2. Magster en Gerencia de Servicio de Salud, Universidad Tcnica de Babahoyo, Docente Titular Pre grado Terapia Respiratoria, Ecuador.
  3. Magster en Gerencia de Servicio de Salud, Hospital de Nios Roberto Gilbert E. Departamento de Pediatra, Ecuador.

Resumen

La hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido es una mala adaptacin circulatoria postnatal sumados a factores externos que contribuyen su aparicin, siendo primordial la valoracin diagnostica, donde ha actuado eficazmente los avances mdicos en el tratamiento sumando el criterio de abordaje del equipo de salud de las unidades de cuidados crticos neonatales mostrando resultados prometedores y con gran tolerabilidad. Objetivo: Describir el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido. Metodologa: se realiz la revisin bibliogrfica de artculos del ao 2000 hasta el 2020 utilizando las palabras de Hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido y tratamiento, obtenidos en Pud med, Scielo, Science direct, Elseiver, Google acadmico, Revista sanidad militar, Journal of critical care medicine, Journal of the American Academy of Pediatrics, Pak. med. Assoc., y Revista mexicana de pediatria. Conclusin: La informacin obtenida nos muestra mltiples tratamientos mdicos especializados avanzados y tentativo a implementar en las reas de las unidades crticos neonatales, facilitando su temprano diagnstico y abordaje teraputico siendo la vala de tener excelentes resultados en mejora de salud con nuestros pacientes.

Palabras Clave: Hipertensin pulmonar persistente en recin nacidos; diagnstico y tratamiento.

 

Abstract

Persistent pulmonary hypertension in the newborn is a postnatal circulatory maladaptation added to external factors that contribute to its appearance, diagnostic assessment being essential, where medical advances in treatment have acted effectively, adding the approach criteria of the health team of the neonatal critical care units showing promising results and with great tolerability. Objective: To describe the diagnosis and treatment of persistent pulmonary hypertension in the newborn. Methodology: the bibliographic review of articles from the year 2000 to 2020 was carried out using the words Persistent pulmonary hypertension in the newborn and treatment, obtained in Pud med, Scielo, Science direct, Elseiver, Google academic, Military health magazine, Journal of critical care medicine, Journal of the American Academy of Pediatrics, Pak. med. Assoc., and Mexican Journal of Pediatrics. Conclusion: The information obtained shows us multiple advanced and tentative specialized medical treatments to be implemented in the areas of neonatal critical units, facilitating their early diagnosis and therapeutic approach, being the value of having excellent results in improving health with our patients..

Keywords: Persistent pulmonary hypertension in newborns; diagnosis and treatment.

 

Resumo

A hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido uma m adaptao circulatria ps-natal somada a fatores externos que contribuem para o seu aparecimento, sendo fundamental a avaliao diagnstica, onde os avanos mdicos no tratamento tm atuado de forma efetiva, agregando os critrios de abordagem da equipe de sade das unidades de terapia intensiva neonatal mostrando resultados promissores e com grande tolerabilidade. Objetivo: Descrever o diagnstico e tratamento da hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido. Metodologia: foi realizada a reviso bibliogrfica de artigos do ano de 2000 a 2020 utilizando as palavras Hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido e tratamento, obtidos em Pud med, Scielo, Science direct, Elseiver, Google academic, Military health magazine, Journal of critical medicina de cuidados, Jornal da Academia Americana de Pediatria, Pak. med. Assoc., e Mexican Journal of Pediatrics. Concluso: A informao obtida mostra-nos mltiplos tratamentos mdicos especializados avanados e provisrios a implementar nas reas das unidades crticas neonatais, facilitando o seu diagnstico precoce e abordagem teraputica, sendo o valor de ter excelentes resultados na melhoria da sade dos nossos pacientes.

Palavras-chave: Persistent pulmonary hypertension in newborns; diagnosis and treatment.

Introduccin

La HPPRN es un sndrome de fracaso en la adaptacin circulatoria al nacer caracterizado por un incremento en la resistencia vascular pulmonar (RVP) y presencia de cortos circuitos de derecha a izquierda a travs del foramen oval y/o conducto arterioso; contrario a lo que sucede en la hipertensin pulmonar del adulto, en el recin nacido la HPPRN no est definida como una presin especfica de la circulacin pulmonar (1).

PPHN tambin puede incluir disfuncin del ventrculo derecho en muchos casos. El resultado inmediato de esta patologa es flujo sanguneo pulmonar deficiente e hipoxia posterior (2).

Durante la vida intrauterina el pulmn fetal es un rgano lleno de lquido que no participa en el intercambio gaseoso y ofrece alta resistencia al flujo de sangre. Los pulmones fetales reciben solo el 5-15% del volumen de lquido que sale del ventrculo derecho. La poca tensin de oxgeno presente durante la vida fetal y la liberacin de vasoconstrictores endgenos, como la endotelina-1 y el tromboxano, facilitan el mantenimiento de la alta RVP, la cual sufre una disminucin dramtica en el nacimiento, ocasiona una disminucin del 50% en la presin de la arteria pulmonar y un aumento en el flujo sanguneo pulmonar durante los primeros minutos de esta transicin (3).

La circulacin pulmonar es completamente distinta de la sistmica. En el perodo posnatal, la circulacin sistmica exhibe una resistencia vascular mucho mayor que la pulmonar, y responde a estmulos como la presin parcial de oxgeno y las alteraciones en la sangre de manera diferente a la circulacin pulmonar. El control del msculo vascular est determinado en gran medida por factores producidos por las clulas endoteliales. La produccin de NO, prostaciclina y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) por las clulas endoteliales conduce a la relajacin, mientras que la endotelina, el tromboxano y la prostaglandina F2 inducen la contraccin del msculo liso vascular pulmonar (4).

La PVR alta es la caracterstica fisiopatolgica caracterstica de la HPPRN, en muchos pacientes, las consecuencias pueden incluir un crculo vicioso de reduccin del flujo sanguneo pulmonar (PBF), hipoxemia, acidosis, ventilacin ‒ perfusin desajuste y disfuncin cardaca (5).

La HPPN es generalmente una afeccin aguda y transitoria, que se presenta poco despus del nacimiento. Sin embargo, en algunos casos, para razones que no se comprenden claramente, la HP puede persistir y puede predisponer a PH ms adelante en la vida (6).

 

 

Incidencia de la Hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido

La HPPRN afecta principalmente a los recin nacidos a trmino y casi a trmino, aunque algunos bebs prematuros < 32 semanas de gestacin muestran evidencia ecocardiogrfica de HPPN. La incidencia se estima que la HPPN en recin nacidos a trmino y casi a trmino es de 2 por 1000 nacidos vivos, segn en un estudio observacional de Walsh Sukys et al que incluy UCI neonatales en 12 grandes centros acadmicos durante 1993-1994 (7). Previamente a las nuevas modalidades de tratamiento, la mortalidad estaba en el rango de 30% a 50% (8).

 

Sntomas clnicos de sospecha de hipertensin pulmonar

El sntoma cardinal es la cianosis central, que coexiste con dificultad respiratoria, acidosis e hipoxia intensa y refractaria (9). Presentacin poco despus del nacimiento con insuficiencia respiratoria grave, definida como la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica (10).

 

ECOCARDIOGRAMA Y DIAGNOSTICO

La indicacin ms frecuente de realizacin de la ecografa es el diagnstico o el seguimiento del DAP, seguidos de la valoracin fisiopatolgica ante inestabilidad hemodinmica, la presencia de

soplo cardaco, la valoracin de la transicin fetal-neonatal en el prematuro extremo y el cribado de hipertensin arterial pulmonar, lo que coincide con los datos del estudio de El-Kuffash,14 en el que la valoracin del DAP supone el 51% de las indicaciones de esta tcnica (11). Puede determinar la presencia e impacto de un conducto arterioso, la fisiopatologa en condiciones de inestabilidad hemodinmica o alto nivel de oxgeno requisitos, la evaluacin de la funcin miocrdica en ambos ventrculos para descartar hipertensin pulmonar y para determinar el ndice cardaco (12). La ecocardiografa funcional se usa comnmente para evaluar estado hemodinmico durante la transicin de fetal a circulacin posnatal en el recin nacido extremadamente prematuro, para evaluar la presencia y la importancia de PDA, para determinar la fisiopatologa subyacente en pacientes con inestabilidad hemodinmica y en recin nacidos con alto contenido de oxgeno (13).

La ecocardiografa con contraste o la ecografa con doppler permiten visualizar el cortocircuito auricular o ductal con toda claridad, en sentido derecha-izquierda o bidireccional, as como observar la insuficiencia tricuspdea, valorar la contraccin cardiaca y estimar la presin pulmonar. Ante un paciente con HTPP se puede observar pobre contractilidad miocrdica, escaso movimiento del tabique interventricular, desviacin del tabique interauricular hacia la izquierda y el flujo turbulento de insuficiencia tricuspdea (3) (14). El grado de hipertensin pulmonar se clasific en leve (25 a 30 mmHg de presin de la arteria pulmonar), moderada (mayor de 30 a 40 mmHg) y severa (mayor de 40 mmHg) (15).

 

Preductal y posductal PaO2

La HPPN es un sndrome caracterizado por la elevacin sostenida de la resistencia vascular pulmonar, que da como resultado una mala perfusin pulmonar y ms agrava la hipoxia sistemtica y del tejido cerebral, resultando en el deterioro de la condicin del paciente y aumento de la mortalidad y la morbilidad (16). Una diferencia de PaO2 preductal/posductal de 20 mmHg o superior indica la presencia de un cortocircuito de derecha a izquierda, por lo que deben descartarse patologas cardiacas y la HTPP, que se presenta en un 70% de estas alteraciones. Si no hay diferencias y la PCO2 es baja, se debe considerar cardiopata congnita ciantica. Si no hay diferencia y la PCO2 es alta, debe considerarse enfermedad pulmonar severa o grave (17).

 

FACTORES QUE PREDISPONEN DE LA HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO.

En el neonato se considera como factor de riesgo: el sexo masculino, la ascendencia racial, la edad de gestacin al nacer (35-37 semanas) o de trmino, desnutricin intrauterina, Apgar bajo y meconio en la va area (18). En el de la misma manera, la hipertensin pulmonar se ha asociado con regulacin epigentica anormal de la superxido dismutasa y factor inducible por hipoxia (19). Otras afecciones incluyen sndrome de dificultad respiratoria, sepsis, asfixia e hipoplasia pulmonar secundaria a hernia diafragmtica congnita. (4)

 

INDICACIONES TERAPUTICAS

Las terapias para HPPN fueron destinado a reducir la resistencia vascular pulmonar y mejorar la mezcla a nivel de las aurculas y el CAP. En el trmino recin nacidos, ms de un tercio de los pacientes utilizan con frecuencia medicamentos (20) (21).

 

La prostaciclina

Se descubri que la prostaciclina en aerosol es un potente vasodilatador pulmonar en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda falla, ejerciendo una vasodilatacin preferencial en regiones pulmonares bien ventiladas (22). La prostaciclina (PGI2) estimula la adenilato ciclasa para aumentar el nivel de cAMP intracelular, que produce vasodilatacin a travs de una disminucin de la concentracin de calcio intracelular. Reciente Los estudios demostraron que la PGI2 intravenosa puede usarse como terapia de rescate para bebs con PPHN. Sin embargo, la hipotensin sistmica puede suscitar cierta preocupacin. La PGI2 inhalada (p. Ej., iloprost o treprostinil) posee efectos vasodilatadores limitados a la circulacin pulmonar, y se ha informado que su eficacia es similar a la del iNO (23). Tienen una vida media corta de 2 a 3 minutos por hidrlisis espontnea, por lo que deben administrarse repetidamente o en forma continua (24). Iloprost (Ilomedin1; Schering AG, Berln, Alemania) se administr por inhalacin con un nebulizador de chorro (CX3, NE-V16 / EN1; Omron, Hoofddorp, Pases Bajos) en dosis de 1 a 2,5 mg / kg con un intervalo de 2 a 4 horas entre dosis para todos los pacientes segn lo recomendado en la literatura (25). Chotigeat et al. inform un caso de HPPN del recin nacido que tuvo hipoxia a pesar de la alta frecuencia oscilacin, frmacos inotrpicos y sildenafil oral. Aerosolizado iloprost se administr a travs del tubo nasotraqueal y se indujo mejora significativa de la oxigenacin. Oxigenacin mejorada y la ecocardiografa mostr reduccin de la presin pulmonar (26).

 

Sildenafil

Un reciente ensayo multicntrico evalu el uso de sildenafilo intravenoso en recin nacidos a trmino y a corto plazo con HP y encontraron mejora sostenida de la oxigenacin acompaada de una buena tolerabilidad (27). El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE) 5 que inhibe la degradacin del monofosfato de guanosina cclico (cGMP) que conduce a la vasodilatacin (28). El cGMP elevado eventualmente conduce a una reduccin niveles de calcio intracelular y la supresin de lisas Proliferacin muscular (29). Mejor el estado hemodinmico, con mejor funcionamiento del ventrculo derecho, mayor oxigenacin de la sangre por mejor flujo pulmonar (30). En bebs con hipertensin pulmonar, los beneficios propuestos son presiones ms bajas de la arteria pulmonar y, en ltima instancia, mejora en la supervivencia (31). Basado en datos farmacocinticos en recin nacidos con HPPN, el sildenafilo intravenoso se administra como una carga de 0,42 mg / kg durante 3 horas (0,14 mg / kg / h) seguido de 1,6 mg / kg / da como mantenimiento continuo infusin (0,07 mg / kg / h (32).

 

 

Milrinona.

Este medicamento, inhibidor de la 3 fosfodiesterasa, tiene un efecto tanto inotrpico-lusitrpico como de vasodilatacin. Suele indicarse cuando hay datos de disfuncin ventricular izquierda. No hay ensayos clnicos aleatorizados en neonatos, pero estudios individuales han mostrado su utilidad en casos de hipertensin severa y con falla en la respuesta al xido ntrico (33). Respuesta a milrinona se defini por una mejora del 20% en el ndice de oxigenacin. Los resultados secundarios incluyeron ecocardiografa ndice de rendimiento cardaco (es decir, contractilidad del miocardio, gasto y aporte cardacos, ndices clnicos de perfusin sistmica (es decir, lactato, dficit de bases, gasto urinario) y resultados clnicos (tiempo hasta la extubacin, supervivencia) (34).

 

Oxigenacin de membrana extracorprea

En general, la supervivencia de los recin nacidos con HPPN despus de la terapia con ECMO es del 80% y la ECMO venoarterial se usa con mayor frecuencia para facilitar el acceso. Hay pocos predictores de buenos resultados en lactantes con hipertensin pulmonar secundaria (HPPN) que requieren ECMO. Un mayor peso al nacer, una puntuacin de Apgar a los 5 min ms alta, la ausencia de HDC y el diagnstico posnatal de HDC se asocian con una mejora en la supervivencia (35). El xito inicial en recin nacidos fue porque el apoyo de ECMO podra interrumpir la espiral de hipoxia y acidosis implacables por enfermedades pulmonares graves hipertensin (36). De hecho, algunos autores han sugerido que la mejora en la oxigenacin observada con ONi debe ser utilizado como una ventana para una canulacin ECMO ms segura y que los recin nacidos tratados con VOAF e NOi deben considerarse para ECMO en un OI ms bajo que los tratados convencionalmente (37).

 

xido ntrico inhalado

El NO inhalado se administra directamente a la microvasculatura pulmonar y, por lo tanto, tiene un inicio de accin muy rpido. Tambin permite que los efectos vasodilatadores del NO inhalado sean ms pronunciados en regiones pulmonares bien ventiladas, lo que resulta en la disminucin del desajuste ventilacin-perfusin (38). Acta mediante el aumento de los niveles intracelulares de monofosfato de guanosina cclico (GMPc) en el msculo liso promoviendo la vasodilatacin. Aprobado para mejorar la oxigenacin en recin nacidos a trmino con insuficiencia respiratoria hipoxmica grave (HRF) y HPPN (39). El tratamiento debe iniciarse a una dosis de 20 partes por milln (ppm), ya que identifica la mayora de los casos "sensibles" y rara vez se asociado con efectos secundarios. la administracin de bajas dosis de xido ntrico provoca una mejora sostenida en el intercambio de gases en los recin nacidos (40). Lo que se considera un buen pronstico y refleja reversibilidad de la causa de la HPPRN (41). Estudios de seguimiento, de 12 a 24 meses, indican que el NO no altera significativamente tampoco la incidencia de enfermedad pulmonar crnica ni deterioro del neurodesarrollo (42).

De todas maneras, hasta un 30% de los pacientes pueden no responder al tratamiento con ONi, este es el criterio bsico para la bsqueda de terapias vasodilatadoras pulmonares alternativas o coadyuvante (43).

 

Ventilacin de alta frecuencia osciltoria

La VAFO es una modalidad ventilatoria que consigue una ventilacin alveolar adecuada utilizando volmenes tidal (Vt) muy bajos, iguales o inferiores a los de espacio muerto (Vd) (<2,5 ml/kg) a frecuencias muy por encima de la fisiolgica (ms de 3/Hz min) (1 Hz=60 ciclos/min). Se utiliza como terapia de rescate ante el fracaso de la VMC, no existe una evidencia clara de que el uso de VAFO de manera temprana ofrezca importantes ventajas sobre la ventilacin convencional, y tampoco hay una indicacin clara para que sea tratamiento de primera lnea, ya que los resultados globales comparados con la VMC no han mostrado mejora (44). La terapia con VOAF se combin con xido ntrico inhalado. La sugerencia de que la eficacia del iNO depende de la idoneidad del reclutamiento alveolar tambin es respaldado por un anlisis retrospectivo de datos de nios mayores que se inscribieron en un ensayo aleatorizado multicntrico del uso de ONi en el tratamiento de enfermedades con falla aguda respiratorias hipxicas (45).

 

CONCLUSIN

En el anlisis llevado a cabo de recoleccin de datos bibliogrficos se ha demostrado hallazgos de avances mdicos especializados, diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar persistente en recin nacido, considerando la importancia relevante en revisin, valoracin y aplicacin en la UCIN neonatal, siendo la HTPP un sndrome de fracaso en la adaptacin circulatoria al nacer caracterizado por un incremento en la resistencia vascular pulmonar, considerando otras anomalas propias del recin nacido enfermo que conllevan a la patologa mencionada. El ecocardiograma es el estndar Gold en el diagnstico de HTPP seguido de la condicin fisiopatolgica de inestabilidad hemodinmica. No obstante, la aplicacin y valoracin de Pao2 preductal/posductal en el R.N. con H.T.P.P. se ha convertido en una herramienta til de distincin en patologas cardiacas y la enfermedad en cuestin. Lo sobresaliente de la investigacin es el uso de la prostaciclina en aerosol teniendo eficacia similar al uso de xido ntrico inhalado, induciendo a una mejora en la oxigenacin y una reduccin de la presin de la arteria pulmonar. Finalmente, se suma el tratamiento de oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO) asociando una mejora supervivencia del recin nacido con HTPP.

 

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