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Traqueotom�a y cricotiroidotom�a, indicaciones, complicaciones, art�culo de revisi�n

 

Tracheotomy and cricothyroidotomy, indications, complications, review article

 

Traqueotomia e cricotireoidotomia, indica��es, complica��es, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: emersonvillarreal3@gmail.com ���

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 13 de noviembre de 2022 *Aceptado: 28 de diciembre de 2022 * Publicado: 11 de enero de 2023

 

 

        I.            M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Medico Calificador de Discapacidad en Ministerio de Salud P�blica del Ecuador, Ecuador.

      II.            M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Loja, M�dico Residente del Servicio de Cirug�a, Hospital del IESS Manuel Ignacio Montero, Loja, Ecuador.

   III.            Interna Rotativa de Medicina en Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Universidad Cat�lica de Cuenca Sede Azogues, Quito, Ecuador.

   IV.            Interno Rotativo de Medicina en Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Universidad Cat�lica de Cuenca Sede Azogues, Quito, Ecuador.

 

Resumen

Materiales y m�todos: Para la elaboraci�n de este art�culo se utiliz� material disponible en las bases de datos de Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link, art�culos del 1 de enero del 2018 hasta el �ltimo d�a de b�squeda.� El material bibliogr�fico que se desestim� para esta revisi�n fue aquel que el consenso investigador consider� de poco valor cient�fico-acad�mico o de bajo nivel de evidencia en sus contenidos, entre estos: cartas al editor, res�menes, monograf�as, anotaciones e en algunos casos, inclusive, estudios de cohorte, reportes de casos y controles, series desactualizadas.� Resultados: La traqueostom�a percut�nea ha sido de las t�cnicas m�s utilizadas en las �ltimas d�cadas. Seg�n varios estudios multic�ntricos, presenta menos complicaciones asociadas a hemorragias e infecciones; adem�s, implica menos costos, tiempo e incluso menos d�as post quir�rgicos de ventilaci�n mec�nica.

Palabras claves: Cricotirodotom�a; Traqueostom�a percut�nea; Intubaci�n; Ventilaci�n; V�a �rea dif�cil.

 

Abstract

Materials and methods: For the preparation of this article, material available in the Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, and Springer Link databases was used, articles from January 1, 2018 to the last day. search. The bibliographic material that was rejected for this review was that which the researcher consensus considered to be of little scientific-academic value or of low level of evidence in its contents, among these: letters to the editor, abstracts, monographs, annotations and, in some cases, even , cohort studies, case-control reports, outdated series. Results: Percutaneous tracheostomy has been one of the most used techniques in recent decades. According to several multicenter studies, it presents fewer complications associated with bleeding and infections; In addition, it implies less cost, time and even fewer post-surgical days of mechanical ventilation.

Keywords: Cricothyrodotomy; Percutaneous tracheostomy; intubation; Ventilation; Via difficult area.

 

 

Resumo

Materiais e m�todos: Para a elabora��o deste artigo, foi utilizado material dispon�vel nas bases de dados Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key e Springer Link, artigos de 1� de janeiro de 2018 at� o �ltimo dia. O material bibliogr�fico rejeitado para esta revis�o foi aquele que o consenso dos pesquisadores considerou de pouco valor cient�fico-acad�mico ou de baixo n�vel de evid�ncia em seu conte�do, dentre eles: cartas ao editor, resumos, monografias, anota��es e, em alguns casos, mesmo , estudos de coorte, relat�rios de caso-controle, s�ries desatualizadas. Resultados: A traqueostomia percut�nea tem sido uma das t�cnicas mais utilizadas nas �ltimas d�cadas. Segundo v�rios estudos multic�ntricos, apresenta menos complica��es associadas a sangramentos e infec��es; Al�m disso, implica em menor custo, tempo e ainda menos dias p�s-cir�rgicos de ventila��o mec�nica.

Palavras-chave: Cricotireodotomia; Traqueostomia percut�nea; intuba��o; Ventila��o; Atrav�s de �rea dif�cil.

 

Introducci�n

Uno de los pilares dentro del �rea de emergencia con un paciente politraumatizado o con dificultad respiratoria por cualquier motivo es establecer y permeabilizar la v�a a�rea. Si dentro de este medio la intubaci�n orotraqueal o nasotraqueal no se puede realizar, es necesario ejecutar t�cnicas quir�rgicas para asegurar la v�a �rea del paciente. Los procedimientos quir�rgicos usualmente utilizados son; La traqueotom�a (Se suele realizar en un ambiente controlado), la cricotiroidotom�a o la inserci�n de un cat�ter cricotiroideo (ventilaci�n Jet transtraqueal percut�nea).��

En los casos en los que la habilidad quir�rgica sea limitada se aconseja la inserci�n del cat�ter cricotiroideo por ser menos invasivo y f�cilmente reproducible, adem�s no requiere asistencia de personal adicional m�s que el propio m�dico o personal de salud que vaya a realizar el procedimiento. Es necesario aclarar que esta t�cnica proporciona una v�a a�rea temporal.

Por otro lado, la traqueotom�a es un procedimiento m�s complejo, por ende, el medico que vaya a realizarlo debe estar familiarizado con la anatom�a de la zona (dos anillos traqueales por debajo de la membrana cricotiroidea) para evitar complicaciones como lesiones en vasos y nervios aleda�os al sitio quir�rgico. La traqueostom�a genera tasa de complicaciones entre dos a cinco veces m�s cuando se lo realiza de manera emergente y no programada. (Roden, 2020)

 

Metodolog�a

Para la elaboraci�n de este art�culo se utiliz� material disponible en las bases de datos de Up to Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link, art�culos del 1 de enero del 2018 hasta el �ltimo d�a de b�squeda.

El material bibliogr�fico que se desestim� para esta revisi�n fue aquel que el consenso investigador consider� de poco valor cient�fico-acad�mico o de bajo nivel de evidencia en sus contenidos, entre estos: cartas al editor, res�menes, monograf�as, anotaciones e en algunos casos, inclusive, estudios de cohorte, reportes de casos y controles, series desactualizadas.�

 

Traqueostom�a

Definici�n

Una traqueotom�a es un procedimiento quir�rgico abierto en el cual se realiza una incisi�n por delante de la tr�quea para facilitar la respiraci�n. Antiguamente este procedimiento era el �nico disponible para la obstrucci�n de las v�as respiratorias aun en la actualidad sigue utiliz�ndose con frecuencia para pacientes con dificultad respiratoria, aunque existen m�s t�cnicas a�n m�s seguras y poco invasivas. Generalmente es un procedimiento que se realiza en sala de emergencias donde la apertura de la v�a a�rea es primordial para la supervivencia del paciente y facilitar la ventilaci�n pulmonar en condiciones cr�ticas. (Alper Toker, 2020)

 

Indicaciones

La traqueotom�a generalmente se realiza en ambientes de estr�s en sala de emergencia, aunque tambi�n se puede realizar en un ambiente electivo lo que condiciona la indicaci�n de su colocaci�n seg�n la condici�n y el ambiente en el que se encuentre el paciente.� (Alper Toker, 2020)

Las indicaciones para la traqueostom�a incluyen:

�                     Obstrucci�n por cuerpo extra�o, angioedema, infecciones y anafilaxia que provoquen durante una intubaci�n endotraqueal dif�cil y apertura de la v�a a�rea fallida. (Davide Giordano, 2021)

�                     Posterior a la colocaci�n de un tric�tomo para asegurar la v�a a�rea. (Davide Giordano, 2021)

�                     Estenosis subgl�tica causado por trauma lar�ngeo penetrante. (Stephen Clum, 2018)

�                     Fractura de LeFort III. (Stephen Clum, 2018)

�                     Inhalaci�n de material corrosivo para la v�a a�rea. (Stephen Clum, 2018)

�                     Par�lisis de los m�sculos deglutorios que pueden provocar broncoaspiraci�n

�                     Angina de Ludwig que no es susceptible a intubaci�n endotraqueal (Stephen Clum, 2018)

�                     Traumatismo facial grave en especial fracturas panfaciales con luxaci�n craneofacial en donde est� contraindicado la intubaci�n. (Alper Toker, 2020)

�                     Dependencia prolongada del ventilador (Alper Toker, 2020)

�                     Apnea obstructiva del sue�o refractaria a otros tratamientos. (Alper Toker, 2020)

Todos los instrumentos deben estar listos y disponibles ya sea en sala de emergencia o de forma electiva para proceder con la traqueostom�a de emergencia antes de cualquier operaci�n. se produce manipulaci�n de las v�as respiratorias. (Stephen Clum, 2018)

Las recomendaciones de la Asociaci�n Oriental de Trauma Quir�rgico (EAST) recomiendan la traqueotom�a temprana (3 a 7 d�as despu�s de la intubaci�n) para pacientes que han sufrido lesiones importantes en los cuales no se puede lograr una respiraci�n aut�noma y en aquellos que requieran de ventilaci�n mec�nica prolongada, adem�s se recomienda si durante el intento de destete posterior al tiempo recomendado de intubaci�n. (Stephen Clum, 2018)

Se recomienda traqueostom�a profil�ctica debido a traumatismos o tumores de cabeza y cuello aerodigestivos ya que el edema postquir�rgico y la radioterapia posterior pueden aumentar el riesgo de un compromiso de la v�a a�rea. En pacientes con antecedentes de apnea obstructiva del sue�o que adem�s presenten obesidad m�rbida a los cuales la ventilaci�n con presi�n positiva no logre niveles adecuados de oxigenaci�n la traqueostom�a puede ser una buena opci�n para superar el cuadro de distr�s respiratoria. En pacientes que han sufrido traumatismos craneoencef�licos con estados de compromiso neurol�gico grave y donde la broncoaspiraci�n sea un factor de riesgo para compromiso pulmonar la traqueotom�a electiva puede prevenir la neumon�a por aspiraci�n y adem�s facilitar la ventilaci�n mec�nica y prevenci�n de lesiones posteriores a nivel de base de cr�neo. (Davide Giordano, 2021) (Masanori Tsukamoto, 2020)

 

Contraindicaciones

La traqueostom�a es un procedimiento quir�rgico, el cual se puede realizar de forma electiva y de emergencia donde se valorara el costo beneficio del procedimiento, existen patolog�as que dificultan la colocaci�n del traqueostomo como la celulitis activa y procesos infecciosos en la piel del cuello, sin embargo se deben establecer objetivos de atenci�n antes de proceder con la traqueostomia ya que es un procedimiento invasivo el cual puede comprometer el �rea y empeorar el cuadro infeccioso, sin embargo ante un compromiso inminente de la supervivencia se debe priorizar las medidas que salven la vida del paciente. (Arya W Namin, 2021)

Por lo tanto, la traqueotom�a no debe realizarse en cuidados intensivos en las siguientes situaciones:

�                     Inestabilidad hemodin�mica. (Arya W Namin, 2021)

�                     Hipertensi�n intracraneal (presi�n intracraneal > 15 mmHg). (Davide Giordano, 2021)

�                     Hipoxemia severa: PaO2/FiO2 < 100 mmHg, con presi�n espiratoria positiva > 10 cmH2O. (Davide Giordano, 2021)

�                     Trastornos hemorr�gicos no corregidos. (Davide Giordano, 2021)

�                     Negativa del paciente y/o familia. (Arya W Namin, 2021)

�                     El paciente est� muriendo o se est� retirando el tratamiento activo. (Arya W Namin, 2021)

 

Complicaciones

Se pueden clasificar de acuerdo al periodo en el que ocurren, durante el per�odo quir�rgico, el per�odo posoperatorio temprano y el per�odo posoperatorio tard�o. (Enzo L�sebrink, 2021)

 

Per�odo operativo

Dentro de las complicaciones durante el transoperatorio la hemorragia ocupa el primer lugar a�n m�s si existe trastornos de la coagulaci�n, trombocitopenia por lo que la correcci�n prequir�rgica es importante para evitar esta compilaci�n, y evitar trasfusiones en el postquir�rgico. El sangrado ocurre generalmente a la lesi�n y retracci�n de las venas yugulares anteriores aberrantes y arteria tiroidea que discurren en la parte anterior a la tr�quea y contribuir al sangrado por lo que se debe realizar una t�cnica meticulosa para ligarla y realizar la disecci�n anat�mica del �rea y as� minimizar el riesgo de hemorragia.� (Enzo L�sebrink, 2021) (Masanori Tsukamoto, 2020)

Las lesiones t�rmicas debido a las altas concentraciones de ox�geno en el tubo anest�sico y la utilizaci�n del electrocauterio pueden provocar incendios en el intraoperatorio y lesionar la v�a a�rea por lo que se debe evaluar el tracto a�reo mediante laringoscopia directa y prevenir esta complicaci�n mediante una correcta comunicaci�n entre el equipo quir�rgico y anest�sico. (Enzo L�sebrink, 2021)

La colocaci�n inadecuada del tubo de traqueostom�a que lesiona el pulm�n puede provocar neumot�rax que generalmente es autolimitado, para lo cual se requerir� la colocaci�n de un tubo tor�cico, aunque muy raro suele ocurre en ambientes de estr�s en sala de emergencia. (Enzo L�sebrink, 2021)

 

Complicaciones posoperatorias tempranas

Las infecciones son las complicaciones posoperatorias tempranas m�s comunes en pacientes con colocaci�n de traqueostomo, la mayor�a no requerir�n de la utilizaci�n de antibi�ticos y se controlan con el cuidado local de la herida sin embargo algunas infecciones profundas que requieran antibi�ticos espec�ficos y se recomienda la toma de cultivo de secreci�n de herida quir�rgica. (Ryan Alyson-Yao Tiu, 2022) (Masanori Tsukamoto, 2020)

Cuando existe la secreci�n sangre o moco por la herida que pueda provocar una obstrucci�n del tubo de traqueotom�a se debe realizar una succi�n programada y la utilizaci�n de ox�geno y limpiezas de la c�nula diariamente lo cual puede prevenir la obstrucci�n completa, el deslizamiento del tubo de traqueostom�a hacia el tejido blando puede provocar una obstrucci�n de la v�a a�rea por lo que la utilizaci�n de suturas� es importante para asegurar el tubo de traqueotom�a para evitar una reintubaci�n. (Ryan Alyson-Yao Tiu, 2022) (Anthony J. Raimonde, 2022)

La necrosis es una grave complicaci�n y principalmente se debe a la presi�n debido a la inflaci�n excesiva del manguito del tubo de traqueotom�a. La presi�n del manguito de traqueotom�a debe medirse regularmente para evitar que esto ocurra, idealmente a un m�ximo de 20 cm H2O. La alta presi�n en la tr�quea puede conducir a la necrosis de la pared debido a la isquemia. La curaci�n posterior puede evitar la aparici�n de estenosis subgl�tica. (Ryan Alyson-Yao Tiu, 2022)

 

Complicaciones posoperatorias tard�as

Las complicaciones tard�as se deben principalmente al periodo de reparaci�n y la aparici�n de tejido de granulaci�n en el sitio de inserci�n del tubo de traqueostom�a el cual puede ser molesto para el paciente, el aumento de la presi�n sobre la tr�quea y puede deberse a un inflado excesivo del manguito del tubo de traqueotom�a y provocar la aparici�n de fistulas principalmente:

F�stula traqueocut�nea persistente

F�stula traqueoesof�gica

F�stula traqueoinnominada

La reparaci�n definitiva se logra mediante la resecci�n de la f�stula con cierre esof�gico primario, anastomosis primaria de la tr�quea e interposici�n de un colgajo muscular viable que permite una mejor cicatrizaci�n traqueal. (Łukasz Skrzypiec, 2021) (Anthony J. Raimonde, 2022)

 

T�cnica quir�rgica convencional

Traqueotom�a Abierta

Se empieza con la palpaci�n de los puntos de referencia anat�mica a nivel tiroideo, estructuras como la escotadura tiroidea, el cart�lago cricoides y la escotadura esternal nos ayudaran a identificar el �rea del procedimiento quir�rgico, a fin de no lesionar vasos importantes que trascurren en esta zona. Se realiza una incisi�n en la piel a nivel de la l�nea anterior del cuello de aproximadamente 1 a 3 cm por debajo del cart�lago cricoides, atravesando planos superficiales y musculo platisma para observar m�sculos pretiroideos, se realiza una retracci�n de los m�sculos esternohioideo y esternotiroideo, logrando identificar el cart�lago cricoides y la gl�ndula tiroides, ligando vasos que pueden causar hemorragias, con pinzamiento y ligadura del mu��n con sutura de seda que logra una hemostasia de la gl�ndula tiroidea, se necesita una maniobra de pinzamiento del cart�lago cricoides para elevar la laringe hacia el campo operativo superior obtener una mejor visualizaci�n de la tr�quea, y se procede a realizar una incisi�n horizontal a nivel del segundo y tercer anillo traqueal y se coloca el tubo de traqueotom�a, existen otras t�cnicas que indican la extracci�n de una parte del cart�lago, as� como incisi�n de vertical generalmente utilizada en la edad pedi�trica. (Łukasz Skrzypiec, 2021) (Masanori Tsukamoto, 2020)

La incisi�n del primer anillo traqueal se relaciona a la aparici�n de estenosis por lo que se evita su apertura. Una vez que se ha colocado el tubo de traqueostom�a se conecta a un circuito de ventilaci�n y se confirma mediante capn�grafo la presencia de CO2 al final de la espiraci�n, y se procede a la liberaci�n de del gancho del cart�lago cricoides, se asegura el tubo por una sutura a nivel de la piel anterior del cuello y generalmente se indica un cambio al quinto d�a de la colocaci�n del mismo. (Masanori Tsukamoto, 2020) (Anthony J. Raimonde, 2022)

 

 

T�cnica percut�nea

La t�cnica de traqueostom�a percut�nea (TP), ha sido descrita desde el a�o 1955; sin embargo, habr�a estado asociada a una elevada tasa de complicaciones, por lo que se limit� su difusi�n. En las 3 d�cadas posteriores, algunos m�dicos se dedicaron a modificar el procedimiento quir�rgico inicial, hasta conseguir un mejor perfil de seguridad (Carboni, et al., 2020).

En 1985, se introdujo la t�cnica de Ciaglia, misma que inicialmente se realizaba con o sin gu�a de broncoscop�a, y pronto se convirti� en el m�todo m�s practicado al pie de cama en cuidados intensivos (Al-Shathr & Susanto, 2018).

Aunque las gu�as basadas en evidencia actuales, no recomiendan una t�cnica de traqueostom�a sobre la otra, si se se�alan ciertas ventajas de la t�cnica percut�nea, como, por ejemplo (Carboni, et al., 2020):

�                     Estudios mencionan que la TP puede ser realizada por cirujanos o intensivistas bien capacitados y entrenados, al pie de cama; por lo que reduce la movilizaci�n de pacientes cr�ticos fuera de la unidad de cuidados intensivos (Al-Shathr & Susanto, 2018).

�                     Durante este procedimiento se requiere incisiones quir�rgicas m�s peque�as y menos traum�ticas (Ramakrishnan, et al., 2019).

�                     Las tasas de complicaciones son comparables entre ambos m�todos, sin embargo, algunos estudios sugieren tasas inferiores de sangrado e infecci�n de herida en la TP (Rovira, et al., 2020).

�                     Resulta menos costosa para los sistemas de salud, ya que se elimina el uso de quir�fano y de anestesia.

Algunas de las complicaciones descritas son: la inserci�n del traqueostomo en el espacio paratraqueal, neumomediastino, neumot�rax, enfisema subcut�neo, ruptura esof�gica, sangrado, infecci�n del sitio, estenosis traqueal, hipoxia, hipotensi�n, y embolismo a�reo; con pocos casos de reporte de los mismos (Nikbakhsh, Amri, Monadi, Amri, & Bijani, 2021).

Las indicaciones de la TP, son similares a las de la traqueostom�a convencional, como por ejemplo (Kumar, et al., 2021) (Riestra, et al., 2020):

�                     Intubaci�n traqueal prolongada en el contexto de una enfermedad cr�tica.

�                     Obstrucci�n de la v�a a�rea.

�                     Ausencia de reflejos protectores de la v�a a�rea.

�                     Trastornos de la degluci�n.

�                     Anomal�as cong�nitas de la v�a a�rea superior.

En general, se han desarrollado varias t�cnicas quir�rgicas para realizar una TP, sin embargo, en varios de los estudios revisados, se se�ala que la t�cnica m�s difundida es aquella que usa un solo dilatador. Por otra parte, el uso de fibrobroncoscop�a o ultrasonograf�a, ha sido desplazado, y cada vez menos utilizado debido a que limita el procedimiento, en lugares que no se cuenta con el equipo necesario (Gupta, et al., 2020) (Malamed, 2022).

 

Cricotiroidotom�a

Esta t�cnica es utilizada cuando es necesario abordar la v�a �rea de manera inmediata y/o cuando est� en riesgo la vida del paciente por imposibilidad de permeabilizar la v�a �rea.� Este procedimiento es tambi�n conocido como laringotom�a o coniotom�a y trata b�sicamente de la apertura lar�ngea (membrana cricotiroidea, entre el cart�lago tiroideo y cricoideo) por debajo de las cuerdas vocales. Esta t�cnica utilizada en urgencias por requerir menor disecci�n que una traqueostom�a y por ende ser m�s r�pida.�(Marta Ubr�, 2021) (Matthew R. Shaw NRP, 2020)

 

Indicaciones

Las indicaciones para la cricotiroidotom�a son: Hemorragia traqueo bronquial, edema bucal o far�ngeo por lesiones qu�micas, infecciosas o anafilaxia, trauma facial que curse con insuficiencia respiratoria, lesiones obstructivas mec�nicas, casos en donde es imposible realizar intubaci�n endotraqueal.� (F.J. Montero P�rez, 2018)

 

Contraindicaciones

Existen contraindicaciones absolutas y relativas para la cricotiroidotom�a, dentro de las absolutas encontramos la posibilidad de intubaci�n endotraqueal, transacci�n traqueal, fractura de laringe, lesi�n lar�ngea significativa, obstrucci�n completa de la v�a a�rea superior. La di�tesis hemorr�gica y el edema masivo de cuello que genera alteraci�n en la anatom�a del paciente son contraindicaciones relativas. (Mace, 2018) (Thomsen, 2021)

 

 

 

Complicaciones

La cricotiroidotom�a es un procedimiento que se realiza en como �ltima estancia para establecer una v�a �rea de manera r�pida cuando los m�todos no invasivos han fallado y la intubaci�n orotraqueal es imposible, por ende, el grupo de paciente en los cuales se realizan este procedimiento por sus patolog�as de base es directamente proporcional un aumento de las tasas de morbi-mortalidad en comparaci�n con paciente en donde disponen de autonom�a de su v�a a�rea.� En la bibliograf�a se detalla que la tasa de complicaciones a corto plazo var�a entre un 8,7% y un 40%. Dentro de las complicaciones a corto plazo encontramos: Sangrado/Hemorragia, mala colocaci�n de la sonda, intubaci�n bronquial, lesi�n laringotraqueal, tensi�n neumotoraxica y obstrucci�n del tubo.� Por otro lado, las complicaciones a largo plazo se basan en: Infecci�n del sitio de punci�n, trastornos de la voz, disfagia, estoma persistente y estenosis gl�tica o subgl�tica. (Thomas, 2019)

 

Conclusi�n

La traqueostom�a percut�nea ha sido de las t�cnicas m�s utilizadas en las �ltimas d�cadas. Seg�n varios estudios multic�ntricos, presenta menos complicaciones asociadas a hemorragias e infecciones; adem�s, implica menos costos, tiempo e incluso menos d�as post quir�rgicos de ventilaci�n mec�nica.

 

Referencias

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