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Pol�ticas p�blicas de salud en el Ecuador: un estudio estoc�stico de las derivaciones de los pacientes cr�ticos en �poca de Covid-19, Hospital General IESS Ambato, 2020 � 2021

 

Public health policies in Ecuador: a stochastic study of the referrals of critically ill patients in the time of Covid-19, IESS Ambato General Hospital, 2020 � 2021

 

Pol�ticas de sa�de p�blica no Equador: um estudo estoc�stico dos encaminhamentos de pacientes graves em tempos de Covid-19, Hospital Geral IESS Ambato, 2020 - 2021

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: valeryfernanda_ma@hotmail.com ������

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 13 de noviembre de 2022 *Aceptado: 28 de diciembre de 2022 * Publicado: 11 de enero de 2023

 

 

        I.            Maestrante Gerencia Hospitalaria Universidad Nacional de Chimborazo, Coordinadora Zonal 3 de Atenci�n PreHospitalaria y Unidades M�viles IESS, Ecuador.

 

Resumen

Las pol�ticas p�blicas de salud en el Ecuador, garantizan equidad, eficacia y oportunidad de acceso a los servicios de salud, mediante una red de prestadores p�blicos y privados, la que en �poca del Covid-19, gestion� desde el Hospital General IESS Ambato, 522 derivaciones entre 2020 a 2021, para pacientes cr�ticos, de hospitalizaci�n, urgencias y terapia intensiva. Este proyecto de titulaci�n, aborda las variables dentro del proceso de la gesti�n de pacientes entre los prestadores de salud, de la Red P�blica de Salud (RPIS) y la Red Privada Complementaria (RPC) y gestionados por el Centro de Informaci�n, Coordinaci�n y Gesti�n (CIGP) IESS � Zona 3. La presente investigaci�n, cuantitativa, descriptiva y transversal, contiene informaci�n sistem�tica de las historias cl�nicas de los pacientes en espera de derivaci�n, m�s la documentaci�n propia del sistema operativo del CICGP, para el traslado a otra unidad de salud dentro de la RPIS, en un tiempo determinado. Los resultados obtenidos indican que se gestion� 522 derivaciones, de las cuales son 336 varones y 186 mujeres, con edad promedio de 74 a�os, y los servicios que solicitaron dicho procedimiento corresponden al 81,22% de urgencias (n=424), el 12,83% de cuidados cr�ticos (n=67) y un 5,93% pertenecen a hospitalizaci�n (n=31). As� mismo, para obtener el resultado a la solicitud de derivaci�n, el tiempo promedio utilizado corresponde al rango de (24 � 48 horas), teniendo una capacidad instalada m�xima de 100 cub�culos para cuidados cr�ticos dentro de los prestadores de salud en la Zona 3.

Palabras claves: Pol�ticas p�blicas; Acceso equitativo; RPIS; CICGP; Zona 3.

 

Abstract

Public health policies in Ecuador guarantee equity, effectiveness and opportunity to access health services, through a network of public and private providers, which in the time of Covid-19, managed from the IESS Ambato General Hospital, 522 referrals between 2020 and 2021, for critically ill, hospitalization, emergency and intensive care patients. This titling project addresses the variables within the patient management process between health providers, the Public Health Network (RPIS) and the Complementary Private Network (RPC) and managed by the Information, Coordination and Management Center (CIGP) IESS � Zone 3. This quantitative, descriptive and cross-sectional study contains systematic information on the medical records of patients awaiting referral, plus the documentation of the CICGP operating system, for transfer to another unit of care. health within the RPIS, in a certain time. The results obtained indicate that 522 referrals were managed, of which there are 336 men and 186 women, with an average age of 74 years, and the services that requested this procedure correspond to 81.22% of emergencies (n=424), on 12 83% critical care (n=67) and 5.93% belong to hospitalization (n=31). Likewise, to obtain the result of the referral request, the average time used corresponds to the range of (24 - 48 hours), having a maximum installed capacity of 100 cubicles for critical care within health providers in Zone 3.

Keywords: Public policies; equitable access; RPIS; ICCGP; Zone 3.

 

Resumo

As pol�ticas p�blicas de sa�de no Equador garantem equidade, efic�cia e oportunidade de acesso aos servi�os de sa�de, por meio de uma rede de provedores p�blicos e privados, que na �poca do Covid-19, administrou do Hospital Geral IESS Ambato, 522 encaminhamentos entre 2020 e 2021, para pacientes em estado cr�tico, hospitaliza��o, emerg�ncia e terapia intensiva. Este projeto de titula��o aborda as vari�veis ​​do processo de gest�o de doentes entre prestadores de sa�de, a Rede P�blica de Sa�de (RPIS) e a Rede Complementar Privada (RPC) e gerida pelo Centro de Informa��o, Coordena��o e Gest�o (CIGP) IESS � Zona 3. Este quantitativo , estudo descritivo e transversal, cont�m informa��es sistematizadas sobre os prontu�rios dos pacientes que aguardam encaminhamento, acrescidas da documenta��o do sistema operacional CICGP, para transfer�ncia para outra unidade de atendimento de sa�de dentro do RPIS, em um determinado momento. Os resultados obtidos indicam que foram geridos 522 encaminhamentos, dos quais 336 homens e 186 mulheres, com idade m�dia de 74 anos, sendo que os servi�os que solicitaram este procedimento correspondem a 81,22% das urg�ncias (n=424), em 12 83 % cuidados intensivos (n=67) e 5,93% pertencem a internamento (n=31). Da mesma forma, para obter o resultado do pedido de encaminhamento, o tempo m�dio utilizado corresponde ao intervalo de (24 - 48 horas), tendo uma capacidade m�xima instalada de 100 cub�culos para cuidados intensivos dentro dos prestadores de sa�de da Zona 3.

Palavras-chave: Pol�ticas p�blicas; acesso equitativo; RPIS; ICCGP; Zona 3.

 

 

 

Introducci�n

A partir de la Declaratoria de Emergencia Sanitaria en el Ecuador,� mediante la firma del Decreto Ejecutivo 1017 de marzo de 2020, debido a la pandemia por Covid-19, las unidades hospitalarias del Sistema Nacional de Salud (SNS), activan� entre otras medidas sanitarias, planes de contingencia que aseguren la bioseguridad entre el personal de salud, los que incluyen el triaje para pacientes con sintomatolog�a respiratoria, el uso de mascarillas de alta eficiencia N-95, alcohol gel, distanciamiento social, y la adopci�n inicial de protocolos de tratamiento, basados en los trabajos cient�ficos de investigadores chinos (Zhonghua, Dan Zhou, Yao) publicados en revistas especializadas. El acelerado avance de la enfermedad por SARS Cov-2, debido a la identificaci�n de casos nuevos confirmados, mediante las pruebas de reacci�n en cadena de polimerasa (PCR), permite observar una particular incidencia, entre la poblaci�n con diagn�stico de patolog�as cr�nico-degenerativas asociadas, lo que provoca el incremento de atenciones en los servicios de urgencias, y la necesidad de ingresos hospitalarios tanto en las �reas de aislamiento, como de cuidados cr�ticos. El curso epidemiol�gico de la Covid-19 en el Ecuador, y de manera especial en la Provincia de Tungurahua, ocasiona el r�pido colapso de los servicios de salud del Hospital General IEES Ambato, debiendo sus autoridades, promover la expansi�n de la capacidad instalada, debi�ndose incrementar la oferta de camas hospitalarias para aislamientos y cub�culos para pacientes de cuidado cr�tico. Las unidades de salud, redimensionan sus agendas de consulta externa, lista de pacientes quir�rgicos y atenciones de urgencias, dando mayor preferencia para sospechosos por Covid-19. Las autoridades del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, implementan una instancia como una estrategia t�cnico-administrativa, denominada Puesto de Mando Unificado (PMU), con la finalidad de articular 24/7 todas las derivaciones de pacientes y los traslados medicalizados dentro de la Red P�blica Integral de Salud (RPIS) y Red Privada Complementaria (RPC) de manera eficiente, eficaz y coordinada. Las solicitudes para derivaci�n de pacientes cr�ticos con factores de riesgo medidos seg�n la Escala de News-2, proceden del servicio de urgencias, terapia intensiva y hospitalizaci�n, siendo la causa b�sica, la falta de espacio f�sico y de respiradores de cabecera, para la intubaci�n de pacientes con distress respiratorio.

El presente trabajo de titulaci�n intenta investigar la relaci�n entre las principales variables que intervienen dentro del proceso especializado de derivaci�n de pacientes desde los servicios de urgencias, hospitalizaci�n y cuidados cr�ticos, teniendo como resultados el an�lisis de los tiempos de respuesta, que la Red P�blica Integral de Salud (RPIS) tarda en trasladar los pacientes cr�ticos de acuerdo a la valoraci�n de la �escala de alerta temprana para pacientes agudamente enfermos (News-2)�, en el marco de la capacidad instalada m�xima que se dispone para tal efecto en la Zona 3, la que incluye tanto unidades del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) como del Ministerio de Salud P�blica (MSP). Se espera que, con los resultados obtenidos, las autoridades de las instituciones de salud de la Zona 3 dispongan del insumo t�cnico suficiente, que permita fortalecer la capacidad de respuesta, frente a nuevos riesgos sanitarios y evitar que potencialmente colapsen los servicios para la atenci�n de pacientes cr�ticos.

 

Materiales y m�todos

�dise�o y �rea de estudio

Se trata de un estudio cuantitativo, del tipo descriptivo transversal. El �rea de estudio es el grupo de 522 pacientes ingresados en los servicios de urgencias, cuidados cr�ticos y hospitalizaci�n, del Hospital General Ambato del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), durante la �poca del Covid-19 en el per�odo 2020 a 2021, y que por sus condiciones de salud, valorada seg�n la escala de News-2, necesitaron ser derivados a otras unidades de salud dentro de la Red P�blica Integral de Salud (RPIS) y Red Privada Complementaria (RPC), mediante la gesti�n t�cnico-administrativa del Centro de Informaci�n y Gesti�n de Pacientes (CICGP) de la Zona 3.

 

Muestra

Para el presente trabajo no ha sido necesario realizar el c�lculo de la muestra, porque el universo de los datos (522 observaciones) no es demasiado grande, y si es factible econ�mica y materialmente acceder a los datos de todos los individuos, ya sea directamente en el registro de historias cl�nicas del Hospital General IESS� Ambato denominado -MIS As/400- (Medical Information Sistem As/400) y de los documentos que utilizan los servicios solicitantes de las derivaciones (Formulario 053, -Hoja de referencia-, Formulario 006, -Epicrisis- y Anexos) al Centro de Informaci�n y Gesti�n de Pacientes (CICGP) de la Zona 3.

 

Figura 1: Composici�n pacientes derivados por el CICGP de la Zona 3 en el per�odo 2020 - 2021

Nota. Elaboraci�n propia con base de datos del MIS As/400

 

Recolecci�n de los datos

Los datos fueron recogidos de las historias cl�nicas de los 522 pacientes, registradas en el sistema MIS As/400 del Hospital General IESS Ambato y de los documentos para solicitar derivaciones (Formulario 053, -Hoja de referencia-, Formulario 006,� -Epicrisis- y Anexos) de acuerdo a la Norma 0091 de relacionamiento entre prestadores de salud (RPIS) y la Red Privada Complementaria (RPC), elaborados por personal de salud, directamente desde los servicios solicitantes (urgencias, cuidados cr�ticos y hospitalizaci�n), y que posteriormente mediante correos electr�nicos, son recibidos en el Centro de Informaci�n y Gesti�n de Pacientes de la Zona 3 (CICGP).

 

Resultados

1.      Servicios que solicitaron derivaci�n de pacientes al CICGP

Los servicios del Hospital General IESS Ambato, que mayor n�mero de solicitudes de derivaci�n realizaron en el per�odo de estudio 2020 a 2021, fueron:� urgencias (n=424), la unidad de cuidados cr�ticos (n=67) y hospitalizaci�n (n=31) para pacientes moderadamente enfermos, ubicada en el quinto piso del hospital, y que inici� con una capacidad de 54 camas, para posteriormente, mientras se increment� el n�mero de casos con cl�nica moderada para Covid-19, y que necesitaban de aislamiento, debi� aumentar la capacidad, ocupando parte de las camas disponibles de los 6to. y 7mo. piso, que corresponden a los servicios de cirug�a general y de otras especialidades quir�rgicas, cuyas agendas tanto de consulta externa y de quir�fano, debieron modificarse a tele consultas y priorizaci�n de casos ingresados por urgencias, respectivamente.

 

Figura 2: Servicios solicitantes de la derivaci�n de pacientes al CICGP� Zona 3 per�odo 2020 � 2021

Servicio Solicitante	Hombres n= 336	Mujeres n= 186
Urgencias	278 (65,5%)	146 (34,4%)
Cuidados Cr�ticos	41 (61,1%)	26 (38,8%)
Hospitalizaci�n	17 (54,8%)	14 (45,1%)
Total derivaciones	336 (64,36%)	186 (35,63%)

Nota. Elaboraci�n propia con base de datos en las derivaciones enviadas al CICGP

 

2.      Estado de salud de los pacientes derivados dentro de la RPIS y RPC

La composici�n de pacientes que requirieron la activaci�n tanto de la RPIS como de la RPC de acuerdo a la valoraci�n cl�nica al momento del ingreso hospitalario, mediante la escala de alerta temprana para pacientes agudamente enfermos (National Early Warnnig Score) News-2 por sus siglas en ingl�s, y que mide los cambios en las funciones vitales, expresados en valores que van desde 0 a 3 puntos, en la temperatura corporal, tensi�n arterial sist�lica, necesidad de ox�geno, frecuencia card�aca y respiratoria, saturaci�n de ox�geno y estado de alerta. Se obtuvo que 108 pacientes estaban en riesgo alto, 21 pacientes en riesgo moderado y 4 pacientes para bajo riesgo, todos con sintomatolog�a de sospecha para Covid-19, siendo que la valoraci�n por la escala de News-2 resulta muy pr�ctica y eficiente, en virtud del potencial r�pido deterioro, de la funci�n respiratorio, pudiendo llegar al distraes respiratorio, y la consiguiente necesidad de utilizar soporte ventilatorio invasivo mediante intubaci�n orotraqueral y no invasivo, mediante mascarillas de alto flujo, entre otros procedimientos. Se excluyeron 389 casos de pacientes sin sospecha para infecci�n por Sars-CoV2, quienes no fueron valorados con la misma escala, seg�n la informaci�n recogida de la base de datos del MIS As/400.

 

Figura 3: Composici�n de pacientes derivados por estado de salud de acuerdo a su estado cr�tico y aplicaci�n de la escala de News-2

Nota. Elaboraci�n propia con base de datos del MIS As/400

 

3.      Capacidad instalada para atenci�n de pacientes cr�ticos

Luego de recopilar la informaci�n respecto a la capacidad instalada para la disponibilidad de camas de cuidados cr�ticos y realizar el traslado medicalizado de los pacientes ingresados en el Hospital General IESS Ambato, a trav�s de la RPIS y la RPC mediante las gestiones administrativas del personal de turno en el CICGP, siguiendo la Norma de Relacionamiento 0091, conocemos que durante el per�odo 2020 y 2021, se� dispuso de un m�ximo total de 70 cub�culos en las unidades de terapia intensiva de la Zona 3, entre prestadores de salud del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y del Ministerio de Salud P�blica (MSP).

 

Figura 4: Capacidad instalada de cub�culos en cuidados cr�ticos Zona 3 per�odo 2020 - 2021

Nota. Elaboraci�n propia con base de datos del CICGP Zona 3

 

4.      Tiempos de respuesta del CICGP

Una de las variables que tambi�n se estudi� en el presente art�culo es el tiempo de respuesta en que los pacientes cr�ticos, lograron ser derivados dentro de la RPIS y la RPC de la Zona 3, una vez que se activa la solicitud de traslado medicalizado seg�n la Norma de Relacionamiento 0091. Los resultados indican que el 67,82% de los casos estudiados fueron derivados en <de 24 horas, un 25,29% se derivaron entre 24 a 48 horas, 1,92% se logr� derivar en un per�odo de 48 a 72 horas y el 4,98% restante de pacientes obtuvieron ser derivados en >72 horas.

 

Figura 5: Tiempo de respuesta para derivar pacientes dentro de la RPIS y la RPC

Nota. Elaboraci�n propia de los registros de derivaci�n en el CICGP Zona 3

 

5.      Tiempo de respuesta del CICGP en pacientes cr�ticos seg�n News-2

Es interesante observar los resultados al relacionar las variables: a) tiempo en que el CICGP obtiene la derivaci�n de los pacientes, y b) estado de salud de cada paciente con solicitud para iniciar el proceso del traslado medicalizado. As�, un 18,1% de pacientes observados con alto riesgo y en espera de un cub�culo en la unidad de cuidados cr�ticos, se derivaron en <24 horas, as� como el 25% de los pacientes en �ste mismo grupo de riesgo se logr� derivar entre las primeras 24 a 48 horas de haber solicitado la activaci�n de la RPIS y la RPC, en tanto que un 10% fueron derivados entre 48 a 72 horas y finalmente el 38,5% en un tiempo superior a las 72 horas, aun siendo pacientes de alto riesgo. Recordemos que se utiliz� la escala de News-2 para valorar el riesgo de complicaciones al momento de ser admitidos al ingreso hospitalario, principalmente en los pacientes con sospecha de infecci�n por Covid-19. Son datos que demuestran que la gesti�n del CICGP Zona 3 tuvo un desempe�o por encima de lo esperado, tomando en cuenta que las 10 camas de cuidado cr�tico del Hospital General IESS Ambato tuvieron un promedio 21 d�as de ocupaci�n, encontr�ndose disponibles posterior a la entubaci�n de pacientes y/o luego de realizar el procedimiento de traqueotom�a, ambas condiciones cl�nicas, en pacientes con sospecha de infecci�n por SARS CoV-2.

 

Figura 6: Relaci�n entre variables: tiempo de respuesta de la RPIS/RPC y estado de salud de los pacientes

Nota. Elaboraci�n propia de los registros de activaci�n en el CICGP Zona 3

 

Discusi�n

Este estudio contribuye a entender el proceso de la derivaci�n de pacientes, particularmente cr�ticos e ingresados en el Hospital General IESS Ambato, en la etapa de la pandemia por Covid-19, y gestionados mediante el criterio t�cnico-administrativo del Centro de Informaci�n Coordinaci�n y Gesti�n de la Zona 3 (CICGP), la instancia que fue creada alrededor de marzo 2020, como el Puesto de Mando Unificado (PMU) con el objetivo de coordinar todas las derivaciones, en el marco de la Red P�blica Integral de Salud (RPIS) y la Red Privada Complementaria (RPC), utilizando la Norma de Relacionamiento entre prestadores de salud N.0091. Cada turno de trabajo en el CICGP contaba con 4 profesionales de salud, tanto del IESS como del MSP, subsistemas que trabajaron de forma integrada para optimizar recursos, teniendo como referente m�ximo de 70 camas para cuidados cr�ticos, entre 8 unidades de salud en la Zona 3, posterior a la expansi�n de servicios, que dispusieron las m�ximas autoridades del IESS y del MSP.

Resulta importante destacar que se gestion� 522 pacientes, de los cuales 108 ten�an riesgo alto de mortalidad por Covid-19, medido por la escala de News-2, as� como en general, 354 casos gestionados en <24 horas, grupo de pacientes que incluy� otros diagn�sticos no respiratorios agudos, lo que permite identificar destrezas y habilidades t�cnicas por el personal que realiz� los turnos en el CICGP, lo que se puede extrapolar a otras condiciones de emergencia sanitaria, en las que exista el riesgo latente del colapso temprano del sistema de salud, y la obtenci�n de camas para cuidados cr�ticos, resulte un proceso altamente sensible.

As� mismo cabe destacar que al inicio de la pandemia por Covid-19 y en el per�odo estudiado 2020 a 2021, debido a la confirmaci�n diagn�stica de casos sospechosos, afect� sobremanera, el d�ficit de equipamiento para el soporte vital de pacientes que necesitaban ventilaci�n asistida, dediendo habilitarse espacios f�sicos en el servicio de urgencias del Hospital General IESS Ambato, hasta obtener la derivaci�n dentro de la RPIS y RPC.

La limitaci�n de �ste estudio corresponde al grupo de pacientes que aun teniendo criterios cl�nicos de riesgo alto de mortalidad, que constan en los formularios utilizados para la derivaci�n, no fueron valorados mediante la escala de News-2, debido a que tuvieron diagnosticados por fuera del Covid-19, sin embargo, obtuvieron un espacio en otras unidades de cuidados cr�ticos, en <24 horas.

 

Conclusiones

Los resultados indican que la implementaci�n de una instancia t�cnico-administrativa para coordinar eficazmente la gesti�n de pacientes cr�ticos del Hospital General IESS Ambato, dentro de la RPIS y RPC Zona 3, en el contexto m�s sensible de la pandemia por Covid-19, permiti� la optimizaci�n de recursos para el monitero de pacientes cr�ticos y en su mayor�a derivados en un tiempo menor a 24 horas, obteniendo el espacio f�sico, para realizar procedimientos m�dicos y de enfermer�a necesarios, de manera oportuna y eficiente, logrando as� disminuir el riesgo de mortalidad, debido al colapso sanitario que existi� en la Zona 3, y garantiz�ndose el acceso a las unidades de cuidados cr�ticos, principal caracter�stica que se describe a las pol�ticas p�blicas de salud en el Ecuador, an�lisis que debe ser aplicado, frente a la posibilidad� de una nueva emergencia sanitaria.

 

Referencias

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3.      Le�n, G., Mogoll�n, S., Vargas, I., y V�squez M. (2021). Factores que influyen en el uso de mecanismos de coordinaci�n entre niveles asistenciales en Colombia, Gaceta Sanitaria de la Sociedad Espa�ola de Salud P�blica y Administraci�n Sanitaria, 35(2), 177 � 185. https://dialnet.uniroja.es/servlet/articulo?codigo=7790712

4.      Aguilar, S., (2005). F�rmulas para el c�lculo de las muestras en investigaci�n de salud�� Salud en Tabasco, 11(1-2), 333 � 338. https://redalyc.org/pdf/487/48711206.pdf

5.      Constituci�n de la Rep�blica del Ecuador 2008.

6.      Ley Org�nica del Sistema Nacional de Salud 2012.

7.      Norma de Relacionamiento N. 0091 Norma t�cnica sustitutiva de relacionamiento para la Prestaci�n de servicios de salud entre instituciones de la Red P�blica integral de salud y de la Red Privada complementaria, y su reconocimiento econ�mico 2012.

 

 

 

 

 

� 2022 por el autor. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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