Resumo

O Diabetes Mellitus at� 2030 ser� a s�tima causa de morte no mundo, al�m de ser respons�vel por uma amputa��o a cada 20 segundos, representando um alto custo de sa�de para o estado, s�o v�rios os fatores contribuintes; O baixo n�vel econ�mico limita o acesso a alimentos ricos em minerais necess�rios no processo de cicatriza��o de feridas.Outro fator importante � o n�vel de conhecimento sobre o autocuidado, que envolve cal�ados, exerc�cios, ades�o ao tratamento. Devido a isso, o objetivo do estudo � identificar o n�vel de conhecimento sobre os fatores que contribuem para complica��es no paciente diab�tico, para o qual foi elaborado um question�rio em rela��o � sua dieta, cal�ados, atividade f�sica, benef�cios de uma boa ades�o aos tratamento e suas complica��es. Os resultados obtidos na pesquisa refletem que os usu�rios possuem um grande desconhecimento quanto ao benef�cio da atividade f�sica j� que 90% n�o realizam nenhum tipo de atividade, no que diz respeito � alimenta��o, 100% n�o ingerem as por��es necess�rias durante o dia desde que 40 % n�o inclui fruta e verdura, 50% inclui uma vez ao dia e 10% duas vezes ao dia, a situa��o econ�mica da popula��o torna-se uma barreira significativa, no que diz respeito ao cal�ado apenas 10% utiliza o adequado, � evidente que o popula��o adquiriu um comportamento de d�ficit de autocuidado, o que representa um grande desafio no primeiro n�vel de aten��o.

Introducci�n

La Diabetes Mellitus Tipo 2 se presenta a nivel mundial con una prevalencia mayormente significativa en los pa�ses en desarrollo (Maximilian O., 2019)�(Navarro-Flores, 2020), La OMS calcula que la DM ser� la s�ptima causa de muerte a nivel mundial en el 2030 en personas adultas, pues entre las principales etiolog�as se puede mencionar los incorrectos h�bitos alimenticios, el sedentario y los estilos de vida, a estos factores externos y ambientales, tambi�n se les atribuye la hipertensi�n arterial, el estr�s y la obesidad (Altamirano Cordero, 2017), En el 2014 se registra un 8.5%  de la poblaci�n a nivel mundial mayores de edad que padecen diabetes, y en el 2019 se registran 1.5 millones de muertes por esta causa, siendo el 48% en personas mayores de 70  a�os, datos que seguir�n aumentando debido a los bajos �ndices de Desarrollo Humano (IDH) de los pa�ses en desarrollo�(Orozco, 2018). A nivel de Am�rica Latina la prevalencia es alrededor de 8 % al 10 % de la poblaci�n y en Ecuador los datos coinciden teniendo en cuenta que el IDH a nivel pa�s est� en descenso (Balde�n ME, 2021), convirtiendo a la diabetes como la segunda causa de mortalidad (Fern�ndez, 2018). Varias son las complicaciones de esta patolog�a, las m�s usual es el   pie diab�tico con un  24 - 27% (Guti�rrez, 208)�(J.Abularrage, 2021), convirti�ndose en la principal causa de amputaci�n de miembros inferiores, ya que anualmente m�s de un mill�n de pacientes experimenta amputaciones debido a esta etiolog�a, es decir que cada 20 segundos a nivel mundial se est� realizando una amputaci�n, es por ello que representa un reto para el equipo de salud en la prevenci�n secundaria de esta complicaci�n�(Ministerio de Salud Gobierno de Chile, 2018).

�El C.S. Tipo �C� Velasco Ibarra tiene una poblaci�n asignada de 68.258 estimada de acuerdo a la distribuci�n distrital, distribuida seg�n edades de 15 a 19 a�os con una poblaci�n de 6.384, entre 20 a 64 a�os alrededor de 37.181 habitantes, de 65 a�os o m�s alrededor de 4.597 habitantes. En lo que respecta a las morbilidades existentes sobresale la HTA con el 9% de incidencia, seguida de DM2 con el 6%, el 1% recibe curaciones subsecuentes de sus miembros inferiores por presentar pie diab�tico, para nuestro estudio se tom� una muestra del 50% de esta tasa, ya que por despeje dichos pacientes mantienen sus controles ambulatorios de manera oportuna y continua adem�s de pertenecer y participar en el club  de Diab�ticos de dicha casa de salud,  es importante recalcar que algunos ya han sufrido amputaciones en una parte de sus miembros inferiores a pesar que la gran mayor�a de pacientes lleva meses e incluso a�os realizando curaciones�(AnoopMisra, 2020), por lo que   el objetivo de estudio es identificar el nivel de conocimiento sobre los factores que contribuyen a complicaciones en el paciente diab�tico para lo cual se elabor� un cuestionario en relaci�n   a su alimentaci�n, calzado, actividad f�sica , benefici�ndose una buena adherencia al tratamiento y sus complicaciones. Aunque no existe cura para la diabetes, existen estrategias que permiten mantener la salud de los pacientes permitiendo un control adecuado de la glucosa. El cuidado de enfermer�a debe ser integral para lograr una �ptima adaptaci�n a la enfermedad y un mejor estilo de vida contribuyendo en reducir los costes para el Estado�(V�SQUEZ DIAZ). Dorothea Orem identifica el modelo de d�ficit de autocuidado donde el individuo es responsable por su conservaci�n, fomento y cuidados de su propia salud. Este modelo consta de 3 teor�as relacionadas entre s�; la teor�a del autocuidado, la teor�a del d�ficit de autocuidado y la teor�a de los sistemas de enfermer�a, con la finalidad de definir el conjunto de acciones intencionadas que realiza el individuo para dominar los causales externos e internos que pueden comprometer u desarrollar complicaciones prematuras de la patolog�a�(NARANJO HERNANDEZ & CONCEPCION PACHECO, 2017)�(AnoopMisra, 2020)�(Naranjo HY, 2019). Orem brinda al personal de salud ideas b�sicas para fomentar una educaci�n sanitaria a la comunidad, estableciendo la relaci�n entre el autocuidado necesario para mantener una buena calidad de vida y su actuar frente a alguna situaci�n (ROJAS-GIR�N, TENEMAYA-UZHO, & PACCHA-TAMAY, 2021) por ello la atenci�n primaria constituye un pilar fundamental para la promoci�n y prevenci�n de complicaciones al implementar estrategias educativas, controles subsecuentes en la atenci�n multidisciplinaria, garantizando una atenci�n de calidad, efectiva y eficiente. 

Las UPD tienen caracter�sticas muy notorias como: tiempo prolongado de padecimiento de la DM, la existencia de complicaciones neuropat�as, enfermedad arterial perif�rica, deformidad del pie,  limitaciones del rango de movimiento, altas presiones de los pulsos pediales, �lceras o amputaciones previas. Las principales causas que contribuyen a la amputaci�n son la enfermedad arterial perif�rica y la infecci�n, a pesar de ser evitables se presentan con una incidencia del 57% la amputaci�n de uno o varios dedos del mismo pie; el 17% lo sigue la amputaci�n transmetatarsiana, a nivel de la pierna con 16% y muslo con 8%. 

Entre los factores de riesgo se encuentran; historial previo de UPD o amputaciones, tiempo de diagn�stico mayor a 10 a�os, valores h�per gluc�micos cr�nicos, sexo masculino, tabaquismo, presentar complicaciones macro/micro vasculares, el no tener un diagn�stico oportuno, desconocimiento sobre sus cuidados, aspectos psicosociales como vivir solo y falta de asistencia a los servicios de salud�(Ministerio de Salud Gobierno de Chile, 2018)�(GUIAS, 2019)

Las principales recomendaciones para evitar UPD: realizar una buena anamnesis, examen f�sico exhaustivo evaluando con la escala de estimaci�n de riesgo, seguido ajustar un plan de intervenci�n en base al riesgo, palpaci�n del pulso tibial posterior y pedio, realizar tamizaje de neuropat�a diab�tica, manejo pod�lico, educaci�n al paciente en signos y s�ntomas de complicaciones y realizar referencia oportuna en caso de ser necesario. Tenemos que tener en cuenta que las UPD son b�sicamente heridas cr�nicas, prevenibles y complejas con gran efecto en la morbimortalidad y la calidad de vida de los pacientes, debido a que su avance es de comienzo multifactorial causada por las complicaciones propias de la enfermedad, por un aporte proteico deficiente, derivados de la falta de conocimiento sobre la patolog�a y sus cuidados�(Ministerio de Salud Gobierno de Chile, 2018)�(GUIAS, 2019).

Al fomentar una Cultura en Salud es fundamental ciertos aspectos como: la escolaridad, cultura, costumbres, e identificar la habilidad de adquirir conocimiento estos aspectos contribuyen a un mejor abordaje educativo con la finalidad de estimular el patr�n cognitivo-perceptual del individuo. La teor�a de Dorothea Orem tiene como base fundamental el autocuidado dentro de ello el promover la responsabilidad de su salud mediante �promoci�n de estilos de vida saludables�(Joel Omar Gonz�lez-Cantero, 2019)�(S�nchez-Sierra LE, 2019).

La Alimentaci�n constituye un m�todo preventivo en las amputaciones por pie diab�tico tiene sus or�genes basados en la investigaci�n, ya que es indispensable para mantener la glucemia en par�metros normales evitando la desnutrici�n u obesidad (AREVALO BERRONES & CEVALLOS PAREDES, 2020), adem�s de la diversidad de beneficios que nos brinda en la reparaci�n de tejido, la reposici�n de las p�rdidas en la exudaci�n de la herida y por consecuencia la cicatrizaci�n de esta (Sima Mohseni M. B.-E., 2018)�(Patton, 2020). Mediante la ingesta de alimentos el cuerpo puede absorber amino�cidos favorables como la L-arginina, glutamina, nutrientes como Beta-Hidroxi Beta-Metilbutirato de calcio (HMB), vitaminas C, A,E , K ,Zinc  etc (Kuang G. P., 2019)�(Razzaghi, 2017)�(Moore ZEH, 2020)�(Sima Mohseni M. B.-E., 2018). El c�mo introducirlos en la alimentaci�n es imprescindible ya que algunos de estos no se los debe cocinar y es mejor consumirlos crudos para preservar sus propiedades. el proceso de cicatrizaci�n constituye 3 fases (hemostasia e inflamatoria, proliferativa y remodelaci�n)�(Nida Sajid, 2018), la gran mayor�a de las heridas detienen su proceso de cicatrizaci�n en la segunda fase debido una deficiente alimentaci�n (Mart�nez Garc�a, 2021)�(Saghaleini SH, 2018)�(Mashamba-Thompson, 2021)�(Wang, 2018)�(Elaheh Lael-Monfared, 2019). La recomendaci�n en la nutrici�n es comer por lo menos cuatro veces al d�a, adem�s mantener una alimentaci�n variada ya que ning�n alimento contiene todos los nutrientes necesarios para el buen funcionamiento del organismo, as� mismo se ha demostrado que la mejor forma de educar  sobre la alimentaci�n es ense��ndoles a mezclar los alimentos y sus porciones; los nutricionistas recomiendan la dieta de la mano que no es m�s que medir las porciones en base al tama�o de la mano siendo la forma m�s simple de entender y memorizar para cualquier persona,  por ejemplo usando las dos manos abiertas sabremos el tama�o de la porci�n de verduras y hortalizas, el contorno de la palma sin contar los dedos para calcular la cantidad de carnes o prote�nas, el pu�o para los carbohidratos y frutas y la punta del dedo para las grasas, enfoc�ndonos en la pir�mide alimenticia en diabetes, ya que al regirse a un men� pre elaborado tienden al abandono de su r�gimen, por lo que el proceso debe ser de forma sencilla y f�cil de entender.�(Vaca, 2022).�(V�ctor Guillermo Lanchi Z��iga, 2019)�(Cede�o Caballero, 2019).

Adherencia al tratamiento: pilar base que contribuye a la disminuci�n de da�os multisist�micos, la progresi�n de la patolog�a, pero condicionado a la actitud que tome el individuo hacia su padecimiento es decir voluntario los cuales podr�an estar relacionados con ira, culpa, negaci�n, etc., o involuntario que podr�a darse por olvido o dejadez. Por lo cual se debe conocer la etiolog�a para poder abordar la situaci�n�(Mej�a, Gil, Quintero, & D� Avila, 2018)�(Guam�n-Montero, Mesa-Cano, Pe�a-Cordero, & Ram�rezCoronel, 2021).

El calzado debe adaptarse a la estructura o malformaci�n del pie, en caso de ser necesario se sugerir� el uso de plantillas con la finalidad de liberar puntos de presi�n, el  material de fabricaci�n debe ser antideslizante, acolchado, transpirable, que a nivel del empeine tengan un espacio de uno a dos cent�metros, es decir que no se ajuste ni quede demasiado holgado, de preferencia que sea zapato cerrado, en la actualidad se comercializan zapatos con estas caracter�sticas a libre demanda, en caso de utilizar medias estas no deben de ser ajustadas, sin costuras  y se deben cambiar a diario�(Mateo L�pez-Moral, 2019)�(GUIAS, 2019)�(Ministerio de Salud Gobierno de Chile, 2018).

El ejercicio F�sico es el tratamiento no farmacol�gico fundamental para mantener una buena calidad de vida y evitar las complicaciones propias de la patolog�a, este debe de estar presente desde el inicio  del tratamiento hasta lo largo del padecimiento como  base del tratamiento, antes de empezar cualquier rutina  de ejercicios ya sea aer�bico como de resistencia se debe someterse a la evaluaci�n m�dica donde se le realizan los controles pertinentes para establecer las complicaciones que ya padezca el paciente, ya que en casos particulares est� contraindicado por ejemplo en casos de; HTA mal controlada, si la glucemia es mayor a 250mg/dl, neuropat�a auton�mica y perif�rica severa, antecedentes de UPD, retinopat�a diab�tica proliferativa, edema macular o hemorragia v�trea. La ADA en su gu�a 2020 recomienda en caso de no existir contraindicaciones la  realizaci�n de actividad  f�sica de intensidad moderada a vigorosa de 30 minutos m�nimo al d�a o 150 minutos repartidos en tres veces a la semana con un m�ximo de no m�s de dos d�as consecutivos sin actividad, tomando las medidas preventivas adecuadas como la utilizaci�n del calzado id�neo, revisar los pies antes y despu�s de la actividad, realizar calentamiento y enfriamiento, asegurarse de realizar los ejercicios de forma correcta�(Navarrete Cabrera J)�(Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes, 2018).

M�todos o metodolog�a: Investigaci�n tipo cuantitativo,  el m�todo utilizado es descriptivo-anal�tico de cohorte  transversal, utilizando como instrumento la encuesta, el objetivo de estudio es  basados en  par�metros de conocimiento sobre los factores que contribuyen a complicaciones en el paciente diab�tico en relaci�n   a su alimentaci�n, calzado utilizado, actividad f�sica, beneficios de  una buena adherencia al tratamiento y sus complicaciones, aplicada a  20 pacientes que representa el 50% de universo que acude frecuentemente a realizarse el procedimiento en el Centro de Salud Tipo �C� Velasco Ibarra, excluyendo a los pacientes a los cuales se les realiza las curaciones en casa debido a que no se podr�a mantener un contacto m�s estrecho con esta poblaci�n.

Resultados y discusi�n

Figura 1: Edad y tiempo de evoluci�n de la enfermedad.

Fuente: Encuesta realizada a pacientes que acuden al C.S. Tipo �C� Velasco Ibara.

An�lisis: Del 100% de la poblaci�n el 75% entre 40-64 a�os y el 20% entre 65 a�os  tiene 10 a�os o m�s con su patolog�a mientras que el  5% que tiene entre 20 a 39 a�os su evoluci�n va de 1 a 5 a�os lo que podr�a resultar como factor para presentar complicaciones, lo que concuerda con el estudio de (S�nchez-Sierra LE, 2019) denominado �Conocimientos, Actitudes y Pr�cticas en Cuidados del Pie Diab�tico en Pacientes con Diabetes tipo 2, Honduras�, en cual los pacientes con mayor tiempo de evoluci�n presentaron un mejor conocimiento pero inadecuadas pr�cticas evidenciadas en los porcentajes de  pacientes con pie diab�tico.

Figura 2: Sexo y Conocimiento

Fuente: Encuesta realizada a pacientes que acuden al C.S. Tipo �C� Velasco Ibarra.

An�lisis: El nivel de conocimiento de los pacientes en relaci�n a complicaciones relacionadas al cumplimiento de tratamiento es de un 65% en cuanto al sexo el 50% es masculino y el 15% es femenino esto se podr�a atribuir a la larga data de su patolog�a ya que algunos de ellos llevan de 10 a�os o m�s lo que involucra a un control continuo. 

Figura 3: Tabla cruzada Aseo de los pies, la frecuencia con que lo realiza y el tipo de calzado que utiliza.

Fuente: Encuesta realizada a pacientes que acuden al C.S. Tipo �C� Velasco Ibarra.

An�lisis: Seg�n la tabla se puede evidenciar que el 100% la poblaci�n si se realiza el aseo de los pies y la frecuencia con que lo realizan es tres veces a la semana mientras en cuanto al uso del calzado el 50% utiliza zapatillas bajas abiertas, el 40% utiliza zapatos deportivos y el 10% utiliza calzado espec�fico esto podr�a estar relacionado a que este tipo de calzado es m�s costoso y posee caracter�sticas espec�ficas que muchas veces lo hacen poco accesible al usuario.

Figura 4: Tabla cruzada: Alimentaci�n; cu�ntas comidas ingiere al d�a, porciones que consume al d�a de: verduras y frutas.

Fuente: Encuesta realizada a pacientes que acuden al C.S. Tipo �C� Velasco Ibarra.

An�lisis: De los pacientes encuestados el 60% come 4 veces al d�a y el 40% come 3 veces al d�a de las personas que comen 3 veces al d�a el 40% ingiere verduras una vez al d�a y el 40% no incluyen frutas en su dieta mientras que los que comen cuatro veces al d�a el 30% no incluye verduras en la dieta y el 15% lo hace una vez al d�a y el mismo porcentaje lo hace dos veces al d�a en lo que respecta a las frutas el 50% la consume una vez al d�a y el 10% dos veces al d�a llama la atenci�n que las personas que comen tres veces al d�a no incluyen frutas en su dieta mientras que los que comen cuatro veces al d�a si lo hacen no as� con las verduras la OMS recomienda que un adulto debe ingerir 400 gr de frutas y verduras al d�a, pudiendo incluir ya sea en la media ma�ana o media tarde e inclusive en las comidas principales, ya que brindan energ�a, vitaminas, minerales y fibra que  solo se encuentran en este grupo de alimentos, lo que podr�a incidir  en procesos de cicatrizaci�n por la deficiencia de vitaminas C-E y amino�cidos�(Vaca, 2022).

Figura 5: Alimentaci�n: Cu�ntas comidas ingiere al d�a, prote�nas de preferencia y cereales con y sin frutos secos.

Fuente: Encuesta realizada a pacientes que acuden al C.S. Tipo �C� Velasco Ibarra.

An�lisis: La presente tabla evidencia que las personas que comen entre tres a cuatro veces al d�a el 80% consume una dieta variada sin frutos secos y las personas que comen cuatro veces el 20% consumen una dieta variada con frutos secos, estos alimentos son esenciales en la alimentaci�n ya que son de bajo �ndice gluc�mico lo que beneficia a un mejor control postprandial controlando los picos gluc�micos y manteniendo la sensaci�n de saciedad, sin embargo debido al coste de estos productos dificulta su accesibilidad�(Cede�o Caballero, 2019).

Figura 6: Actividad f�sica, l�dica-recreativa: frecuencia y tipo.

Fuente: Encuesta realizada a pacientes que acuden al C.S. Tipo �C� Velasco Ibarra.

An�lisis: Seg�n los datos obtenidos el 90% de los encuestados no realizan actividades de ning�n tipo y el 10% realiza actividades l�dico-recreativas una vez por semana, esto podr�a estar relacionado al desconocimiento en cuanto a sus beneficios y el miedo de hacerse da�o al realizar estas actividades, por ende, prefieren mantenerse en sedentarismo para �mejorar� r�pidamente.

Discusi�n

La diabetes conlleva m�ltiples complicaciones sist�micas, adem�s de ser la causa principal de  discapacidad no traum�tica en adultos, sin embargo estas se pueden retardar con la buena pr�ctica de autocuidado por ello la  pronta identificaci�n de los factores que contribuyen a la disminuci�n de mortalidad es prioritario uno de los aspectos es una alimentaci�n rica en nutrientes, sin embargo el 100% de los encuestados no cumple con el r�gimen alimentario en cuanto al consumo de verduras y frutas (Moore ZEH, 2020),  lo que provoca desequilibrios en la dieta, haciendo rutinaria una dieta hipercal�rica  y una ingesta de hidratos de carbono reducida lo que dificulta la cicatrizaci�n de heridas ya que la alimentaci�n variada es vital para mantener los �ndices de glicemia y pasar de la segunda etapa de cicatrizaci�n hacia la tercera  etapa con �xito,  lo que es acorde al estudio de Zena y Meave en trabajo titulado �Nutritional interventions for treating foot ulcers in people with diabetes� en el cual expres� que los pacientes con buena alimentaci�n se recuperan con mayor rapidez�(Patton, 2020).

Las actividades f�sicas constituyen otro pilar fundamental en la reducci�n de complicaciones ya que seg�n�(Navarrete Cabrera J) en su estudio Importancia del ejercicio f�sico en las personas con DM, afirma que la  actividad se la debe de establecer como base del tratamiento ya que contrae m�ltiples beneficios tanto sist�micos como emocionales,  adem�s que antes de empezar cualquier rutina  de ejercicios se debe someterse a la evaluaci�n m�dica donde se le realizan los controles pertinentes para establecer las complicaciones que ya padezca, ya que en casos particulares est� contraindicado. La ADA en su gu�a 2020 recomienda la realizaci�n de actividad f�sica de intensidad moderada a vigorosa de 30 minutos m�nimo al d�a o 150 minutos repartidos en tres veces a la semana con un m�ximo de no m�s de dos d�as consecutivos sin actividad, tomando las medidas preventivas adecuadas como la utilizaci�n del calzado id�neo, revisar los pies antes y despu�s de la actividad, realizar calentamiento y enfriamiento, asegurarse de realizar los ejercicios de forma correcta. Pero a pesar de estos beneficios en los resultados obtenidos en la encuesta realizada el 90% de los encuestados no realiza actividades f�sicas esto podr�a estar relacionado  a sus erradas creencias ya que temen lastimarse adecu�ndose a seguir en el sedentarismo.

En cuanto al  calzado�(Ministerio de Salud Gobierno de Chile, 2018) ,  recomienda que este debe adaptarse a la estructura o malformaci�n del pie, el  material de fabricaci�n debe ser antideslizante, acolchado, transpirable, que a nivel del empeine tengan un espacio de uno a dos cent�metros sin embargo solo el 10% de la poblaci�n lo utiliza mientras 90%  utiliza calzado inapropiado lo que puede ser un causante de la cronicidad de las heridas es importante recalcar que actualmente estos se comercializan a libre demanda pero al ser dependientes econ�micamente o al tener un nivel econ�mico bajo resulta poco factible el  poder acceder a este tipo de calzado,  lo que  concuerda con Lcda. Carolina Neira Ojeda es su estudio denominado �Orientaci�n T�cnica Manejo Integral del Pie Diab�tico� donde hace referencia que las principales barreras son la realidad econ�mica y su actividad laboral como  forma subsistir ya que algunos de los participantes dependen de sus hijos, otros eran comerciantes y viv�an del d�a a d�a. 

Una vez diagnosticada la patolog�a la adherencia al tratamiento se vuelve esencial  para la disminuci�n de da�os multisist�micos, en nuestro estudio el 65% de la poblaci�n conoce las ventajas de llevar una buena adherencia al tratamiento sin embargo (Mej�a, Gil, Quintero, & D� Avila, 2018) indican que la actitud positiva o negativa que el paciente asimile de su enfermedad es el pilar fundamental; (Mashamba-Thompson, 2021) en su art�culo con el tema � Health literacy, knowledge and self-care behaviors to take care of diabetic foot in low-income individuals: Application of extended parallel process model�, nos dice que el nivel de conocimiento y alfabetizaci�n son primordiales para la fomentaci�n del autocuidado por ello la importancia del fomento del Autocuidado por parte del personal de salud se vuelve esencial ya que el paciente debe  tener la capacidad de tomar el control de su salud lo que concuerda autor (S�nchez-Sierra LE, 2019) el cual indica que  el 75% de su recuperaci�n depende de ellos  y solo el 25% se encuentra en el personal de salud.

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