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Cuidados de enfermer�a en complicaciones por mordedura of�dicas: a prop�sito de un caso

 

Nursing care in complications due to snake bites: about a case

 

Assist�ncia de enfermagem nas complica��es decorrentes de picadas de serpentes: relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: nchicaiza1@utmachala.edu.ec �

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 13 de noviembre de 2022 *Aceptado: 28 de diciembre de 2022 * Publicado: 04 de enero de 2023

 

        I.            Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

     II.            Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

   III.            Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

 

Resumen

Introducci�n:​​​ Los accidentes of�dicos son causados por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias venenosas, las cuales lesionan los tejidos con una tasa de mortalidad mundial de 2,5%, de estos 150.000 casos se dan en la regi�n latinoamericana con una prevalencia del 80% en hombres, actualmente se considera como un problema de salud p�blica en Ecuador con reportes anuales de entre 1400-1600 casos, de estos el 56%� son en la costa, en particular en personas que desarrollan actividades agr�colas. Tiene como objetivo: Analizar un caso cl�nico de mordedura de serpiente en el hospital Te�filo D�vila, aplicando la teor�a de Dorothea Orem. Descripci�n del caso paciente masculino de 36 a�os transferido de Alamor; luego de� haber sufrido accidente of�dico por mordedura de Bothrops atrox en la extremidad inferior izquierda, se observa necrosis tisular en el miembro afecto, alteraciones de la piel y edema, se administran 8 ampollas de suero antiof�dico, curaci�n de herida con desbridamiento de zona necr�tica,� mantiene hospitalizaci�n durante 4 meses y se realiza un injerto, con resultado favorable Conclusi�n: La falta de suero antiof�dico en la casa de salud donde acudi� inicialmente el paciente fue un factor negativo que permiti� que la lesi�n se agrava al punto de llegar a la necrosis e hizo necesaria la colocaci�n de un injerto, los cuidados del personal de enfermer�a fueron fundamentales para la recuperaci�n adem�s, se fomenta el autocuidado de las heridas a trav�s de la educaci�n al paciente para los cuidados del injerto en casa.

Palabras claves: Accidente antiof�dico; Autocuidado; Bothrops; Enfermer�a.

 

Abstract

Introduction:​​ Ophidic accidents are caused by the bite of snakes that possess and inoculate poisonous substances, which injure tissues with a global mortality rate of 2.5%, of these 150,000 cases occur in the Latin American region with a prevalence of 80% in men, it is currently considered a public health problem in Ecuador with annual reports of between 1400-1600 cases, 56% of these are on the coast, particularly in people who develop agricultural activities. Objective: To analyze a clinical case of snake bite at the Te�filo D�vila hospital, applying Dorothea Orem's theory. Description of the case 36-year-old male patient transferred from Alamor; After having suffered an ophidian accident due to a Bothrops atrox bite in the left lower extremity, tissue necrosis is observed in the affected limb, skin alterations and edema, 8 ampoules of antivenom serum are administered, debridement of the necrotic area, wound healing, hospitalization is maintained for 4 months and a graft is performed, with a favorable result Conclusion: The lack of anti-venom serum in the health home where the patient initially attended was a negative factor that allowed the lesion to worsen to the point of reaching necrosis and it made the placement of a graft necessary, the care of the nursing staff was fundamental for the recovery, in addition, self-care of the wounds is encouraged through patient education for the care of the graft at home.

Keywords: Anti-venom accident; Self-care; Bothrops; Nursing.

 

Resumo

Introdu��o:​​ Os acidentes of�dicos s�o causados ​​pela picada de serpentes que possuem e inoculam subst�ncias venenosas, que lesam os tecidos com uma taxa de mortalidade global de 2,5%, destes 150.000 casos ocorrem na regi�o da Am�rica Latina com preval�ncia de 80% em homens , atualmente � considerado um problema de sa�de p�blica no Equador com notifica��es anuais entre 1400-1600 casos, 56% destes no litoral, principalmente em pessoas que desenvolvem atividades agr�colas. Objetivo: Analisar um caso cl�nico de picada de cobra no hospital Te�filo D�vila, aplicando a teoria de Dorothea Orem. Descri��o do caso Paciente do sexo masculino, 36 anos, transferido de Alamor; Ap�s ter sofrido um acidente of�dico devido a uma picada de Bothrops atrox no membro inferior esquerdo, observa-se necrose tecidual no membro afetado, altera��es cut�neas e edema, administram-se 8 ampolas de soro antiveneno, desbridamento da �rea necr�tica, cicatriza��o da ferida, hospitaliza��o � mantida por 4 meses e � feito enxerto, com resultado favor�vel Conclus�o: A falta de soro antiveneno na casa de sa�de onde o paciente inicialmente compareceu foi um fator negativo que permitiu o agravamento da les�o a ponto de chegar � necrose e tornou necess�ria a coloca��o de enxerto, o cuidado da equipe de enfermagem foi fundamental para a recupera��o, al�m disso, o autocuidado com as feridas � estimulado por meio da educa��o do paciente para os cuidados com o enxerto em casa.

Palavras-chave: Acidente antiveneno; Autocuidado; Botr�picos; Enfermagem.

 

 

 

Introducci�n

Un accidente of�dico tambi�n se lo conoce ofidiotoxicosis o envenenamiento es una lesi�n como consecuencia de una mordedura de serpiente que a su vez inyecta veneno, ocasionando da�os en el tejido local e incluso dependiendo de la especie provocar�a amputaciones, discapacidades y en algunas ocasiones la muerte (Gonz�lez Ch�vez et al., 2022).

La mordedura de serpientes es un evento que puede resultar altamente doloroso y preocupante, se estima que actualmente existen alrededor de� 3000 especies, responsables de 5.400.000 envenenamientos of�dicos anuales con una tasa de mortalidad de 2,5%, de estos 150.000 casos se dan en la regi�n Latinoamericana con una prevalencia de muerte de 5000 casos al a�o, pa�ses como Venezuela poseen un aproximado de 150 especies de serpientes de las cuales s�lo 25 tienen la capacidad de envenenar a un ser humano, la incidencia en este pa�s es de 0,24/100.000 y con un 80% de casos en hombres (Tonos et al., 2021).

En el Ecuador, poseemos un territorio tropical y subtropical, donde cohabitan m�s de 200 especies de ofidios de los cuales 44 especies poseen la capacidad de matar a un individuo, el riesgo de mordedura aumenta en los lugares donde el hombre se expone al h�bitat natural de la serpiente, en particular, la especie Bothrops atrox que est� ampliamente adaptada y distribuida en muchos pa�ses del norte de Am�rica del Sur (Simizo et al., 2020), incluso el desconocimiento ha provocado que ciertas especies sean consideradas como mascotas, la literatura sobre los accidentes of�dicos en Ecuador es casi nula (Vargas et al., 2021).

Actualmente se considera como un problema epidemiol�gico y de salud p�blica en Ecuador� con reportes anuales de entre 1400-1600 casos, de estos el 56%� son en la costa, principalmente en la provincia de Manab�, las� complicaciones se derivan de varios aspectos como: demora en acudir al hospital, especie de serpiente, utilizaci�n de tratamientos emp�ricos (Rodr�guez-Parrales et al., 2021) las especies venenosas se reconocen por tener cabeza ancha y triangular, fosetas termosensibles, un ojo a cada lado de la cabeza, como son los cr�talos y por el color, tres colores, dos claros rodeando un negro (Ch�vez Garc�a et al., 2019). Teniendo en cuenta la gravedad de esta problem�tica es importante que el equipo enfermer�a realice cuidados mediante medidas de prevenci�n, instauraci�n de tratamiento oportuno y adecuado que permita disminuir los riesgos de morbimortalidad.�

Los venenos de las serpientes est�n constituidos por toxinas, p�ptidos y prote�nas t�xicas tales como, miotoxinas, hemorraginas, toxinas coagulantes, nefro-toxinas, neuro-toxinas (Sevilla-S�nchez et al., 2019). Que interact�an con m�ltiples componentes del sistema hemost�tico y la matriz extracelular, la presencia de fibrinogenasas, que act�an como serino o metaloproteinasas, las cuales muestran una variedad de actividades fisiopatol�gicas relacionadas con la hemostasis (S�nchez et al., 2015). Incluso pueden inducir a eventos cerebrovasculares en particular los ictus hemorr�gicos (Mart�nez-Villota et al., 2022).

Otros mecanismos que se activan dan como resultado la extravasaci�n que induce al edema y las v�nulas aumentan su permeabilidad de consecuencia habr� liberaci�n de histamina de los mastocitos como resultado de las fosfolipasas y las citotoxinas(Rodr�guez-Parrales et al., 2021). Otro mecanismo sugerido es la liberaci�n de prostaglandinas resultantes de la fosfolipasa A.2- inducida por la liberaci�n de �cido araquid�nico de las membranas plasm�ticas (Kandiwa et al., 2018).

La sintomatolog�a cl�nica inicia a nivel local con las marcas de colmillos, seguido de edema, eritema, sangrado, equimosis, flictenas, linfangitis, dolor, parestesias (Sevilla-S�nchez et al., 2021). Entre m�s tarde en recibir el ant�doto se aparecer�n s�ntomas sist�micos, v�rtigo, hemorragia en las mucosas, v�as respiratorias, digestivas incluso en casos graves puede darse un sangrado urogenital, compromiso de pares craneanos, paresias, par�lisis, paro respiratorio (Oliveira S et al., 2020), en la piel presentan m�culas eritematosas viol�ceas, erosiones, edema facial, tumefacci�n de la lengua, fiebre alta, adenomegalias, artralgias o artritis, respiraci�n superficial, sibilancias, hipotensi�n y finalmente la necrosis tisular en el sitio de mordedura, que puede llegar hasta la necrosis de los tejidos profundos por la acci�n proteol�tica y necr�tica del veneno (Basalto et al., 2017).

Entre las complicaciones tenemos, amputaci�n del miembro afectado,� relacionada con alteraciones de la coagulaci�n,� (Magui�a-Vargas et al., 2020); insuficiencia renal que ocurre 96 horas despu�s del accidente of�dico (Abuabara-Francoet al., 2022), infecciones de heridas� como resultado de laceraciones por los dientes creando necrosis tisular o sepsis (Krishnankutty et al., 2018).

El diagn�stico y manejo de esta patolog�a es cl�nico y apoyado por pruebas de laboratorio. El tratamiento se enfoca de acuerdo con el grado de compromiso sist�mico y de severidad del paciente, para esto se ha creado la escala de Audebert.

 

 

Figura 1: Clasificaci�n de Audebert de la gravedad del envenenamiento por mordedura de serpiente

Fuente: Mordedura de v�bora, lesiones asociadas y pauta de actuaci�n (de Miguel et al., 2021)

 

El tratamiento consiste en la administraci�n de suero antiof�dico o antiveneno, un compuesto con anticuerpos de origen equino, capaces de neutralizar las toxinas presentes en los venenos, por lo tanto, su administraci�n estabilizan los factores de coagulaci�n (Bailon et al., 2020). Luego se realiza un desbridamiento quir�rgico de las flictenas y se extrae una muestra del l�quido para realizar un cultivo y antibiograma, para inmediatamente tratar las alteraciones en la microcirculaci�n y el edema (Rodr�guez, 2022).

La teor�a� de Dorothea Orem afirma que la enfermera puede utilizar cinco m�todos: Actuar compensando d�ficit, guiar, ense�ar, apoyar y proporcionar un entorno para desarrollo, por consiguiente nuestro trabajo lo hemos relacionado con los 5 m�todos `porque es necesario participaci�n activa de su salud, realizar educaci�n de los riesgos que est�n expuestos por su actividad laboral, obtener entorno saludable con conductas resolutivas en situaciones que puedan enfrentar, estos pacientes un tratamiento oportuno, evitar entornos peligrosos (Naranjo-Hern�ndez, 2019). El objetivo del tema que vamos a desarrollar es analizar un caso cl�nico de mordedura de serpiente en el hospital Te�filo D�vila� Machala, aplicando la teor�a de Dorothea Orem que permitir� intervenciones de enfermer�a de calidad y de autocuidado,

 

Materiales y m�todos

El presente trabajo de investigaci�n cient�fica cualitativa, descriptiva, anal�tica de corte transversal, basado en la revisi�n sistem�tica de bibliograf�a y gu�as de pr�ctica cl�nica, adem�s se realiza un an�lisis y valoraci�n de la Historia Cl�nica.

 

Descripci�n del caso

Paciente sexo masculino de 36 a�os ingresa� al �rea de emergencia consciente, orientado en tiempo, espacio y persona,� transferido del centro de salud Alamor; luego de� haber sufrido hace 36 horas accidente of�dico por mordedura de Bothrops atrox (serpiente equis) en la extremidad inferior izquierda, espec�ficamente el dorso del pie, personal de enfermer�a refieren no administran suero antiof�dico, se realiza valoraci�n cefalocaudal� observando en miembro afecto�� edema, eritema que se extiende hacia el muslo , flictenas, equimosis en pie y regi�n dorsal.

Signos vitales: P/A: 115/75�� Pulso: 77 Lpm���������������������� Respiraci�n: 22 Rpm����������������������� Saturaci�n: 98%����������������������� Temperatura: 38�C������������� Glasgow: 15/15

Medidas antropom�tricas:

Talla: 1.67���������������� Peso: 60kg ���� IMC: 21.5

Se realizan ex�menes de laboratorio de qu�mica sangu�nea encontrando los siguientes resultados: leucocitosis por proceso inflamatorio e infeccioso plaquetas en valores normales con riesgo alteraci�n en los factores de coagulaci�n monocitosis posible a enfermedades inmunol�gicas, niveles de procalcitonina 0.30 ng/ ml bajos indican riesgo de sepsis.

Pasa al �rea de medicina se observa facies p�lidas, diafor�tico, pupilas fotoreactivas, mucosas nasales permeables, mucosas orales secas, respiraci�n espont�nea, ligeramente taquipneico, abdomen blando depresible a la palpaci�n, extremidades m�viles, herida en la pierna izquierda por accidente of�dico con caracter�sticas de necrosis tisular, tejido comprometido en los 6 cent�metros circundantes a la herida, flictenas alrededor de la herida, con calor y rubor expandido hacia la pierna, doloroso a la exploraci�n con edema grado II.

Se realiza ex�menes de sensibilidad y resistencia a los antibi�ticos, obteniendo como resultado resistencia a los siguientes antibi�ticos: Oxacilina, Levofloxacino, Eritromicina, Trimetoprima/sulfamtoxazol, por lo que se decide iniciar tratamiento de antibioticoterapia con Piperacilina + tazobactam, acompa�ado de terapia de dolor.�

Se administra un total de 8 ampollas de suero antiof�dico, sin presencia de reacciones adversas, se procede a realizar lavado y curaci�n de herida, desbridamiento del tejido necr�tico, se cubre con ap�sitos y vendaje, controlando mediante la observaci�n la presencia de� sangrado, se realizan ex�menes de laboratorio para vigilar los niveles de hematocrito sin evidencia de alteraciones hem�ticas, con una hemoglobina sostenida en 13.0 g/dL, recuento plaquetario y tiempos de coagulaci�n dentro de los rangos normales, no se evidencia hematuria� o hemoglobinuria por lo que se descarta lesi�n renal.

Al cabo de 14 d�as de hospitalizaci�n se realiza un nuevo examen de procalcitonina con resultados de 1.0 ng/ml, por lo que se sospecha el inicio de una sepsis, se realiza un cultivo de l�quido extra�do de la herida con resultado positivo para Pseudomona aeruginosa, por lo que se inicia un nuevo esquema antibi�tico combinado de amplio espectro con imipenem + cefepine con resultados favorables, sin embargo, la evoluci�n de la herida es lenta, adem�s, el paciente es resistente a m�ltiples antibi�ticos lo que lo hace susceptible a nuevas infecciones de microorganismos oportunistas multirresistentes lo que hace necesario mantener la hospitalizaci�n.

Luego de 4 meses hospitalizado en el �rea de medicina interna, debido a la necrosis del tejido circundante a la herida el tejido del dorso del pie izquierdo, permanece expuesto y pierde sujeci�n por lo que se realiza� injerto de piel extra�do de la cara interna del muslo izquierdo, mismo que es bien aceptado a la valoraci�n tiene un color viol�ceo, la microcirculaci�n es satisfactoria, en las� 24 horas posterior al procedimiento quir�rgico� recibe alta m�dica con indicaciones de autocuidado y educaci�n sobre signos de alarma de infecci�n en el caso de rechazo del injerto, se tramita referencia para continuar el seguimiento en el centro de salud de Alamor y planificar sus respectivas limpiezas y curaciones tanto del injerto como de la zona donante para posterior retiro de puntos en los pr�ximos 14 d�as.��

Control y seguimiento

Se realiza visita domiciliaria en la cual paciente refiere su reintegraci�n a sus labores agr�colas, la zona de injerto se encontraba en proceso de cicatrizaci�n, la apariencia est�tica a�n debe mejorar, pero se espera que a los 6 meses post-injerto se complete la cicatrizaci�n y se logre unificar la textura y color de la piel.

 

Figura 2: Plan de cuidados de enfermer�a durante la curaci�n de herida

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Figura 3: Plan de cuidados de enfermer�a enfocado al autocuidado

 

Discusi�n

Se puede evidenciar que el paciente no recibi� un ant�doto de manera inmediata en el centro de salud m�s cercano a su domicilio debido a que este no contaba con dotaci�n del mismo, aun siendo una zona rural con gran presencia de especies Bothrops, esto concuerda con el estudio realizado por Salvador y colaboradores que asevera que la tercera parte de amputaciones y otras discapacidades permanentes por mordedura de serpientes son evitables si tan solo los sistemas de salud p�blica dotaran de ant�dotos espec�ficos a los centros de salud de zonas rurales y de dif�cil acceso (Salvador et al., 2019).

En el caso estudiado la terapia antiof�dica const� de 8 ampollas de ant�doto, neutralizando la acci�n miot�xica de manera efectiva, por lo que no se requiri� amputaci�n del pie; que en concordancia, con el estudio realizado por Mamede y colaboradores las alteraciones incapacitantes est�n asociadas a dosis insuficientes de ant�doto ya que los compuestos biol�gicamente activos del veneno desencadenan efectos locales y sist�micos, con la consiguiente activaci�n celular y liberaci�n de mediadores inflamatorios, hemorragia, edema, dolor y mionecrosis, que pueden conducir a la necrosis o amputaci�n de las �reas afectadas (Mamede et al., 2020).

El paciente fue atacado por una serpiente de la especie Bothrops Atrox, tuvo alteraciones de la coagulaci�n con hemorragia antes de ser derivado se logr� la estabilizaci�n y freno las hemorragias en el centro de salud aunque este no contaba con el ant�doto, esto de acuerdo con el estudio de Bourke y colaboradores donde se especifica que las toxinas crean un efecto tipo domin�, donde la protrombina se convierte en trombina, que luego escinde el fibrin�geno en hebras de fibrina que se entrecruzan para formar un co�gulo de sangre (Bourke et al., 2021).

El tejido alrededor de la mordedura se necrotiza y fue necesario el desbridamiento y limpiezas quir�rgicas recurrentes, la cicatrizaci�n fue lento coincidiendo con el estudio realizado por Nina y colaboradores donde se estudia la interacci�n del veneno con los tejidos y se produce una mionecrosis y dermonecrosis, los cuales pueden complicarse con efectos sist�micos y, en algunos casos, insuficiencia renal aguda (Nina-Cueva et al., 2020).

El personal de enfermer�a realiz� una profunda limpieza con soluci�n salina para retirar todo el tejido necr�tico sin embargo las ampollas y flictenas aparecen horas despu�s de la mordedura y el ant�doto no las previene; esto seg�n Gimenes y colaboradores, tienen un mal pron�stico local y dan origen a infecciones y necrosis inevitables, a�n se desconoce por qu� hay un retraso tan significativo en la formaci�n de ampollas despu�s del envenenamiento y por qu� parece que el tratamiento antiof�dico no previene la aparici�n de las mismas(Gimenes et al., 2021).

En el caso del paciente se coloc� un injerto de piel en la zona donde se retir� tejido necr�tico luego de una constante observaci�n de la evoluci�n y cicatrizaci�n de la zona, esto en coincidencia con el estudio realizado por Romero y colaboradores, que afirma que, los injertos deben ser tener cuidados espec�ficos para evitar riesgos para el paciente relacionados con el retraso en la mejor�a est�tica, riesgo de infecci�n (Romero et al., 2022).

Se brind� educaci�n sobre signos de alarma y el personal m�dico , enfermero realizaron vigilancia activa de la evoluci�n de la misma, adem�s se educ� sobre los primeros auxilios sobre las medidas de primeros auxilios debido a que por su trabajo est� expuesto a m�s accidentes, esto coincide con el estudio realizado por Gouveia y colaboradores donde enfatizan la importancia de instruir a los pacientes sobre los efectos de las mordeduras para evitar lesiones permanentes que afecten la calidad de vida o provoquen la muerte del individuo durante su jornada de trabajo (Gouveia et al., 2021).

 

Conclusiones

Los accidentes of�dicos ocurren en su mayor�a en zonas rurales y alejadas donde no existen centros de salud con el equipamiento necesario para brindar una atenci�n integral, por lo que debe ser derivado a casas de salud de las zonas urbanas, donde el tiempo es la principal barrera para brindar un tratamiento oportuno, ya que la efectividad de los ant�dotos contra el veneno disminuye entre m�s se tarde en administrar.

La falta de suero antiof�dico en la casa de salud donde acudi� inicialmente el paciente fue un factor negativo, luego para administraci�n de suero antiof�dico, el desbridamiento y limpieza quir�rgica para finalizar la recuperaci�n se realiz� inserci�n de un injerto con el prop�sito de mejorar la funci�n y apariencia del dorso del pie, dentro de los cuidados postoperatorios el personal de enfermer�a educ� al paciente sobre las t�cnicas de autocuidado y vigilancia de la piel y herida en especial los signos de alarma e infecci�n, adem�s la importancia de los cuidados en la zona donante, con la finalidad de prevenir complicaciones en la herida y fomentar su curaci�n.

 

Recomendaciones

Dentro de las recomendaciones para prevenir los accidentes of�dicos est�n utilizar siempre calzado de caucho preferiblemente hasta la altura de la rodilla para realizar actividades donde abunde la vegetaci�n, las serpientes muerden como respuesta defensiva lo m�s com�n es que la persona la pise por error, por esto las mordeduras m�s frecuentes son en los pies.

Se debe usar instrumentos adecuados para remover escombros y malezas, procurando siempre estar acompa�ado de una persona que le pueda brindar auxilio, en labores agr�colas tengan principal cuidado en la recolecci�n de frutos, si encuentra una serpiente en un �rbol o campo al�jese discretamente y evite el contacto con el esp�cimen.

 

Referencias

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