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Caracter�sticas cl�nico-epidemiol�gicas de la oftalmopat�a tiroidea

 

Clinical-epidemiological characteristics of thyroid ophthalmopathy

 

Caracter�sticas cl�nico-epidemiol�gicas da oftalmopatia tireoidiana

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: kncl1027@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de septiembre de 2022 *Aceptado: 12 de octubre de 2022 * Publicado: 24 de noviembre de 2022

 

1. Estudiante de la Escuela de Medicina de la Universidad T�cnica de Manab�, Ecuador, Ecuador.
2. Especialista en Oftalmolog�a, Profesor auxiliar medio tiempo Nivel 1 de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad T�cnica de Manab�. Ecuador, Ecuador.

Resumen

La Oftalmopat�a tiroidea, es una patolog�a autoinmune de caracter�stica inflamatoria y cr�nica, que presenta caracter�sticas que permiten su diagn�stico y tratamiento. Se realiz� una revisi�n bibliogr�fica donde se plante� como objetivo establecer las caracter�sticas cl�nico-epidemiol�gicas de la oftalmopat�a tiroidea. Esta investigaci�n fue de tipo descriptiva con enfoque cualitativo, donde se realiz� la b�squeda de publicaciones cient�ficas en ingl�s y espa�ol en las bases de datos: Scielo, Redalyc, PudMed, Elsevier, Cochrane y Google acad�mico. Se encontraron un total de 1205 publicaciones de las cuales se hizo descarte por inconsistencia quedando 930, una vez aplicados los criterios de selecci�n quedaron 147 publicaciones, por medio del factor impacto se escogieron un total de 82 art�culos, de los cuales quedaron 41 luego del an�lisis completo, en consideraci�n a la relevancia el n�mero qued� en 35, siendo que al final se utilizaron 16 publicaciones para ser utilizadas en la revisi�n bibliogr�fica. De acuerdo con los resultados, la epidemiolog�a es variable, siendo m�s frecuente en mujeres en edades de 30 a 40 a�os, es frecuente en pacientes con enfermedad de Graves y solo un peque�o porcentaje tiene presentaci�n grave, el factor de riesgo que tiene mayor protagonismo es el uso del tabaco; puede presentarse en fase activa o inactiva y para su clasificaci�n se utilizan escalas internacionales como CAS, EUGOGO, NO SPECS y VISA, el tratamiento debe ser multidisciplinario para evitar complicaciones como de la queratopat�a por exposici�n, miopat�a restrictiva y neuropat�a �ptica. Por lo tanto, se recomienda tener un enfoque global multidisciplinario de la patolog�a.

Palabras Clave: oftalmopat�a tiroidea; cl�nica; riesgo; epidemiolog�a; multidisciplinar.

 

Abstract

Reading is one of the most important activities to acquire knowledge and mediate learning processes, meanwhile critical reading requires higher order skills such as analysis, synthesis, inference and value judgments, which are not only important in the field of education but are also a fundamental and valuable resource in life and in personal development. This is why it is essential to encourage reading, through strategies and activities that promote effective habits. This study seeks to synthesize the strategies that have been applied for the development of critical reading in students. For this, a bibliographical review of the related studies was carried out, through a content analysis, these works provided methods, strategies and activities that allow improving the level of critical reading, among the main ones are the realization of summaries, diagrams, graphic organizers, words key and relevant data of the texts, it is also proposed to apply activities to socialize the texts read, through brainstorming, round table, panels or debates. In addition to the use of digital interactive resources such as videos, images, audios, files and bibliographic databases, as well as the search for the meaning of unknown words.

Keywords: thyroid ophthalmopathy; clinic; risk; epidemiology; multidisciplinary.

 

Resumo

A leitura � uma das atividades mais importantes para adquirir conhecimento e mediar processos de aprendizagem, enquanto a leitura cr�tica requer habilidades de ordem superior, como an�lise, s�ntese, infer�ncia e julgamento de valor, que n�o s�o apenas importantes no campo da educa��o, mas tamb�m fundamentais e recurso valioso na vida e no desenvolvimento pessoal. Por isso � fundamental estimular a leitura, por meio de estrat�gias e atividades que promovam h�bitos eficazes. Este estudo busca sintetizar as estrat�gias que v�m sendo aplicadas para o desenvolvimento da leitura cr�tica em alunos. Para isso, foi realizada uma revis�o bibliogr�fica dos estudos relacionados, por meio de uma an�lise de conte�do, esses trabalhos forneceram m�todos, estrat�gias e atividades que permitem melhorar o n�vel de leitura cr�tica, dentre os principais est�o a realiza��o de resumos, diagramas, organizadores gr�ficos. , palavras-chave e dados relevantes dos textos, prop�e-se tamb�m a aplica��o de atividades para socializar os textos lidos, por meio de brainstorming, mesa redonda, pain�is ou debates. Al�m da utiliza��o de recursos digitais interativos como v�deos, imagens, �udios, arquivos e bases bibliogr�ficas, bem como a busca do significado de palavras desconhecidas.

Palavras-chave: oftalmopatia da tire�ide; consult�rio; risco; epidemiologia; multidisciplinar.

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Introducci�n

Para describir los hallazgos oftalmol�gicos que ocurren en los pacientes con enfermedades de la tiroides se han utilizado una variedad de t�rminos, y no existe un acuerdo internacional sobre cu�l ser�a el ideal. Los m�s utilizados son: oftalmopat�a u orbitopat�a tiroidea, oftalmopat�a de Graves, oftalmopat�a infiltrativa, enfermedad ocular tiroidea, orbitopat�a distiroidea y exoftalmos endocrino y maligno. (Coy, 2019) Para efectos pr�cticos se usar� oftalmopat�a tiroidea (OT), esta es una enfermedad inflamatoria, cr�nica y a veces subaguda de etiolog�a autoinmune que debilita el sistema visual y altera la calidad de vida de los afectados; se caracteriza por exoftalmos bilateral, en la mayor parte de los casos, adem�s de retracci�n palpebral, edema, diplop�a, �lceras corneales, hipertensi�n ocular y neuropat�a �ptica. (Coy, 2019) Es de instalaci�n lenta y puede tener un curso fluctuante antes de estabilizarse o auto resolverse y puede durar entre 6 meses y varios a�os. (Ram�rez, 2017)

Dentro de los factores de riesgo se encuentran la disfunci�n tiroidea, el tabaquismo y el tratamiento con yodo radioactivo. El tabaco se ha reconocido como el principal factor de riego y su peligrosidad aumenta proporcionalmente con el n�mero de cigarrillos. (Galb�n, 2017) A partir de aquello se han realizado algunos trabajos bibliogr�ficos y de campo, donde se detallan aspectos relacionados con la cl�nica, la epidemiolog�a, el tratamiento y la evoluci�n de la oftalmopat�a tiroidea.

En el trabajo de Pegano (2020), en Argentina, se diagnostic� un total de 145 pacientes con enfermedad de Graves. La prevalencia en dos a�os de oftalmopat�a tiroidea fue del 22%. Solo un 9,3% de los pacientes con oftalmopat�a tiroidea ten�a una enfermedad de moderada a grave. El puntaje de actividad cl�nica promedio fue 1,1 � 1,3.

En una publicaci�n realizada por una revista cubana, se hall� que, el 70 % de los pacientes estudiados present� orbitopat�a tiroidea al diagn�stico. Predomin� el sexo femenino y la raza blanca en el grupo de estudio. La forma leve inactiva prevaleci� en los pacientes con orbitopat�a, y ninguno present� la forma severa de esta. El signo m�s frecuente fue la retracci�n palpebral, con 90,32 %. No hubo asociaci�n estad�stica con la edad, el h�bito de fumar, el color de piel, las hormonas tiroideas ni los anticuerpos. (Jaume 2021)

En otro trabajo similar, se valoraron un total de 236 �rbitas de 118 pacientes, con una edad media de 47,3 � 13,2 a�os, el 74,6% eran mujeres y el 25,4% hombres. El 44,9% de los pacientes estudiados presentaban restricci�n del movimiento ocular, el 10,2% queratopat�a por exposici�n y el 51,7% intraocular. hipertensi�n. El 34,7% de los pacientes valorados en el servicio requirieron descompresi�n orbitaria, el 16,1% cirug�a palpebral y el 8,5% correcci�n de estrabismo. En el manejo conservador de estos pacientes el 48,3% requiri� el uso de lubricantes oculares t�picos, mientras que el 52,5% requiri� el uso de hipotensores oculares en n�mero variable. (Ibarra, 2021)

Por su parte, en un estudio descriptivo, transversal, y correlacional de 80 pacientes; 40 pacientes con diagn�stico de enfermedad tiroidea y 40 pacientes grupo control, a los que se les realiz� ecograf�a orbitaria y Doppler color desde Julio a diciembre. Del grupo con enfermedad tiroidea, 90% eran femeninos y 10% masculinos; 75% ten�an entre 25-59 a�os, 45% hipertiroideos, 35% hipotiroideos y 10% eutiroideos; 35% presentaron h�bitos tab�quicos positivos y 47,5% h�bitos cafe�nicos. El 87,3% ten�an exoftalmometr�as. (Ferreira, 2017)

La revisi�n de Alvarado en 2020 incluy� cinco art�culos con un nivel I de evidencia, cuatro en el nivel II, y el resto entre los niveles III y IV, entre estudios cl�nicos, bioqu�micos, an�lisis de elegibilidad y efectividad de terapias para Enfermedad Ocular Tiroidea. Los resultados terap�uticos de f�rmacos biol�gicos son alentadores, Teprotumumab el �nico f�rmaco biol�gico aprobado por la FDA para mejorar o estabilizar la fase activa de la enfermedad, reporta en sus estudios una reducci�n media del CAS de 4 puntos, 4mm para la proptosis en un 40% de los sujetos de prueba, redujo adem�s la diplop�a y mejor� la percepci�n de apariencia medida a trav�s de los cuestionarios de calidad de vida. (Alvarado, 2020)

Por todo lo planteado, el trabajo responder� a la siguiente pregunta �Cu�les son las caracter�sticas cl�nico-epidemiol�gicas de la oftalmopat�a tiroidea?

La importancia del tema radica en que existe un considerable aumento global del n�mero de pacientes con manifestaciones avanzadas de OT que se presentan a la consulta, esta patolog�a, en muchas ocasiones pasa desapercibida, como en los casos de pacientes que acuden por conjuntivitis de repetici�n u ojo seco, en los que podr�a existir una OT subyacente, por lo que es importante mantener un alto nivel de sospecha. (Coy, 2019) El impacto de esta revisi�n bibliogr�fica ser� a nivel social y de salud p�blica, puesto que es necesario fomentar el an�lisis de las caracter�sticas cl�nico-epidemiol�gicas de una enfermedad que una vez diagnosticada, tiene como objetivo fundamental establecer un tratamiento adecuado en base a las caracter�sticas y la gravedad del paciente ante el que nos encontramos, donde se debe hacer de protocolos de tratamiento aplicados a la pr�ctica cl�nica diaria.

Los beneficiarios directos ser�n los pacientes con factores de riesgo y diagn�stico de oftalmopat�a tiroidea. Los indirectos ser�n todas las personas que tengan acceso a la presente informaci�n, sobre todo profesionales de la salud, que reciben en el entorno hospitalario a pacientes con sus caracter�sticas cl�nicas y epidemiol�gicas. Ser� factible realizarlo porque se contar� con los recursos t�cnicos y bibliogr�ficos necesarios para su ejecuci�n.

El objetivo general ser�: establecer las caracter�sticas cl�nico-epidemiol�gicas de la oftalmopat�a tiroidea. Como objetivos espec�ficos se plantean los siguientes: identificar la epidemiolog�a, mecanismos patog�nicos y los principales factores de riesgo de personas con oftalmopat�a tiroidea, describir la presentaci�n cl�nica y clasificaci�n de pacientes con oftalmopat�a tiroidea, analizar el tratamiento empleado en los pacientes con oftalmopat�a tiroidea, seg�n su presentaci�n cl�nica y, enumerar las complicaciones m�s frecuentes que se presentan durante la evoluci�n de la enfermedad.

 

Metodolog�a y materiales

La presente investigaci�n fue de tipo descriptiva con un enfoque cualitativo, constituye un trabajo de revisi�n bibliogr�fica, en la cual se aplic� el m�todo te�rico. Se realiz� una b�squeda de art�culos y publicaciones cient�ficas en espa�ol e ingl�s durante los meses de mayo a agosto de 2022. La b�squeda se enfoc� en encontrar trabajos no mayores a cinco a�os, desde su publicaci�n, y se realiz� mediante la utilizaci�n de palabras claves como: oftalmopat�a tiroidea, orbitopat�a tiroidea, caracter�sticas cl�nicas epidemiol�gicas, enfermedades oculares y tiroides, enfermedad de Graves. Se hizo indispensable iniciar la b�squeda de informaci�n, mediante el uso de distintos materiales e instrumentos, tales como: internet, libros, revistas especializadas, folletos, tesis, datos estad�sticos y otras fuentes, en las bases de datos Scielo, Redalyc, PudMed, Elsevier, Cochrane y Google acad�mico de donde se recoger� la informaci�n �til para el abordaje del tema.

Mediante la revisi�n bibliogr�fica se logr� la recolecci�n de la informaci�n para el presente estudio. Esto facilit� el desarrollo de una investigaci�n documental, misma en la que mediante la observaci�n, orden, clasificaci�n, resumen y an�lisis del material bibliogr�fico, se pudo llevar a cabo un an�lisis deductivo, que permiti� fundamentar cient�ficamente las bases te�ricas, ideas y criterios de la b�squeda, constituyendo as� y, en definitiva, una solo opini�n respecto al tema planteado.

En cuanto al material bibliogr�fico seleccionado, se efectu� una discusi�n previa que result� en la definici�n de los criterios que se tomaron en cuenta para la escogencia de estos, siendo tales juicios aquellos que responder�n a: la relaci�n con la tem�tica planteada, idioma espa�ol e ingl�s, relevancia y principio de la vigencia. Se elabor� una matriz donde se colocaron autores, t�tulos, a�o de elaboraci�n y v�nculo URL en caso de ser necesario. Para organizar la informaci�n recuperada se elabor� un cuadro: S�ntesis de estudios para generar una Revisi�n bibliogr�fica. La informaci�n se present� con un orden l�gico, en redacci�n t�cnico- cient�fica pertinente; basado en la siguiente informaci�n.

 

Tabla 1 Organizaci�n de los trabajos cient�ficos encontrados en las bases de datos

������� Elaboraci�n propia.

 

De los resultados hallados en la b�squeda inicial se tomaron 147 art�culos que cumplieron con los siguientes criterios:

Estudios desarrollados en los �ltimos cinco a�os.

Estudios de tipo ensayos cl�nicos, metaan�lisis y revisi�n bibliogr�fica, relacionados con Oftalmopat�a tiroidea y t�rminos semejantes utilizados para su b�squeda.

Estudios donde se describan las variables a estudiar: epidemiolog�a, patogenia, factores de riesgo, clasificaci�n, presentaci�n cl�nica, diagn�stico y tratamiento, complicaciones.

 

Tabla 2 Trabajos seleccionados de las bases de datos aplicando los criterios de selecci�n

������ Elaboraci�n propia.

 

 

 

Gr�fico 1 Metodolog�a de selecci�n de estudios incluidos en la revisi�n bibliogr�fica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

������������������ Elaboraci�n propia

Resultados y discusi�n

 

Epidemiolog�a

La oftalmopat�a tiroidea, suele presentarse en la tercera-cuarta d�cada de la vida y es m�s frecuente en mujeres en proporci�n 8:1. La oftalmopat�a tiroidea afecta al 25-50% de los pacientes con enfermedad de Graves, la mayor�a presentan una oftalmopat�a incipiente que requiere seguimiento peri�dico y s�lo un 5% una forma severa o grave, que precisa tratamiento espec�fico. En 90% de los casos ocurre en asociaci�n con otras manifestaciones sist�micas en la Enfermedad de Graves, con grados de severidad muy variables. (Garc�a, 2018)

De los casos restantes, casi 50% se asocian a hipotiroidismo y los otros son bioqu�micamente eutiroideos, que posteriormente desarrollan anticuerpos positivos contra receptores de TSH, tiroglobulina y peroxidasa tiroidea (Gonz�lez, 2021). La incidencia reportada de oftalmopat�a cl�nicamente aparente var�a entre 17 y 85%, m�s de 213 de pacientes hipertiroideos desarrollan oftalmopat�a en el transcurso de 2 a�os desde que se diagnostica la enfermedad multisist�mica, sugiriendo una etiolog�a autoinmune de reacci�n cruzada, aunque no explica la escasa frecuencia en los hipotiroideos primarios, ni los escasos casos severos. (Galb�n, 2017)

Coy (2019), en su publicaci�n sobre los conceptos b�sicos y diagn�stico cl�nico de la oftalmopat�a tiroidea, expresa que �en el 60-70 % de los casos es autolimitada, se presenta m�s frecuente en mujeres en una relaci�n 4:1 en comparaci�n con los hombres, aunque cursa de manera m�s grave en hombres mayores. Su incidencia es de 16 mujeres y 3 hombres por cada 100 000 habitantes por a�o; sus picos de incidencia se dan en dos momentos: en la quinta d�cada de la vida y otro en la s�ptima d�cada. Generalmente, se presenta de manera bilateral y asim�trica en un 85-95 % de los pacientes.

La oftalmopat�a puede aparecer antes del hipertiroidismo en un 20 % de los casos, se puede presentar al mismo tiempo en un 40 % de casos, y seis meses despu�s del diagn�stico en un 20 % de los casos. Las formas graves de orbitopat�a aparecen solo en un 4-5% de pacientes, siendo m�s com�n su aparici�n en pacientes de mayor edad, diab�ticos y hombres. (Ibarra, 2021)

 

Patogenia

La patogenia de la orbitopat�a tiroidea tiene conocimientos limitados, pero se ha reconocido que se trata de una enfermedad autoinmunitaria. Esto basado en lo siguiente: a) en todos los pacientes se encuentra alguna anomal�a inmunol�gica en el tiroides, incluso en aquellos que no presentan hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow o tiroiditis de Hashimoto; b) es frecuente la respuesta a tratamientos inmunodepresores, y c) suele haber una cercan�a en el tiempo entre la aparici�n del hipertiroidismo y la presentaci�n de la enfermedad. (Jaume, 2021)

De acuerdo con Galindo (2021) la hip�tesis patog�nica actualmente m�s aceptada establece que el sistema inmunol�gico reconoce uno o varios ant�genos comunes al tiroides y a los tejidos orbitarios. Si bien este ant�geno responsable de la respuesta autoinmunitaria no est� identificado, muchos datos apuntan a que se trata del receptor de la TSH: a) los fibroblastos orbitarios expresan receptores de TSH; b) la prevalencia de la oftalmopat�a tiroidea entre los pacientes con hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow es tanto mayor cuanto m�s altas son las concentraciones de anticuerpos antirreceptor de TSH, y c) la actividad y la gravedad de la enfermedad se relacionan directamente con las concentraciones de anticuerpos antirreceptor de TSH.

Adem�s del receptor de TSH, se han se�alado otros ant�genos como posibles implicados en la patogenia, destacando entre ellos la porci�n terminal del factor de transmisi�n FOXP1 conocida como prote�na G2s, la subunidad flavoproteica de la succinato deshidrogenada mitocondrial y el col�geno tipo XIII. Sin embargo, tampoco puede descartarse que la presencia de estos ant�genos en el contexto de la patolog�a sea consecuencia de �sta y que estos ant�genos s�lo sean marcadores de la inflamaci�n orbitaria y no causa de ella. (Jaume, 2021)

La probable secuencia de los acontecimientos patog�nicos es la siguiente: a) c�lulas T dirigidas contra el/los ant�geno(s) orbitario(s) a�n no bien identificado(s) (probablemente el receptor de TSH) llegan a la �rbita y se unen a los fibroblastos orbitarios que expresan este(os) ant�geno(s) compartido(s) con el tiroides; b) Estos linfocitos T liberan citocinas (entre ellas, el interfer�n, la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral y el factor del crecimiento transformador-�) que inducen la producci�n de glucosaminoglicanos por parte de los fibroblastos as� como la s�ntesis de prote�nas inmunomoduladores implicadas en el reclutamiento de c�lulas T por parte de los fibroblastos orbitarios; c) se produce la diferenciaci�n de una subpoblaci�n de fibroblastos orbitarios en adipocitos, y d) el edema debido a la retenci�n de agua por parte de los glucosaminoglicanos y el incremento de la cantidad de grasa provocan un aumento del contenido orbitario. (Jaume, 2021)

 

Factores de riesgo

Dentro de los factores de riesgo est�n el hipertiroidismo y tiroiditis de Hashimoto que configuran la disfunci�n de la tiroides, el tabaquismo y el tratamiento con iodo radioactivo. El tabaquismo es uno de los factores de riesgo con mayor influencia, relacion�ndose no solo con formas m�s agresivas de la enfermedad sino con menor respuesta al tratamiento y mayor tiempo de duraci�n. La relaci�n cigarrillo est� claramente identificada en la literatura. (Mart�nez, 2016)

La oftalmopat�a tiroidea es m�s frecuente entre los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow que son o han sido fumadores que entre los que nunca lo han sido; el riesgo de desarrollar la enfermedad es tanto mayor cuanto mayor es el n�mero de cigarrillos que se fuma y existe una relaci�n directa entre la cantidad de tabaco que se fuma y la intensidad de la afectaci�n ocular. Por si fuera poco, el tabaquismo disminuye la eficacia del tratamiento inmunodepresor y aumenta el riesgo de que empeore la patolog�a tras el tratamiento con yodo radioactivo. (Galindo, 2021)

La relaci�n entre tabaquismo y oftalmopat�a tiroidea puede explicarse por la presencia de la s�ntesis orbitaria mayor de glucosaminoglicanos en respuesta a la hipoxia relativa inducida por el tabaco, a su efecto irritativo directo y, posiblemente tambi�n a un aumento en la producci�n de radicales libres. (Jaume, 2021)

En una publicaci�n realizada por PubMed en 2020 titulada Eficacia del asesoramiento oral para dejar de fumar en pacientes con orbitopat�a de Graves, se hall� que, la media de cigarrillos fumados fue de 13,6 (DE 9,66) y 6,3 (DE 7,73) antes y despu�s de la consulta realizada en la consulta de oftalmolog�a (T-test pareada, P=0,0006). El 42,42% logr� dejar de fumar y el 30,3% disminuy� su h�bito tab�quico. Los pacientes que dejaron de fumar sufr�an generalmente de enfermedad activa y grave, ten�an trabajos m�s estables y recib�an mayor apoyo de sus familiares y amigos. (de-Arriba, et al. 2020)

Como se mencion�, a m�s del tabaquismo, tambi�n se han se�alado como factores de riesgo para el desarrollo o la progresi�n de la enfermedad oftalmol�gica tiroidea, el tratamiento con yodo radioactivo y la falta de control de la funci�n tiroidea. Dos estudios aleatorizados en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow mostraron que exist�a un riesgo mayor de desarrollo o empeoramiento de la oftalmopat�a cuando la opci�n utilizada para tratar el hipertiroidismo era la administraci�n de yodo radioactivo. Sin embargo, se han encontrado errores de m�todo en los 2 estudios se�alados que ponen en entredicho sus resultados, y, de hecho, otros estudios no han encontrado esa relaci�n entre el tratamiento con radioyodo y el desarrollo de la patolog�a; se ha considerado incluso que su posible progresi�n tras recibir yodo radioactivo puede ser simplemente casual, como reflejo de la historia natural de la enfermedad. (Jaume, 2021)

Esta asociaci�n entonces sigue resultando controvertida. Hay acuerdo en que hay factores que pueden contribuir a una repercusi�n negativa en el tratamiento con radioyodo sobre la oftalmopat�a. tiroidea como el tabaquismo, la existencia previa de oftalmopat�a o concentraciones muy elevadas de T3; en estos casos la administraci�n de corticoides puede prevenir la aparici�n de este tipo de oftalmopat�a. 

 

Presentaci�n cl�nica y diagn�stico

Este proceso en fases iniciales da lugar a un aumento del volumen de la grasa orbitaria y a edema de los m�sculos extraoculares. Cl�nicamente estos cambios se traducen en la aparici�n de proptosis, edema e hiperemia de los tejidos blandos periorbitarios, alteraci�n de los movimientos oculares y en casos severos, neuropat�a �ptica.

Esta fase inflamatoria o de actividad, es autolimitada y suele durar de 18 a 24 meses.� Esta fase disminuye progresivamente y es seguida de una fase inactiva o cr�nica en la que predominan los cambios fibr�ticos. En la fase inflamatoria es esencial instaurar un tratamiento inmunosupresor precoz, (en los casos en los que est� indicado), para intentar minimizar estos cambios fibr�ticos y prevenir complicaciones potencialmente severas como la p�rdida de visi�n por afectaci�n del nervio �ptico. (Garc�a, 2018)

El diagn�stico se basa habitualmente en la combinaci�n de una cl�nica oftalmol�gica caracter�stica en un paciente con evidencia de enfermedad tiroidea autoinmune. Sin embargo, en un 15% de los pacientes la orbitopat�a es predominantemente unilateral y, en un 3% precede al desarrollo de enfermedad de Graves, complicando el diagn�stico cl�nico. Existen alteraciones en las pruebas de imagen orbitarias en el 90% de los pacientes con enfermedad tiroidea, incluso sin afectaci�n cl�nica evidente. La tomograf�a computarizada (TC) y la resonancia magn�tica (RM) son las t�cnicas m�s utilizadas, pudiendo resultar de utilidad tambi�n la ecograf�a. No obstante, las t�cnicas de imagen no siempre son necesarias en los pacientes con OT, siendo sus indicaciones fundamentales las indicadas en la (Tabla 3).

 

 

Tabla 3

Indicaciones de prueba de imagen

 

Indicaciones	Prueba de imagen
Dudas diagn�sticas	TC
Valorar actividad de la enfermedad	RM
Sospecha de ND	RM
Descompresi�n orbitaria	TC

Fuente: Garc�a (2018)

Elaboraci�n propia

 

Algunos hallazgos radiol�gicos incluyen:

Proptosis bilateral: se puede medir trazando una l�nea entre la vertiente anterior de los huesos cigom�ticos, (l�nea intercigom�tica), en un corte axial de TC o RM que atraviese el di�metro m�ximo del globo ocular. Se mide la distancia entre esta l�nea y la superficie corneal anterior y entre la l�nea intercigom�tica y la esclera posterior. Se considera patol�gico una distancia mayor de 21 mm y menor de 9.9�1.7mm, respectivamente. Tambi�n es patol�gico cuando el globo ocular sobrepase en m�s de dos tercios la l�nea intercigom�tica.

Aumento del volumen de la grasa orbitaria, que puede mostrar un aspecto �sucio� con aumento de su atenuaci�n en la fase inflamatoria de la enfermedad.� Puede haber prolapso de la gl�ndula lagrimal, secundario al aumento del volumen orbitario que ocasiona un desplazamiento anterior del tabique orbitario. (Ibarra, 2021)

Las pruebas de imagen tambi�n permiten distinguir la fase activa de la enfermedad de la fase inactiva o cr�nica tal como se muestra en la tabla 4.

 

Tabla 4

Hallazgos radiol�gicos en fase activa e inactiva.

Fase activa/ inflamatoria	Hallazgos
	Engrosamiento, edema y aumento de los m�sculos afectados
RM T1 T2	Isointensos respecto a otros m�sculos. Variable (hipotensos � hiperintensos). La presencia de �reas de hiperintensidad de se�al en T2 pueden ser debidas al proceso inflamatorio.
T1+ contraste (Gd)	Puede observarse realce.
Fase inactiva/ cr�nica
TC y RM	Adelgazamiento e infiltraci�n grasa de los m�sculos afectados, probablemente por acumulaci�n de mucopolisac�ridos y linfocitos o, un aspecto en cord�n. El aumento del volumen de la grasa orbitaria permanece aumentado persistiendo el exoftalmos y el desplazamiento del tabique orbitario.

Fuente: Pagano (2020)

Elaboraci�n propia

 

En casos de larga evoluci�n, se puede producir incluso una descompresi�n orbitaria espont�nea.

 

Clasificaci�n

Existen m�ltiples clasificaciones de la OT en funci�n de diferentes criterios, desde punto de vista de la actividad, se clasifica en fase activa o inactiva. (P�rez, 2018) Basada en la cl�nica del paciente puede ser: OT incipiente, en los casos con pocos s�ntomas y signos, con ausencia de inflamaci�n, peque�a retracci�n palpebral y exoftalm�a m�nima, sin patolog�a muscular y visi�n normal. La OT media o moderada, presenta retracci�n palpebral de 2-3 mm, exoftalmos moderado (20-23 mm) diplop�a, queratopat�a por exposici�n y puede haber d�ficit visual ligero (0.5) por peque�a compresi�n del nervio. En la severa hay el exoftalmos marcado (24 mm o m�s) gran retracci�n palpebral (4 mm o m�s), alteraciones musculares con diplop�a, hipertrofia grasa, sufrimiento corneal y d�ficit visual por debajo de 0.5. (Garc�a, 2018)

La actividad puede ser determinada con el Clinical Activity Score (CAS), que en la actualidad sigue siendo la escala m�s difundida por su uso cl�nico y sencillez. Los determinantes cl�nicos de actividad utilizados acorde a la clasificaci�n de CAS son:

Primera visita (puntuaci�n 0/7):

• Dolor retrobulbar espont�neo.
• Dolor al intentar subir o bajar la mirada
• Enrojecimiento de los p�rpados
• Enrojecimiento de la conjuntiva
• Edema de car�ncula o pliegues
• Edema palpebral
• Edema conjuntival (quemosis)

Seguimiento (3 puntos adicionales, puntuaci�n 0/10)

• Incremento del exoftalmos 2 mm o m�s en los �ltimos 1-3 meses
• Descenso en la agudeza visual en los �ltimos 1-3 meses
• Descenso de la motilidad ocular en 8� o m�s en los �ltimos 1-3 meses

Un CAS >3/7 es sugestivo de OAT activa, as� mismo la clasificaci�n de la EUGOGO 2016 ayuda adem�s a determinar la severidad de la misma.

Escala EUGOGO

La actividad de la enfermedad se eval�a seg�n el puntaje de actividad cl�nica (CAS) modificado, y algunos par�metros de gravedad se eval�an en comparaci�n con un atlas de im�genes desarrollado por el propio grupo; no tiene en cuenta el estrabismo

Escala NO SPECS

Clasifica el grado de severidad cl�nica, pero no tiene en cuenta la visi�n de colores y no distingue la progresi�n inflamatoria de un estado no inflamatorio

Escala VISA

Eval�a los par�metros de gravedad: V (visi�n); I (inflamaci�n/congesti�n); S (estrabismo/motilidad); y A (apariencia/exposici�n). Grado de severidad m�xima: (20 puntos) es la suma de cada uno de los sistemas; visi�n: 1; inflamaci�n/ congesti�n: 10; estrabismo: 6; diplop�a: 3 (m�s restricci�n 3); apariencia/exposici�n: 3.

 

Tratamiento

Para Jaume (2021) se debe considerar el tratamiento mediante un manejo multidisciplinar donde se involucre de manera conjunta el endocrin�logo, oftalm�logo y otorrinolaring�logo, esto con el af�n de conocer el estado real del paciente puesto que el control efectivo de un �rea tiene dependencia hacia el �xito de las dem�s. El m�dico endocrino, es quien realiza el control de las hormonas tiroideas e hipofisarias (T3, T4, TSH), y eval�a el tratamiento m�s adecuado: f�rmacos antitiroideos, iodo radiactivo o tiroidectom�a total o subtotal para conseguir el eutiroidismo.

Por su parte, el oftalm�logo debe realizar una historia cl�nica y oftalmol�gica detallada, medici�n de la agudeza visual y grado de exoftalmos (exoftalmometr�a de Hertel), uso de la l�mpara de hendidura para detectar alteraciones de superficie ocular, tonometr�a: posici�n primaria y en supraducci�n (Test de Braley), exploraci�n de fondo de ojo, evaluaci�n de la retracci�n palpebral superior e inferior, evaluaci�n de motilidad ocular extr�nseca e intr�nseca, Test de colores (si sospecha neuropat�a �ptica), campo visual: b�squeda escotomas centrales o paracentrales, fotograf�a en posici�n primaria y de perfil (en caso de alteraci�n motilidad ocular fotograf�as en las 9 posiciones diagn�sticas), encuesta de calidad de vida, la cual se debe hacer en cada consulta, TAC orbitario diagn�stico para valoraci�n de exoftalmos −l�nea interzigom�tica mediante t�cnica de Segni, musculatura, para casos de duda diagn�stica con pseudotumor, tumor orbitario, y terap�utico para la planificaci�n quir�rgica en casos de descompresi�n; adem�s de anal�ticas seriadas anticuerpos anti TSI (anti-Trab).

De acuerdo con Gonz�lez & Sales (2021) luego de que se ha hecho la del paciente por los m�dicos de atenci�n primaria o por oftalm�logos generales, se debe decidir si el paciente debe ser evaluado y tratado por un centro especializado en pacientes tiroideos. Algunos criterios que pueden considerarse son: no remitir pacientes con antecedentes de enfermedad de Graves que no tienen s�ntomas ni signos de la enfermedad, remitir pacientes con presentaciones poco habituales (unilateral o eutiroidea), aunque sus s�ntomas o signos sean leves, para hacer un diagn�stico exacto.

Hay que hacer derivaci�n urgente en caso de: deterioro inexplicable de la visi�n, conciencia de cambio en la intensidad o en la calidad de la visi�n del color en uno o en ambos ojos o antecedentes de subluxaci�n ocular repentina, opacidad evidente de la c�rnea, c�rnea expuesta cuando se cierran los p�rpados o inflamaci�n de la papila �ptica. Se hace una derivaci�n no urgente en los siguientes casos: ojos anormalmente sensibles a la luz, arenosos que no mejoran tras 1 semana de lubricantes t�picos, dolor detr�s de los ojos, detecci�n de un cambio progresivo en el aspecto de los ojos y/o los p�rpados en los �ltimos 1-2 meses causando preocupaci�n en el paciente, diplop�a, y, existencia de retracci�n palpebral, inflamaci�n o enrojecimiento anormal de p�rpado o conjuntiva, restricci�n de movimientos oculares, inclinaci�n de la cabeza para evitar la visi�n doble.

Para Galindo (2021) las opciones del tratamiento incluyen terapia m�dica con bolos de metilprednisolona si el paciente se encuentra en fase activa, en tanto que el tratamiento quir�rgico se hace por medio de descompresi�n orbitaria, donde se dispone en la actualidad de dos t�cnicas, la descompresi�n �sea, mediante extirpaci�n de las diferentes paredes �seas de la �rbita. Se puede: pared medial-etmoidal. Se puede realizar v�a caruncular o v�a endosc�pica nasal, pared lateral superficial o profunda, balanceada (medial y lateral) y suelo orbitario. La otra t�cnica es la descompresi�n grasa, mediante extirpaci�n de contenido intraorbitario del paquete �nfero-temporal.

Seg�n Garc�a (2018) las medidas locales que deben usarse en un paciente con oftalmopat�a tiroidea leve son lubricantes t�picos (l�grimas artificiales y pomada durante la noche), mantener las hormonas lo m�s controladas posible y dejar de fumar. Adem�s a�adir selenio 200 micrograrmos al d�a durante 6 meses desde el diagn�stico. Si esta condici�n leve se convierte en grave entonces se usa la metilprednisolona por 12 semanas, esto demanda vigilancia de los pacientes con enfermedad leve inactive, ya que el 15% pueden llegar a ser de tipo moderada o severa. En el caso de que la enfermedad se mantenga leve, estable e inactiva se puede mantener en observaci�n; en aquellos casos en los que persista una retracci�n palpebral se puede realizar cirug�a para corregirla siempre que se haya mantenido estable m�nimo un a�o.

En los pacientes que presentan una Oftalmopat�a moderada-severa activa (y en los que han progresado desde una leve), se administrar�n corticoides intravenosos en forma de pulsos de metilprednisolona 500 mg una vez a la semana sin asociar v�a oral (6 ciclos, y despu�s otras 6 semanas 250 mg/d�a).

Antes de tratar a los pacientes, se debe descartar disfunci�n hep�tica, hipertensi�n arterial, antecedentes de �lcera, diabetes mellitus, infecci�n urinaria, glaucoma, e infecciones sist�micas como tuberculosis, VIH, s�filis. Para preservar la calidad �sea se asocia al tratamiento calcio, bifosfonatos, vitamina D y omeprazol para minimizar los efectos secundarios de los glucocorticoides, si el tratamiento se prolongara m�s de 3 meses. Adem�s se a�adir� trimetropin-sulfametoxazol 1 vez al d�a a d�as alternos, durante los 3 meses de terapia (Galindo, et al. 2021)

En los pacientes con patolog�a oftalmol�gica tiroidea de condici�n activa moderada o grave sin respuesta a corticoides intravenosos se debe considerar lo siguiente: si presentan diplop�a o una motilidad restringida, se puede recurrir a radioterapia con o sin corticoides orales simult�neos. La radioterapia con dosis acumuladas inferiores (10 Gy) puede ser tan eficaz y mejor tolerada que la de dosis mayores (20 Gy). Hay que tener precauci�n en pacientes menores de 35 a�os, con retinopat�a diab�tica y en hipertensos graves. Otra opci�n son los inmunosupresores como la ciclosporina, las terapias biol�gicas como Rituximab o Tocilizumab. El anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor tipo 1 de la IGF1 (Teprotumumab) est� siendo estudiado pero no est� disponible en todos los pa�ses. La opci�n terap�utica depender� del tipo de oftalmopat�a tiroidea y de la experiencia del equipo multidisciplinar.

Ibarra y Arce (2021) concuerdan en que, dentro de la cirug�a rehabilitadora se pueden realizar diferentes procedimientos en el siguiente orden siempre que sea necesario: descompresi�n orbitaria, cirug�a de m�sculos extraoculares para corregir miopat�a restrictiva y diplop�a si existiese y finalmente, cirug�a palpebral. En pacientes con alto riesgo para la viabilidad ocular (patolog�a muy severa activa), bien sea por peligro de perforaci�n ocular debido a gran proptosis o por neuropat�a �ptica distiroidea, habr� que tratar inmediatamente con glucocorticoides intravenoso, metilprednisolona 1 gr/d�a durante 3 d�as (m�ximo 8 grs). Si hay mejor�a cl�nica, al cuarto d�a se comienza con glucocorticoides orales 120 mg, no menos de 1 mg/kg/d�a en pauta descendente durante 3 a 4 meses. Si a las 48 horas de metilprednisolona endovenosa no hay mejor�a cl�nica, se debe proceder a la descompresi�n orbitaria urgente de la pared medial, con o sin asociaci�n de otras paredes.

El estudio de Hamed, et al. (2018) propone evaluar la eficacia y los efectos perjudiciales de la administraci�n de tocilizumab en pacientes con oftalmopat�a de Graves (OG) moderada a grave o que pone en riesgo la visi�n, que no respondi� adecuadamente al tratamiento con corticosteroides intravenosos en pulsos ya que no se ha comprobado una eficacia que d� las garant�as totales en la recuperaci�n del paciente.

Actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar el uso de Rituximab (RTX) en personas con oftalmopat�a tiroidea. Es posible que los futuros estudios que investiguen el RTX en personas con enfermedad activa deban ser multic�ntricos para poder reclutar suficientes participantes y emitir una valoraci�n suficiente sobre la eficacia y la seguridad de este nuevo tratamiento. (Gonz�lez & Sales, 2021)

En el estudio de Ibarra y Arce (2021) el 34.7% de los pacientes atendidos por oftalmopat�a tiroidea requirieron descompresi�n orbitaria, mientras que al 16.1% se les realiz� cirug�a palpebral y al 8.5% de los pacientes correcci�n quir�rgica de estrabismo. Es decir, el 59.3% de los pacientes requirieron cirug�a; de este porcentaje, el 11.1% requiri� m�s de un tipo de procedimiento mientras que, el 48.2% solo un tipo de intervenci�n. El 48.3% de los pacientes requirieron utilizar lubricante ocular por trastornos de la superficie, en especial ojo seco, mientras que el 52.5% de los pacientes requirieron utilizar hipotensores oculares; de estos pacientes el 21.2% utilizaron un hipotensor, el 17.8% dos hipotensores y el 13.6% 3 hipotensores.

 

 

Complicaciones

La progresi�n de la OT puede generar diversas complicaciones como queratopat�a por exposici�n, miopat�a restrictiva y neuropat�a �ptica, que ante un manejo inoportuno o la omisi�n diagn�stica puede conllevar a disfunci�n visual irreversible. De aqu� la importancia de su estudio, caracterizaci�n e intervenci�n oportunas. (Garc�a, 2018)

La Neuropat�a distiroidea (ND) es la complicaci�n m�s seria y afecta aproximadamente al 4-8% de pacientes con OT. La causa m�s ampliamente aceptada es la compresi�n del nervio �ptico secundaria al incremento de volumen de grasa orbitaria y al engrosamiento muscular en el v�rtice orbitario que puede observarse especialmente en la proyecci�n coronal. Con menor frecuencia, la elongaci�n del nervio �ptico por la proptosis tambi�n puede ser causa de neuropat�a. A pesar del aumento de las pruebas cl�nicas, la ND sigue siendo una complicaci�n dif�cil de diagnosticar y con un pron�stico que mejora significativamente con una detecci�n y tratamiento precoz. Varios estudios han demostrado que ciertos par�metros valorables mediante la TC aumentan la sospecha de ND, y esta t�cnica es la modalidad de elecci�n m�s frecuente en pacientes con OT debido a su capacidad para visualizar huesos y tejidos blandos en la �rbita. (Garc�a, 2018)

 

Conclusiones

De acuerdo con las caracter�sticas cl�nicas y epidemiol�gicas que fundamentan la oftalmopat�a tiroidea, esta muestra mayor prevalencia en mujeres, siendo que la edad de mayor presentaci�n son adultos j�venes, los cuales tienen como factor de riesgo principalmente al tabaquismo, con una controvertida asociaci�n al tratamiento con yodo radioactivo y niveles de hormonas tiroideas alterados. Por lo cual es esencial que el manejo de esta patolog�a se haga con un equipo multidisciplinario y esto abarca no solo el tratamiento, sino tambi�n a la prevenci�n, ya que, contando con estos elementos que configuran riesgo para un paciente, es importante que en las consultas de control del paciente con problemas tiroideos se solicite la intervenci�n del departamento de oftalmolog�a para que se realicen los estudios pertinentes y de esta manera se eviten complicaciones devenidas de la oftalmopat�a tiroidea. Los tratamientos disponibles dependen del tipo de oftalmopat�a y van desde el uso de lubricantes t�picos hasta la descompresi�n orbitaria.

 

 

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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