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Espondilitis Anquilosante diagn�stico y tratamiento

 

Ankylosing Spondylitis diagnosis and treatment

 

Diagn�stico e tratamento da espondilite anquilosante

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: grace.altamirano7@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de septiembre de 2022 *Aceptado: 12 de octubre de 2022 * Publicado: 1 de noviembre de 2022

 

1. M�dica, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.
2. M�dico, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador
3. M�dico, Investigador Independiente, Santo Domingo de los Ts�chilas, Ecuador.
4. Licenciada en Enfermer�a, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.

Resumen

Este articulo trata sobre el diagn�stico y tratamiento de la espondilitis anquilosante, ya que a pesar del tiempo que ha transcurrido desde la descripci�n anat�mica encontrada en momias de Egipto, no se ha determinado la etiolog�a de forma clara y su diagn�stico es bastante dif�cil de instaurar, sin embargo se piensa de que pudiese tener cierto grado de herencia de primer grado, adem�s el tratamiento tampoco ha sido definitivo, ya que este se enfoca en la mejor�a cl�nica del paciente, mas no la cura total del mismo, adem�s de la disminuci�n del dolor y la perdida de la fortaleza postural. Esta patolog�a tiene tendencia a aparecer en varones m�s que en mujeres y por lo general en hombres cauc�sicos en contraste con otras etnias, gracias a la aparici�n del factor HLA-B27, que se a descrito que aparece con una frecuencia del 90% en los hombres de etnia cauc�sica en comparaci�n con los hombres de otras etnias, cuya aparici�n �nicamente se ha visto en el 10% de los pacientes que padecieron esta enfermedad.

Palabras Clave: Espondilitis anquilosante; espondilitis; espondiloartritis; tratamiento espondilitis anquilosante; diagnostico espondilitis anquilosante; pronostico espondilitis anquilosante.

 

Abstract

This article deals with the diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis, since despite the time that has passed since the anatomical description found in Egyptian mummies, the etiology has not been clearly determined and its diagnosis is quite difficult to establish, however, it is thought that it could have a certain degree of first-degree inheritance, in addition, the treatment has not been definitive either, since it focuses on the clinical improvement of the patient, but not its total cure, in addition to the reduction of pain. and loss of postural strength. This pathology has a tendency to appear in men more than in women and generally in Caucasian men in contrast to other ethnic groups, thanks to the appearance of the HLA-B27 factor, which has been described as appearing with a frequency of 90% in men. of Caucasian ethnicity compared to men of other ethnicities, whose appearance has only been seen in 10% of patients who suffered from this disease.

Keywords: ankylosing spondylitis; spondylitis; spondyloarthritis; ankylosing spondylitis treatment; diagnosis ankylosing spondylitis; ankylosing spondylitis prognosis.

 

Resumo

Este artigo trata do diagn�stico e tratamento da espondilite anquilosante, pois apesar do tempo transcorrido desde a descri��o anat�mica encontrada nas m�mias eg�pcias, a etiologia n�o foi claramente determinada e seu diagn�stico � bastante dif�cil de estabelecer, entretanto, acredita-se que pode ter certo grau de heran�a de primeiro grau, al�m disso, o tratamento tamb�m n�o tem sido definitivo, pois foca na melhora cl�nica do paciente, mas n�o na sua cura total, al�m da redu��o da dor e da perda. de for�a postural. Esta patologia tende a aparecer mais em homens do que em mulheres e geralmente em homens caucasianos em contraste com outros grupos �tnicos, gra�as ao aparecimento do fator HLA-B27, que foi descrito como aparecendo com uma frequ�ncia de 90% em homens . de etnia caucasiana em compara��o com homens de outras etnias, cuja apar�ncia s� foi observada em 10% dos pacientes que sofriam desta doen�a.

Palavras-chave: Espondilite anquilosante; espondilite; espondiloartrite; tratamento da espondilite anquilosante; diagn�stico espondilite anquilosante; progn�stico da espondilite anquilosante.

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Introducci�n

La espondilitis anquilosante es una enfermedad bastante compleja, degenerante, y debilitante, con una prevalencia a nivel mundial de hasta el 0.9%, a pesar del avance m�dico y tecnol�gico, no se han esclarecido ni la etiolog�a ni la patogenia, su diagn�stico hasta el d�a de hoy resulta complicado, es por esto que el tratamiento y manejo de estos pacientes aun no llegan a ser 100% eficaces, sin embargo, la ciencia intenta de alg�n modo satisfacer adecuadamente una estrategia terap�utica.(1)

BREVE HISTORIA

El concepto espondilitis anquilosante se remonta en estudios paleopatol�gicos en momias egipcias, que sugieren que esta patolog�a ha afligido a la humanidad desde la antig�edad. El primero en describir anat�micamente los hallazgos patol�gicos de estas momias, fue Realdo Colombo presentando las anomal�as t�picas de esta patolog�a en 1559, a�os m�s tarde Bernard Connor, un m�dico irland�s, describi� un esqueleto humano que fue desenterrado, en el que encontr� una marcada curvatura en la columna, del ilion, el sacro y 5 v�rtebras lumbares, 10 tor�cicas. Posterior a este hallazgo, encontr� 5 costillas derechas y 3 izquierdas fusionadas a las que las denomino �las uniones� lo que resultaba en un hueso continuo, por �ltimo, se describi� las consecuencias de la curvatura espinal en el movimiento y respiraci�n de estos pacientes.(2)

Entre otras descripciones cl�nicas, varios hallazgos y descripciones similares fueron detalladas en los a�os 1831 y el a�o 1879, lastimosamente no se detallaron tratamientos que mejore la calidad de vida de este tipo de pacientes. A�os m�s tarde en el a�o 1920 se determinaron las primeras manifestaciones radiogr�ficas con presencia de sacroilitis en enfermedades tempranas y sindesmofitos en enfermedades avanzadas, estas descripciones permitieron dilucidar la cl�nica de curso y evoluci�n (3)

A mediados de la d�cada de 1900 los informes radiogr�ficos, epidemiol�gicos y cl�nicos tuvieron relevancia y se determinaron varios grados de artritis y artropat�as asociadas, es por esto que se describen conceptos de espondilo artropat�as como una familia de trastornos interrelacionados que comparten caracter�sticas cl�nicas y gen�ticas distinta a las de la artritis reumatoide(4)

CLASIFICACION

La mayor�a de los pacientes tienen compromiso predominantemente axial (llamada espondilitis anquilosante axial). Algunos tienen compromiso predominantemente perif�rico. Entre aquellos con afectaci�n axial, algunos no tienen ninguna evidencia de sacroile�tis en las radiograf�as simples. Por lo tanto, algunos expertos clasifican la espondilitis anquilosante de la siguiente manera:(4)

• Espondilitis anquilosante axial: �Tiene un predominio de compromiso axial y hallazgos radiol�gicos t�picos de sacroilitis
• Espondilitis anquilosante no radiol�gica: cl�nicamente similar espondilitis anquilosante a la axial, pero sin hallazgos radiol�gicos t�picos de sacroilitis
• Espondilitis anquilosante perif�rica: espondilitis anquilosante con compromiso a predominio perif�rica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIAGN�STICO(5)

Entre los ex�menes diagn�sticos que se pueden solicitar son

• Radiograf�a de columna lumbosacra y sacroil�aca
• An�lisis sangu�neos en los que se verificaran (velocidad de sedimentaci�n globular, ant�geno humano leucocitario, hemograma completo y prote�na C reactiva
• Criterios cl�nicos expl�citos detallados por la Assessment of Spondyloarthritis international Society)

Se deber� sospechar de espondilitis anquilosante en pacientes j�venes, entre ellos principalmente hombres, que refieran dolor de espalda al caer la noche, cifosis, disminuci�n de la expansi�n tor�cica, tendinitis aquiliana o a nivel de la r�tula, uve�tis anterior que no ha podido ser explicada.(6) En una primera instancia al presentarse un paciente con estas caracter�sticas o al menos 2 de ellas, deber�n hacerse estudios de eritro sedimentaci�n de HBL-B27, prote�na C reactiva y el hemograma completo, adem�s se puede a�adir estudios de factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares, pero �nicamente para descartar otras enfermedades.(7)

El alelo HBL-B27 se encuentra presente el 90% de los casos cuando se trata de pacientes de etnia Blanca y �nicamente en el 10% de los pacientes de diferente etnia, al momento no existen estudios de laboratorio espec�ficos para la detecci�n de esta patolog�a, sin embargo, los estudios mencionados permitir�n el aumento de la sospecha o descartar otras patolog�as que pudieren ser similares a la espondilitis anquilosante, luego de realizar los estudios se debe realizar una radiograf�a de la columna lumbosacra, y sacroil�aca, pues se deber� descartar o confirmar la presencia de sacroile�tis en la radiograf�a misma que apoyara el diagnostico. Algunos pacientes incluso pueden requerir de una resonancia magn�tica p�lvica para buscar sacroile�tis que pueden pasar desapercibidas en las radiograf�as. En estos pacientes la resonancia magn�tica muestra una presencia de oste�tis o incluso de erosiones tempranas, y se tomaran en cuenta los criterios de la assessment of spondyloarthritis international society por sus siglas (ASAS) estos son �tiles para, diagnosticar a los pacientes m�s temprano en el proceso de la enfermedad.(7,8)

Dichos criterios se aplican a pacientes que han presentado dolor de espalda de >3 meses de evoluci�n y que tienen < de 45 a�os de edad. El diagnostico suele basarse gracias al uso de estos criterios tanto imagenol�gicos como cl�nicos. De modo que para cumplir con dichos criterios cl�nicos los pacientes deber�n tener HLA-B27 y al menos 2 caracter�sticas seg�n los criterios que son:(9)

• Dactilitis
• Artritis
• Psoriasis
• Presencia de HBL-B27
• Prote�na C reactiva elevada
• Antecedentes familiares de espondilitis anquilosante
• Antecedentes de dolor de espalda inflamatorio
• Respuesta favorable a analg�sicos de tipo AINE.

Es importante la anamnesis en todo tipo de paciente, ya que permitir�n distinguir un dolor de espalda inflamatorio de uno no inflamatorio, ya que el dolor inflamatorio inicia a los 40 a�os de edad o incluso antes, con un inicio gradual, rigidez matinal, con mejor�a a la actividad y un tiempo de duraci�n de > de 3 meses antes de la primera consulta m�dica. En aquellos pacientes con espondilitis anquilosante activa en fases tempranas la eritrosedimentacion y otros reactantes de fase aguda no siempre est�n elevados por ejemplo la PCR, los resultados de anticuerpos antinucleares aparecen negativos, el marcador gen�tico HLA-B27 no suele ser �til debido a que los valores predictivos positivos y negativos son bajos. Las primeras anormalidades radiol�gicas son pseudo ensanchamientos por erosi�n subcondral, seguido de una esclerosis o estrechamiento tard�o, y finalmente una fusi�n de las articulaciones sacroil�acas, es importante tener en consideraci�n que los cambios son sim�tricos, al inicio las v�rtebras lumbares adoptan una forma cuadrada, con presencia de esclerosis en los extremos, y se observara calcificaci�n ligamentosa puntiforme y la presencia de sindesmofitos.(2,9,10) Posterior a este hallazgo se producen cambios de columna de bamb�, causado porque los sindesmofitos son prominentes, se da una calcificaci�n ligamentosa paravertebral difusa y osteoporosis, estos cambios aparecen en algunos pacientes en los primeros 10 a�os.(2,9,10)

En muchos casos algunos cambios t�picos de la espondilitis anquilosante no son visibles en la radiograf�a simple durante a�os. La resonancia magn�tica suele mostrar cambios antes, sin embargo, no existe a�n un consenso respecto a su papel en el diagnostico sistem�tico, debido a la falta de datos prospectivos, la resonancia magn�tica p�lvica debe indicarse si el �ndice de sospecha es alto, o si existe la necesidad de descartar otras causas que pudiesen explicar la sintomatolog�a del paciente. Una hernia del disco intervertebral puede causar dolor de espalda o una radiculopat�a similar a la espondilitis anquilosante, pero este dolor se va a limitar a la columna y alas ra�ces nerviosas, los s�ntomas por lo general son m�s bruscos y no suelen existir manifestaciones sist�micas ni tampoco se encuentran anormalidades en estudios de laboratorio, en caso de ser necesario la tomograf�a o la resonancia pueden diferenciarla de una espondilitis anquilosante. La afectaci�n de una �nica articulaci�n sacroil�aca sugiere una espondiloartropat�a diferente, como por ejemplo una espondilitis tuberculosa que puede simular bastante a la espondilitis anquilosante.(11,12)

PRONOSTICO

La espondilitis anquilosante se caracteriza por presentar brotes que pueden ir de leves a moderados causando una inflamaci�n activa que se alternan con periodos de poca o ninguna inflamaci�n, en la gran mayor�a de los pacientes, con el tratamiento adecuado la discapacidad tiende a ser m�nima o nula, y pueden llevar una vida plena y productiva a pesar de la rigidez de la espalda, a veces la evoluci�n es grave y progresiva ya que puede producir deformaciones bastante marcadas, hasta el punto de ser incapacitantes.(13�15)

TRATAMIENTO(16)(17) (18)

Para el tratamiento de la espondilitis anquilosante se incluye el uso de:

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
• Sulfasalizina, metrotexato, antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa o antagonistas de las interleuquinas como el secukinumab.
• Ejercicios y medidas de apoyo

La sulfasalazina forma parte de la familia de las sulfonamidas, puede ayudar a reducir los s�ntomas de la inflamaci�n articular perif�rica y adem�s puede ayudar a disminuir los valores de los marcadores de inflamaci�n en estudios de laboratorio, se debe iniciar una dosis de 500 mg/d�a y posterior se debe aumentar en 500 mg/d�a a intervalos de 1 semana hasta tener una dosis de mantenimiento de 1 gr a 1.5 o 2gr 2 veces al d�a. Se debe tener en cuenta el riesgo de neutropenia aguda, por lo que se debe controlar al paciente con hemogramas tanto al inicio como el tratamiento como 1 semana posterior al aumento del medicamento. Los s�ntomas articulares perif�ricos tambi�n tienden a ser aliviados con metotrexato, pero los s�ntomas vertebrales no desaparecen, ni mejoran, los antagonistas del TNF-alfa como por ejemplo etanercept o inflicimab, adalimumab, certolizumab son a menudo bastante efectivos para el tratamiento del dolor de espalda inflamatorio. El secukinumab al ser un antagonista de Il-17 tambi�n es eficaz reduciendo la inflamaci�n y los s�ntomas articulares, y puede administrarse a una dosis de 150mg por v�a subcut�nea en las semanas 0-1-2-3 y 4, y luego cada 4 semanas, los efectos secundarios suelen ser urticaria, infecci�n de la v�a a�rea superior, o infecciones mic�ticas por c�ndida, diarrea, herpes zoster, y enfermedad inflamatoria intestinal, el ixekizumab tambi�n es inhibidor de la IL-17 y puede administrarse para la espondilitis anquilosante activa en una inyecci�n de 80mg/ml para pacientes adultos cada 4 semanas despu�s de una dosis de carga de 160 mg es decir 2 inyecciones de 80mg, en la semana 0 seguido de 80mg en las semanas 2-4-6-8-10 y 12. Puede administrarse como monoterapia o combinado con un AINE.(15,16,19)

Es importante tener en cuenta que los corticoides sist�micos, y en su mayor�a los f�rmacos antirreum�ticos no han demostrado beneficios en la espondilitis anquilosante y por este motivo no deben usarse. Para mantener una postura adecuada y la plenitud del movimiento articular, es importante realizar un plan de ejercicios diarios, y otras medidas de apoyo ya sea por parte de ejercicios guiados por fisioterapia, o ejercicios guiados al plan postural o terap�utico, mismos que ser�n vitales para fortificar grupos musculares que se oponen a la direcci�n de las deformaciones potenciales (los m�sculos extensores en lugar de los flexores).(8)(20)

Discusi�n

La espondilitis anquilosante forma parte de las espondilo artritis, sin embargo esta a�n no presenta una etiolog�a clara, o un tratamiento definitivo, la ciencia ha mejorado la calidad de vida de los pacientes que han sido afectados por esta patolog�a, con ayuda de medicamentos, como de fisioterapia, es necesario realizar seguimiento y mantener controlados a los pacientes que padecen esta patolog�a y est�n siendo tratados, puesto a los efectos secundarios que produce el tratamiento y las complicaciones que los mismos pudiesen a tener en el paciente.

Conclusiones

• La espondilitis anquilosante afecta principalmente a hombres y de estos, en su mayor�a a aquellos que forman parte de la etnia cauc�sica, ya que se ha visto el marcador HLA-B27 en el 90% de los pacientes que padecen esta patolog�a y �nicamente en el 10% de los pacientes que padecen la enfermedad pero que son de otra etnia.
• El tratamiento se enfoca en disminuir los factores inflamatorios, disminuir el dolor, y mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes

El tratamiento farmacol�gico deber� ir de la mano con el tratamiento deportivo, de modo que el paciente se mantenga activo, y los m�sculos extensores se fortifiquen m�s que los flexores, permitiendo al paciente mantener una postura adecuada, y evitando posturas insidiosas que pudiesen empeorar el cuadro.

 

Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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