Resumo

A s�ndrome do intestino curto � uma patologia na qual o paciente perde grande parte do intestino delgado ap�s uma ressec��o cir�rgica, dependendo do tipo de anastomose que o cirurgi�o realiza, pode ser de 3 tipos. Ao considerar todas as fun��es que o intestino delgado desempenha, dentre elas as mais importantes s�o a absor��o de nutrientes e a homeostase no organismo, perder uma por��o consider�vel pode levar � fal�ncia intestinal. O tratamento � focado na reposi��o das perdas e no tratamento dos sintomas; Para que esse tratamento m�dico funcione, ele deve ser multidisciplinar e, caso seja poss�vel que o paciente seja candidato a um procedimento cir�rgico, ele deve ser realizado de forma adequada a fim de melhorar sua qualidade de vida.

Introducci�n

El sistema digestivo cumple funciones muy importantes, las m�s importantes son la digesti�n y absorci�n de nutrientes, en el intestino delgado y grueso existen mecanismos importantes para mantener la homeostasis del cuerpo (1,2). El hombre adulto tiene aproximadamente de 300 a 800 cm de longitud de intestino delgado medida desde el �ngulo duodenoyeyunal, dentro de su estructura es importante la funci�n de la mucosa, los pliegues y vellosidades de Kerkring (1,2,3,4). Teniendo en cuenta estas caracter�sticas anat�micas podemos decir que a nivel del intestino existe aproximadamente 600 m² donde se podr� realizar la absorci�n de nutrientes (4).^��

Se habla de s�ndrome de intestino corto cuando un paciente tiene menor a 200 cm de longitud de intestino delgado medido desde el p�loro o el ligamento de Treitz (5,6,7,8,9,10,11). Por tal motivo, al perder una superficie significativa para la absorci�n de nutrientes la capacidad de mantener la absorci�n normal de nutrientes, electrolitos y agua es baja (1,10).

La frecuencia de esta patolog�a no es clara debido a que el reporte de estas no se realiza de forma adecuada para su estudio epidemiol�gico; en cuanto a la etiolog�a de esta es variada en dependencia de las caracter�sticas de cada poblaci�n de la regi�n de estudio. Esta revisi�n de literatura se realiza con el fin de describir las principales causas de intestino corto, la cl�nica, el abordaje terap�utico y las principales complicaciones.

M�todo

Este art�culo es de tipo descriptivo y b�squeda sistematizada de art�culos cient�ficos de alto impacto y libros en fuentes como PubMed, Scielo, DynaMed, New England, Google acad�mico, Ebook Central y Springer. Los art�culos que se utilizar�n ser�n para el desarrollo de la revisi�n bibliogr�fica son de los �ltimos 7 a�os; es decir, desde el 8 de mayo del 2015 hasta febrero del 2022. La literatura que se utilizo fue en espa�ol, ingl�s, franc�s, alem�n y ruso. Para la b�squeda de estos art�culos se utiliz� palabras claves como intestino corto en adultos con epidemiolog�a, tratamiento y causas. Entre los criterios de inclusi�n fueron: que la poblaci�n de estudio sea adulta, que la publicaci�n del art�culo sea desde el 2015, que sean publicaciones de revistas de alto impacto, publicaci�n de libros de los �ltimos 5 a�os; como criterios de exclusi�n fueron todos los documentos que ten�an por poblaci�n a ni�os, art�culos publicados antes del 2015, tesis de grado, art�culos que no han sido publicados en revistas de alto impacto, publicaci�n de libros m�s de 6 a�os.

Epidemiologia

No existe una recolecci�n o base de datos confiable ya que el reporte de estos casos es escaso y no se realiza de forma adecuada, pero se cree que existe una prevalencia de 5-10 casos por 1 mill�n de personas (12), de los cuales 1 a 3 requieren nutrici�n parenteral (8,9); siendo m�s frecuente en el g�nero femenino que en el masculino ya que su longitud de intestino es menor (13,14). Pero varia en dependencia del lugar, en E.E.U.U se reporta 30 casos por mill�n de habitantes, en Europa 1.4 casos y en Espa�a 4.18 pacientes solo en el a�o 2018 (13,14). Los pacientes que requieren nutrici�n parenteral generalmente tienen una supervivencia de 2 a�os el 80%, de 5 a�os el 70% y 10 a�os el 45% (1,15).

Etiolog�a

La etiolog�a en los pacientes adultos depende de varios factores del pa�s como la econom�a, la cultura, la parte hist�rica, la pol�tica, la geograf�a, la religi�n, los aspectos m�dicos y educativos (2). En este grupo de personas las causas son por resecci�n quir�rgica, desde la m�s a la menos importante tenemos a la isquemia mesent�rica, enfermedad de Crohn, traumas, hernias internas, v�lvulos, neoplasia, enteritis por radiaci�n, divert�culo de Meckel, poliposis familiar, hernia estrangulada, anomal�a del desarrollo intestinal, perforaci�n de divert�culos y abscesos interasas (1,3,7,9,10,12,13,15,16).

Clasificaci�n

Se puede identificar tres tipos seg�n su anatom�a posterior a la anastomosis, esta clasificaci�n nos permitir� identificar al paciente y la necesidad de nutrici�n parenteral (3,7,12,17):

�         Yeyunostom�a terminal o tipo 1: solo queda una porci�n del yeyuno sano y se realiza una anastomosis a la pared abdominal con la porci�n final del yeyuno.�

�         Anastomosis yeyunoc�lica o tipo 2: se extrae parte del yeyuno terminal y el colon proximal que se encuentran da�ados, posterior se anastomosa el yeyuno con el colon sano.

�         Anastomosis yeyunoileal o tipo 3: en esta se extraer porciones del yeyuno y una porci�n proximal del �leon, posterior se anastomosa el yeyuno con el �leon distal sano.

Cl�nica

Se puede presentar con una cl�nica muy variada en dependencia del sitio de resecci�n, tipo de anastomosis y la presencia de colon, entre los signos y s�ntomas son deposiciones diarreicas, esteatorrea, hiperfagia, deshidrataci�n (fatiga, cefalea, n�usea y alteraci�n card�aca), alteraci�n electrol�tica (hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) , deficiencia nutricional (prote�nas, grasas, carbohidratos y vitaminas), anemia (por hierro y B12), p�rdida de peso, parestesia, dermatitis y alteraci�n en el metabolismo del calcio y el magnesio (5,7,10,11,16,13,17,18).

Diagn�stico

Aunque el diagn�stico de esta patolog�a es cl�nico podemos pedir una serie de ex�menes considerando la gravedad del paciente. Entre los ex�menes de laboratorio puede ser de ayuda una biometr�a para determinar la presencia de anemia por deficiencia de vitamina B12, folatos o hierro; los niveles de electrolitos, vitaminas y minerales son importantes valorar por su baja absorci�n (5). Pedir electrolitos en orina es importante al cambiar la dieta del paciente para una correcci�n adecuada. Se requiere de glucosa tanto en sangre como en heces sobre todo cuando las deposiciones son excesivas y l�quidas; se debe valorar el perfil hep�tico, bilirrubinas y la cuantificaci�n de la citrulina que nos permite valorar la capacidad de funcionamiento del intestino delgado (4,17).

En el caso de los ex�menes de imagen la utilizaci�n de una fluoroscopia permitir� determinar la longitud de intestino delgado cuando el m�dico no est� seguro de la longitud de este �rgano; el uso de la densitometr�a y la radiograf�a �sea permite valorar la osteomalacia y la osteoporosis que el paciente puede desarrollar. La ecograf�a o de la tomograf�a computarizada nos ayudan a determinar la presencia de c�lculos a nivel renal o en la ves�cula (5).

Complicaciones

Las complicaciones que se presentan son por una alteraci�n en el metabolismo y a nivel de la v�a para la nutrici�n parenteral (3,12), entre las principales complicaciones son:

La diarrea cr�nica o mal controlada aparte de ser un s�ntoma es una complicaci�n que se presenta por la alteraci�n a nivel de acidez, de las enzimas, l�quidos ingeridos, absorci�n, sales biliares y hormonas intestinales (13,19).

La hepatopat�a asociada a insuficiencia intestinal es la complicaci�n m�s com�n en pacientes con menos de 50 cm de intestino remanente, sin �leon, sin v�lvula ileocecal, ausencia de colon, sin dieta oral, sobrecrecimiento bacteriano, sepsis recurrente, hiperglucemia cr�nica y ayuno prolongado. El paciente puede presentar colestasis cr�nica, esteatosis, esteatohepatitis o fibrosis perivenular y portal, considerando que la fibrosis y la insuficiencia intestinal son las responsables del 4% de muerte en este grupo de personas (3,12,19).

Los c�lculos renales de oxalato se presentan en el 25% de los pacientes que conservan intacto el colon pero tienen una resecci�n extensa del �leon (3,10). Estos se forman ya que al no absorberse los �cidos grasos en la parte terminal de �leon se unen al calcio y al no unirse con el �cido ox�lico este es absorbido por el intestino grueso para filtrarse por el ri��n y en este punto el oxalato se puede unir al calcio y desarrollar nefrolitiasis o nefropat�a obstructiva progresiva (10,13,19).�

La colelitiasis est� presente en pacientes con colon entre un 31-45%, los c�lculos m�s comunes son los de bilirrubinato de calcio (3,12). Los que tienen menos de 180 cm de intestino y sin v�lvula ileocecal tienen mayor riesgo de desarrollar c�lculos o barro biliar; para su formaci�n se alteran 2 mecanismo que es la circulaci�n enterohep�tica del �cido biliar por resecci�n del �leon y la estasis biliar que est� dada por la ausencia de contractilidad de la ves�cula y la colecistoquinina que son regulados por los �ltimos 100 cm de �leon terminal (3,12,13).

La encefalopat�a D-l�ctica se caracteriza por un cuadro de disartria, ataxia, estado mental alterado, psicosis, convulsiones, coma, oftalmoplej�a o nistagmo (10,13). El paciente presenta una acidosis metab�lica con una brecha de ani�n gap elevado, este cuadro se produce al no absorberse los carbohidratos que luego pasan al colon donde son metabolizados y aumenta el crecimiento de bacterias formadoras de D-l�ctico (bifidobacterias, lactobacilos y eubacterias) (3,10).

En cuanto a las complicaciones del cat�ter venoso central son la sepsis, infecciones y oclusi�n del cat�ter por trombos.� En el caso de las infecciones generalmente son polimicrobianas y entre los pat�genos m�s comunes aislados en esta zona son S. aureus, P. aeruginosa, Baciloespecies, micrococoespecies, Propionibacteria, hongos o micobacterias (10,13,19). En el caso de la sepsis se presentan cuando la nutrici�n parenteral es a largo plazo y al no realizar una higi�nica manipulaci�n, es el motivo de al menos una hospitalizaci�n al a�o por sepsis y llegando a ser una de las causas de mortalidad (10,19).�

La deficiencia nutricional es un gran problema en estas personas debido a la anatom�a que presentan debido a que no absorbe los requerimientos necesarios llegando a tener niveles bajos de hierro, calcio, zinc, magnesio, potasio, sodio y vitaminas D - B1 -B12 � K. Al agotar las reservas que se encuentran el cuerpo pueden llegar a presentarse con cuadros de deshidrataci�n, anemia, enfermedad �sea, enfermedad metab�lica en el desarrollo de cart�lago, hueso, tejido conectivo y a nivel de la funci�n de neuronal (3,13,19).

Ulcera p�ptica o esofagitis se presentan al tener una hipersecreci�n en la etapa aguda que aumenta la acidez a nivel intestinal sobre todo en estos pacientes al estar disminuida la secreci�n enzim�tica no pueden mantener un equilibrio adecuado del �cido g�strico (4,17,19).

Tratamiento m�dico

El tratamiento va a depender de la fase postquir�rgica en la que se encuentre, tambi�n del tipo de anastomosis realizada, la presencia de colon y de v�lvula ileocolica; considerando que estos puntos son importantes para determinar las posibles deficiencias y complicaciones que se pueden presentar en el paciente (16). Teniendo en cuenta estos aspectos el tratamiento m�dico se base en 3 pilares fundamentales que son: el manejo m�dico, una correcta nutrici�n parenteral y la resoluci�n quir�rgica

En la fase aguda que es posterior a resecci�n hasta las 3 a 4 semanas es importante la reposici�n de l�quidos, electrolitos de forma inmediata por v�a intravenosa; de ser posible y tolera la v�a oral es importante comenzar a hidratar con sueros de hidrataci�n oral. Cuando el paciente se encuentre estable es necesaria la nutrici�n parenteral y esta depender� del tipo de anastomosis realizada y las deficiencias que presente (9,13).

En la fase de adaptaci�n que dura en 1 a 2 a�os el organismo se adapta a la dieta, la nutrici�n enteral y el uso de medicamento que act�an en el enlentecimiento del tr�nsito intestinal permitiendo que el intestino absorba los micronutrientes que necesite. Es necesario que el m�dico incentive a la alimentaci�n por v�a oral ya que promueve la absorci�n como la adaptaci�n a nivel intestinal y en el caso de ser necesario se debe completar la dieta con suplementos vitam�nicos y minerales (13). Por �ltimo, en la fase cr�nica el 50% de los pacientes logran una adaptaci�n intestinal adecuada por lo que realizar el destete de la nutrici�n enteral resulta beneficioso, pero los pacientes que no logran la adaptaci�n depender�n de una nutrici�n parenteral domiciliaria total (13).

Manejo nutricional

Se debe recordar que si el intestino funciona hay que iniciar una alimentaci�n v�a oral y de necesitarlo combinarla con la v�a parenteral, sobre todo en las fases de hipersecreci�n (aguda) y la de adaptaci�n (16). Es importante mantener una dieta de preferencia s�lida, evitar bebidas hipot�nicas y ser una dieta hipercal�rica e hiperproteica. Se recomienda el consumo de productos l�cteos o rico en calcio a excepci�n de la leche ya que aumenta el vaciamiento g�strico y evitar el consumo de oxalatos en pacientes con colon intacto por el riesgo de desarrollar litiasis (12,13). Mantener una dieta baja en grasas ayuda a una mejor absorci�n del calcio, magnesio y zinc (11).

Es importante mantener una dieta rica en carbohidratos sobre todo los cereales que ayudan a disminuir las perdidas excesivas en la diarrea cr�nica (4). Se debe iniciar con un aporte de 600 kcal/d�a y aumentar diariamente 200 kcal, este aporte debe ser repartidas en varias comidas; se recomienda que tengan entre 6 a 8 comidas al d�a (16). Se debe evitar el consumo de verduras de fibra larga, frutas o verduras flatulentas, alimentos dif�ciles de digerir y realizar las comidas de s�lidos y l�quidos por separado (20).

En cuanto a la hidrataci�n que se recomienda las sales de rehidrataci�n oral con una concentraci�n de sodio de 90 a 120 mEq/L con una relaci�n de carbohidrato y sodio de 1:1 (1,20). El requerimiento normal en estas personas es de 25 a 35 ml/kg de peso corporal total (16). Se puede optar por comprar los sobres que son asequibles en las farmacias o hacerlos de forma casera, pero el m�dico debe tener cuidado y hacer un control adecuado de la diuresis, deshidrataci�n recurrente, cuadros de hipotensi�n o lesi�n renal aguda ya que en este caso ser�a necesario la reposici�n de l�quidos de forma parenteral (1).

Nutrici�n parenteral

Es importante que en la fase aguda se inicie con la colocaci�n de soporte nutricional parenteral posterior a la resecci�n de intestino cuando el paciente se encuentre estable (13). Se debe tener en cuenta que este tipo de nutrici�n puede ser estrictamente necesaria sobre todo en pacientes con una yeyunostom�a terminal con menos de 115 cm de intestino delgado sano, en una anastomosis yeyunoc�lica con menos de 60 cm de intestino delgado y en una anastomosis yeyunoileal con menos de 35 cm de intestino delgado remanente; pero s� es el intestino es mayor en cada caso la adaptaci�n y poder revertir la insuficiencia intestinal es mayor (3,11). Para una correcta reposici�n de las necesidades diarias de un paciente adulto se describen en la tabla 1.

Figura 1: Suplementaci�n enteral completa para pacientes adultos

En cuanto a la reposici�n de vitaminas y oligoelementos deben reponerse por completo, es importe sobre todo el control y la reposici�n de vitamina B12 cuando hay una resecci�n m�s de 100 cm del �leon; en este caso se coloca 1000 μg de vitamina B12 intramuscular cada 3 meses (10).

Es necesario tener en cuenta que la reposici�n por medio de esta v�a por un largo tiempo puede causar una gran variedad de problemas, es por esta raz�n que el destete de la nutrici�n parenteral es importante pudiendo ser desde el primer a�o hasta los 5 a�os, teniendo mejores resultados que este realice antes de los 2 a�os (2,12).

Medicamentos

El medicamento que se administra est� enfocado sobre todo en disminuir o atenuar la sintomatolog�a. En el caso de la diarrea se usan medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal como loperamida (4-16 mg/d�a) o difenoxilato (2,5-7,5 mg QID), siendo estos dos los medicamentos de primera l�nea y como segunda opci�n se puede utilizar la code�na (30-60 mg cada 6 horas) o tintura de opio; pero en el caso de la resecci�n del �leon se puede utilizar la colestiramina (≤24 g/d�a) pero debe ser de forma cuidadosa ya que aumenta la esteatorrea, por lo que est� contraindicada su uso si el paciente presenta una esteatorrea de >20mg/d�a (1,4,5,6,17,12).

�En la primera etapa postquir�rgica entre los 6 a 12 meses hay un aumento de la secreci�n g�strica por lo que se recomienda el uso de antagonistas de histamina-2 o los inhibidores de la bomba de protones, el m�s recomendado es el esomeprazol 40 mg BID en la fase aguda y posterior 40 mg QD (1,12). Esta acci�n puede causar un sobrecrecimiento bacteriano y ser perjudicial para la vida por lo que es importante la implementaci�n de un antimicrobiano de amplio espectro (12).

Los factores tr�ficos se recomiendan para el desarrollo de la vellosidad intestinal y disminuye la dependencia de la nutrici�n parenteral (12). La teduglutida a 0.05 mg/kg/d�a mejora la respuesta de absorci�n de nutrientes bajando en un 20% el volumen de nutrici�n parenteral a la semana 20 de su uso; este an�logo del p�ptido similar al glucag�n-2 es el m�s recomendado y utilizado en este s�ndrome (12,21). Este medicamento ha creado una buena respuesta en los pacientes con intestino corto sobre todo en los que tienen el colon intacto, puede tener efectos adversos como dolor abdominal, n�useas y v�mitos que se pueden controlar con tratamiento m�dico sin problema (7,21). Una forma de controlar la eficacia de este es mediante la cuantificaci�n de la citrulina que nos indica una mejora en los enterocitos y que existe un desarrollo adecuado en la longitud de las vellosidades del intestino (11). El uso de la liraglutida que es un an�logo del glucag�n-1 y el uso de la hormona del crecimiento a�n siguen en estudio por sus resultados contradictorios; aunque el uso de la hormona de crecimiento ha tenido buenos resultados sobre todo en pacientes con menos de 100 cm de intestino delgado sin colon y con 50 cm de intestino delgado con colon intacto (7,12,21).

Tratamiento quir�rgico

Actualmente existe una variedad de procedimientos quir�rgicos que ayudan a estos pacientes para que puedan mejorar su calidad de vida, para la selecci�n de un procedimiento se debe considerar varios factores como la longitud, la funci�n y el calibre del intestino (1). Se debe informar de manera adecuada que estos procedimientos mejoran la absorci�n de nutrientes, retrasan el tr�nsito intestinal y este procedimiento no sustituye la nutrici�n parenteral, pero ayuda a la disminuci�n gradual de esta (7,17). Para realizar un procedimiento al menos es necesario una espera de 3 a 6 meses (15).

En el caso del que el problema se encuentre a nivel de la longitud del intestino el procedimiento de Bianchi (LILT) imagen 1 es el ideal, esta t�cnica consiste en dividir a lo largo el intestino dilatado de forma longitudinal y realizar anastomosis terminoterminal, de esta manera se obtiene el doble de longitud que al inicio (5,6,7,15,22). Otro procedimiento muy utilizado es la enteroplastia transversa en serie (STEP) imagen 2 en el que se realiza varios estrechamientos de la luz intestinal por medio de grapas lineales opuestas entre ellas en forma de zig-zag (6,7,15,22). Una tercera t�cnica de para utilizar es la reversi�n segmentaria en la cual aumenta el tiempo de contacto con las vellosidades intestinales, en este procedimiento se trata de hacer el segmento antiperist�ltico lo m�s largo posible en los �ltimos 10 cm del intestino delgado (7,15). El procedimiento de alargamiento y adaptaci�n intestinal en espiral (SILT) imagen 3 en este caso se corta en forma de espiral por el intestino, posterior se estira y se cierra dejando una luz luminal de un di�metro adecuado (22). Al realizar estos prendimientos tan solo el 45% de los pacientes logran abandonar la nutrici�n parenteral posterior a los 5 a�os y al menos presentan una supervivencia de 84% en este mismo tiempo (7,8).

Figura 2: Procedimiento de Bianchi (LILT)

Figura 3: Enteroplastia transversa en serie (STEP)

Figura 4: Procedimiento de alargamiento y adaptaci�n intestinal en espiral (SILT)

La opci�n del trasplante intestinal puede ser aislada, combinados generalmente son de intestino y de h�gado y la �ltima es la multivisceral (7). Para este procedimiento existen condiciones, por lo cual esta opci�n terap�utica debe ser valorada adecuadamente o cuando el paciente cumpla con las indicaciones. Indicado en pacientes que presenten complicaciones graves de la nutrici�n parenteral (enfermedad hep�tica terminal con insuficiencia intestinal, p�rdida del acceso venoso o infecci�n frecuentes del cateter),� compromiso de varios �rganos, si presenta p�rdidas importantes de l�quidos y deshidrataci�n severa recurrente, patolog�as que ponen en riesgo la vida del paciente (poliposis adenomatosa familiar, enfermedades cong�nitas o pseudoobstrucci�n intestinal cr�nica), si existe un intestino delgado ultracorto, mala calidad de vida a pesar de un buen tratamiento m�dico (1,8,12,15).

Actualmente en el estudio de Kovler y Hackam describe que existen avances cient�ficos para el tratamiento de este s�ndrome; uno de ellos es sobre el desarrollo de una terapia a base de organoides que son c�lulas madre intestinales, al cultivar estas c�lulas ser�n capaces de formar estructuras parecidas al exterior e interior del intestino. Esta investigaci�n ha dado buenos resultados a nivel de la colitis en ratones, pero a�n no logran su objetivo en esta patolog�a. Otra opci�n es la de generar un intestino delgado artificial dise�ada por tejido, pero este debe cumplir con la estructura compleja del intestino y crear un peristaltismo adecuado; esta idea y avances de ingenier�a tisular son prometedores para el futuro y podr�an ser una opci�n terap�utica (23).

Conclusiones

El s�ndrome de intestino corto es una patolog�a que estad�sticamente no se conoce su epidemiologia ya que esta depende de varios factores tanto regionales como del reporte adecuado, en cuanto a su etiolog�a en los adultos se presenta posterior a una resecci�n quir�rgica generalmente de origen vascular como es la isquemia mesent�rica o se puede presentar otras patolog�as como enfermedad de Crohn, traumas y hernias internas. En cuanto a la cl�nica esta puede ser muy variada en dependencia la resecci�n del intestino, de esta manera el paciente puede presentar signos y s�ntomas como diarrea, esteatorrea, hiperfagia, deshidrataci�n, alteraci�n electrol�tica y deficiencia nutricional. En cuanto al tratamiento es primordial realizar un tratamiento m�dico multidisciplinario en el cual se trate adecuadamente las deficiencias para evitar complicaciones como c�lculos renales o en ves�cula, ulceras, anemia, osteopenia, osteoporosis, encefalopat�a D-l�ctica y una sepsis posterior a una infecci�n en el tubo de nutrici�n parenteral; pero el tratamiento quir�rgico es una opci�n que debe ser valorada adecuadamente y ver si el paciente lo necesita y es candidato a este procedimiento, pese a que tiene buenos resultados cuando el paciente necesite un trasplante multiorg�nico ser�a algo m�s complicado de realizarlo en nuestro pa�s. El estudio de Kovle M. y Hackam D. de la generaci�n de un intestino artificial a base de organoides es una idea y un invento que si se logra terminar a futuro puede ser una opci�n de tratamiento en los pa�ses que no cuente con una donaci�n activa de �rganos.

Recomendaciones

Es de importancia que en nuestro pa�s realice un estudio adecuado en cuanto a la etiolog�a y epidemiolog�a para tener conocimiento de esta enfermedad a nivel nacional, ya que no existe informaci�n relevante en nuestra poblaci�n.���

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