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Apendicitis, manejo quir�rgico

 

Appendicitis, surgical management

 

Apendicite, tratamento cir�rgico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: alexander-heartbreakkid@live.com

 

 

 

Ciencias de la Salud �

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 18 de agosto de 2022 * Publicado: 27 de septiembre de 2022

 

 

1. M�dico, Investigador Independiente, Santo Domingo de los Ts�chilas, Ecuador.
2. M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Manab�, Ecuador.
3. M�dico, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.
4. M�dico, Investigador Independiente, P�llaro, Ecuador.

 

 

 

 

 

 

Resumen

Este articulo trata sobre el manejo adecuado del paciente con signos apendiculares, teniendo en cuenta que la apendicitis como tal es una de las urgencias quir�rgicas m�s comunes a nivel mundial, cuyo riesgo de mortalidad ronda entre el 8 al 10% de todos los casos reportados, mismos que depender�n del tiempo de evoluci�n de la patolog�a, edad del paciente, comorbilidades del paciente, entre otras, La etiolog�a de esta patolog�a es multifactorial, aunque no se han determinado con exactitud las causas que lo provocan se cree que puede ser producida por cuestiones mec�nicas, gen�ticas o infecciosas que conducen a la inflamaci�n apendicular. Es por esto que el manejo de cada paciente debe ser individualizado, con la exploraci�n y anamnesis pertinentes para determinar el grado de apendicitis y posterior a esto determinar el mejor manejo para el paciente. Este art�culo revisa de manera descriptiva la evidencia actual sobre el diagn�stico y manejo de la apendicitis aguda en adultos.

Palabras Clave: Apendicitis; Apendicitis manejo quir�rgico; Apendicitis t�cnica quir�rgica; Apendicitis clasificaci�n.

 

Abstract

This article deals with the proper management of patients with appendicular signs, taking into account that appendicitis as such is one of the most common surgical emergencies worldwide, whose mortality risk is between 8 and 10% of all reported cases. same that will depend on the time of evolution of the pathology, age of the patient, patient comorbidities, among others, The etiology of this pathology is multifactorial, although the causes that provoke it have not been determined exactly, it is believed that it can be produced by issues mechanical, genetic or infectious diseases that lead to appendiceal inflammation. This is why the management of each patient must be individualized, with the pertinent exploration and anamnesis to determine the degree of appendicitis and after this determine the best management for the patient. This article descriptively reviews the current evidence on the diagnosis and management of acute appendicitis in adults.

Keywords: Appendicitis; Surgical management of appendicitis; Surgical technique appendicitis; Appendicitis classification.

 

Resumo

Este artigo trata do manejo adequado de pacientes com sinais apendiculares, levando em considera��o que a apendicite como tal � uma das emerg�ncias cir�rgicas mais comuns em todo o mundo, cujo risco de mortalidade est� entre 8 e 10% de todos os casos relatados. tempo de evolu��o da patologia, idade do paciente, comorbidades do paciente, entre outras, A etiologia desta patologia � multifatorial, embora as causas que a provocam n�o tenham sido determinadas com exatid�o, acredita-se que possa ser produzida por quest�es mec�nicas, doen�as gen�ticas ou infecciosas que levam � inflama��o do ap�ndice. Por isso, o manejo de cada paciente deve ser individualizado, com a explora��o e anamnese pertinentes para determinar o grau de apendicite e depois determinar o melhor manejo para o paciente. Este artigo revisa descritivamente as evid�ncias atuais sobre o diagn�stico e tratamento da apendicite aguda em adultos.

Palavras-chave: Apendicite; Tratamento cir�rgico da apendicite; T�cnica cir�rgica apendicite; Classifica��o da apendicite.

 

Importancia

La apendicitis aguda es considerada una de las emergencias quir�rgicas m�s comunes a nivel mundial en adultos presentando una incidencia de 98.5 a 100 casos por cada 100.000 adultos, mientras que en Ecuador seg�n el �ltimo censo realizado por el INEC (Instituto nacional de estad�stica y censos) reporta que en este pa�s se han reportado un total de 35.546 casos de apendicitis es decir una tasa del 22.97 por cada 10.000 adultos siendo la segunda y tercera causa de morbilidad en el 2019 y 2020, present�ndose con mayor frecuencia en hombres con un total de 18.826 egresos hospitalarios y en mujeres un total de 16.720 egresos hospitalarios.(1)(2,3)

 

Introducci�n

La apendicetom�a fue descrita por primera vez por MC Burney en el a�o 1894, posterior a ser introducida la patolog�a, las caracter�sticas y la sintomatolog�a, se convirti� r�pidamente en una de las cirug�as m�s comunes a nivel abdominal. Se consideraba que el Gold Standard era la apendicetom�a abierta, y esta no se cambi� en casi un siglo, en el a�o de 1983 Kurt Semm un ginec�logo alem�n, realizo la primera apendicetom�a laparosc�pica, misma que gradualmente se convirti� en el tratamiento quir�rgico m�s usado en la actualidad. En comparaci�n con el abordaje abierto, la apendicetom�a laparosc�pica ha sido asociada a una recuperaci�n m�s r�pida y con un menor dolor postoperatorio y por ende un alta hospitalaria m�s r�pida con una reincorporaci�n al estado normal m�s r�pido sin embargo a�n se usa la t�cnica abierta dependiendo de algunos factores como el factor econ�mico del paciente, o en casos complicados, incluso una cirug�a laparosc�pica puede ser �transformada�, es decir que en caso de existir complicaciones durante la cirug�a, mismas que ponen en riesgo al paciente se considerara en dependencia del criterio del cirujano la necesidad de realizar una cirug�a abierta.(2,4,5)

Patogenia(6):

Se considera que la obstrucci�n de la luz apendicular es el principal factor que provoca un cuadro apendicular, esta obstrucci�n puede ser causada por apendicolitos que se definen como una conglomeraci�n de heces en la luz apendicular, c�lculos, infecciones, hiperplasias linfoides, tumores benignos o malignos. En adultos j�venes, se piensa que la hiperplasia folicular linfoide es la principal causa de la apendicitis aguda, mientras que en pacientes de edad avanzada es m�s probable una obstrucci�n luminal causada por una masa o apendicolito.(5,7)

A apendicitis aguda comienza con la inflamaci�n de la pared apendicular seguida de una isquemia localizada, una perforaci�n y el desarrollo de absceso apendicular o una peritonitis generalizada. La obstrucci�n de la luz apendicular provoca un aumento de la presi�n luminal e intramural, lo que provoca trombosis de peque�os vasos en la pared apendicular y una estasis del flujo linf�tico, conforme evoluciona el cuadro se produce un compromiso linf�tico y vascular, la pared apendicular se vuelve isqu�mica y posteriormente se necrosa.(5,8)

En la presencia de isquemia, los antibi�ticos pueden ser incapaces de inhibir eficazmente los procesos inflamatorios e infecciosos por lo que se puede explicar que algunos pacientes con apendicitis aguda no complicada no mejoran con uso de antibi�ticos, adem�s se explica el por qu� es m�s probable que el tratamiento antibi�tico como manejo cl�nico fracase en pacientes que presentan apendicolitos que obstruyen la luz apendicular y crean una infecci�n conocida como �infecci�n de espacio cerrado�(5,7,8)

Conforma el ap�ndice se dilata y se congestiona, se da una estimulaci�n de los nervios aferentes viscerales lo que causa que se irradie a nervios vagos periumbilicales causando dolor abdominal. La irritaci�n del peritoneo parietal circundante estimula los nervios som�ticos, que se manifiesta cl�nicamente como dolor en el cuadrante inferior derecho conocido como punto de Mc Burney.(5)

Las bacterias m�s comunes asociadas con apendicitis aguda son Firmicutes, proteobacterias, Bacteriodetes, Actinobacteria, mientras que en la apendicitis gangrenosa y perforada se encentra Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bateroides fragilis y especies de Pseudomonas.(9)

 

Epidemiolog�a

La apendicitis aguda es la causa m�s com�n de cirug�a abdominal no traum�tica a nivel mundial es m�s frecuente en la segunda y tercera d�cada de la vida sin embargo puede presentarse tambi�n en ni�os y adolescentes, la el riesgo de padecerla es de aproximadamente 16.33% en hombres y de 15.5% en mujeres y se asocia a sobrepeso y obesidad.(10)

 

Diagn�stico

La apendicitis se clasifica en 2 tipos complicada y no complicada, definimos a la apendicitis no complicada como una apendicitis aguda que no presenta signos cl�nicos o radiol�gicos de perforaci�n es decir que no se evidencia inflamaci�n, masa, absceso o flem�n.(11�13)

Mientras que a la apendicitis complicada la definimos como la ruptura apendicular con posterior formaci�n de abscesos o flemones, la tasa de apendicitis complicadas han sido m�s altas en los �ltimos a�os tanto en hombres como en adultos mayores, cuando los s�ntomas duran m�s de 24 horas se considera un factor de riesgo importante de perforaci�n apendicular, sin embargo, el tiempo y progresi�n de la apendicitis a la necrosis y perforaci�n var�a entre paciente y paciente, la perforaci�n puede incluso desarrollarse en menos de 24 horas despu�s de iniciados los s�ntomas y es necesario que siempre se realice un diagn�stico diferencial.(11,14)

En casos en los que se da una incertidumbre diagnostica se deber� realizar estudios imagenol�gicos para determinar el cuadro. En mujeres j�venes en edad reproductiva con sospecha de apendicitis es com�n equivocar el diagnostico con una enfermedad p�lvica inflamatoria, gastroenteritis o dolor abdominal de origen desconocido, infecci�n del tracto urinario, fol�culo ov�rico roto o embarazo ect�pico, por lo que es menester la realizaci�n de ex�menes pertinentes para descartar estas patolog�as.(12,13,15)

 

Ex�menes de laboratorio

Lo que llamar� la atenci�n ser� el conteo leucocitario > a 10000 c�lulas/mm3 y desviaci�n a la izquierda, encontraremos una prote�na C reactiva mayor a 1.5 mg/dl, estos son los indicadores diagn�sticos de una apendicitis aguda. La presencia de leucocitos > a 20000 se asocia a perforaci�n apendicular, sin embargo, esta se reporta hasta en un 10% de los pacientes con valores normales de leucocitos y prote�na C reactiva, por lo que la ausencia de estos valores alterados no descarta la posibilidad de perforaci�n.(16)

Debido a que la sensibilidad por parte de laboratorio se reporta en 57 al 87% en cuanto a prote�na C y de 62 a 75% la leucocitosis, se sugiere realizar otros estudios para el diagn�stico oportuno como es el caso de la procalcitonina y bilirrubina que han demostrado ser de utilidad en el diagn�stico de casos complicados de apendicitis.(16,17)

 

Ex�menes de Imagen

�                    Ecograf�a abdominal: este estudio es considerado operador dependiente, sin embargo, es el m�s econ�mico y por ende el m�s id�neo para el diagn�stico, el hallazgo reportado por la ecograf�a es un di�metro apendicular mayor a 6mm, este estudio tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92% con valores predictivos positivos del 94% y negativos del 86%.(18)

�                    Radiograf�a: este examen es poco �til para diagnosticar apendicitis, sin embargo, se pueden esperar los siguientes hallazgos, apendicolito en cuadrante inferior derecho, 2. �leo localizado en la fosa iliaca derecha, 3. Se borra el psoas, 4. Encontraremos aire libre en ocasiones, 5. Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho.(19)

�                    �Resonancia Magn�tica: este estudio es considerado el de elecci�n en mujeres embarazadas en las que se sospecha cl�nicamente de apendicitis aguda, el par�metro que se usa en este estudio es el di�metro apendicular en el que se reportar� un ap�ndice con un di�metro mayor a 7mm con presencia de l�quido (diagn�stico de apendicitis aguda) mientras que si encontramos un di�metro entre 6-7mm ser� considerado un hallazgo inconcluso.(20,21)

�                    Tomograf�a computarizada: este estudio es considerado como el m�s preciso y nos permite diferenciar entre apendicitis aguda, apendicitis perforada y no perforada. Entre los signos radiol�gicos encontraremos aumento del di�metro apendicular mayor a 6mm con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 92%, encontraremos espesor de la pared apendicular mayor a 2 mm con una sensibilidad del 66% y especificidad del 95%, adem�s podremos observar grasa peri apendicular encallada con sensibilidad del 87% y una especificidad del 74%, y por �ltimo reforzamiento de la pared apendicular con sensibilidad del 75% y especificidad del 85%.(22)

 

Manejo Quir�rgico

La apendicetom�a es considerada como el tratamiento definitivo para la apendicitis aguda debido a que el ap�ndice vermiforme se reseca por completo durante la operaci�n, actualmente la laparoscopia es la t�cnica m�s usada ya que permite la visualizaci�n directa de la cavidad abdominal confirmando o excluyendo el diagnostico en pacientes con presentaciones equivocas y tambi�n disminuye considerablemente las apendicetom�as innecesarias, un estudio retrospectivo realizado a 250 pacientes mostraron que la laparoscopia era el m�todo preferido para la apendicitis ya que permite una hospitalizaci�n m�s breve, una recuperaci�n m�s r�pida y menos dolorosa, adem�s de que el paciente logra reintegrarse a sus actividades normales m�s r�pido, y el sitio quir�rgico tiene menor tasa de infecciones. (22�24)

El manejo est�ndar para pacientes sometidos a apendicetom�a incluye una �nica dosis de antibi�tico de amplio espectro como cefotaxima o cefotetan o en su defecto la combinaci�n de cefazolina y metronidazol, se ha demostrado que esta estrategia a reducido el riesgo de infecci�n del sitio quir�rgico de forma sustancial.(25)

Los antibi�ticos postoperatorios no son necesario, sin embargo, en aquellos pacientes programados para apendicetom�a y manejo quir�rgico retrasado por alg�n motivo es posible iniciar antibi�ticos intravenosos de amplio espectro tan pronto como sea posible, esto por lo general ocurre en el departamento de emergencias.(25,26)

Actualmente la asociaci�n americana de cirug�a y la sociedad mundial de cirug�a de emergencia sugieren que el paciente con apendicitis aguda no complicada deber� recibir un tratamiento antibi�tico antes de un manejo quir�rgico ya que la cobertura emp�rica de amplio espectro incluido el tratamiento con monoterapia de ertapenem intravenoso o el tratamiento hospitalario con cefalosporina intravenosa m�s metronidazol o fluoroquinolonas orales m�s metronidazol han hecho que los cuadros apendiculares evolucionen lentamente.(22,25,26)

Para pacientes con apendicitis complicada el control percut�neo, drenajes y terapias emp�ricas con antibi�tico de amplio espectro, se recomienda contra bacilos gramnegativos y organismos anaerobios, se sugiere el uso de monoterapia con ertapenem o piperacilina + tazobactam o una terapia combinada con cefalosporinas o fluoroquinolonas + metronidazol, la selecci�n de la cobertura antibi�tica realmente es emp�rica, basada en los microorganismos esperados.(27)

 

Discusi�n

En varias literaturas se recomienda el uso del manejo conservador para pacientes con apendicitis aguda no complicada, sin embargo, es necesario comprender que este tratamiento ser� beneficioso si el paciente se encuentra estable, si no se tiene un quir�fano en disponibilidad el tratamiento antibi�tico puede retrasar de cierto modo la evoluci�n del cuadro hasta que se pueda abordar al paciente de forma quir�rgica.

 

Conclusiones

�         La apendicetom�a es la cirug�a abdominal no causada por trauma m�s com�n a nivel mundial, sin embargo, a�n existen cuadros que pueden confundir el diagn�stico cl�nico, sobre todo en mujeres en edad f�rtil.

�         La laparoscopia es la t�cnica m�s adecuada y m�s usada a nivel mundial, debido a que presenta mayor n�mero de ventajas en contraste con la cirug�a abierta, ya que disminuye el dolor postquir�rgico, el paciente se recupera m�s r�pido, la estancia hospitalaria es m�s corta y el paciente puede reintegrarse a sus actividades diarias m�s r�pido.

�         La cirug�a laparosc�pica a diferencia de la cirug�a abierta tiene una tasa de infecci�n del sitio quir�rgico menor, adem�s de que complicaciones como dehiscencia de heridas tambi�n es menor.

 

Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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