Apendicitis, manejo quirrgico
Appendicitis, surgical management
Apendicite, tratamento cirrgico
Correspondencia: alexander-heartbreakkid@live.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 18 de agosto de 2022 * Publicado: 27 de septiembre de 2022
- Mdico, Investigador Independiente, Santo Domingo de los Tschilas, Ecuador.
- Mdico Cirujano, Investigador Independiente, Manab, Ecuador.
- Mdico, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.
- Mdico, Investigador Independiente, Pllaro, Ecuador.
Resumen
Este articulo trata sobre el manejo adecuado del paciente con signos apendiculares, teniendo en cuenta que la apendicitis como tal es una de las urgencias quirrgicas ms comunes a nivel mundial, cuyo riesgo de mortalidad ronda entre el 8 al 10% de todos los casos reportados, mismos que dependern del tiempo de evolucin de la patologa, edad del paciente, comorbilidades del paciente, entre otras, La etiologa de esta patologa es multifactorial, aunque no se han determinado con exactitud las causas que lo provocan se cree que puede ser producida por cuestiones mecnicas, genticas o infecciosas que conducen a la inflamacin apendicular. Es por esto que el manejo de cada paciente debe ser individualizado, con la exploracin y anamnesis pertinentes para determinar el grado de apendicitis y posterior a esto determinar el mejor manejo para el paciente. Este artculo revisa de manera descriptiva la evidencia actual sobre el diagnstico y manejo de la apendicitis aguda en adultos.
Palabras Clave: Apendicitis; Apendicitis manejo quirrgico; Apendicitis tcnica quirrgica; Apendicitis clasificacin.
Abstract
This article deals with the proper management of patients with appendicular signs, taking into account that appendicitis as such is one of the most common surgical emergencies worldwide, whose mortality risk is between 8 and 10% of all reported cases. same that will depend on the time of evolution of the pathology, age of the patient, patient comorbidities, among others, The etiology of this pathology is multifactorial, although the causes that provoke it have not been determined exactly, it is believed that it can be produced by issues mechanical, genetic or infectious diseases that lead to appendiceal inflammation. This is why the management of each patient must be individualized, with the pertinent exploration and anamnesis to determine the degree of appendicitis and after this determine the best management for the patient. This article descriptively reviews the current evidence on the diagnosis and management of acute appendicitis in adults.
Keywords: Appendicitis; Surgical management of appendicitis; Surgical technique appendicitis; Appendicitis classification.
Resumo
Este artigo trata do manejo adequado de pacientes com sinais apendiculares, levando em considerao que a apendicite como tal uma das emergncias cirrgicas mais comuns em todo o mundo, cujo risco de mortalidade est entre 8 e 10% de todos os casos relatados. tempo de evoluo da patologia, idade do paciente, comorbidades do paciente, entre outras, A etiologia desta patologia multifatorial, embora as causas que a provocam no tenham sido determinadas com exatido, acredita-se que possa ser produzida por questes mecnicas, doenas genticas ou infecciosas que levam inflamao do apndice. Por isso, o manejo de cada paciente deve ser individualizado, com a explorao e anamnese pertinentes para determinar o grau de apendicite e depois determinar o melhor manejo para o paciente. Este artigo revisa descritivamente as evidncias atuais sobre o diagnstico e tratamento da apendicite aguda em adultos.
Palavras-chave: Apendicite; Tratamento cirrgico da apendicite; Tcnica cirrgica apendicite; Classificao da apendicite.
Importancia
La apendicitis aguda es considerada una de las emergencias quirrgicas ms comunes a nivel mundial en adultos presentando una incidencia de 98.5 a 100 casos por cada 100.000 adultos, mientras que en Ecuador segn el ltimo censo realizado por el INEC (Instituto nacional de estadstica y censos) reporta que en este pas se han reportado un total de 35.546 casos de apendicitis es decir una tasa del 22.97 por cada 10.000 adultos siendo la segunda y tercera causa de morbilidad en el 2019 y 2020, presentndose con mayor frecuencia en hombres con un total de 18.826 egresos hospitalarios y en mujeres un total de 16.720 egresos hospitalarios.(1)(2,3)
Introduccin
La apendicetoma fue descrita por primera vez por MC Burney en el ao 1894, posterior a ser introducida la patologa, las caractersticas y la sintomatologa, se convirti rpidamente en una de las cirugas ms comunes a nivel abdominal. Se consideraba que el Gold Standard era la apendicetoma abierta, y esta no se cambi en casi un siglo, en el ao de 1983 Kurt Semm un gineclogo alemn, realizo la primera apendicetoma laparoscpica, misma que gradualmente se convirti en el tratamiento quirrgico ms usado en la actualidad. En comparacin con el abordaje abierto, la apendicetoma laparoscpica ha sido asociada a una recuperacin ms rpida y con un menor dolor postoperatorio y por ende un alta hospitalaria ms rpida con una reincorporacin al estado normal ms rpido sin embargo an se usa la tcnica abierta dependiendo de algunos factores como el factor econmico del paciente, o en casos complicados, incluso una ciruga laparoscpica puede ser transformada, es decir que en caso de existir complicaciones durante la ciruga, mismas que ponen en riesgo al paciente se considerara en dependencia del criterio del cirujano la necesidad de realizar una ciruga abierta.(2,4,5)
Patogenia(6):
Se considera que la obstruccin de la luz apendicular es el principal factor que provoca un cuadro apendicular, esta obstruccin puede ser causada por apendicolitos que se definen como una conglomeracin de heces en la luz apendicular, clculos, infecciones, hiperplasias linfoides, tumores benignos o malignos. En adultos jvenes, se piensa que la hiperplasia folicular linfoide es la principal causa de la apendicitis aguda, mientras que en pacientes de edad avanzada es ms probable una obstruccin luminal causada por una masa o apendicolito.(5,7)
A apendicitis aguda comienza con la inflamacin de la pared apendicular seguida de una isquemia localizada, una perforacin y el desarrollo de absceso apendicular o una peritonitis generalizada. La obstruccin de la luz apendicular provoca un aumento de la presin luminal e intramural, lo que provoca trombosis de pequeos vasos en la pared apendicular y una estasis del flujo linftico, conforme evoluciona el cuadro se produce un compromiso linftico y vascular, la pared apendicular se vuelve isqumica y posteriormente se necrosa.(5,8)
En la presencia de isquemia, los antibiticos pueden ser incapaces de inhibir eficazmente los procesos inflamatorios e infecciosos por lo que se puede explicar que algunos pacientes con apendicitis aguda no complicada no mejoran con uso de antibiticos, adems se explica el por qu es ms probable que el tratamiento antibitico como manejo clnico fracase en pacientes que presentan apendicolitos que obstruyen la luz apendicular y crean una infeccin conocida como infeccin de espacio cerrado(5,7,8)
Conforma el apndice se dilata y se congestiona, se da una estimulacin de los nervios aferentes viscerales lo que causa que se irradie a nervios vagos periumbilicales causando dolor abdominal. La irritacin del peritoneo parietal circundante estimula los nervios somticos, que se manifiesta clnicamente como dolor en el cuadrante inferior derecho conocido como punto de Mc Burney.(5)
Las bacterias ms comunes asociadas con apendicitis aguda son Firmicutes, proteobacterias, Bacteriodetes, Actinobacteria, mientras que en la apendicitis gangrenosa y perforada se encentra Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bateroides fragilis y especies de Pseudomonas.(9)
Epidemiologa
La apendicitis aguda es la causa ms comn de ciruga abdominal no traumtica a nivel mundial es ms frecuente en la segunda y tercera dcada de la vida sin embargo puede presentarse tambin en nios y adolescentes, la el riesgo de padecerla es de aproximadamente 16.33% en hombres y de 15.5% en mujeres y se asocia a sobrepeso y obesidad.(10)
Diagnstico
La apendicitis se clasifica en 2 tipos complicada y no complicada, definimos a la apendicitis no complicada como una apendicitis aguda que no presenta signos clnicos o radiolgicos de perforacin es decir que no se evidencia inflamacin, masa, absceso o flemn.(1113)
Mientras que a la apendicitis complicada la definimos como la ruptura apendicular con posterior formacin de abscesos o flemones, la tasa de apendicitis complicadas han sido ms altas en los ltimos aos tanto en hombres como en adultos mayores, cuando los sntomas duran ms de 24 horas se considera un factor de riesgo importante de perforacin apendicular, sin embargo, el tiempo y progresin de la apendicitis a la necrosis y perforacin vara entre paciente y paciente, la perforacin puede incluso desarrollarse en menos de 24 horas despus de iniciados los sntomas y es necesario que siempre se realice un diagnstico diferencial.(11,14)
En casos en los que se da una incertidumbre diagnostica se deber realizar estudios imagenolgicos para determinar el cuadro. En mujeres jvenes en edad reproductiva con sospecha de apendicitis es comn equivocar el diagnostico con una enfermedad plvica inflamatoria, gastroenteritis o dolor abdominal de origen desconocido, infeccin del tracto urinario, folculo ovrico roto o embarazo ectpico, por lo que es menester la realizacin de exmenes pertinentes para descartar estas patologas.(12,13,15)
Exmenes de laboratorio
Lo que llamar la atencin ser el conteo leucocitario > a 10000 clulas/mm3 y desviacin a la izquierda, encontraremos una protena C reactiva mayor a 1.5 mg/dl, estos son los indicadores diagnsticos de una apendicitis aguda. La presencia de leucocitos > a 20000 se asocia a perforacin apendicular, sin embargo, esta se reporta hasta en un 10% de los pacientes con valores normales de leucocitos y protena C reactiva, por lo que la ausencia de estos valores alterados no descarta la posibilidad de perforacin.(16)
Debido a que la sensibilidad por parte de laboratorio se reporta en 57 al 87% en cuanto a protena C y de 62 a 75% la leucocitosis, se sugiere realizar otros estudios para el diagnstico oportuno como es el caso de la procalcitonina y bilirrubina que han demostrado ser de utilidad en el diagnstico de casos complicados de apendicitis.(16,17)
Exmenes de Imagen
Ecografa abdominal: este estudio es considerado operador dependiente, sin embargo, es el ms econmico y por ende el ms idneo para el diagnstico, el hallazgo reportado por la ecografa es un dimetro apendicular mayor a 6mm, este estudio tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92% con valores predictivos positivos del 94% y negativos del 86%.(18)
Radiografa: este examen es poco til para diagnosticar apendicitis, sin embargo, se pueden esperar los siguientes hallazgos, apendicolito en cuadrante inferior derecho, 2. leo localizado en la fosa iliaca derecha, 3. Se borra el psoas, 4. Encontraremos aire libre en ocasiones, 5. Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho.(19)
Resonancia Magntica: este estudio es considerado el de eleccin en mujeres embarazadas en las que se sospecha clnicamente de apendicitis aguda, el parmetro que se usa en este estudio es el dimetro apendicular en el que se reportar un apndice con un dimetro mayor a 7mm con presencia de lquido (diagnstico de apendicitis aguda) mientras que si encontramos un dimetro entre 6-7mm ser considerado un hallazgo inconcluso.(20,21)
Tomografa computarizada: este estudio es considerado como el ms preciso y nos permite diferenciar entre apendicitis aguda, apendicitis perforada y no perforada. Entre los signos radiolgicos encontraremos aumento del dimetro apendicular mayor a 6mm con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 92%, encontraremos espesor de la pared apendicular mayor a 2 mm con una sensibilidad del 66% y especificidad del 95%, adems podremos observar grasa peri apendicular encallada con sensibilidad del 87% y una especificidad del 74%, y por ltimo reforzamiento de la pared apendicular con sensibilidad del 75% y especificidad del 85%.(22)
Manejo Quirrgico
La apendicetoma es considerada como el tratamiento definitivo para la apendicitis aguda debido a que el apndice vermiforme se reseca por completo durante la operacin, actualmente la laparoscopia es la tcnica ms usada ya que permite la visualizacin directa de la cavidad abdominal confirmando o excluyendo el diagnostico en pacientes con presentaciones equivocas y tambin disminuye considerablemente las apendicetomas innecesarias, un estudio retrospectivo realizado a 250 pacientes mostraron que la laparoscopia era el mtodo preferido para la apendicitis ya que permite una hospitalizacin ms breve, una recuperacin ms rpida y menos dolorosa, adems de que el paciente logra reintegrarse a sus actividades normales ms rpido, y el sitio quirrgico tiene menor tasa de infecciones. (2224)
El manejo estndar para pacientes sometidos a apendicetoma incluye una nica dosis de antibitico de amplio espectro como cefotaxima o cefotetan o en su defecto la combinacin de cefazolina y metronidazol, se ha demostrado que esta estrategia a reducido el riesgo de infeccin del sitio quirrgico de forma sustancial.(25)
Los antibiticos postoperatorios no son necesario, sin embargo, en aquellos pacientes programados para apendicetoma y manejo quirrgico retrasado por algn motivo es posible iniciar antibiticos intravenosos de amplio espectro tan pronto como sea posible, esto por lo general ocurre en el departamento de emergencias.(25,26)
Actualmente la asociacin americana de ciruga y la sociedad mundial de ciruga de emergencia sugieren que el paciente con apendicitis aguda no complicada deber recibir un tratamiento antibitico antes de un manejo quirrgico ya que la cobertura emprica de amplio espectro incluido el tratamiento con monoterapia de ertapenem intravenoso o el tratamiento hospitalario con cefalosporina intravenosa ms metronidazol o fluoroquinolonas orales ms metronidazol han hecho que los cuadros apendiculares evolucionen lentamente.(22,25,26)
Para pacientes con apendicitis complicada el control percutneo, drenajes y terapias empricas con antibitico de amplio espectro, se recomienda contra bacilos gramnegativos y organismos anaerobios, se sugiere el uso de monoterapia con ertapenem o piperacilina + tazobactam o una terapia combinada con cefalosporinas o fluoroquinolonas + metronidazol, la seleccin de la cobertura antibitica realmente es emprica, basada en los microorganismos esperados.(27)
Discusin
En varias literaturas se recomienda el uso del manejo conservador para pacientes con apendicitis aguda no complicada, sin embargo, es necesario comprender que este tratamiento ser beneficioso si el paciente se encuentra estable, si no se tiene un quirfano en disponibilidad el tratamiento antibitico puede retrasar de cierto modo la evolucin del cuadro hasta que se pueda abordar al paciente de forma quirrgica.
Conclusiones
La apendicetoma es la ciruga abdominal no causada por trauma ms comn a nivel mundial, sin embargo, an existen cuadros que pueden confundir el diagnstico clnico, sobre todo en mujeres en edad frtil.
La laparoscopia es la tcnica ms adecuada y ms usada a nivel mundial, debido a que presenta mayor nmero de ventajas en contraste con la ciruga abierta, ya que disminuye el dolor postquirrgico, el paciente se recupera ms rpido, la estancia hospitalaria es ms corta y el paciente puede reintegrarse a sus actividades diarias ms rpido.
La ciruga laparoscpica a diferencia de la ciruga abierta tiene una tasa de infeccin del sitio quirrgico menor, adems de que complicaciones como dehiscencia de heridas tambin es menor.
Referencias
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2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
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