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Leishmaniasis cut�nea: Revisi�n cl�nica, epidemiol�gica y terap�utica

 

Cutaneous leishmaniasis: clinical, epidemiological and therapeutic review

 

Leishmaniose tegumentar: revis�o cl�nica, epidemiol�gica e terap�utica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jhon.ponce@utm.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud �

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 18 de agosto de 2022 * Publicado: 21 de septiembre de 2022

 

 

1. Docente Investigadora, Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador.
2. Docente Investigadora, Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador.
3. Estudiante de Maestr�a en Gesti�n del Cuidado, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Ecuador.
4. Docente Investigador, Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador.

 

 

 

 

 

 

Resumen

Introducci�n: La Leishmaniasis es una de las seis enfermedades infecciosas parasitarias m�s importantes para la Salud P�blica en el mundo, siendo una zoonosis provocada por protozoos del g�nero Leishmania transmitida al hombre por la picadura de un mosquito del g�nero Phlebotomus. Metodolog�a: es una revisi�n narrativa de los aspectos m�s importantes de la Leishmaniasis Cut�nea, sobre sus caracter�sticas cl�nicas, epidemiol�gicas y terap�uticas. Resultados:�

Se logra dise�ar un documento de relevancia acad�mica con informaci�n actualizada en base al an�lisis de literatura accesible en bases de datos libres como Dialnet, Scielo, Medline, LILACS​ y Medigraphic. Conclusiones: La Leishmaniasis es un problema de Salud P�blica en la mayor parte de pa�ses del mundo, por lo que se deben conocer las caracter�sticas cl�nicas y epidemiol�gicas de la enfermedad de manera que sea certero el diagn�stico en zonas de alta incidencia.

Palabras claves: Leishmaniasis cut�nea; �lcera de oriente; zoonosis. ���

 

Abstract

Introduction: Leishmaniasis is one of the six most important parasitic infectious diseases for Public Health in the world, being a zoonosis caused by protozoa of the genus Leishmania transmitted to man by the bite of a mosquito of the genus Phlebotomus. Methodology: it is a narrative review of the most important aspects of Cutaneous Leishmaniasis, on its clinical, epidemiological and therapeutic characteristics. Results: It is possible to design a document of academic relevance with updated information based on the analysis of accessible literature in free databases such as Dialnet, Scielo, Medline, LILACS and Medigraphic. Conclusions: Leishmaniasis is a Public Health problem in most countries of the world, so the clinical and epidemiological characteristics of the disease must be known so that the diagnosis is accurate in high incidence areas.

Keywords: Cutaneous Leishmaniasis; eastern ulcer; zoonosis.

 

 

 

Resumo

Introdu��o: A leishmaniose � uma das seis doen�as infecciosas parasit�rias mais importantes para a Sa�de P�blica no mundo, sendo uma zoonose causada por protozo�rios do g�nero Leishmania transmitidos ao homem pela picada de um mosquito do g�nero Phlebotomus. Metodologia: trata-se de uma revis�o narrativa dos aspectos mais importantes da Leishmaniose Tegumentar, em suas caracter�sticas cl�nicas, epidemiol�gicas e terap�uticas. Resultados: � poss�vel elaborar um documento de relev�ncia acad�mica com informa��es atualizadas a partir da an�lise da literatura acess�vel em bases de dados gratuitas como Dialnet, Scielo, Medline, LILACS e Medigraphic. Conclus�es: A Leishmaniose � um problema de Sa�de P�blica na maioria dos pa�ses do mundo, portanto, as caracter�sticas cl�nicas e epidemiol�gicas da doen�a devem ser conhecidas para que o diagn�stico seja preciso em �reas de alta incid�ncia.

Palavras-chave: Leishmaniose Cut�nea; �lcera oriental; zoonose.

 

Introducci�n

La Leishmaniasis es una de las seis enfermedades infecciosas parasitarias m�s importantes para la salud p�blica en el mundo, siendo una zoonosis provocada por protozoarios del grupo Leishmania transmitida al hombre por la picadura de un mosquito del g�nero Phlebotomus (OMS, 2013) (OMS, 2020).

A nivel mundial es una de las enfermedades tropicales m�s descuidadas, con m�s de 12 millones de personas afectadas, 0,9 a 1,6 millones de nuevos casos cada a�o y 350 millones de personas a riesgo de infectarse (Jap�n, 2018).

Su prevalencia ha ido creciendo a nivel mundial debido al cambio clim�tico, el aumento global de la temperatura y los proyectos agroindustriales, como sistemas de riego, que facilitan la presencia de fleb�tomus vectores del par�sito (Palomares, et.al, 2020).

La principal caracter�stica cl�nica de esta enfermedad, la presencia de p�pulas cut�neas que se ulceran, estas generalmente son �nicas e indoloras, aunque tambi�n pueden ser m�ltiples. No solo se presentan en la piel, ya que tambi�n pueden producir lesiones mucocut�neas a nivel de nasofaringe y lesiones a nivel visceral (Arrivillaga et.al, 2017).

En el contexto hist�rico esta enfermedad infecciosa y granulomatosa fue documentada por primera vez en 1756, conoci�ndose por ese tiempo con el nombre de ebullici�n de Alepo (Urmeneta, 2019).

La Leishmaniasis Cut�nea (LC) en el Ecuador es una enfermedad que se encuentra de manera end�mica en 22 de las 24 provincias, incluidas las 6 provincias amaz�nicas del territorio nacional, cuyo diagn�stico muchas veces se ve retrasado por la falta de acceso a servicios de atenci�n primaria, malas condiciones higi�nicas sanitarias sumado a la ubicaci�n georreferencial (Jalca, et.al, 2017).

Por lo que es muy frecuente el contagio de personas visitantes a estas regiones end�micas, entre estas destacan los militares activos que prestan servicio y/o entrenamiento en los campamentos militares estacionados en la selva amaz�nica (Calvopi�a, et.al, 2020).

El objetivo de este trabajo investigativo es dise�ar un documento cient�fico relevante y actualizado sobre la LC desde una revisi�n cl�nica, epidemiol�gica y terap�utica en el contexto latinoamericano.

 

Materiales y m�todos

El siguiente trabajo es una revisi�n narrativa de los aspectos m�s importantes de la LC, sobre sus caracter�sticas cl�nicas, epidemiol�gicas y terap�uticas.

La b�squeda y recuperaci�n de la informaci�n, se llev� a cabo a trav�s de la consulta del t�rmino �Leishmaniasis Cut�nea� en el portal de los Descriptores en Ciencias de la Salud de la biblioteca virtual en salud, analizando 25 fuentes documentales de bases de datos como Dialnet, Scielo, Medline, LILACS​ y Medigraphic que cumplan con los criterios de inclusi�n. �

 

Desarrollo y resultados

La Leishmaniasis es una enfermedad infecciosa granulomatosa causada por un protozoario flagelado del g�nero Leishmania y que se transmite por fleb�tomos. Hay unas 70 especies animales, entre ellas el humano, que son reservorios naturales. La enfermedad se presenta principalmente en tres formas: cut�nea, mucocut�nea y visceral (Torres, et.al, 2017).

Las primeras descripciones de lesiones compatibles con leishmaniasis cut�nea humana se remontan al 2500 a.C., encontradas en antiguas escrituras del viejo mundo, pero tampoco es algo nuevo en el continente americano, existiendo hallazgos en momias de Sudam�rica que datan del 2000 a.C., espec�ficamente en Per� (Akhoundi, et.al, 2016).

Asimismo, durante la colonizaci�n de Am�rica tanto los conquistadores como los misioneros detallaron lesiones similares a leishmaniasis mucocut�nea en trabajadores de plantaciones de coca en los Andes peruanos (Steverding, 2017).�

 

Epidemiolog�a

La infecci�n es end�mica en m�s de 70 pa�ses de los cinco continentes, con una incidencia anual mundial sobre todo de la LC� de al menos 1 mill�n de casos nuevos por a�o (Jim�nez, 2016).

Existiendo entre 12-14 millones de enfermos en el mundo, con dos millones de nuevos casos anuales, de los que 1,5 millones ser�an cut�neos ubicados en el suroeste de Asia, norte de �frica y Latinoam�rica (Palomares, et.al, 2020).

Actualmente en las Am�ricas se registra un promedio de 56.000 casos de leishmaniasis cut�nea, siendo end�mica en pa�ses como Colombia, Costa Rica, Brasil, Argentina, Ecuador, Venezuela, Bolivia, Per�, Paraguay, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Panam�, Guyana, Surinam, Guatemala, Guyana Francesa y M�xico (OMS, 2017).

Se han identificado m�s de 20 especies de Leishmania que pueden originar una patolog�a en humanos. Algunas especies causan enfermedad cut�nea, otra visceral y otras ambas (Del Rosal, et.al, 2010).

A pesar de su gran importancia epidemiol�gica, la Leishmaniasis es considerada por la OMS como una enfermedad desatendida por diferentes organismos p�blicos y privados que financian la mejora de la salud y la investigaci�n (Torres, et.al, 2017).

Debido a la gran relaci�n que tiene en afectar a las poblaciones m�s pobres del

planeta, se asocia a la malnutrici�n, los desplazamientos, las malas condiciones de vivienda, la debilidad del sistema inmunitario y la falta de recursos (Pati�o, et.al, 2017).

En el Ecuador existe la LC y la Leishmaniasis mucosa o mucocut�nea. Dentro de las variantes cl�nicas de la LC est� la �ulcera de chiclero� que son lesiones cut�neas ulcerosas ubicadas en el pabell�n auricular, llamadas as� por ser frecuentes en los recolectores de �rboles de caucho en Yucat�n-M�xico (Calvopi�a, et.al, 2020).

 

Agente etiol�gico

La transmisi�n es por la picadura de d�pteros del g�nero Lutzomyia en el Nuevo Mundo, vector que se conoce popularmente en el Ecuador como �manta blanca�. La forma cl�nica m�s frecuente es la cut�nea localizada, constituyendo aproximadamente el 99% de los casos, siendo producida por protozoarios pertenecientes a la familia Trypanosomatidae, g�nero Leishmania. Sin dejar de lado que especies asociadas con leishmaniasis visceral pueden causar leishmaniasis cut�nea localizada, entre ellas, L. infantum, L. chagasi y L. donovani (Calvopi�a, et.al, 2020) (Trejo, et.al, 2020) (Horrillo, et.al, 2019).

 

Reservorio y vector

La Leishmaniasis est� vinculada a los cambios ambientales, como la deforestaci�n, la construcci�n de presas, los sistemas de riego y la urbanizaci�n. Puede ser zoon�tica, siendo los reservorios los animales salvajes (roedores silvestres, zarig�eyas, marsupiales, zorros, entre otros) y dom�sticos, o antropon�tica, siendo el hombre el hospedero (OMS, 2020).

Los vectores son d�pteros de la familia Psychododae, g�nero Phlebotomus en el Viejo Mundo y g�nero Lutzomyia en el Nuevo Mundo. El conocimiento actual sobre los vectores o potenciales vectores de estas enfermedades es limitado. Justamente aspectos como este, deber�an ser abordados en este manuscrito de revisi�n para poder recopilar y actualizar la informaci�n dicho aspecto en particular de la Leishmaniasis, por lo que es necesario actualizar la informaci�n que se tiene sobre los Phlebotomus de importancia m�dica (Zorrilla, et.al, 2017).

 

Modo de transmisi�n

Su transmisi�n se da por la picadura de un fleb�tomo infectado por Leishmania. En el tejido del reservorio, el par�sito persiste en los macr�fagos en forma de amastigotes, que posteriormente ser�n succionados por el vector. El fleb�tomo parasitado inocula con su saliva los ahora promastigotes presentes en su prob�scide. Estos promastigotes son fagocitados por los macr�fagos del humano donde proliferar�n en oposici�n a los mecanismos naturales de eliminaci�n del par�sito (Jim�nez, 2016).

 

Manifestaciones cl�nicas

La mayor�a de infecciones son asintom�ticas, debido a que el per�odo de incubaci�n va de una semana a varios meses, variando desde �lceras cut�neas a la enfermedad multiorg�nica sist�mica (Jim�nez, 2016).

Este espectro de enfermedad cut�nea presenta un rango de manifestaciones cl�nicas que pueden atribuirse a la variabilidad de la virulencia del par�sito y a la mutabilidad en la respuesta inmune del hu�sped. Este espectro de presentaci�n cl�nica y de respuesta inmune del hu�sped es similar a las manifestaciones cl�nicas observadas en el contexto de la lepra (Rojas, 2019).�

La Leishmaniasis puede clasificarse seg�n:

Las manifestaciones cl�nicas que produce: lesiones ulcerativas en el lugar de la picadura (leishmaniasis cut�nea localizada), m�ltiples n�dulos no ulcerativos (leishmaniasis cut�nea difusa), destrucci�n de las mucosas (Leishmaniasis mucosa) e infecci�n visceral diseminada (Leishmaniasis) (Di Martino, et.al, 2014).

 

Leishmaniasis cut�nea localizada (bot�n de Oriente)

La lesi�n comienza como una peque�a zona de eritema en el lugar de la picadura que evoluciona a p�pula y aumenta de tama�o. Posteriormente, puede ulcerarse en el centro y presentar un borde sobreelevado, bien definido e hiperpigmentado. Las �lceras pueden ser secas o exudativas (Fig.1).� En otras ocasiones la lesi�n no se ulcera, pero puede desarrollar hiperqueratosis o evolucionar a una forma nodular. Son frecuentes las lesiones sat�lites. La mayor�a de las veces se ven afectadas las zonas expuestas, no hay cl�nica sist�mica ni dolor local. Pueden aparecer adenopat�as regionales. Las lesiones del Viejo Mundo suelen curar espont�neamente en 6-12 meses y dejan cicatriz. La complicaci�n m�s frecuente es la sobreinfecci�n bacteriana (Del Rosal, 2010).

 

Fuente: Arenas, R. (2015)

Figura 1. Leishmaniasis Cut�nea Localizada.

 

Leishmaniasis recidivans

Se trata de una infecci�n cut�nea recurrente poco habitual, solo se ha descrito asociada a infecciones por L. tr�pica. Se considera una reacci�n de hipersensibilidad cr�nica en la que aparecen lesiones sat�lites en los m�rgenes de lesiones primarias en resoluci�n, que despu�s de la cicatrizaci�n de la lesi�n primaria los organismos persistentes pueden causar que se formen nuevas p�pulas alrededor del margen de la cicatriz, pudiendo durar en promedio hasta 20 a�os (Del Rosal, 2010) (Pertusa, 2019).

 

Leishmaniasis cut�nea difusa

Es una infecci�n diseminada de curso recurrente o cr�nico, con engrosamiento cut�neo en forma de placas, p�pulas y/o n�dulos, principalmente en la cara y las extremidades. Las lesiones suelen ser asintom�ticas y no presentan tendencia a ulcerarse. Es poco frecuente y se produce por alergia a ant�genos de Leishmania. Se observan niveles bajos de IFN-γ y TNF-α. Los diagn�sticos diferenciales m�s importantes a considerar son lepra lepromatosa, xantomatosis, linfomas cut�neos y neurofibromatosis (Jim�nez, 2016) (Del Rosal, et.al, 2010).

 

Leishmaniasis mucosa o espundia

Es una forma casi exclusiva de Suram�rica (L. braziliensis) y resulta potencialmente muy grave. Las lesiones mucosas aparecen meses o a�os despu�s de que las lesiones cut�neas se hayan curado por diseminaci�n hemat�gena o linf�tica. Inicialmente se ve afectada la mucosa nasal y se producen la ulceraci�n y la destrucci�n progresivas del tabique nasal, el paladar, los labios, la faringe y la laringe si no se trata. Nunca se cura espont�neamente (Del Rosal, et.al, 2010).

 

Variaciones

Existen diferencias en la virulencia, tropismo tisular, caracter�sticas biol�gicas y epidemiol�gicas, seg�n la cepa, as� como de los criterios serol�gicos y bioqu�micos antes mencionados. Las especies del Nuevo Mundo de leishmaniasis cut�nea y mucocut�nea se han colocado en los complejos L. mexicana y L. braziliensis, respectivamente. Los agentes de la leishmaniasis visceral se colocan en el complejo L. donovani como especies o subespecies geogr�ficamente distintas (Di Martino, et.al, 2014).

 

Susceptibilidad

La susceptibilidad es general, teniendo presente que el Kal � Azar involucra una inmunidad hom�loga de larga duraci�n, cuyo restablecimiento en la forma cl�nica cut�nea no confiere una esperada inmunidad. As� mismo existen pruebas importantes que muestran que las infecciones asintom�ticas y subcl�nicas son frecuentes,� que la desnutrici�n predispone a la enfermedad y a la activaci�n no manifiesta.

Partiendo del hecho que el riesgo de adquisici�n de una infecci�n y la incapacidad para prevenirla mediante vacunaci�n est�n directamente relacionados con el �estado neto de inmunodepresi�n� del paciente (Pertusa, 2019).

 

Diagn�stico

Es importante efectuar una adecuada anamnesis, considerando los antecedentes epidemiol�gicos del paciente y la cronicidad de la enfermedad, as� como realizar estudios complementarios para poder llegar a un adecuado diagn�stico (Melgarejo, et.al, 2011).

El diagn�stico puede ser presuntivo o definitivo, pero en atenci�n primaria debe sospecharse LC en lesiones localizadas en �reas expuestas que no responden al tratamiento t�pico con antibi�ticos ni corticoides. La lesi�n suele comenzar como una peque�a zona de eritema en el lugar de la picadura que evoluciona a p�pula y aumenta de tama�o. Posteriormente, puede ulcerarse en el centro y presentar un borde sobreelevado, bien definido e hiperpigmentado (Palomares, et.al, 2020) (Pertusa, 2019).

El diagn�stico definitivo requiere la demostraci�n del par�sito, para lo cual se pueden seguir los siguientes procesos:

a.            Obtenci�n de muestras de piel. Se puede realizar raspado o biopsia de la lesi�n (del borde de la m�s reciente y activa) o aspirado (inyectar suero salino est�ril y obtener 3-5 muestras de lugares distintos). El hallazgo de los amastigotes en el frotis o biopsia es m�s frecuente en las lesiones recientes y no tratadas, es m�s barato pero tiene baja sensibilidad, siendo este m�todo el m�s utilizado (Del Rosal, et.al, 2010) (Pertusa, 2019).

b.            T�cnicas diagn�sticas:

Examen microsc�pico: Tinci�n con Giemsa para identificar amastigotes (Del Rosal, et.al, 2010).

Estudio histopatol�gico de muestras fijadas (Del Rosal, et.al, 2010).

Cultivo. Se debe mantener al menos 4 semanas, pues el crecimiento puede ser lento, principalmente en casos con baja carga parasitaria.

Identificaci�n de la especie aislada con anticuerpos monoclonales, an�lisis de isoenzimas, hibridaci�n con sondas de �cido desoxirribonucleico o reacci�n en cadena de la polimerasa (PCR). En nuestro medio resulta importante especialmente en viajeros a Centroam�rica y Suram�rica para descartar una infecci�n por L. braziliensis. La PCR tambi�n es muy �til para el diagn�stico en casos con baja carga parasitaria (Del Rosal, et.al, 2010).

c.            La serolog�a no es �til en el diagn�stico de leishmaniasis cut�nea, ya que es poco sensible y espec�fica, y la mayor�a de pacientes no desarrolla una respuesta humoral significativa. Sin embargo, la PCR s� puede apoyar al diagn�stico de leishmaniasis mucosa por ser el m�todo m�s sensible, pero se restringe a�n a laboratorios especializados (Del Rosal, et.al, 2010) (Pertusa, 2019).

 

Diagn�stico diferencial

En atenci�n primaria debe sospecharse leishmaniasis cut�nea en lesiones en �reas expuestas que no responden al tratamiento con antibi�ticos ni corticoides, como (Del Rosal, et.al, 2010):

�         Picaduras de insectos

�         �lceras traum�ticas

�         N�dulos pi�genos

�         Granulomas por cuerpo extra�o

�         Infecciones por micobacterias: tuberculosis cut�nea y micobacterias at�picas

�         Infecciones f�ngicas: paracoccidioidomicosis e histoplasmosis en viajeros a zonas end�micas

�         Lepra

�         Sarcoidosis

�         Esporotricosis

�         S�filis

�         Tumores cut�neos

 

 

Tratamiento

Se debe establecer la severidad de la infecci�n, as� como saber elegir a quien tratar, teniendo como objetivo la curaci�n cl�nica, no la curaci�n parasitol�gica. Muchas infecciones resuelven cl�nicamente sin tratamiento, y no todos los pacientes que se someten al tratamiento demuestran la eliminaci�n de la infecci�n parasitaria. Haciendo �nfasis en las decisiones de tratamiento, que deben incluir la consideraci�n de los riesgos y beneficios individuales, las complicaciones, las tasas de resoluci�n espont�nea y la preferencia del paciente (Pertusa, 2019).

La Leishmaniasis Cut�nea tiende a curar espont�neamente en varios meses y deja cicatriz. El tratamiento mejora la cicatrizaci�n y previene la diseminaci�n parasitaria y las reca�das. Suele indicarse en casos persistentes (duraci�n superior a 6 meses), lesiones m�ltiples o de gran tama�o (> 4-5 cm), lesiones con repercusi�n est�tica o funcional (en la cara o cercanas a las articulaciones) y lesiones causadas por especies de Leishmania con potencial de diseminaci�n mucosa (Nuevo Mundo, subg�nero L. viannia) ( Del Rosal, et.al, 2010) (SENEPA, 2011).

Tambi�n est� indicado en leishmaniasis cut�nea difusa y mucosa, requiri�ndose una valoraci�n de manera individual, por lo que es necesario remitir al paciente a un centro experimentado en el manejo de leishmaniasis cut�nea (Pertusa, 2019).

No existe ning�n tratamiento �ptimo. Se han realizado m�ltiples estudios, pero los datos son dif�ciles de valorar por la tendencia a la curaci�n espont�nea, la inclusi�n de pocos pacientes, la falta de control con placebo o tratamiento est�ndar y los cambios en la respuesta a cada f�rmaco seg�n la especie de Leishmania (Del Rosal, et.al, 2010).

Los antimoniales pentavalentes, parenterales o intralesionales, han sido durante d�cadas el �nico tratamiento disponible, pero en los �ltimos a�os han aparecido nuevas alternativas: Anfotericina B, pentamidina, miltefosina y termoterapia que son avances en el abordaje terap�utico actual (Del Rosal, et.al, 2010).

Siendo importante citar los aportes del  Medical Letter  en sus recomendaciones para el tratamiento con antimoniales pentavalentes (estibogluconato s�dico o antimoniato de meglumina) por v�a parenteral en dosis de 20 mg/kg/d�a durante 20 d�as, o miltefosina oral en dosis de 2,5 mg/kg/d�a durante 28 d�as. Como alternativas aparecen la pentamidina y la paromomicina t�pica (Pertusa, 2019) (SENEPA, 2011).

Los antimoniales pentavalentes -estibogluconato s�dico (Pentostam^�) y antimoniato de meglumina (Glucantime^�)- pueden tener efectos adversos graves, aunque habitualmente estos son reversibles (dolor musculoesquel�tico, fracaso renal, toxicidad hep�tica y card�aca) cuando se administran por v�a parenteral. Para intentar disminuirlos se han propuesto pautas de tratamiento m�s cortas (10 d�as) en casos sin riesgo de diseminaci�n mucosa. En los �ltimos a�os han aumentado los casos de fracaso terap�utico por resistencia parasitaria a los f�rmacos o por inmunosupresi�n del paciente (Rojas, 2019) (Pertusa, 2019).

Las administraciones intralesional de antimoniales pentavalentes puede ser muy efectiva y tiene muchas ventajas: se alcanza una alta concentraci�n del f�rmaco en el lugar de la infecci�n y se reducen la toxicidad sist�mica y los costes derivados del tratamiento. Es el tratamiento de elecci�n de la leishmaniasis cut�nea localizada en nuestro medio, pero debe ser realizado por personal con experiencia. Se administran 0,2-1 ml inyect�ndolos en varios puntos de la lesi�n y se repite la administraci�n cada 1-3 semanas, con un n�mero de dosis variable seg�n la evoluci�n. S�lo puede emplearse en leishmaniasis cut�nea del Viejo Mundo y en infecciones por L. mexicana cuando las lesiones son �nicas y peque�as. En el resto de especies del Nuevo Mundo o cuando las lesiones son m�ltiples o de gran tama�o (mayores de 5 cm), hay diseminaci�n metast�sica o fracasa el tratamiento local, debe emplearse un tratamiento parenteral (SENEPA, 2011) (Cuenca, 2010).

La pentamidina se asocia frecuentemente con efectos secundarios (n�useas, anorexia, mareo, prurito, hipotensi�n, necrosis en el lugar de punci�n, alteraciones hematol�gicas y electrol�ticas), principalmente cuando se administran dosis elevadas. Por este motivo se reserva para casos refractarios o cuando no hay otros tratamientos disponibles. Al igual que ocurre con los antimoniales, est�n aumentando los casos resistentes. La paromomicina t�pica no est� disponible en Espa�a ni en Estados Unidos y debe reservarse para los casos sin riesgo de afectaci�n mucosa (SENEPA, 2011).

La miltefosina s�lo ha sido ensayada en pacientes de m�s de 12 a�os y demuestra una efectividad variable seg�n la especie de Leishmania. Sus efectos secundarios m�s frecuentes son n�useas, mareo, dolor de cabeza y aumento de creatinina. Su principal ventaja es la administraci�n oral (Pertusa, 2019) (SENEPA, 2011).

Los azoles orales como el ketoconazol, fluconazol, itraconazol son una alternativa en lesiones complejas o con potencial de afectaci�n mucosa. La administraci�n diaria durante 4 a 8 semanas tambi�n se ha empleado con �xito contra la leishmaniasis cut�nea, se toleran muy bien pero s�lo son efectivos frente a algunas especies (Di Martino, et.al, 2014).

La anfotericina B deoxicolato es activa frente a Leishmania, pero los efectos adversos son frecuentes (hiperpirexia, malestar general, hipotensi�n, tromboflebitis, da�o renal, hipopotasemia, anemia y hepatitis). Las formulaciones lip�dicas de anfotericina B son mucho menos t�xicas y han demostrado eficacia en el tratamiento de leishmaniasis visceral. La resistencia a anfotericina B es poco frecuente, aunque se han detectado cepas de levaduras y de hongos filamentosos con mecanismos de resistencia �(Del Rosal, et.al, 2010) (Cuenca, 2010).

Su coste ha limitado su uso en leishmaniasis cut�nea. Existen pocos estudios, pero parece que podr�an ser �tiles tanto por v�a t�pica como por v�a parenteral con escasos efectos secundarios (Pati�o, et.al, 2017).

Otros posibles tratamientos que se han empleado son el Imiquimod t�pico (habitualmente en asociaci�n con otros tratamientos), la termoterapia y la crioterapia. No se recomienda la escisi�n quir�rgica por el alto riesgo de reca�da local y desfiguraci�n, con la excepci�n de la biopsia-extirpaci�n de lesiones peque�as que no hayan podido diagnosticarse con el frotis (Cuenca, 2010).

 

Medidas de prevenci�n

Las herramientas de prevenci�n y control disponibles son limitadas, por lo que las personas expuestas deben tomar medidas para reducir el contacto con el vector. Por lo tanto el diagn�stico temprano y tratamiento adecuado son fundamentales para detener la enfermedad (OMS, 2017).

Siendo importante la destrucci�n de los sitios donde se cr�an perros, las madrigueras de roedores y cuando es apropiado se debe proteger a las personas de las picaduras de moscas, debido a que estas se encuentran implicadas en todas las formas de la enfermedad �(Del Rosal, et, al, 2010) (Di Martino, et.al, 2014).

 

Conclusiones

La Leishmaniasis es un problema de Salud P�blica en la mayor parte de pa�ses del mundo, por lo que se deben conocer las caracter�sticas cl�nicas y epidemiol�gicas de la enfermedad de manera que sea prioridad el diagn�stico en zonas de alta incidencia.

La forma cl�nica va a depender de las caracter�sticas propias de cada especie. En este caso la forma cut�nea, que se ha abordado en esta revisi�n bibliogr�fica, se presenta con cierto predominio en pa�ses como Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil, Argentina y Costa Rica; siendo de notificaci�n obligatoria ante la vigilancia epidemiol�gica y en muchas ocasiones su diagn�stico diferencial es una verdadera destreza frente a un sinn�mero de dermopat�as.

Con esta revisi�n se ha logrado elaborar un documento relevante y actualizado que aporta una revisi�n cl�nica, epidemiol�gica y terap�utica sobre la Leishmaniasis Cut�nea y sus implicaciones como un gran problema de Salud P�blica.

 

Referencias

1.      Organizaci�n Mundial de la Salud. Leishmaniasis en las Am�ricas. Recomendaciones para el tratamiento; 2013 - OPS/OMS | Organizaci�n Panamericana de la Salud [Internet]. 2013 [citado 1 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.paho.org/es/documentos/leishmaniasis-americas-recomendaciones-para-tratamiento-2013

2.      Organizaci�n Mundial de la Salud. Leishmaniasis [Internet]. 2020 [citado 1 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis

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