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Neumot�rax espont�neo como complicaci�n en la enfermedad por COVID-19, revisi�n bibliogr�fica

 

Spontaneous pneumothorax as a complication in COVID-19 disease, literature review

 

Pneumot�rax espont�neo como complica��o na doen�a COVID-19, revis�o de literatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: marconavasf@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud �

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 18 de agosto de 2022 * Publicado: 19 de septiembre de 2022

 

 

1. IRM, Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.
2. M�dico Internista, Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

 

 

 

 

 

Resumen

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) capaz de causar infecciones de leves a graves en humanos. Desde su primera aparici�n en China en diciembre de 2019, se ha propagado r�pidamente en todo el mundo. A pesar de los considerables esfuerzos realizados para contener la enfermedad, el virus sigue prevaleciendo en muchos pa�ses con diversos grados de manifestaciones cl�nicas. Numerosos estudios han demostrado sus hallazgos t�picos y at�picos en la Tomograf�a Computarizada (T.C.), destacando entre los hallazgos raros el neumomediastino y neumot�rax espont�neo, los cuales est�n relacionados con un incremento significativo en la mortalidad. Por lo que se llev� a cabo una revisi�n bibliogr�fica mediante an�lisis cr�tico de la evidencia cient�fica actual acerca de neumot�rax espont�neo como complicaci�n en la enfermedad por COVID-19. La causa probable de neumot�rax espont�neo resulto ser la rotura alveolar como consecuencia de un da�o alveolar difuso severo, por lo que se recomienda que el paciente deba ser monitoreado cuidadosamente con el fin de evitar el deterioro respiratorio.

Palabras clave: COVID-19; Neumot�rax; Neumot�rax Espont�neo; Da�o Alveolar.

 

Abstract

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) capable of causing mild to severe infections in humans. Since its first appearance in China in December 2019, it has spread rapidly around the world. Despite considerable efforts to contain the disease, the virus remains prevalent in many countries with varying degrees of clinical manifestations. Numerous studies have shown its typical and atypical findings on Computed Tomography (CT), highlighting among the rare findings pneumomediastinum and spontaneous pneumothorax, which are related to a significant increase in mortality. Therefore, a bibliographic review was carried out through a critical analysis of the current scientific evidence about spontaneous pneumothorax as a complication in COVID-19 disease. The probable cause of spontaneous pneumothorax turned out to be alveolar rupture as a consequence of severe diffuse alveolar damage, so it is recommended that the patient should be carefully monitored in order to avoid respiratory deterioration.

Keywords: COVID-19; Pneumothorax; Spontaneous Pneumothorax; Alveolar damage.

 

Resumo

Doen�a de coronav�rus 2019 (COVID-19) capaz de causar infec��es leves a graves em humanos. Desde sua primeira apari��o na China em dezembro de 2019, ele se espalhou rapidamente pelo mundo. Apesar dos esfor�os consider�veis ​​para conter a doen�a, o v�rus continua prevalente em muitos pa�ses com graus variados de manifesta��es cl�nicas. In�meros estudos mostraram seus achados t�picos e at�picos na Tomografia Computadorizada (TC), destacando-se entre os achados raros o pneumomediastino e o pneumot�rax espont�neo, que est�o relacionados a um aumento significativo da mortalidade. Para tanto, foi realizada uma revis�o bibliogr�fica por meio de uma an�lise cr�tica das evid�ncias cient�ficas atuais sobre o pneumot�rax espont�neo como complica��o na doen�a COVID-19. A prov�vel causa do pneumot�rax espont�neo revelou ser ruptura alveolar como consequ�ncia de dano alveolar difuso grave, por isso recomenda-se que o paciente seja monitorado cuidadosamente para evitar deteriora��o respirat�ria.

Palavras-chave: COVID-19; Pneumot�rax; Pneumot�rax espont�neo; Danos alveolares.

 

Introducci�n

En diciembre de 2019, se notific� por primera vez una nueva neumon�a relacionada con un nuevo coronavirus en la ciudad de Wuhan, China. Desde entonces, la enfermedad se ha extendido por todo el mundo, a lo largo de Asia, Europa, Am�rica y �frica (1). En Ecuador, los primeros casos de infecciones por coronavirus se informaron el 29 de febrero de 2020 (2). Los pacientes con enfermedad por COVID-19 pueden tener s�ntomas leves como fiebre, tos, fatiga y disfunci�n del olfato y el gusto, o problemas respiratorios m�s graves y que progresan r�pidamente, como el S�ndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) (3,4). La presentaci�n radiol�gica en la tomograf�a computarizada se caracteriza por infiltrados intersticiales bilaterales con opacidades en vidrio deslustrado, m�ltiples consolidaciones lobares, subsegmentarias y broncograma a�reo. Otros hallazgos como derrame pleural, cavitaci�n, neumomediastino y neumot�rax suelen ser infrecuentes. Se han reportado escasos casos en la literatura de neumot�rax espont�neo y el neumomediastino asociado a COVID 19 �(5,6). En estos casos, el desarrollo del neumot�rax fue precedido por s�ntomas respiratorios significativos y acompa�ado de infiltrados pulmonares caracter�sticos en los estudios de imagen de t�rax (4,7). La asociaci�n neumot�rax y COVID-19 puede presentarse en pacientes de todas las edades con diferentes niveles de gravedad, teniendo predilecci�n en SARS grave (7). Actualmente, la importancia de identificar esta complicaci�n de manera precoz sigue siendo relativamente desconocida por muchos profesionales de la salud debido a la escasez de revisiones de la literatura. Esta revisi�n bibliogr�fica consolidar� los datos disponibles, al igual que sintetizar� la informaci�n correspondiente a la presentaci�n de neumot�rax espont�neo y enfermedad por COVID-19.

 

Objetivo

Efectuar una revisi�n bibliogr�fica acerca de Neumot�rax Espont�neo como complicaci�n en la enfermedad por COVID-19, mediante an�lisis cr�tico de evidencia actual para inferir en un mejor abordaje de este en nuestro medio.

 

Materiales y m�todos

En el presente trabajo de investigaci�n se llev� a cabo una revisi�n bibliogr�fica de la literatura cient�fica existente con relaci�n a neumot�rax espont�neo como complicaci�n en COVID-19. De tal forma que, mediante el uso de operadores Booleanos (AND, OR y NOT) se realiz� una b�squeda estrat�gica en bases de datos de bibliograf�a m�dica, como: PubMed, The New England Journal of Medicine, Scopus, Elsevier�s ScienceDirect, Directory of Open Access Journals. No se hizo restricci�n al tipo de estudio. Se incluyeron art�culos publicados en los idiomas espa�ol e ingl�s relacionados con los criterios de b�squeda desde el inicio de la pandemia COVID-19 hasta enero del 2022. Los t�rminos de b�squeda incluyeron �COVID-19�, �coronavirus 2019� o �SARS-CoV-2� en combinaci�n con terminolog�a relevante como �neumot�rax�, �neumot�rax espont�neo�. De esta forma y mediante los criterios de b�squeda mencionados se obtuvo la evidencia cient�fica utilizada para la recopilaci�n de datos.

 

Resultados

 

Epidemiologia

La enfermedad por COVID-19 es una patolog�a infecciosa causada por el virus del s�ndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el cual se dio a conocer por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan: China. El virus se distribuy� r�pidamente por el resto del mundo a tal punto que el 11 de marzo de 2020 la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) tomo la decisi�n de declarar su expansi�n como una pandemia (8,9). Hasta la fecha 17 de Enero del a�o 2022, seg�n la OMS el COVID-19 ha afectado a m�s de 328 millones de personas a nivel mundial, siendo Ecuador uno de los pa�ses m�s perjudicados a nivel de Latinoam�rica con cerca de 603.000 casos confirmados por el Ministerio de Salud P�blica (MSP) mediante pruebas PCR (1,2).

Algar�n, Rodado & Aldana et al. (2021) mencionan que en escasas ocasiones y en ausencia de ventilaci�n mec�nica se ha evidenciado una complicaci�n poco com�n de la neumon�a viral por COVID-19, siendo esta el neumot�rax espont�neo (10,11). Diversos estudios han demostrado que esta asociaci�n puede llegar a tener una incidencia del 1% en pacientes hospitalizados y hasta un 2% en pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI), con una media de tiempo de presentaci�n a los 24.3 d�as de ingreso hospitalario (12�14). La tasa de mortalidad reportada en informes de neumot�rax espont�neo con casos COVID-19, llega hasta un 33% (15).

 

Patolog�a

El neumot�rax se define como la presencia de aire libre en la cavidad pleural. El neumot�rax espont�neo puede ser primario o secundario, dependiendo de la ausencia o presencia de una enfermedad pulmonar subyacente. Puede ser causado por un traumatismo en el t�rax o puede ser iatrog�nico, por ejemplo, como una complicaci�n de la colocaci�n de un cat�ter venoso central (3). Los factores de riesgo para un neumot�rax espont�neo incluyen fumar cigarrillos y cannabis, sexo masculino, estatura alta, complexi�n delgada, enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica, deficiencia de alfa-1 antitripsina, fibrosis qu�stica, otros trastornos pulmonares qu�sticos, malignidad, infecciones pulmonares o anomal�as arquitect�nicas como S�ndrome de Marfan, s�ndrome de Ehlers-Danlos u homocistinuria (3,4).

La histopatolog�a de los estudios de autopsia en pacientes fallecidos con COVID-19 informan da�o alveolar difuso (DAD) bilateral, descamaci�n evidente de neumocitos y formaci�n de membrana hialina. Tambi�n se informa con frecuencia de microtrombos, microangiopat�a �da�o endotelial y vascular extenso� e infiltraci�n de leucocitos, en su mayor�a linfocitos. El DAD observado en pacientes con COVID-19 ventilados y no ventilados puede causar el desarrollo de ampollas y, por lo tanto, predisponer al neumot�rax en diferentes etapas de la enfermedad (7).

En cuanto a la histolog�a Bellini et al. Mencionan que el principal hallazgo es una neumon�a intersticial con procesos reparativos en curso, asociada a cambios vasculares probablemente responsables del aumento de la resistencia vascular. La inflamaci�n cr�nica intensa, difusa y uniforme se localiza en el intersticio septal, con predominio de linfocitos y c�lulas plasm�ticas. Se presentan extensos voladizos fibrobl�sticos endoalveolares ubicados en el asiento centrolobulillar. Los espacios alveolares pueden estar llenos de raros macr�fagos alveolares y exudados proteicos. Los signos de infecci�n viral consisten en pseudoinclusiones nucleares, que indican efectos citop�ticos. Los cambios vasculares residen en extravasaciones de sangre intersticiales y endoalveolares m�ltiples y extensas, y un marcado engrosamiento de la mio�ntima con estasis de sangre asociada, a veces con microtrombos. Tambi�n puede estar inmerso un infiltrado subendotelial de linfocitos, sugestivo de endotelitis. Por �ltimo, tambi�n se observan �reas de enfisema distal y formaciones bullosas subpleurales con contenido hemorr�gico (16,17).

La patolog�a pulmonar de la COVID-19 se parece mucho a la del SARS, mostrando da�o alveolar difuso, exudados de fibromiositis celular, descamaci�n evidente de neumocitos y formaci�n de membrana hialina. La ruptura alveolar como consecuencia de da�o alveolar difuso severo y episodios de tos o la maniobra de Valsalva pueden aumentar la presi�n en el t�rax como factores inductores, provocando luego enfisema intersticial, y disecci�n de aire a lo largo de las vainas broncovasculares hacia el mediastino, sucesos que podr�an explicar por qu� el neumot�rax y el enfisema subcut�neo ocurren simult�neamente (16,17).

 

Diagn�stico

Con relaci�n a la cl�nica, el dolor en el pecho, as� como la disnea y la taquipnea suelen ser los s�ntomas que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con neumot�rax espont�neo en enfermedad por COVID-19, siendo caracter�stico la presencia de sintomatolog�a en reposo. Si los pacientes con COVID-19 presentan disnea s�bita acompa�ada de disminuci�n de la saturaci�n de ox�geno en sangre y de la presi�n arterial, aumento de la frecuencia card�aca y disminuci�n de la amplitud del movimiento tor�cico unilateral y/o bilateral, la aparici�n de neumot�rax debe ser altamente sospechoso (18).

A la exploraci�n f�sica, los hallazgos m�s comunes son hemit�rax aplanado y contralateral expandido, enfisema subcut�neo, a la percusi�n hiperresonancia del hemit�rax afectado y a la auscultaci�n disminuci�n o ausencia de los ruidos respiratorios (18).

Por recomendaci�n de la OMS la reacci�n en cadena de polimerasa en tiempo real con transcriptasa inversa (RT-PCR) es considerado el m�todo est�ndar de oro para la detecci�n de SARS-CoV-2 y, actualmente, una de las pruebas m�s utilizadas en muchos pa�ses para el cribado de poblaciones (19).

Despu�s del primer brote, se implementaron varios ensayos de RT-PCR para la detecci�n de SARS-CoV-2 a partir de muestras cl�nicas. El ensayo RT-PCR se desarroll� dirigido a diferentes genes, como el gen de la polimerasa de ARN dependiente de ARN (RdRp), el gen de la nucleoc�pside (N), el gen de la envoltura (E), el gen de la espiga (S) y las regiones ORF1b u ORF8 del SARS-CoV-2 genoma. La OMS recomienda un ensayo basado en RT-PCR dirigido al gen E para la detecci�n del SARS-CoV-2 seguido de una prueba de confirmaci�n dirigida al gen RdRp (19).

La Tomograf�a Computarizada (TC) es el estudio de imagen de elecci�n en los casos de COVID-19, caracterizada por presentarse en estadios iniciales como opacidad en vidrio esmerilado multilobar bilateral que puede tomar una distribuci�n perif�rica o posterior, y que afecta principalmente a los l�bulos inferiores. En las �ltimas etapas de la enfermedad puede presentarse engrosamiento septal, las bronquiectasias, el engrosamiento pleural y la afectaci�n subpleural. Durante el desarrollo de la enfermedad pueden verse inmersos hallazgos poco frecuentes, como: el derrame pleural, la cavitaci�n, el signo del halo en la TC y el neumot�rax (20�22).

 

Diagn�stico diferencial

Aunque otros tipos de neumonitis viral, como la influenza, el sarampi�n, el hantavirus y el citomegalovirus tambi�n se asocian con opacificaci�n y consolidaci�n bilaterales en vidrio deslustrado, no se ha informado la formaci�n de ampollas. La neumonitis causada por los virus de la influenza causa principalmente atenuaci�n en vidrio deslustrado con distribuci�n y consolidaci�n lobulares, que generalmente se resuelven despu�s de tres semanas. No se ha descrito ninguna asociaci�n entre estas infecciones, la formaci�n de ampollas y el neumot�rax(16).

La insuficiencia respiratoria grave que desarrollan los pacientes con COVID-19, tambi�n podr�a explicarse por una microangiopat�a tromb�tica pulmonar consecuencia de una respuesta inmune exagerada del hu�sped que predispone a fen�menos tromb�ticos de localizaci�n venosa, siendo el tromboembolismo pulmonar (TEP) el m�s frecuente. Estudios recientes han demostrado que este estado de hipercoagulabilidad est� caracterizado por niveles de d�mero D superiores a 1.000 ng/ml en pacientes con COVID-19, constituyendo un �ndice pron�stico relevante de mortalidad(23).

 

Tratamiento

La literatura sobre el tratamiento del S�ndrome de Dificultad Respiratoria Aguda �SDRA� con neumot�rax es limitada. Las opciones de tratamiento var�an desde observaci�n, toracostom�a con tubo tradicional, pleurodesis, toracotom�a abierta hasta cirug�a toracosc�pica. Existen fugas de aire persistentes hasta en el 2% de los pacientes con SDRA, aumentando la tasa de mortalidad en un 26%. Mart�nez-Escobar et al. Informaron que el tratamiento de la fuga de aire persistente con pleurodesis usando sangre aut�loga en pacientes con SDRA y neumot�rax redujo la estancia en la UCI y el tiempo de destete y disminuy� la mortalidad. Los pacientes con SDRA y neumot�rax generalmente est�n en estado cr�tico y no son aptos para la toracotom�a o la cirug�a toracosc�pica. Wagner et al. encontraron que la toracotom�a realizada por SDRA con neumot�rax aument� la mortalidad de los pacientes al 56 % frente al 32 % (24�26).

El manejo del neumot�rax en pacientes con SARS-CoV-2 puede representar un desaf�o cl�nico (27). Seg�n la British Thoracic Society (BTS), se debe proceder con un manejo conservador siempre y cuando el paciente este asintom�tico y no presente riesgo de inestabilidad hemodin�mica (28). Mientras que el colegio Americano de Cirujanos de T�rax recomienda la colocaci�n de drenaje intercostal cuando el neumot�rax es mayor del 20%, independientemente de la sintomatolog�a (24�26).

 

Discusi�n

La enfermedad por COVID-19 es capaz de causar infecciones leves a graves en humanos. Posterior a su aparici�n y pese a los esfuerzos realizados para su contenci�n, el virus se distribuy� r�pidamente por el mundo, al punto que en marzo de 2020 la OMS lo declaro una pandemia. Se caracteriz� por hallazgos en la TC, comunes como opacidad en vidrio esmerilado multilobar bilateral que afectaba principalmente a los l�bulos inferiores y poco frecuentes como el neumomediastino y el neumot�rax espont�neo. Siendo este �ltimo relacionado con un incremento significativo en la estancia en UCI y en la mortalidad. Para su presentaci�n existen diversos factores de riesgo, en el que se incluyen: fumar cigarrillos, predisposici�n por el sexo masculino, y afecciones que afectan al par�nquima pulmonar. En cuanto a su fisiopatolog�a, autopsias realizadas a pacientes que presentaron neumot�rax espontaneo en enfermedad por COVID-19, demostraron que la causa probable de neumot�rax espont�neo es la rotura alveolar como consecuencia de un da�o alveolar difuso severo que en conjunto con episodios de tos o la maniobra de Valsalva provocar�an un incremento en la presi�n intrator�cica. Por lo que se recomienda que el paciente debe ser monitoreado cuidadosamente en b�squeda de sintomatolog�a relacionada con neumot�rax, como: dolor en el pecho, disnea s�bita, taquicardia y taquipnea en reposo, desaturaci�n y disminuci�n de la amplitud del movimiento tor�cico. Que se comprobara al examen f�sico por la presencia de hallazgos, como: hemit�rax aplanado y contralateral expandido, enfisema subcut�neo, a la percusi�n hiperresonancia del hemit�rax afectado y a la auscultaci�n disminuci�n o ausencia de los ruidos respiratorios. Para confirmar el diagn�stico de SARS-CoV-2 la OMS recomienda a la reacci�n en cadena de polimerasa en tiempo real con transcriptasa inversa (RT-PCR) como el m�todo est�ndar de oro. Se debe tener en cuenta que la insuficiencia respiratoria grave, tambi�n podr�a estar causada por una microangiopat�a tromb�tica pulmonar, debi�ndose pensar principalmente en el tromboembolismo pulmonar, para lo cual niveles de d�mero D superiores a 1.000 ng/ml en pacientes con COVID-19 confirmar�an su presencia. El manejo del neumot�rax discrepa entre las diferentes organizaciones m�dicas, por lo que se proceder� en funci�n de la sintomatolog�a que presente el paciente, su estabilidad hemodin�mica y el porcentaje de aire libre en la cavidad pleural.

 

Conclusiones

El neumot�rax es extremadamente raro en COVID-19. La causa probable de neumot�rax espont�neo en COVID-19 es la rotura alveolar como consecuencia de un da�o alveolar difuso severo que en conjunto con episodios de tos o la maniobra de Valsalva provocar�an un incremento en la presi�n intrator�cica. La presentaci�n de neumot�rax puede estar relacionada con un incremento significativo en la mortalidad, por lo que el paciente debe ser monitoreado cuidadosamente con el fin de prevenir el deterioro de la capacidad respiratoria, en especial cuando las lesiones pulmonares son graves.

 

 

Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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