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Ventilaci�n Mec�nica no Invasiva y su uso en paciente con COVID-19 grave. Reporte de un caso

 

Non-Invasive Mechanical Ventilation and its use in patients with severe COVID-19. case report

 

Ventila��o Mec�nica N�o Invasiva e seu uso em pacientes com COVID-19 grave. relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: vg.salinas@uta.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 12 de agosto de 2022 * Publicado: 13 de septiembre de 2022

 

1. Responsable de pr�cticas preprofesionales UTA.
2. Comunicadora grupo de investigaci�n SAMAY-UTA.
3. Maestrante en Escuela de Medicina, Cardiff University.

Resumen

La pandemia por COVID-19 es considerada una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2, que da sus inicios en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China en el a�o 2019. La enfermedad se ha dispersado a nivel mundial, afectando a todos los grupos et�reos y produciendo lesiones pulmonares fatales. Por esta raz�n, las potencias mundiales en salud se han propuesto retos para tratar de contrarrestar la infecci�n y por consiguiente evitar la mortalidad. La UCL y Mercedes-AMG High Performance Powertrains, han logrado mejorar las caracter�sticas de un dispositivo usado en pacientes con problemas respiratorios antes de la pandemia por COVID-19 y es el denominado CPAP. Un dispositivo de ventilaci�n mec�nica no invasivo, que provoca un flujo constante y presi�n positiva en todo el tracto respiratorio, evitando el colapso pulmonar. Trata de disminuir los ingresos a los servicios de terapia intensiva influenciando en la disminuci�n de la tasa de mortalidad.

Palabras Clave: Infecci�n por COVID-19; ventilaci�n mec�nica no invasiva; pandemia.

 

Abstract

The COVID-19 pandemic is considered an infectious disease caused by the SARS-CoV-2 virus, which began in the city of Wuhan, Hubei province, in China in 2019. The disease has spread worldwide , affecting all age groups and producing fatal lung injuries. For this reason, the world powers in health have set themselves challenges to try to counteract the infection and therefore avoid mortality. UCL and Mercedes-AMG High Performance Powertrains have managed to improve the characteristics of a device used in patients with respiratory problems before the COVID-19 pandemic and it is called CPAP. A non-invasive mechanical ventilation device, which causes a constant flow and positive pressure throughout the respiratory tract, preventing lung collapse. It tries to reduce admissions to intensive care services, influencing the decrease in the mortality rate.

Keywords: COVID-19 infection; Noninvasive mechanical ventilation; pandemic.

 

Resumo

A pandemia de COVID-19 � considerada uma doen�a infecciosa causada pelo v�rus SARS-CoV-2, que teve in�cio na cidade de Wuhan, prov�ncia de Hubei, na China, em 2019. A doen�a se espalhou pelo mundo, afetando todas as faixas et�rias e produzindo pulm�o fatal les�es. Por esta raz�o, as pot�ncias mundiais da sa�de t�m lan�ado desafios para tentar contrariar a infec��o e, assim, evitar a mortalidade. UCL e Mercedes-AMG High Performance Powertrains conseguiram melhorar as caracter�sticas de um dispositivo usado em pacientes com problemas respirat�rios antes da pandemia de COVID-19 e se chama CPAP. Um dispositivo de ventila��o mec�nica n�o invasiva, que provoca um fluxo constante e press�o positiva em todo o trato respirat�rio, evitando o colapso pulmonar. Tenta reduzir as interna��es em servi�os de terapia intensiva, influenciando na diminui��o da taxa de mortalidade.

Palavras-chave: Cont�gio do covid19; Ventila��o mec�nica n�o invasiva; pandemia.

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Introducci�n

La infecci�n por COVID-19 fue catalogada como pandemia por la Organizaci�n Mundial de la Salud en marzo del a�o 2020. La infecci�n es originada por un virus perteneciente a la familia de los coronavirus, los mismos que ocasionan cuadros respiratorios leves hasta infecciones m�s severas como son el S�ndrome Respiratorio por el coronavirus de Oriente Medio (MERS) y el S�ndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) (1). Los signos y s�ntomas de la enfermedad por COVID-19 pueden aparecer entre 2 y 14 d�as posteriores a la exposici�n; los s�ntomas m�s comunes son: fiebre, tos y cansancio. Otros s�ntomas que pueden aparecer son: la falta de aire, dificultad para respirar, dolores musculares, odinofagia, s�ntomas gastrointestinales como n�useas y v�mito. La gravedad de los s�ntomas depender� del tipo de paciente, siendo los factores que influyen principalmente en dicha severidad: la edad y las comorbilidades como pacientes con diabetes mellitus tipo 2, hipertensi�n arterial, obesidad, dislipidemias (2).

Los dispositivos de ventilaci�n mec�nica de presi�n positiva no invasivo (CPAP, de sus siglas en ingl�s) aparecieron en el a�o de 1981 y fue desarrollado como el primer equipo que no invade la v�a a�rea, proporcionando un tratamiento exitoso para la apnea obstructiva del sue�o (3). Estos dispositivos fueron investigados y desarrollados por el maestro Colin Sullivan y colegas de la �University of Sydney�, desde entonces han sido replicados y usado a nivel mundial con excelentes resultados para la apnea obstructiva del sue�o. Debido a su tama�o y peso relativamente reducido, pueden ser manejados en domicilio, por cuidadores de la salud y por el mismo paciente sin mayor dificultad.

1. Debido al incremento de los casos positivos de COVID-19 y a la necesidad de evitar las muertes, as� como para tratar de disminuir la demanda de ventilaci�n mec�nica invasiva en los servicios de Terapia Intensiva, la �University College London� (UCL) y Mercedes-AMG High Performance Powertrains�� han logrado desarrollar un dispositivo CPAP de uso �nico en pacientes con COVID-19 (4), (5). Con estructuras mejoradas en condiciones de uso �ptimo, los CPAPs fueron homologados por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA, de sus siglas en ingl�s), luego fueron probados y usados en hospitales del mismo pa�s. Su impacto positivo hizo que los dispositivos fueran distribuidos para su uso a nivel mundial, incluyendo Ecuador por medio de la Universidad T�cnica de Ambato. Este desarrollo incremento la posibilidad de uso especialmente en pacientes de la tercera edad o en pacientes que no califican su ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.

En la Figura 1, se expone de forma esquem�tica el funcionamiento de todo el sistema CPAP. La practicidad del dispositivo se basa en la alimentaci�n de ox�geno que puede tomarse del suministro hospitalario o de una fuente limitada (tanque de ox�geno); con lo cual permite la atenci�n m�dica asistida en casa o en un centro m�dico. El sistema puede suplir las necesidades de ox�geno del paciente en un rango de 5 a 80 litros por minuto, siendo monitoreado en el sensor de ox�geno. Las seguridades como v�lvulas de antirretorno, antibacteriales y virales acompa�ado de filtros permiten la
aplicaci�n segura de la presi�n positiva.

Para el tratamiento en pacientes, el equipo debe ser probado previamente con los par�metros de funcionamiento requeridos. El equipo puede ser montado sobre pared o sobre un soporte porta sueros Figura 2. Teniendo las precauciones de asepsia requeridas y normas de limpieza, posterior al ensamblaje y seteo de par�metros, se coloca la mascarilla al paciente para el inicio del tratamiento.

Figura 2. Instalaci�n y uso del equipo CPAP.

 

La pandemia en Ecuador ha colapsado el sistema de salud y el n�mero de muertes anuales en los �ltimos 2 a�os han sido significativas. Un dispositivo de f�cil manejo, que brindan beneficios �nicos, es la mejor opci�n para salvaguardar la salud de los pacientes en condiciones de gravedad (6). En este reporte se presenta un caso de Ventilaci�n Mec�nica no Invasiva y su uso en paciente con COVID-19 grave.

 

Reporte del caso

Se presenta el caso de una paciente femenina proveniente de una comunidad rural ubicada al noreste de la provincia de Tungurahua. Como antecedentes laborales, la paciente se dedica al cuidado de animales de granja como cuyes, conejos, orde�o de vacas. Como antecedentes patol�gicos de importancia, es una paciente con IMC de 35 catalogada como obesidad grado II. Adem�s, la paciente present� diabetes mellitus sin tratamiento alguno y no reporta otro tipo de antecedentes personales ni familiares. La paciente acudi� a consulta m�dica refiriendo falta de aire, fiebre y decaimiento de 5 d�as de evoluci�n.

Figura 3.- Saturaci�n de ox�geno y FC inicial al ingreso del paciente

 

En el examen f�sico, la paciente muestra malas condiciones generales, frecuencia respiratoria 35 por minuto, diafor�tica, saturaci�n de ox�geno 47% aire ambiente, frecuencia card�aca 74 latidos por minuto (Figura 3), coraz�n con ruidos card�acos r�tmicos, no soplos audibles, a la auscultaci�n pulmones con abundantes estertores diseminados en bases pulmonares, murmullo vesicular casi ausente, sibilancias en �pices, extremidades con edema ++/+++, presi�n arterial 126/78mmHg y abdomen distendido a expensas de pan�culo adiposo.

En la Figura 3, se observa la saturaci�n de ox�geno inicial de la paciente al llegar a la consulta m�dica. Mediante esta medici�n r�pida podemos evidenciar que el estado de gravedad de la persona tratada debido a: el tiempo transcurrido desde la infecci�n por COVID-19, los d�as en casa sin recibir atenci�n m�dica y las comorbilidades de la paciente. Todos los resultados de indagaci�n y diagn�stico no brindan un buen pron�stico y ameritan el uso de ventilaci�n asistida. Tanto el paciente y familiares se negaron al uso de ventilaci�n asistida, por lo que bajo su consentimiento se decide el uso de CPAP en domicilio.

Figura 4.- Valores de saturaci�n de ox�geno y FC al usar CPAP.

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En la Figura 4, observamos los valores de FC y de saturaci�n de ox�geno tras colocar el dispositivo. La mejor�a es inminente con el uso de CPAP. Se brind� adem�s un esquema antibi�tico, antiinflamatorios, insulina para control de diabetes, entre otros medicamentos. Esto permiti� que despu�s de 5 d�as de uso continuo, se pueda retirar el dispositivo CPAP y se maneje con mascarilla para reservorio, mascarilla simple, c�nula nasal y al final se retir� totalmente el ox�geno para permitir sesiones de fisioterapia respiratoria y mejor�a total de nuestra paciente.

 

Figura 5.- Colocaci�n de CPAP en paciente.

 

Figura 6.- Paciente con c�nula nasal posterior a uso de CPAP.

 

Discusi�n

Se presenta el caso de una paciente con antecedentes laborales asociados al cuidado de animales de granja, adem�s de antecedentes patol�gicos como: diabetes mellitus y obesidad. En el examen m�dico aplicado en primera instancia, el paciente presenta mal estado general, frecuencia respiratoria 35 por minuto, diafor�tico, saturaci�n de ox�geno 47% aire ambiente, frecuencia card�aca 74 latidos por minuto. Tras el uso de la CPAP, se evidencia una mejor�a en la saturaci�n de ox�geno. Adem�s, se le suministr� un r�gimen de antibi�ticos, antiinflamatorios e insulina, entre otros medicamentos. Esto ayud� a que despu�s de 5 d�as de uso continuo, se retirara el dispositivo CPAP y se manejara con cuidado, m�scara simple, c�nula nasal. Al final, se retir� completamente el ox�geno para permitir las sesiones de fisioterapia respiratoria y la mejor�a total de la paciente.

Desde principios de 2020, la humanidad se ha implicado en la lucha contra la pandemia de COVID-19 y se han realizado m�ltiples esfuerzos e investigaciones en la b�squeda de diferentes opciones terap�uticas que mejoren el pron�stico y la supervivencia. Uno de los mayores riesgos asociados a la infecci�n por coronavirus son los cuadros respiratorios agudos con neumon�a y el desarrollo de insuficiencia respiratoria. Los informes actuales muestran que tambi�n se puede esperar que se desarrolle un SDRA en el 3-20% de los pacientes que requieren hospitalizaci�n por COVID-19 (7).

Con la investigaci�n, se entiende que, aunque la ventilaci�n mec�nica es una intervenci�n que puede salvar la vida; tambi�n puede empeorar la afecci�n pulmonar a trav�s de la lesi�n pulmonar inducida por el ventilador (VILI). Esto puede contribuir al fallo multiorg�nico en pacientes con afecciones respiratorias agudas (8). De lo anterior, se espera que las intervenciones agudas utilizadas en el tratamiento de pacientes con COVID-19 grave y cr�tico, como la ventilaci�n mec�nica, la sedaci�n o el reposo prolongado en cama, puedan producir una serie de secuelas.� Como ejemplo de secuelas se menciona: la aptitud f�sica, la respiraci�n, la degluci�n, la cognici�n y la salud mental, entre otras (9).

La ventilaci�n mec�nica no invasiva podr�a aparecer como un recurso m�s para dar soporte respiratorio en los pacientes con COVID-19 (10). Las directrices de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la COVID-19 establecen que la VNI puede utilizarse en determinados casos de insuficiencia respiratoria hipox�mica (5). Sin embargo, los pacientes que se someten a esta forma de tratamiento, requieren una vigilancia constante debido al riesgo de deterioro r�pido y la necesidad de intubaci�n (9).

La ventilaci�n mec�nica no invasiva (VMNI) puede aplicarse con los ventiladores convencionales de cuidados intensivos, pero en los �ltimos a�os se han utilizado cada vez m�s los equipos port�tiles. La VMNI es la m�s adecuada para los procesos agudos, ya que es m�s c�moda para el paciente que los modos con control de volumen. En esta modalidad, la variable independiente es la presi�n, mientras que el volumen depende de la presi�n programada y de la mec�nica pulmonar (11).

Las elevadas tasas de mortalidad con la VMI, junto con la mejor�a en la oxigenaci�n mostrada por la VNI, la reducci�n de la intubaci�n en un 52%, y las menores tasas de complicaciones en el grupo de VNI (12), nos llevan a pensar que se abre una ventana de oportunidad para el uso de la VNI en aquellos pacientes sometidos directamente a VMI.

Estos resultados cuestionar�an las recientes recomendaciones sobre la restricci�n en el uso de la Ventilaci�n Mec�nica No Invasiva (13,14). En conclusi�n, hemos visto que el uso de la Ventilaci�n Mec�nica No Invasiva en pacientes con cuadros respiratorios agudos por SARS-CoV-2 evita la intubaci�n y sus complicaciones en un porcentaje considerable. Debemos contemplar su uso por personal entrenado, con las correctas medidas de seguridad y barreras, y con criterio en cuanto a la elecci�n del paciente adecuado para su aplicaci�n.

 

 

 

Comentario general de la discusi�n:

La discusi�n debe seguir una secuencia l�gica de ideas.

El primer p�rrafo habla de la paciente, pero todos los otros p�rrafos se desconectan de esa idea.

Puedo identificar las siguientes ideas principales en la discusi�n:

2. Uso del CPAP en la paciente.
3. Investigaci�n en terapias frente a COVID-19.
4. Uso de VMNI

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Por lo tanto, deber�a haber 3 p�rrafos en la discusi�n del reporte.

 

Conclusiones

En Ecuador las infecciones por COVID-19 han llevado al colapso del sistema sanitario, las estad�sticas mencionan que 21.500 personas han fallecido infectadas por COVID-19.

El uso de un dispositivo de ventilaci�n mec�nica no invasivo como es el CPAP puede evitar en gran cantidad las muertes por colapso pulmonar, adem�s de ayudar a un descongestionamiento de las Unidades de Cuidados Intensivos.

 

Declaraci�n de conflictos de inter�s

Los autores declaran no tener ning�n conflicto de inter�s en conexi�n con el art�culo.

 

Financiamiento

Direcci�n de Investigaci�n y Desarrollo de la Universidad T�cnica de Ambato � DIDE. Proyecto de investigaci�n con aprobaci�n No. UTA-CONIN-2020-0306-R. Fondo externo de la embajada brit�nica en el Ecuador. �

 

Referencias

1.               Magui�a Vargas C, Gastelo Acosta R, Tequen Bernilla A. El nuevo Coronavirus y la pandemia del Covid-19. Rev Medica Hered [Internet]. 2020 Jul 31;31(2):125�31. Available from: https://revistas.upch.edu.pe/index.php/RMH/article/view/3776

2.               Speth MM, Singer-Cornelius T, Oberle M, Gengler I, Brockmeier SJ, Sedaghat AR. Enfermedad del coronavirus 2019. Otolaryngol - Head Neck Surg (United States). 2020;163(1):114�20.

3.               Egu�a Astibia VM, Cascante JA. S�ndrome de apnea-hipopnea del sue�o. Concepto, diagn�stico y tratamiento m�dico. An Sist Sanit Navar. 2007;30(SUPPL. 1):53�74.

4.               Powertrains MHP, Internacional C, Unido R, Per E, Garc PJ. El dispositivo respiratorio CPAP ayuda a los pacientes en Am�rica Latina. 2021;(March):1�2.

5.               OPS. Guias COVID-19 cuidado critico abril 2020 abril version larga V1. Ops. 2020;1�67.

6.               Sacoto F. Reflexiones sobre el COVID-19 en Ecuador: la salud p�blica y el Sistema Nacional de Salud. Mundos Plur - Rev Latinoam Pol�ticas y Acci�n P�blica [Internet]. 2021 Feb 23;8(1):57�64. Available from: https://revistas.flacsoandes.edu.ec/mundosplurales/article/view/4849

7.               Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet [Internet]. 2020 Feb;395(10223):507�13. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

8.               H CMB, Avenda�o C. Ventilaci�n mec�nica invasiva en COVID-19. Distribuna [Internet]. 2020;1�5. Available from: https://distribuna.com/wp-content/uploads/2020/05/Cap5_Ventilaci�n-mec�nica-13-V-2020.pdf

9.               OMS. Manejo cl�nico de la COVID-19. Organ Mund la Salud [Internet]. 2020;(5):1�68. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332638/WHO-2019-nCoV-clinical-2020.5-spa.pdf

10.            Rodriguez ZN. Ventilaci�n no invasiva en el s�ndrome de distr�s respiratorio agudo por la COVID-19 Non-invasive ventilation in acute respiratory distress syndrome due to COVID-19. 2021;50(4).

11.            Secco A, Garcia M s, Riviere PA, Augustovski A, Ciapponi A. Ventilaci�n no invasiva en COVID-19. Documentos de ETS, IRR No 774. 2020;1�14.

12.            Belenguer Muncharaz A, Hern�ndez-Garc�s H, L�pez-Chicote C, Ribes-Garc�a S, Ochagav�a-Barbar�n J, Zaragoza-Crespo R. Eficacia de la ventilaci�n no invasiva en pacientes ingresados por neumon�a por SARS-CoV-2 en una unidad de cuidados intensivos. Med Intensiva [Internet]. 2021 Dec;45(9):e56�8. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673620302117

13.            Cinesi G�mez C, Pe�uelas Rodr�guez �, Luj�n Torn� M, Egea Santaolalla C, Masa Jim�nez JF, Garc�a Fern�ndez J, et al. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infecci�n por SARS-CoV-2. Med Intensiva [Internet]. 2020 Oct;44(7):429�38. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0210569120300942

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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