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Implementaci�n del c�digo Ictus en un hospital de segundo nivel del Ecuador

 

Implementation of the stroke code in a second level hospital in Ecuador

 

Implementa��o do c�digo de acidente vascular cerebral em um hospital de segundo n�vel no Equador

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: janbato@hotmail.com

 

Ciencias de la Salud �

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 12 de agosto de 2022 * Publicado: 01 de septiembre de 2022

 

 

         I.            M�dica especialista en Medicina de Emergencias, tratante del Hospital General Docente Ambato (HGDA), Ecuador.

       II.            M�dica especialista en Medicina de Emergencias, tratante del Hospital General Docente Ambato (HGDA), Docente de la Carrera de Medicina de la Universidad T�cnica de Ambato (UTA), Ambato, Ecuador.

     III.            M�dico Residente del Servicio de Emergencia del Hospital General Ambato o (HGDA), Ecuador.

    IV.            Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

      V.            Estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

 

 

 

 

Resumen

La enfermedad cerebro vascular isqu�mica (ICTUS) a nivel mundial es una de las primeras causas de mortalidad as� tambi�n como de discapacidad en la poblaci�n mayor de 50 a�os. Es importante considerar que en nuestro pa�s y en nuestra provincia la tendencia es la misma, por lo que es prioritario el manejo adecuado del c�digo ictus con la implementaci�n del tratamiento (rtPA) y la disponibilidad del medicamento, as� como de los insumos y fundamentalmente del personal capacitado en forma contin�a.

De acuerdo al sistema de salud nacional la rtPA era manejada �nicamente en hospitales de tercer nivel, a partir del 2018, en base a estudios estad�sticos se determin� el uso de trombol�ticos en pocos hospitales de segundo nivel siendo al momento 30 hospitales de segundo nivel los autorizados al manejo de la medicaci�n espec�fica.

Ictus es un medio basado en el reconocimiento precoz de la sintomatolog�a de un ictus de probable naturaleza isqu�mica y con la consiguiente anticipaci�n y traslado inmediato del paciente para poder beneficiarse del tratamiento trombol�tico y evitar sus complicaciones. De esta manera es necesario establecer el protocolo espec�fico de manejo de c�digo ictus, a fin de proporcionar un tratamiento adecuado y especifico de ictus que facilite la recanalizaci�n del flujo sangu�neo cerebral para disminuir el da�o cerebral y por lo tanto reducir la mortalidad y la discapacidad permanente de los pacientes.

Palabras Clave: Implementaci�n; C�digo; Ictus; Hospital; Nivel.

 

Abstract

Ischemic cerebrovascular disease (ICTUS) worldwide is one of the leading causes of mortality as well as disability in the population over 50 years of age. It is important to consider that in our country and in our province the trend is the same, so the proper management of the stroke code with the implementation of the treatment (rtPA) and the availability of the medication, as well as the supplies and fundamentally the continuously trained staff. According to the national health system, rtPA was managed only in third-level hospitals, as of 2018, based on statistical studies, the use of thrombolytics was determined in few second-level hospitals, with 30 second-level hospitals currently authorized. to the management of the specific medication. Stroke is a means based on the early recognition of the symptoms of a stroke of probable ischemic nature and with the consequent anticipation and immediate transfer of the patient in order to benefit from thrombolytic treatment and avoid its complications. In this way, it is necessary to establish the specific protocol for managing the stroke code, in order to provide adequate and specific stroke treatment that facilitates the recanalization of cerebral blood flow to reduce brain damage and therefore reduce mortality and permanent disability. from the patients.

Keywords: Implementation; Code; Ictus; Hospital; Level.

 

Resumo

A doen�a cerebrovascular isqu�mica (ICTUS) em todo o mundo � uma das principais causas de mortalidade e incapacidade na popula��o acima de 50 anos. � importante considerar que no nosso pa�s e na nossa prov�ncia a tend�ncia � a mesma, pelo que a gest�o adequada do c�digo do AVC com a implementa��o do tratamento (rtPA) e a disponibiliza��o do medicamento, bem como os insumos e fundamentalmente a equipe continuamente treinada. De acordo com o sistema nacional de sa�de, o rtPA era administrado apenas em hospitais de terceiro n�vel, a partir de 2018, com base em estudos estat�sticos, o uso de trombol�ticos foi determinado em poucos hospitais de segundo n�vel, com 30 hospitais de segundo n�vel atualmente autorizados. manejo do medicamento espec�fico. O AVC � um meio baseado no reconhecimento precoce dos sintomas de um AVC de prov�vel natureza isqu�mica e com a consequente antecipa��o e transfer�ncia imediata do doente para beneficiar do tratamento trombol�tico e evitar as suas complica��es. Desta forma, � necess�rio estabelecer o protocolo espec�fico para a gest�o do c�digo do AVC, a fim de proporcionar um tratamento adequado e espec�fico do AVC que facilite a recanaliza��o do fluxo sangu�neo cerebral para reduzir os danos cerebrais e, portanto, reduzir a mortalidade e incapacidade permanente.

Palavras-chave: Implementa��o; C�digo; Ictus; Hospital; N�vel.

 

Introducci�n

La enfermedad cerebro vascular es una emergencia neurol�gica frecuente, es la segunda causa de muerte despu�s de la enfermedad coronaria, se reporta alrededor de 17 millones de casos anuales en el mundo ^(1,2)

Constituye la quinta causa de muerte en Estados Unidos y la cuarta en el Reino Unido, la cual var�a seg�n la raza y la etnia, pues es casi dos veces m�s alto en la poblaci�n afroamericana. En Estados Unidos se registran anualmente 795.000 casos accidentes nuevos, de estos aproximadamente el 85% corresponde a isqu�micos (Ictus) y de estos el 34% son transitorios y el 27% recurrentes, lo que genera altos costos en atenci�n m�dica inicial, tratamiento y rehabilitaci�n en los distintos sistemas de salud, y adem�s conlleva una alta carga social por las complicaciones incapacitantes que se dan si el tratamiento no es oportuno^(2,4).

En Ecuador es escasa la informaci�n, existen estudios desde 1991 a 2015 en donde se reportaron que la enfermedad cerebro vascular fue la primera causa de mortalidad 77 897 (6,70%) defunciones, luego de esto no se tiene mayor informaci�n con respecto al tema. ⁽³⁾. El Ictus es un t�rmino empleado para nombrar a la enfermedad cerebro� vascular isqu�mica, est� se da por obstrucci�n de una arteria cerebral que ocasiona la muerte de tejido neuronal del territorio de irrigaci�n sangu�nea correspondiente, da una serie de s�ntomas y signos que deben ser advertidos por la comunidad� y servicios de salud prehospitalaria as� como en los niveles primarios de atenci�n en salud a fin de que sean derivados a centros especializados� dentro del tiempo la hora de oro para su tratamiento espec�fico, prevenci�n secundaria posterior y rehabilitaci�n de ser el caso^(5,6).
Para esto es importante la capacitaci�n tanto a la comunidad como a los profesionales de salud, la aplicaci�n de las escalas FAST en el prehospitalario, la escala NIHSS a nivel hospitalario, as� como tambi�n la ejecuci�n del protocolo ictus en el tiempo establecido de acorde al flujograma de la unidad de salud respectiva^(7,8).

Tambi�n es importante mencionar que la mayor�a de ictus, pueden ser prevenibles modificando el estilo de vida y corrigiendo los distintos factores como la presi�n arterial, la dieta, actividad f�sica y dejar de fumar con ello se disminuir�a un gran porcentaje de eventos ^(9,10).� Pero tambi�n es fundamental actuar a tiempo dentro de las ventanas establecida, cuatro horas y media desde el inici� de la sintomatolog�a pues el cerebro es tiempo y est� en nuestras manos ejecutar el protocolo y tratamiento espec�fico.

Considerando la importancia del manejo de estos pacientes se cre� la Unidad de Ictus, en nuestro hospital provincial nivel II, se capacitaci�n al personal de salud, y se dot� de equipamiento y la medicaci�n espec�fica rtPA, y se estableci� el flujograma correspondiente para la activaci�n del c�digo ictus, con lo cual se logra una mayor recuperaci�n con menos secuelas en los pacientes con enfermedad cerebro vascular isqu�mica.

 

Metodolog�a

El presente art�culo se fundament� en una revisi�n bibliogr�fica y derivada de investigaciones realizadas sobre el manejo del c�digo ictus y la implementaci�n del protocolo de actuaci�n, los art�culos revisados, fueron publicados tanto en idioma espa�ol como ingl�s en diferentes bases de datos como: Up date, Cochrane Librarky, Pub Med, y otros.� Se seleccion� la informaci�n de los �ltimos cinco a�os y se incluy� en la b�squeda los t�rminos: protocolo, prevenci�n, tratamiento, factores de riesgos del ictus.

Tambi�n se realiz� un trabajo observacional para medir la duraci�n del proceso a partir de ello se estableci� el flujograma de atenci�n del Ictus en nuestra unidad, en concordancia con el tiempo-respuesta estipulado en las gu�as internacionales.

 

Resultado

Se habla de ictus o accidente cerebrovascular (ACV) isqu�mico ante la aparici�n brusca de un d�ficit neurol�gico focal o generalizado con evidencia de infarto cerebral en la neuroimagen secundario a oclusi�n arterial. Suele predominar el territorio de la arteria cerebral media.

En base a la revisi�n y dependiendo de la naturaleza transitoria o isqu�mica se dar�n las complicaciones y da�os permanentes. El ACV transitorio se auto resuelve solo, muchas veces sin dejar d�ficit neurol�gico focal y sin cambios en neuroim�genes^(12,13).

Fisiopatolog�a.-� En el proceso de autorregulaci�n cerebral, el flujo sangu�neo cerebral (FSC) est� determinado por la resistencia vascular cerebral y el mantenimiento del FSC ocurre dentro de un rango de presi�n arterial media de 60 a 150 mm Hg, fuera de este rango, el cerebro no puede compensar los cambios en la presi�n de perfusi�n, ya que aumenta el riesgo de isquemia a bajas presiones y edema a altas presiones ^(13,14).

El ACV isqu�mico disminuye el FSC y la presi�n de perfusi�n cerebral, se describe estadios; en el estadio I, el FSC se mantiene constante gracias a la dilataci�n m�xima de arterias y arteriolas, dando un aumento compensatorio en el volumen sangu�neo cerebral.

En el estadio II, cuando se agota la vasodilataci�n m�xima, la fracci�n de extracci�n de ox�geno se incrementa para mantener la oxigenaci�n y el metabolismo del tejido cerebral.

En el estadio III, cuando en el n�cleo isqu�mico se supera el rango autorregulatorio disminuye el volumen y el FSC hasta que la circulaci�n colateral falla, ocasionando muerte celular^(14,15).

La muerte celular despu�s de la isquemia ocurre por necrosis o por apoptosis. La necrosis se acompa�a de edema celular, lesi�n del tejido circundante, lisis de la membrana celular y lesi�n de los organeros. La circulaci�n colateral produce energ�a suficiente para permitir la locuci�n de prote�nas que median la apoptosis de esta manera se controla la necrosis y se mantiene la zona de penumbra que no es otra cosa que el tejido rescatable y reversible que se puede reperfundir en forma r�pida, dicha �rea se encuentra alrededor del n�cleo⁽¹⁶⁾.

Cuadro cl�nico.- Los cambios en la sintomatolog�a se manifiestan seg�n la localizaci�n y la extensi�n de la lesi�n ^(13,14). As�:

En la arteria cerebral anterior se manifiesta con hemiparesia e hipoestesia contralateral, disartria, incontinencia urinaria, apat�a, abulia, desinhibici�n y mutismo acin�tico.

En la afectaci�n de la arteria cerebral media encontramos hemiplejia e hipostesia contralateral, hemianopsia, desviaci�n de la mirada, alteraci�n del estado de conciencia y afasia.

Y en la arteria cerebral posterior la afectaci�n es el campo visual contralateral, agnosia visual, o ceguera cortical o crisis visuales ^{(7, 8,15)}.

Factores de riesgo para Ictus.-Existen factores modificables y no modificables, que contribuyen a que se desencadenen los ictus, a continuaci�n, se describe dichos factores ^(9,11). Tabla No.- 1

 

Figura 1: Factores de riesgo para la Enfermedad cerebro vascular isqu�mico

Fuente: P�rez-Surio AF, Ortiz RL, Crespo AM. Pharmaceutical intervention after evaluation of the risk of ictus in elderly patients institutionalized with atrial fibrillation. JRSM Cardiovascular Disease

 

Escalas de valoraci�n

La m�s usada a nivel prehospitalario es la escala FAST, que es f�cil y pr�ctica al momento de reconocer y actuar ante un accidente cerebrovascular, esto corresponde a ^(13,14):

F: Face drooping� (si al sonreir hay desvio de la boca, siente entumecido el rostro).

A: Arm weakness (uno de los brazos se encuentra d�bil o entumecido? , P�dale a la persona que eleve ambos brazos. �Uno de ellos cae?)

S: Speech difficulty (no articula bien la palabra, dificultad para comprender, puede repetir una frase correctamente)

T: Time to call 911 (si la persona presenta cualquiera de estos s�ntomas, incluso temporalmente, llame al 9-1-1 y tener pres�ntela hora del inicio de los s�ntomas.

A nivel intrahospitalario de usa la escala del National Institute of Health Stroke Scale

NIHSS, que es completa y permite hacer una evaluaci�n sobre la severidad del Ictus y tambi�n nos ayuda en la toma de decisiones ⁽¹⁵⁾. Tabla 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2: Escala de NIHSS

Fuente:� �Shibazaki K, Kimura K. Diagnosis and treatment of acute ischemic stroke. Pontificia Universidad Javeriana - Bogot� DC

 

Diagn�stico por imagen

• La tomograf�a axial computarizada cerebral simple es el examen diagnostico esencial para ictus ya que �nicamente se necesita� determinar que no exista sangrado cerebral y/o otra patolog�a que sea contraindicaci�n �para la toma de decisiones sobre el manejo del paciente con sospecha de ictus, ya que los cambios imagenol�gicos tempranos son muy sutiles.
• La (RMN) cerebral es un procedimiento de imagen ventajoso para identificar cambios isqu�micos tempranos, pero no todas las unidades de salud de segundo nivel disponen ⁽¹⁶⁾.

La �American Heart Association y la American Stroke Association han publicado las recomendaciones 2021 para la prevenci�n de ictus en pacientes que han tenido un ictus o ataque isqu�mico transitorio�, que son ⁽¹⁴⁾:

1.        Definir la etiolog�a e identificar los objetivos del tratamiento para reducir el riesgo de recurrencia.

2.        El tratamiento de los factores de riesgo vascular (diabetes, tabaquismo e HTA)

3.        Los factores del estilo de vida, especialmente la dieta y la actividad f�sica, con apoyo multidisciplinario.

4.        La terapia antitromb�tica, antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, se recomiendan para casi todos los pacientes. Con muy pocas excepciones:

5.        La combinaci�n de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes no suele estar indicada para la prevenci�n secundaria de ictus.

6.        La terapia antiplaquetaria dual no se recomienda a largo plazo; y, a corto plazo, s�lo se recomienda en pacientes muy espec�ficos (ictus leves de aparici�n temprana, ataque isqu�mico transitorio de alto riesgo o estenosis intracraneal sintom�tica grave).

7.        La fibrilaci�n auricular factor de alto riesgo de ACV isqu�mico, se recomienda anticoagulaci�n si el paciente no tiene contraindicaciones.

8.        La enfermedad de la arteria car�tida extracraneal es una causa importante y tratable de ictus. Los pacientes con estenosis grave ipsilateral a un ictus no discapacitante o un ataque isqu�mico transitorio que son candidatos para la intervenci�n (endarterectom�a carot�dea o colocaci�n de stent) deben ser corregidos en forma temprana posterior al ictus.

9.        Estenosis intracraneal grave en accidente isqu�mico transitorio, no deber�an recibir angioplastia y colocaci�n de stents como tratamiento de primera l�nea para prevenir la recurrencia. Se prefiere el tratamiento m�dico de factores de riesgo y terapia antiplaquetaria dual a corto plazo.

10.    Prevenci�n secundaria de ictus con cierre del foramen oval permeable, por lo que ahora se considera razonable cerrarlo de forma percut�nea.

11.    Los pacientes con ACV emb�lico de origen incierto no deben ser tratados emp�ricamente con anticoagulantes o ticagrelor, porque no se ha encontrado beneficio.

 

 

C�digo ICTUS

Es un procedimiento de actuaci�n establecido en el reconocimiento temprano de los signos y s�ntomas de un Ictus, de posible naturaleza isqu�mica, con la consiguiente priorizaci�n de cuidados y traslado inmediato a un centro hospitalario en el que puedan beneficiarse de� terapia trombol�tica y de cuidados especializados.

 

Activaci�n del c�digo ICTUS

Es activado por M�dico de Triage en 5 minutos o pre llamada desde ECU-911 u otros hospitales del Ministerio de Salud P�blica.

Reconocimiento cl�nico por M�dico tratante de guardia de Emergencia en 10 minutos m�ximo, �l comunica al personal de la unidad de ictus incluido Imagenolog�a, Laboratorio, Unidad de Cuidados Intensivos (si amerita) y simult�neamente solicita TAC simple y/o RMN de enc�falo.

M�dico Residente de guardia �realizar� y/o solicitar� ECG, test r�pidos de Glucosa, INR, Plaquetas, Hemoglobina, Hematocrito, Creatinina. En algunos casos troponinas.

Enfermera canalizar� dos v�as venosas perif�ricas, con cat�ter # 16 o 18, tomar� muestras para laboratorio (3 tubos: tapa roja, lila y celeste) e iniciar� la administraci�n de soluci�n salina al 0,9% a 40 ml/hora.

Monitoreo de constantes vitales en sala de cr�ticos con la asistencia del m�dico asignado y una enfermera.

Colocar al paciente a 30 - 45�.

Realizar y anotar NIHSS cada 15 min por las 2 primeras horas, ���luego cada 30 minutos las 6 subsecuentes horas y finalmente cada hora hasta cumplir� las 24 horas ^{(13, 15,16)}.

Si NIHSS ≥3 y cumple todos criterios de inclusi�n y ningunos de exclusi�n se solicita Alteplasa (rtPA)� 2 frascos de 50 mg a Farmacia, se calcula la dosis a raz�n de 0.9 mg/kg de peso� se prepara en bomba de infusi�n m�ximo 90 mg, el 10% de la dosis se coloca en bolo intravenoso y el 90% restante de la dosis se administra en infusi�n continua en 60 minutos y debe ser dentro de las primeras 4, 5 horas del inicio de los s�ntomas ^(18,19). Tabla 3. Hay que recalcar que siempre se debe poseer el equipo de reanimaci�n disponible ante cualquier complicaci�n especialmente hemorr�gico durante el tratamiento. ���������

Se comunica a familiares del paciente con anterioridad sobre del diagn�stico, tratamiento y complicaciones que conlleva el administrar rtPA y obtener el consentimiento informado.

 

Figura 3: Dosis de rt-PA de acuerdo al peso

Fuente: Elaborado por los autores

 

Terminada las administraci�n de alteplasa, el paciente ser� ingresado a UCI para el monitoreo continuo por 24� horas, de no haber complicaciones se enviara a hospitalizaci�n de �rea cl�nica y alta respectiva de acuerdo a la evoluci�n cl�nica ⁽²⁰⁾.

 

Recomendaciones

• No se administrar� heparina o anticoagulantes orales en las siguientes 24 horas por que pueden aumentar el riesgo de hemorragia cerebral.
• El paciente debe ser monitorizado, en una unidad de terapia intensiva.
• La infusi�n debe ser interrumpida si hay sospecha cl�nica de sangrado (cefalea intensa, v�mitos, disminuci�n del nivel de conciencia) y se realizar� TAC craneal urgente.
• Monitorizar signos vitales (tensi�n arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Glasgow y NIHSS).
• La TA debe ser inferior a 185/105 antes de iniciar la infusi�n, si hay un aumento de esta se debe tomar dos veces la tensi�n arterial separadas cada 5 minutos y si es mayor tratar la hipertensi�n arterial seg�n las recomendaciones de la AHA y no administrar el trombol�tico⁽¹⁷⁾.
• Evitar en lo posible retrasar al m�ximo la colocaci�n de sondas urinarias o nasog�stricas y punciones arteriales.
• En el caso de sobredosificaci�n suele producirse consumo de fibrin�geno y otros factores de coagulaci�n provocando hemorragias siendo as� el caso, se debe corregir y seguir la recomendaci�n espec�fica para evitar complicaciones mayores.
• Si se produce una reacci�n anafil�ctica suspender la infusi�n e iniciar el tratamiento oportuno.

 

Flujograma

 

Fuente: Realizado por autores

Figura 4

Figura 5

 

Conclusiones

1.      La capacitaci�n a la comunidad y al personal de salud es de vital importancia para la identificaci�n temprana de signos y s�ntomas del ictus.

2.      El tiempo es cerebro por lo tanto la actuaci�n oportuna tanto prehospitalariamente como la administracion de tromb�lisis intrahospitalariamente, garantizan la revascularizaci�n cerebral y la reducci�n de secuelas discapacitante.

3.      La activaci�n� del c�digo ictus con las recomendaciones ya establecidas garantizan el �xito del tratamiento.

 

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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